PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Salbia Tuhuteru, S.Kep

Nim : 01804084
Ruangan : Cendrawasih
Tanggal Masuk Rs : 30-03-2019
Tanggal Pengkajian : 01-04-2019
No RM : 19 49 49

1. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Tn. “H” Sumber Informasi : Ny”H”
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Keluarga Yg dapat
Alamat : BTN, Sungguminasa Dihubungi : Keluarga
Sts. Perkawinan : Menikah Pekerjaan : IRT
Agama : Islam Alamat : BTN Sungguminasa
Suku : Makassar
Pendidikan :- Lain-Lain :-
Pekerjaan : POLRI
Lama kerja : 14 thn
II. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Alasan Kunjungan : Klien masuk RS. Bhayangkara pada tanggal 30 Maret 2019 pukul
12.28 dengan keluhan Nyeri kepala sebelah dan pada bagian hidung dextra . Nyeri
dirasakan  klien ±  sudah 1 minggu yang lalu sebelum klien masuk RS. saat dikaji klien
mengeluh nyerih dan sesak Timbulnya nyeri secara bertahap dan faktor yang
memperberat adalah saat klien bicara dan menguap ,nyerihnya seperti teriris-iris dan
hilang timbul.
2. Keluhan Utama : Nyeri
3. Riwayat Keluhan utama:
P : Post op sinusitis

Q : Dirasakan seperti teriris-iris (tajam)

 R : Didaerah sinusitis maxsilaris dextra

S : Skala nyeri , ( 6 )

T : Lamanya nyeri dirasakan ± 10 menit

4. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi keluhan :
1. Sendiri : berbaring di tempat tidur dengan posisi bantal di tinggikan dan
lakukan tehnik nafas dalam
2. Orang lain: memberi motivasi dan dukungan moril terhadap klien agar
penyakitnya cepat sembuh.
5. Diagnosa Medik : Sinusitis
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit Yang Pernah Dialami.
a. Kanak-kanak : Klien mengatakan tidak mengingat lagi masa kanak-kanak
b. Kecelakaan : klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
c. Pernah dirawat : klien mengatakan klien tidak pernah dirawat di RS sebelumnya
2. Alergi : Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi untuk jenis makanan dan obat-obatan
3. Imunisasi : Klien tidak ingat riwayat kelengkapan Imunisasinya.
4. Kebiasaan :
a. merokok. : klien mengatakan dia perokok berat
b. Minum kopi : klien mengatakan dia selalu mengonsumsi kopi.
c. Alkohol : klien mengatakan klien pernah mengonsumsi alcohol
d. Obat-Obatan : klien mengatakan sudah lama klien tidak mengonsumsi obat-
obatan
5. Pola Nutrisi :
Sebelum Sakit Selama Sakit
- Frekuensi 3X/hari - Frekuensi 3X/hari
- Jenis makanan : Nasi, sayur,lauk, dan - Jenis makanan : nasi, sayur, lauk dan
buah. buah
- Makanan yang disukai: coto - Jenis diit: Bubur
- Porsi makan di habiskan - Porsi makan tidak dihabiskan
- Nafsu makan baik. - Sering merasa mual dan muntah
- Makanan pantangan tidak ada - Nafsu makan kurang
- BB : 99 Kg - BB : 99 Kg
- TB : 174 cm - TB : 174 cm
 6. Pola Eliminasi BAB
Sebelum Sakit Selama Sakit
- Frekuensi 1x/hari - Frekuensi 1x/ hari
- Waktu : pagi/ sore/malam - Waktu : pagi/sore/malam
- Konsistensi : Padat pasta - Konsistensi : lunak
- Warna : kuning - Warna : kuning

7. Pola Eliminasi BAK

Sebelum sakit Selama sakit
- Frekuensi 3-4 x/hari - Frekuensi 3-4 x/hari
- Warna : kuning - Warna : kuning
- Bau : Amoniac - Bau : Amoniac

8. Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum Sakit
- Frekuensi 2x/hari
- Waktu : siang dan malam
- Jam tidur : 14:00 pada siang hari dan
jam 22:00 pada malam hari
- Kebiasaan pengantar tidur tidak ada
Selama Sakit
- Lama tidur / hari 6 - 8 jam
- Waktu : siang dan malam
- Kualitas tidur: tidak nyaman
- Kebiasaan pengantar tidur: nonton
- Kebiasaan saat tidur: sering terbangun
- Kesulitan saat tidur: susah tidur
- Keluhan yang berhubungan dengan
tidur : sesak nafas dan hidung terasa
buntu
- Klien nampak menguap

