Laporan Kasus

SEORANG PEREMPUAN 34 TAHUN DENGAN OBS FEBRIS 6 HARI, INFEKSI SALURAN KEMIH

Disusun Oleh:

Bastomy Eka Rezkita G991902010

Residen Pembimbing

dr. Johannes Dwight Risa dr. B. Rina Aninda Sidharta, SpPK-K

BAGIAN PATOLOGI KLINIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS

RUMAT SAKIT UMUM DAERAH DR MOEWARDI

SURAKARTA

2020
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Patologi Klinik dengan judul

SEORANG PEREMPUAN 34 TAHUN DENGAN OBS FEBRIS 6 HARI, INFEKSI SALURAN KEMIH

Oleh:

Bastomy Eka Rezkita G991902010

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal: Oktober2020

dr. B. Rina Aninda Sidharta, SpPK-K

 BAB I

STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS

A. Identitas Penderita

Nama : Ny. W

Usia : 34 tahun

Agama : Islam

Alamat : Hargorejo, Tirtomoyo, Wonogiri

Pekerjaan : Pedagang sayur

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Sudah menikah

Tanggal Pemeriksaan : 24 September 2020

Nomor Rekam Medis : 067xxx

B. Data Dasar

Autoanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 24 September 2020

Keluhan Utama

Demam

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS. Demam dirasakan setiap saat dan tidak pernah

turun hingga normal. Demam membaik dengan pemberian parasetamol. Pasien juga mengeluhkan sering ingin buang air

kecil yang memberat 1 hari SMRS. Ketika menahan dan akan buang air kecil, pasien merasakan nyeri. Saat buang air

kecil pasien juga merasakan kurang lampias. Pasien mengatakan sering sekali memakai celana ketat. Pasien juga

mengeluhkan mual setiap makan, sehingga pasien tidak memiliki nafsu makan. Nyeri pinggang belakang disangkal. Air

kencing keruh, berbau, berdarah disangkal. Perut terasa pasas, nyeri dan kembung disangkal. Diare, sembelit disangkal.

Sesak nafas, Batuk, Pilek disangkal. BAB dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa : disangkal

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat Diabetes Melitus : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat mondok : disangkal

Riwayat operasi : disangkal

Riwayat keganasan : disangkal

 Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat DM : + (ibu pasien)

Riwayat sakit kuning : disangkal

Riwayat sakit jantung : disangkal

Riwayat keganasan : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat kebiasaan

Riwayat merokok : disangkal

Riwayat konsumsi alkohol : disangkal

Riwayat konsumsi jamu : disangkal

Riwayat olahraga : jarang

Riwayat Gizi

Sebelum sakit pasien makan 3 kali sehari dengan porsi 1 piring nasi dengan lauk dan sayur-sayuran. Pasien

minum air putih setelah makan. Saat sakit ini pasien hanya makan sekitar 1/2 porsi, 1-2x sehari akibat penurunan nafsu

makan.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang penjual sayur di pasar. Bekerja pagi hari sampai siang hari. Pasien merupakan peserta

BPJS PBI

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 24 September 2020 dengan hasil sebagai berikut:

1. Keadaan Umum

Tampak sakit sedang, GCS E4V5M6 composmentis.

2. Tanda Vital

a. Tekanan Darah : 100/64 mmHg, lengan kanan, posisi supine

b. Nadi : 122 kali/menit regular, kuat angkat

 c. Frekuensi nafas : 20 kali/menit pernapasan thorax

0
d. Suhu : 38 C per axilla

e. VAS : 2 (abdomen)

3. Status Gizi

a. Berat Badan : 42 kg

b. Tinggi Badan : 150 cm

2
c. IMT : 18.67 kg/m

d. Kesan : Normoweight

4. Kulit : Kulit berwarna sawo matang, ikterik (-), turgor menurun (-), hiperpigmentasi bekas garukan gatal (-), kering (-),

teleangiektasis (-), petechie (-),ekimosis (-)

5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut mudah rontok (-), luka (-), atrofi m. Temporalis (-)

6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan

diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-),katarak (-/-)

7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-), chvostek sign (-)

8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)

