RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN
No INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan jalan nafas - Jalan nafas kembali efektif.1.   1. Kaji penumpukan secret yang1.  1. Mengetahui tingkat
DS : - Klien bernapas tidak lagi keparahan dan tindakan
ada
- Klien mengatakan sulit melalui mulut. selanjutnya
2. Observasi tanda-tanda vital.
bernafas melalui hidung - Klien merasa aman dan 2. Mengetahui perkembangan
- Klien mengatakan sesak nyaman saat bernafas
3.   3. Berikan latihan batuk efektif klien sebelum dilakukan
nafas setelah POST-OP. operasi
4.   4. Lakukan tindakan sunction
DO : 3.   3. Kerjasama untuk
5.   5. Berikan terapi oksigen
- Klien terlihat sulit menghilangkan
bernafas melalui hidung 6.   6. Kolaborasi dengan tim medis penumpukan secret/
dan bernafas melalui mulut masalah
untuk pembersihan sekret
- P : 35 x/m 4. Untuk membuang secret
yang menganggu
pernafasan

2. Nyeri pada luka operasi     Nyeri berkurang Pasien 1. Kaji tingkat nyeri klien 1. Mengetahui tingkat nyeri
DS : terlihat aman dan nyaman klien dalam menentukan
- Klien mengeluh nyeri tindakan selanjutnya
dengan riwayat keluhan: 2. Jelaskan sebab dan akibat 3. Dengan sebab dan akibat
 P: Post op sinusitis nyeri pada klien serta nyeri diharapkan klien
Q: Dirasakan seperti keluarganya berpartisipasi dalam
teriris-iris (tajam) perawatan untuk
R: Didaerah sinusitis mengurangi nyeri
maxsilaris dextra 3. Ajarkan tehnik relaksasi dan 4. Klien mengetahui tehnik
S: Skala nyeri , ( 6 ) distraksi distraksi dan relaksasi
T: Lamanya nyeri d. sehinggga dapat
dirasakan ± 10 menit mempraktekkannya bila
DO : mengalami nyeri
-  Klien terlihat tidak 5. Observasi tanda tanda vital 5. Mengetahui keadaan
nyaman. dan keluhan klien umum dan perkembangan
-  Ekspresi wajah meringis kondisi klien.
- Nyeri tekan sinusitis 6. Kolaborasi dngan tim medis: 6. Menghilangkan/
Maksilaris Terapi konservatif : mengurangi keluhan nyeri
obat Acetaminopen; Aspirin, klien
dekongestan hidung drainase
sinus
Pembedahan :
- Irigasi Antral: Untuk
sinusitis maksilaris.
- Operasi Cadwell Luc
3.       3. Gangguan rasa aman dan - Klien dapat istirahat dan 1.  Kaji kebutuhan tidur klien. 1.   Mengetahui
nyaman istirahat dan tidur tidur dengan nyaman permasalahan klien
- Klien tidur sesuai dengan dalam pemenuhan
DS :
kebutuhan misalkan 6-8 kebutuhan istirahat tidur
-  Klien mengatakan susah
jam/hari nyeri pada
tidur hidung berkurang 2. Agar klien dapat tidur
2. Ciptakan suasana yang
dengan tenang
-  Klien mengatakan sering
nyaman.
terbangun
3.  Obat yang sesuai
3. Berikan konsep dasar manusia
diberikan
-  Klien mengatakan hidung
rasa aman dan nyaman
buntu
4.   Kolaborasikan dengan tim
-  Klien mengeluh sesak
medis pemberian obat
napas saat tidur

- Klien merasa pusing / Sakit

kepala

DO :

- Mata klien nampak anemis

- Klien nampak menguap

terus
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO TANGGAL /JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI

1. 01/04/2019 Keidakefektifan jalan 1. Mengkaji tingkat penumpukan secret S : klien mengatakan
nafas yang menganggu Tidak sulit bernafas
2. Memberikan rasa aman dan nyaman O : kien terlihat lebih nyaman
3. Mengatur posisi klien dalam bernafas
4. Melakukan pemeriksaan tanda- tanda A : masalah teratasi sebagian
vital P : intervensi dilanjutkan
 5. Mengajarkan nafas dalam dan batuk
efektif
6. Melakukan tindakan sunction
7. Melakukan terapi oksigen
8. Kolaborasi dengan tim medis
2.       2. 02 /04/2019 Nyeri : luka 1. Mengkji tingkat nyeri pada klien S : klien mengatakan nyeri
2. Memberikan manajemen nyeri berkurang
3. Melatih nafas dalam O : klien terlihat nyaman dengan
4. Menjelaskan akibat dan sebab nyeri skala nyeri 3
tersebut A : masalah teratasi sebagian
5. Mengajarkan tekhnik relaksasi P: intervensi dilanjutkan
6. Kolaborasi dengan tim medis

3. 03/04/2019 Gangguan rasa aman dan 1. Mengkaji pola tidur klien setiap hari S : klien mengatakan pola istirahat
2. Memberikan konsep dasar manusia dan tidur membaik
nyaman istirahat dan
rasa aman dan nyaman pada pola O : klien terlihat tenang saat tidur,
tidur
istirahat dan tidur 6-8 jam/hari
3. Kolaborasi dengan tim medis saat A : maslah teratasi sebagian
pemberian obat P : tindakan no 2 dan 3
dilanjutkan
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO NO DX HARI/TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN

1. Dx. 1 01 April 2019 S : klien mengatakan pola nafasnya normal

O : klien terlihat bersih dan tidak kesulitan saat bernafas

           TD : 120/80 mmHg

           S : 36 °C
            N : 80 x/m

           RR : 16 x/m

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

2. Dx : 2 01 April 2019 S : klien mengatakan nyeri klien berkurang

.
O : klien terlihat nyaman dan tenang

           TD : 120/80 mmHg

           S : 36

           N : 80 x/m

           RR : 16 x/m

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

3. Dx: 3 01 April 2019 S : klien mengatakan pola istirahat dan tidur teratur
O : klien terlihat nyaman dan tenang saat istirahat dan tidur
           TD : 120/90 mmHg

           S : 36
            N : 80 x/m

           RR : 16 x/m

A : masalah teratasi

P : intervensi dipertahankan

EVALUASI KEPERAWATAN

TANGGAL/JAM DIAGNOSA EVALUASI ( SOAP)

01 April 2019 Ketidakefektifan jalan nafas S : klien mengatakan pola nafasnya normal
08.18
O : klien terlihat nyaman dan tenang

          TD : 140/80 mmHg

           T : 36

          N : 80 x/m

          RR : 17 x/m

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan

02 April 2019 Nyeri : luka S : klien mengatakan nyeri berkurang

08.25 O : klien terlihat nyaman dan tenang
          TD : 140/80 mmHg

          T : 36

          N : 80 x/m

          RR : 17 x/m

A : masalah teratasi

P : intervensi dilanjutkan

03 April 2019 Gangguan rasa aman dan S : klien mengatakan tidur dengan nyaman
08 .35 nyaman istirahat dan tidur O : klien terlihat tenang saat istirahat dan tidur
                TD : 120/80 mmHg

                S: 36
                N : 80 x/m

                RR : 17 x/m

P : intervensi dihentikan