YAYASAN MARANATHA NUSA TENGGARA TIMUR

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA KUPANG

PROGRAM STUDI NERS
JL. KAMP. BAJAWA NASIPANAF BAUMATA BARAT – KAB. KUPANG

FORMAT PENGKAJIAN
ANTENATAL

Nama Mahasiswa : Holly efander marakay

NIM : 163602720
Tempat Praktek : Puskesms Oepoi
Tanggal Pengkajian : 8 Februari 2022

A. DATA UMUM KLIEN :

1. Initial Klien : Ny.o
2. Usia : 26 Tahun
3. Status Perkawinan : Sudah Menika
4. Pekerjaan : IRT
5. Pendidikan Terakhir : SD

B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU :

NO Tahun Jenis Penolon Jenis Keadaan Masalah
Persalinan g klmin Bayi Waktu Kehamilan
Lahir
1. 2012 Spontan/SC Bidan P Sehat Tidak ada
2. 2017 Spontan/SC Bidan P Sehat Tidak ada
3. 2019 Spontan/SC Bidan p Sehat Tidak ada

Riwayat Ginekologi :
1. Masalah ginekologi :
2. Riwayat KB : Klien mengatakan pernah menggunakan KB susuk
C. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI :
HPHT : 16- 10- 2021
Taksiran Partus : 20 April 2022
BB Sebelum Hamil : 48 Kg
TD Sebelum Hamil: 90/70 mmhg

TD BB/TB TFU Letak/presentasi DJJ Usia Keluhan Data

janin Gestasi lain
90/60 48/147TB 25 3 Jari di Atas 156 29 Pusing, Tidak
cm pusat Minggu badan gatal ada
Letak kepala Mual
sudah masuk Munta,
PAP perut terasa
sakit, dan
sakit kepala

D. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI :

Status Obstretik : G3 P2 AO H 29 Minggu

Keadaan Umum : Baik/ normal
Kesadaran : Composmentis
BB/TB : 48Kg/147cm
 Tanda Vital
TD : 90/60mmHg
Suhu : 36,2°C
RR : 21x/mnt
Nadi : 89x/mnt
 Kepala Leher
Kepala : Adanya rasa nyeri, dan rambut tampak bersih
 Mata : Bentuk mata simetris
Hidung : Bersih
Mulut : Bersih
Telinga : Simetris tidak ada sesumen
Leher : Tidak ada pembekakan kelenjar tiroid
Malasalah khusus: Tidak ada
 Dada
Jantung : Normal
Paru : Normal
Payudara : Simetris dan tidak adanya nyeri tekan
Putting Susu : Bersih
Pengeluaran ASI : Belum ada
Masalah khusus : Tidak ada
 Abdomen
Uterus
TFU : 26 cm
Kontraksi : ya /Tidak

Leopold I : Kepala/ Bokong /kepala

Leopold II
Kanan : punggung/ Bagian kecil /bokong/kepala

Kiri : Punggung /bagian kecil/bokong/kepala

Leopold III : Kepala / bokong/kosong

Penurunan kepala : Sudah /belum

Leopold IV : Bagian kepala sudah masuk PAP

 Pigmentasi :
Lineanigra : Terlihat garis-garis hitam di bagian perut
Striae : Terdapat striae pada seluruh permukaan perut ibu
Fungsi pencernaan : Baik
Masalah Khusus : Tidak ada
 Perineum dan Genital
Vagina : Varises : Ya /tidak
Kebersihan : Perinium dan genetalia tampak bersih
Keputihan : Tidak ada
Jenis/warna : Tidak ada
Konsistensi : Tidak ada
Bau : Tidak ada
 Hemorroid : Derajat :Tidak ada
Lokasi :Tidak ada
Barapa lama :Tidak ada
Nyeri : Ya /tidak
 EKstremitas
Ekstremitas Atas :
Edema :ya/ Tidak lokasi :

Varises : ya/ Tidak lokasi :

 Ekstremitas Bawah :
Edema :ya/ Tidak lokasi :

Varises : ya/ Tidak lokasi

Reflex patella : +/- jika ada : +1/+2/+3

 MasalahKhusus :Tidak ada
 Eliminasi
Urin :Kebiasaan BAK: 6xsehari
BAB :Kebiasaan BAB: 2Xsehari
Masalah Khusus: Tidak ada
 Istrahat dan Kenyamanan
Pola tidur : kebiasaan tidur, lama 2 Jam, Tidur siang
Pola tidur saat ini: Gangguan pola tidur
Keluahan ketidaknyamanan : Ya/ /tidak,lokasi :
 Mobilitas dan Latihan
Tingkat mobilisasi : Pasien hanya berbaring di tempat tidur
Latihan/senam : Tidak ada
Masalah Khusus : Tidak ada
 Nutrisi dan Cairan
Asupan Nutrisi :±2-3x/hari
Nafsu makan : baik /kurang/tidak ada

Asupan cairan : Kurang baik ,pasien minum air putih, cukup /kurang
Masalah khusus : Tidak ada
 Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : Pasien tidak cemas
Penerimaan terhadap kehamilan: Pasien menerima khamilannya
Masalah khusus : Tidak ada
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan: Baik
Persiapan persalinan :
- Senam hamil
 Rencana tempat melahirk( RS MAMAMI)
 Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu

 Kesiapan mental ibu dan keluarga


Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan,cara menangani nyeri,prosespersalinan


Perawatan payudara
 Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini: Obat tambah darah dan vitamin
Hasil pemeriksaan penunjang : Tidak ada

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisit nutris b/d (mis,inflamsi steress.keeggangan untuk makan)
2. Agen pencedera fisiologis ( mis, inlamsi. Iskemia,neoplasma)
F. Analisa Data

No Sign/simtoms Etiologi Problem

1 DS: Pasien mengatakan Faktor psikologis Defisit nutrisi
nafsu maka menurun. (Mis.stress, keengganan
unruk makan
DO: Pasien tampak pucat
dan sariawan dimulut
atau di lidah
TD : 90/70
S : 36,2oC
N : 89/m
RR : 21/m

2 DS: Pasien mengatakan Nyeri akut Gangguan rasa nyaman nyeri

terasanyeri pada
bagian perut, kepala
dan pusing.
DO: Pasien tampak kesaki
tan nyeri(tekan) pasien
tampak pucat
dan lemah
 Pemeriksaan fisik
TD : 90/70
S : 36,2oC
N : 89/m
RR : 21/m
G: Intervensi
No Diagnosa keperawatan
1 Defisit nutrisi berhubungan
dengan fakor psikologis ( mis,
stress,keenggangan untuk
makan)
Ketidak mampuan menelan
makan
Tujuan dan kriteria hasil
Setelah di lakukan intervensi
keperawatan selama 3 jam di
harapkan stastus nutrisi
membaik dengan kriteria
hasil
 Nafsu makan
membaik
 Sariawan cukup
menurun
Intervensi
Observasi
 Indentifikasi status
nutrisi
 Indetifiksi makanan
yang di sukai
 Indentifikasi kebutuhan
kalori dan jenis natrium
makanan
Terapeutik
 Sajikan makanan
secara menarik dan
suhu yang sesuai
 Berikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah kontisipasi
 Berikan makanan
tinggi kalori dan tinggi
protein
 Berikan suplemen
makanan, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan posisi duduk
jika mampu
 Kolaborasi
2. Nyeri akut Setelahdi lakukan Observasi
intervensi keperawatan
selama 3 jam di harapkan
memperlihatkan tinggkat
nyeri yang di buktikan
oleh indicator nyeri hilang
berkurang atau bersekala
nyeri dengan kriteria hail
Tingkat nyeri
 keluhan nyeri Terapeutik
meringis cukup
menurun(4)
 gelisa cukup
menurun(4)
 tekanan darah
cukup membaik (4)
 napsu makan
cukup membaik (4) Edukasi
 kontrol nyeri cukup
menurun(4)
 pola tidur cukup
membaik(4)
 status kenyaman
cukup membaik(4)
 Kolaborasi dengan ahli
giziuntuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrient yang di
butuhkan jika perlu
 Indentifikasi lokasi
karakteristik durasi,
frekuensi, kualitas
intensitas nyeri
 Indentifikasi faktor
yang memper berat dan
memperingan nyeri
 Indetifikasi skala nyeri
 Berikan teknik
nonfarmokologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kontrol lingkungan
yang memberat rasa
nyeri fasilitasi israhat
dan tidur
 Anjurkan memonitori
nyeri secara mandiri
 Jelaskan
penyebab,periode dan
pemicu nyeri
 Anjurkan
menggunakan
 analgesic secara tepat

H: Implementasi dan evaluasi

No Implementasi Evaluasi
1 Observasi S: Klien mengatakan mual munta dan
 mengentifikasi status nutrisi Sariawan
 mengentifikasi makanan yang di O: Keadaan umum lemah dan susah
sukai Menelan makanan
 mengentifikasi kebutuhan kalori TD : 90/70
S : 36,2oC
dan jenis natrium makanan N : 89/m
RR : 21/m
Terapeutik
A: Masalah deficit nutrisi teratasi
 Menyajikan makanan secara P: Intervensi di hentikan

menarik dan suhu yang sesuai

 Memberikan makanan tinggi serat
untuk mencegah kontisipasi
 Memberikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
 Memberikan suplemen makanan,
jika perlu
Edukasi
 Menganjurkan posisi duduk jika
mampu

2 Observasi S: Ny.A Masi mengeluh nyeri tampak

 Mengidentifikasi lokasi Meringis
karakteristik durasi frekuensi O: Masi tampak kesakitan
kualitas intensias nyeri A: Nyeri berhubungan dengan cedera
 Mengidentifikasi faktor yang Fisik
memper berat dan memperingan
 nyeri P: Intervensi di lanjutkan
 Mengidentifikasi skala nyeri
Terapeutik
 Memberikan teknik
nonfarmokologis untuk mengurangi
rasa nyeri
 Mengkontrol lingkungan yang
memberat rasa nyeri fasilitasi
israhat dan tidur
Edukasi
 Menganjurkan memonitori nyeri
secara mandiri
 Menjelaskan penyebab,periode dan
pemicu nyeri
 Meganjurkan menggunakan
analgesic secara tepat