9. Mulut : Bibir pucat (-), mukosa kering (-), sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-).

10. Leher : JVP 5+ 2cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening leher

(-), distensi vena-vena leher (-)

11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan abdominotho-

rakal, sela iga melebar (-), pembesaran limfonodi axilla (-/-)

12 Jantung :

a. Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak

b. Palpasi : Ictus kordis kuat angkat

c. Perkusi :

Batas Jantung

Kanan : SIC V linea sternalis dextra

Kiri : Di ictus cordis teraba di SIC V, 2 cm medial linea midklavikularis sinistra

Pinggang jantung : SIC III linea parasternalis sinistra

Kesan : Batas jantung kesan tidak melebar

d. Auskultasi : Bunyi jantung I-II, intensitas normal, reguler, gallop (-), murmur (-).
 13. Pulmo :
III.
Inspeksi
PE-
1. Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar

2. Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi

1. Statis : Simetris

2. Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri, nyeri tekan (-)

Perkusi

1. Kanan : Sonor

2. Kiri : Sonor

Auskultasi

1 Kanan : Suara dasar : vesikuler, wheezing (-), ronkhi basah halus (-), ronkhi basah kasar (-)

2 Kiri : Suara dasar : vesikuler, wheezing (-), ronkhi basah halus (-), ronkhi basah kasar (-)

14. Abdomen :

a Inspeksi : Dinding perut sama tinggi dengan dinding thorax, venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), ca-

put medusae (-),papul (-)

b. Auskultasi : Bising usus (+) 10 x / menit, bruit hepar (-)

c. Perkusi : timpani

d. Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) daerah suprapubis

15. Ekstremitas : Akral Dingin Oedem

- - - -

- - - -

Superior Ka/Ki Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-), ikterik (-/-), palmar eritem (-/-),

luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-), clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan

dan nyeri gerak (-/-), deformitas (-/-)

Inferior Ka/Ki Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin(-/-), ikterik (-/-), luka (-/-),kuku pucat

(-/-), spoon nail (-/-), clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri (-/-), deformitas (-/-)

MERIKSAAN PENUNJANG
A. Hasil Laboratorium Darah (23 September 2020)
 Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 12.1 g/Dl 12.1-17.6

Hematokrit 34.2 % 34 – 40

Leukosit 14.93 (H) ribu/µl 4,5 – 11.0

Trombosit 190 ribu/µl 150 – 450

Eritrosit 4.27 juta/µl 4.10 – 5.10

MCV 80.1 fL 79.0-99.0

MCH 28.3 Pg 27.0-31.0

MCHC 35.4 % 33.0-37.0

RDW-CV 12.4 % 11.5-14.5

PDW 13.2 (H) fL 9-13.0

MPV 11.0 fL 7.2 – 11.1

Limfosit 5.2 % 20 - 40

Monosit 3.0 % 0-7

Neutrofil 91.2 (H) % 55 – 80

Eosinofil 0.3 % 0-4

Basofil 0.2 % 0-2

Neutrophyl Lymphocyte Ratio 19.07 (H) <3.13

Absolute Lymphocyte Count 710 (L) /uL >1500

KIMIA KLINIK

Ureum 29.0 mg/dl 10 – 45

Kreatinin 0.86 mg/dl 0.5 – 1.1

Gula Darah Sewaktu 143 (H) mg/dl 70 – 140

URINALISIS

Makroskopis

Warna Kuning tua Kuning muda

Kejernihan Agak keruh Jernih

Kimia Urin

pH 5.0 4.8 – 7.8

Berat Jenis 1.015 1.005 – 1.03

Protein urin Negatif Negatif

Glukosa urin Negatif Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Keton urin Negatif Negatif

Urobilinogen Negatif Negatif

Bilirubin urin Negatif Negatif

Darah Negatif Negatif

Leukosit + Negatif

Mikroskopis Urin

Eritrosit 0-1 /LPB

Lekosit 15-20 /LPB 0-12

Sel epitel /LPB

Squamosa 0-2 /LPB Negatif

Transisional Negatif /LPB Negatif

Bulat 0-1 /LPB Negatif

Silinder /LPB

Hyaline Negatif /LPB Negatif

Granular Negatif /LPB 0-3

Lekosit 0-2 /LPB Negatif