Nama:

No. RM:
Tanggal Lahir:
No. HP:
Alamat:

Pengkajian Pemeriksaan
Magnetic Resonance Imaging Pemeriksaan: _______________________
Jl. Salemba Raya No.41 Jakarta Pusat 10440 Lama pemeriksaan: _____________ menit
Telp (021) 3904441 Fax: (021) 3103226
Tinggi/ Berat Badan: ______cm/ _____kg
www.rscarolus.or.id

Terdapat beberapa poin yang perlu diperhatikan sebelum melakukan pemeriksaan MRI.
1. Pemeriksaan MRI dapat menyebabkan nyeri maupun rasa panas pada area pemeriksaan.
2. Pemeriksaan MRI menggunakan medan magnet sehingga pasien wajib menanggalkan
benda logam dan alat elektronik yang akan mempengaruhi hasil gambar dan rusak karena
pengaruh medan magnet seperti kartu ATM, kartu kredit, jam tangan, perhiasan, rambut
palsu, jepit rambut, pensil, kunci, kancing logam, uang logam, alat bantu dengar, dll
3. Pasien wajib mengganti pakaian dengan baju yang telah dipersiapkan.
4. Pasien wajib mengisi formulir screening sebagai berikut :
a. Riwayat Penyakit
- Pernah menjalani operasi ( ya / tidak )
Kapan :......................................................................................................................
Jenis Operasi: ...........................................................................................................
- Pernah melakukan pemeriksaan MRI ( ya / tidak )
Kapan : ....................................................................................................................
Jenis Pemeriksaan: ..................................................................................................
- Pernah melakukan pemeriksaan CT-SCAN ( ya / tidak )
Kapan : .....................................................................................................................
Jenis pemeriksaan: ..................................................................................................
- Pernah mengalami kecelakaan / trauma ( ya / tidak )
Kapan : ....................................................................................................................
Jenis pemeriksaan yang dilakukan : ........................................................................

b. Alat yang digunakan saat ini

Pacemaker jantung Gigi palsu (permanen/tidak)
Kawat gigi IUD
Clip pada otak/kepala Pen / plate / pin / screw / prothesis / implant
Stent/Ring Jantung VP shunt
Alat pendengaran Make up tato
Elektroda Katup Jantung
Hair extension bahan metal di bagian tubuh lain
Jika menggunakan, pemasangan pada tahun.......................................
c. Kondisi saat ini
- Hamil (ya / tidak), bila ya : ............... minggu
- Riwayat claustrophobia (takut ruangan sempit) ( ya / tidak)

d. Pemeriksaan MRI dengan kontras

- Riwayat penyakit sebelumnya :
Jantung Hipertensi
Diabetes Melitus Asma
Ginjal Alergi
- Hasil pemeriksaaan laboratorium
Ureum : ...................
Creatinin : ...................
eGFR : ...................
Tanggal : ..............................
- Tanda-tanda Vital
Tensi : ................... Laju Nafas : ...................
Nadi : ................... Suhu : ...................
- Kondisi Umum
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

e. Keluhan yang dialami berhubungan dengan pemeriksaan yang akan dilakukan

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
 f. Lokasi Marking (diisi oleh petugas)

LEMBAR PENANDAAN LOKASI PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Dokter Pelaksana Tindakan Tanggal

Tindakan 1.
Medis 2.

Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri

Dengan ini, saya menyatakan bahwa lokasi yang telah ditetapkan dengan simbol
(à/ß) “Tanda Panah”, pada gambar adalah BENAR dan DIIZINKAN untuk
dilakukan tindakan pemeriksaan radiologi.

g. Keputusan tindakan MRI

Dengan ini saya menyatakan bahwa lokasi pemeriksaan dan pernyataan di atas
dijawab dengan sebenar-benarnya demi kebaikan, kelancaran, dan keamanan
pemeriksaan MRI.

Jakarta, ..............................................

Pasien Dokter Radiologi Petugas MRI

(…………………………………….) (…………………………………….) (…………………………………….)