9. Pola Aktifitas Dan Latihan

Sebelum Sakit Selama Sakit
- Kegiatan dalam pekerjaan : belajar Klien tidak melakukan pekerjaannya, lebih
- Olahraga : klien selalu olahraga banyak beristrahat di tempat tidur.
V.RIWAYAT LINGKUNGAN

a. Kebersihan : Kluarga klien mengatakan Rumah klien dekat dengan jalan raya, dengan
keadaan lingkuangan bersih.
 b. Bahaya : Keluarga klien mengatakan tidak ada bahaya disekitar lingkungan rumah
klien
c. Polusi : Keluarga klien mengatakan tidak ada polusi yang ada di sekitar
rumahnya.

VI.ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola Pikir & Persepi
a. Pola pikir: Klien memikirkan tentang penyakit yang di alaminya.
b. Persepsinya:
Klien dan keluarga selalu bertanya keadaan penyakit yang di alami oleh klien dan
memikirkan penyakit dan kondisi klien dengan harapan agar Segera pulih seperti
semula dan berkumpul bersama keluarga.
2. Hubungan / komunikasi
a. Bicara : Klien berbicara jelas, relavan dan mampu mengekspresikan serta mampu
mengerti tentang keluarganya. Bahasa yang digunakan klien adalah bahasa
indonesia dan bahasa daerah bugis.
b. Tempat Tinggal:
Klien tinggal dirumah tantenenya
c. Kehidupan Keluarga.
Adat istiadat yang dianut oleh klien dan keluarga adalah Adat Bugis dan klien
sebagai kakak pertama dari ketiga adiknya, Pola komunikasi dalam keluarga terjalin
sangat baik antara anggota keluarga. Pola keuangan cukup Memadai untuk
kebutuhan hidup klien dan keluarga sehari-hari.dan tidak ada kesulitan dalam
keluarga mengenai hubungan dengan sanak saudara dan keluarga besar klien.
3. Pertahanan koping
a. Yang disukai tentang diri sendiri : keluarga kelien mengatakan klien sangat baik dan
rajin
b. Yang ingin dirubah dari kehidupan :Klien mengatakan untuk selalu menjaga polah
makannya.
c. Yang dilakukan jika stres : klien selalu menyakan solusi dari teman-temanya.

