RESUME ANTENATAL CARE

Nama Mahasiswa : Juniarti Maitara, S.Kep Tgl. Pengkajian : 13-05-2019

Stambuk : 011804082 Ruangan/RS : ANC
No RM : 474301

PENGKAJIAN
Data Umum Klien
1. Inisial Klien : Ny. “N”
2. Usia : 28 Tahun
3. Status Perkawinan : menikah
4. Pekerjaan : IRT
5. Pendidikan : SMA

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu : -

Pengalaman menyusui : - Berapa lama: -

Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : Tidak ada
2. Riwayat KB : Tidak ada

Riwayat Kehamilan Saat Ini

HPHT : 19 – 09 – 2018 Taksiran partus : 26 – 06 – 2019
BB sebelum hamil : 71 Kg TD sebelum hamil : 110/80 mmHg

Letak/
Usia Data
TD BB/TB TFU Presentasi DJJ Keluhan
Gestasi Lain
Janin
130/90 75 27 cm II PU-KI 148 x/i 39 BAK 2 -
mmhg kg/150 minggu kali/hari
III Kepala
cm
IV PAP
Data Umum Kesehatan Saat Ini
Status obstetric : G1 P0 A0
Keadaan umum : Baik Kesadaran: Composmentis BB/TB: 71/150 Kg/cm
Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/90 mmHg Suhu : 36°C
Pernafasan : 20x/menit Nadi : 88x/i
Kepala Leher
Kepala : Simetris kiri dan kanan. Bentuknya bulat.
Mata : Simetris kiri dan kanan. Konjungtiva pucat
Hidung : Simestris kiri dan kanan. Nampak bersih. Tidak nampak
adanya polip.
Mulut : Simetris kiri dan kanan. Nampak bersih.
Telinga : Simetris kiri dan kanan. Nampak bersih. Tidak nampak adanya
serumen.
Leher : Simetris kiri dan kanan. Kelenjar limfe dan tiroid tidak
mengalami pembesaran.
Masalah Khusus : Tidak ada.
Dada :
Jantung : Terdengar bunyi jantung 1 dan 2.
Paru : Terdengar bunyi vesikuler.
Payudara : Simetris kiri dan kanan. Nampak bersih.
Putting susu : Menonjol keluar.
Pengeluaran ASI: -
Masalah khusus : Tidak ada
Abdomen :
Uterus
Leopold I TFU : 31 cm, LP : 96 cm, TBJ : 2976 grm
Kontraksi : (-)
Leopold II : PU-KI
Leopold III : Kepala
 Leopold IV : PAP
Pigmentasi
Linea nigra : Ada
Strieae : Ada
Fungsi Pencernaan : Tidak terganggu
Masalah Khusus : Tidak ada
Perineum dan Genital
Vagina : varises; tidak
Kebersihan : Bersih
Keputihan : Tidak
Jenis/warna :-
Konsistensi :-
Bau :-
Hemoroid : Tidak
Masalah Khusus : Tidak ada
Ekstremitas
Ekstremitas atas
Edema : Tidak
Varises : Tidak
Ekstremitas bawah
Edema : Tidak
Varises : Tidak
Refleks patella: +
Masalah Khusus : Tidak ada
Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK dalam sehari 2 kali.
Klien mengatakan menghabiskan ± 3 gelas minum ukuran

sedang/hari
Fekal : Kebiasaan BAB dalam sehari ± 1 kali.
 Masalah khusus : Perubahan pola eliminasi urine.
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi : Normal
Latihan/senam : Tidak ada
Masalah Khusus : Tidak ada
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : nasi,ikan dan sayur
Asupan cairan : air putih (cukup)
Masalah khusus : Tidak ada
Keadaan mental
Adaptasi psikologis : Baik
Penerimaan terhadap kehamilan : Ya
Masalah khusus : Tidak ada
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan:
Ibu melakukan aktivitas di rumah seperti menyapu, mencuci, memasak dan
lain-lain.
Persiapan persalinan
a) Rencana tempat melahirkan
b) Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
c) Kesiapan mental ibu dan keluarga
d) Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses
persalinan
e) Perawatan payudara
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini: -

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Ny. “M” melakukan kunjungan ke RS. Bhayangkara dengan maksud untuk
memeriksakan kehamilannya, karena klien sering merasa nyeri pada punggung
belakang.
 PROSES RESUME KEPERAWATAN

KLASIFIKASI DATA
DS:
- Klien mengeluh nyeri punggung belakang
- Klien bertanya-tanya tentang keadaan janinnya
DO:
- Klien meringis
- Taksiran partus 26 – 06 - 2019

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d pemberaran uterus
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut b/d pembesaran uterus ditandai dengan
DS:
- Klien mengeluh nyeri punggung belakang
- Klien bertanya-tanya tentang keadaan janinnya
DO:
- Klien meringis
- Taksiran partus 26 – 06 - 2019
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri berkurang dengan
kriteria hasil:
- Nyeri ringan= 1-3
- Klien dapat mengontrol nyeri
- Klien dapat mengerti proses kehamilan
Rencana keperawatan
1. Kaji tingkat nyeri
2. Observasi TTV
3. Ajarkan klien tehnik relakasasi
4. Jelaskan HE kepada klien tentang proses kehamilan
5. Kolaborasi dengan tenaga medis lainnya didalam pemeriksaan leopold
 IMPLEMENTASI
Senin, 13/05/2019
Jam : 10.25 Wita
1. Nyeri akut b/d pembesaran uterus
1. Mengobservasi TTV klien
Hasil: Tekanan Darah : 130/90 mmHg Suhu : 36°C
Pernafasan : 20x/menit Nadi : 88x/i
2. Mengajarkan klien tehnik relaksasi nafas dalam
Hasil: klien diajarkan tehnik relkasasi nafas dalam
3. Berkolaborasi dengan bidan dalam pemeriksaan leopold
Hasil: Palpasi leopold TFU 27, LP 76, TBJ 2052 g

EVALUASI:
Senin, 13/05/2019
Jam : 10.25 Wita
1. Nyeri akut b/d pembesaran uterus
S: Klien mengatakan dapat mengotrol nyeri
O: Klien rileks
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi
1. Observasi TTV
2. Ajarkan klien tehnik relakasasi
3. Jelaskan HE kepada klien tentang proses kehamilan
4. Kolaborasi dengan tenaga medis lainnya didalam pemeriksaan leopold