4. Sistem nilai dan kepercayaan.

a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Allah SWT
 a. Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan frekuensi) : kegiatan rohis di kampus
b. Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilaksanakan di RS : klien selalu
melakukan Shalat 5 waktu.
VII. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : Composmentis Keadaan Umum : Tiadak nyaman
Tanda-tanda Vital : TD : 120 / 90 mmHg N : 78 x/menit
P : 35 x/menit S : 36,7 o
C
2. Kepala :
a.Inspeksi :
o Bentuk Kepala : Normasephal
o Kesimetrisan kepala: kepala klien tidak ada pembengkakan
o Kulit kepala: kulit kepala klien tampak bersih
b. Warna/distribusi rambut: warna rambut klien hitam, rambut
tipis, tidak mudah patah/rontok,
c.Palpasi :
o Massa/benjolan: tidak ada massa/benjolan pada kepala klien,
o nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan pada kepala klien
d. Keluhan yang berhubungan dengan kepala klien: Klien
merasa pusing/sakit kepala
3. Wajah :
a. Inspeksi: kulit wajah klien tampak bersih,tidak ada benjolan dan masa pada wajah
klien,ekspresi wajah klien nampak meringis
4. Mata :
a. Inspeksi :
 Kelopak mata : klien dapat mebuka mata dan menutup mata.
 Konjungtiva : Anemis
 Ukuran pupil : kedua pupil isokor, visus penglihatan 6/6
 Reaksi terhadap cahaya : kedua pupil akan mengecil jika terkena refleks cahaya,
gerakan bola mata berputar.
b. Palpasi :
  TIO : tidak ada peningkatan tekanan intraokular, massa/tumor : tidak ditemukan
adanya massa/tumor pada mata.
c. Lain – lain
Fungsi Penglihatan :
 Baik / kabur / tidak jelas : penglihatan klien baik / jelas. Klien tidak menggunakan
kacamata/alat bantu penglihatan lainnya.
 Rasa sakit : tidak ada Pemeriksaan mata terakhir : tidak ada
 Operasi : klien tidak pernah melakukan operasi mata.
 Lain-lain : tidak ada
5. Hidung :
a. Inspeksi :
Bentuk : bentuk hidung klien tampak mancung
kesimetrisan lubang hidung: tampak pembengkakan pada lubang hidung kana nada
pendahan
b. Palpasi :
Sinus frontalis : tidak ada Nyeri tekan/bengkak
Sinus eitnoidalis: tidak ada Nyeri tekan/bengkak
Sinus maksilaris : ada Nyeri tekan post operasi dan bengkak
c. Lain-lain :
Passase udara : Sulit benafas melalui hidung dan klien bernafas melalui mulut, klien
mengatakan sesak nafas
Reaksi alergi : tidak ada Cara mengatasinya tidak ada
Keluhan: Klien mengatakan sulit bernapas melalui hidung
6. Telinga
- Keadaan daun telinga baik, kenal auditoris : Bersih , Serumen (–)
- Fungsi pendegaran baik
7. Mulut dan Tenggorokan : Gigi geligi : tidak diketahui Caries : tidak terdapat
caries Kulit / gangguan bicara : tidak ada gangguan dalam berbicara (afasia), klien
berbicara dengan sangat jelas.
Kesulitan menelan : tidak ada kesulitan dalam menelan
Pemeriksaan gigi terakhir : tidak pernah melakukan pemeriksaan gigi
8. Leher
a. Inspeksi :
- Bentuk : leher klien tidak ada pembengkakan
- kesimetrisan : Tidak ada kelain pada leher kiri dan kanan klien
- Mobilisasi leher : Dapat menggerakan leher ke semuah arah
b. Palpasi:
- Kelenjar tiroid: tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid.
kelenjar limfe : tidak ada pembesaran pada kelenjar linfe
- Vena jugelaris : Kuat
9. Dada:
A Dada, paru-paru
a. Inspeksi
 Bentuk dada simetris kiri dan kanan
 Irama pernapasan : regular
 Frekuensi pernapasan: 35 x / menit
 Pengembangan dada pada waktu bernapas simetris kiri dan kanan
b. Palpasi
Tidak adanya massa dan nyeri tekan.
c. Auskultasi
Bunyi napas vesikuler ( inspirasi sama dengan ekspirasi)
d. Perkusi
Suara perkusi sonor ICS 1 dan 6
B. Jantung
 Bunyi jantung I murni (lub)
Pada ICS 5 sebelah kiri sternum diatas apeks jantung.Katup trikuspid dan
bikuspid menutup dan katu aorta serta katup pulmonal membuka.
 Bunyi jantung II murni (dub)
Pada ICS 2 sebelah kanan sternum.Katup aorta dan katup pulmonal menutup
dan katup trikuspid serta katu bikuspid membuka.
9. Abdomen :
A. Inspeksi :
 a. Bentuk abdomen : Datar.
b. Kesimetrisan : Tidak ada pembengkakan pada area abdomen
c. Keadaan kulit abdomen: Tidak ada kemerahan,lesi dan luka
B. Auskultasi:
Peristaltik : 14x/menit.
C. Perkusi :
Terdengar bunyi timpani
D. Palpasi :
Hepar/Lian/Ginjal/Kandung kemih : normal, tidak teraba, tidak ada
pembengkakan/edema pada ginjal dan sistem urinaria
10. Genitalia dan Status Reproduksi :
Prostat :tidak ada pembengkakan, Penggunaan kateter : klien tidak menggunakan
kateter
11. Status Neurologis : GCS : 15  E : 4 M : 6 V : 5
12. Ekstremitas
- Keadan eksterminitas atas : tangan kanan terpasang infuse sehingga gerakan

tangan kanan terbatas, sedangkan tangan kiri klien nampak baik, tidak ada

edema, masa,cianosis, kekuatan otot baik, nadi perifernya teraba Nyeri trekan

untuk tangan kanan ada sedangkan tangan kiri tidak terdapat nyeri tekan saat

palpasi untuk eksterminitasatas tidak ada perubahan warna kulit.

- Keadaan Eksterminitas bawah: baik, klien tampak bergerak bebas dan

berjalan tanpa menggunakan bantuan alat ataupun keluarga.kekuatan otot

baik, tidak ada edema, dan nyeri tekan.

1V.DATA PENUNJANG
1. Laboratorium : tanggal 15/01/2016 14:16
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RS.BHAYANGKARA

Nama pasien TN.Hery Irianto

Jenis kelamin LAKI-LAKI
 Alamat BTN.mutiara permai Blok M
Tanggal 15 /01/2016 JAM: 14:16
pemeriksaan
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal Jenis Pemeriksaan hasil Nilai normal
- Glukosa 160 100-140 mg/dl . Bilirubin total Up to 1,0 mg/dl
random
- Ureum 40 10-50 mg/dl . Bilirubin Direk Up to 0,25
mg/dl
- creatinim 1.5 L.O.6-2.0 mg/dl . SGOT 37°C 39 L.37/ P.31 U/L
- Albumin P.0.5-4.0 gr% . SGPT 37°C 63 L.42/P.32 U/L
- HB SAG NEGATIF Alkali Posphatase

2. Laboratorium: tanggal 15/01/2016 15:00

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RS.BHAYANGKARA

RBC : 4.54 x10^6/UL 3,50-5,50

HCT L 37,8 % 37,0-54,0

HB 14.2/M 11-16

MCH 27,0 PQ 27,0-34,0

MCHC 34,0 Q/dl 32,0-36,0

PLT 179 /M 150-400

RDW-SD 43,8 FL 35,0-56,0

WBC 12.2 /M 4.0-10.0

3. Kesan CT scan

Polip antrokoanal

IX. TERAPI MEDISI

- Alprazolam 1 tablet

- Ranitidin 1 tablet

- Asam traneksamat IV/24 jam

- Ondancetron 4 mg/IV/24 jam

- Ranitidine /IV

- Ketorolac / IV

- Dexa / IV
 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH

1. DS :

-      Klien mengatakan sulit bernafas melalui hidung

-       Klien mengatakan sesak nafas

DO :

-       Klien terlihat sulit bernafas melalui hidung dan Keidakefektifan jalan nafas

bernafas melalui mulut

-       P : 35 x/m

2. DS :

- Klien mengeluh nyeri dengan riwayat keluhan:

P : Post op sinusitis

Q : Dirasakan seperti teriris-iris (tajam)

R : Didaerah sinusitis maxsilaris dextra

S : Skala nyeri , ( 6 )

T : Lamanya nyeri dirasakan ± 10 menit Nyeri : luka

DO :

-       Klien terlihat tidak nyaman.

-  Ekspresi wajah meringis

- Nyeri tekan sinusitis maksilaris

3. DS : Gangguan rasa aman dan
nyaman istirahat tidur
-       Klien mengatakan susah tidur

-       Klien mengatakan sering terbangun

-       Klien mengatakan hidung buntu

-       Klien mengeluh sesak napas saat tidur

Klien merasa pusing / Sakit kepala

DO :

Mata klien nampak anemis

Klien nampak menguap terus

4. Data Pencetusnya Resiko Tinggi infeksi

- Ada luka post op daerah sinusitis maxsilaris

- Ada Pembengkakan

- Ada Perdarahan

- WBC 12,2
 KLASIFIKASI DATA

DS DO

- Klien mengatakan sulit bernafas melalui - Klien terlihat sulit bernafas melalui hidung

hidung dan bernafas melalui mulut

-      -. Klien mengatakan sesak nafas - P : 35 x/m

- Klien mengeluh nyeri dengan riwayat Klien terlihat tidak nyaman:

keluhan: -  Ekspresi wajah meringis

P : Post op sinusitis - Mata klien nampak anemis

Q : Dirasakan seperti teriris-iris (tajam) - Klien Nampak menguap terus

- Nyeri tekan post op sinusitis maksilaris

R : Didaerah sinusitis maxsilaris dextra
- WBC 12.2
S : Skala nyeri , ( 6 )
- Nampak Pembengkakan
T : Lamanya nyeri dirasakan ± 10 menit
- Adanya Perdarahan
-       - Klien mengatakan susah tidur - Post op sinusitis maksilaris
-       - Klien mengatakan sering terbangun

-       - Klien mengatakan hidung buntu

-  Klien mengeluh sesak napas saat tidur

- Klien mengeluh pusing/ sakit kepala