LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

TERHADAP TN. K DENGAN POST STROKE

TAHUN 2022

Disusun Oleh :

I KETUT BASTIAN AW
NIM. 2022207209076

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAHPRINGSEWU
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
PRINGSEWU LAMPUNG
2022/2023
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Tn. K
2. Umur : 75 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Suku : Jawa
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SMA
7. Status Perkawinan : Menikah
8. Wisma :
9. Tanggal masuk PSTW :-
10. Alasan masuk PSTW :-

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
Status Kesehatan Saat ini :
1. Keluhan utama : klien mengatakan kadang-kadang saya merasa pusing, batuk,
pilek dan kadang juga merasa panas dingin, tensinya tinggi terus, kemarin ditensi
150/110 mmHg tangan dan kiri tidak kuat digerakkan karena 5 tahun yang lalu mengalami
stroke, dulu saya hanya terbaring terbaring ditempat tidur saja. Sekarang sudah lumayan

2. Status kesehatan umum selama setahun yang lalu :

klien mengatakan kadang-kadang saya merasa pusing, batuk, pilek dan kadang juga
merasa panas dingin, tensinya tinggi terus, kemarin ditensi 150/110 mmHg . 5 tahun
yang lalu klien terkena penyakit stroke

3. Obat-obatan yang digunakan :

 Amlodipin 1x10 mg (oral)

4. Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki alergi makanan ataupun obat-obatan.

Aspek Psiko-sosial-spiritual
 Psikologis
- Adakah orang yang terdekat dengan pasien : istri
 - Masalah-masalah utama yang dialami : klien mengatakan kadang masih
sering pusing, kaki kiri dan tangan sebelah kiri masih belum kuat untuk beraktivitas.
- Bagaimana sikap klien terhadap proses penuaan : klien mengatakan menerima setiap
proses penuaan yang di alaminya
- Bagaimana mengatasi stres yang dialami : klien mengatakan apabila
mengalami stress klien istirahat dan menonton TV
- Apakah harapan klien pada saat ini dan akan datang : klien mengatakan harapan klien
dapat beraktivitas seperti biasanya

 Sosial
- Dari mana sumber keuangan klien : klien mengatakan sumber keuangan
klien adalah istri dan anaknya yang bekerja
- Apa kesibukan klien dalam mengisi waktu luang : klien mengatakan klien mengisi
waktu luang dengan istirahat dan menonton TV.
- Kegiatan organisasi yang di ikuti lansia : klien mengatakan tidak mengikuti
organisasi yang di ikuti oleh para lansia lainnya.
- Seberapa sering lansia berhubungan dengan orang lain diluar rumah :
Klien mengatakan jarang berhubungan dengan orang diluar rumah karena kondisinya saat
ini yang tidak dapat berjalan mandiri.
- Siapa saja yang biasa mengunjungi : klien mengatakan terkadang anak-anak yang lainnya
serta cucunya mengunjungi klien dirumah.

 Spiritual
- Apakah secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan agamanya ?
Klien mengatakan selalu menjalankan Ibadah shalat di atas tempat tidur, sejak di RS klien
tidak menjalankan shalat.
- Apakah secara teratur mengikuti/terlibat aktif dalam kegiatan keagamaan?
Klien mengatakan tidak aktif mengikuti kegiatana keagamaan di lingkungan rumahnya.
- Bagaimana cara lanjut usia menyelesaikan masalah ?
Klien mengatakan cara menyelesaikan masalahnya dengan caa berdoa kepada Allah.
- Apakah lanjut usia terlihat sabar dan tawakal ?
Klien tampak terlihat sabar dan menerima kondisi saat ini dan mengatakan bahwa
penyakit yang dideritanya adalah cobaan dari Allah.

Pola Kebiasaan Sehari-Hari (saat ini)

 Pola nutrisi
 Frekuensi : lebih dari 2x/hari
  Nafsu makan : klien mengatakan selalu menghabiskan ½ porsi makanan
yang diberikan.
 Jenis Makanan : nasi, lauk serta sayur
 Kebiasaan sebelum makan : berdoa
 Kesulitan mengunyah : tidak
 Nyeri saat menelan : tidak

 Pola eliminasi
 Buang air kecil
- Frekuensi : lebih dari 5x/hari
- Nyeri saat Bak : klien mengatakan tidak ada nyeri saat BAK
- Retensi urine : tidak
- Inkontinensia : tidak
 Buang air besar
- Frekuensi : 1x/hari
- Waktu : pagi
- Keluhan : tidak ada
- Penggunaan laxatif/pencahar : tidak ada

 Pola personal hygene

a. Mandi
- Frekuensi : 2x/hari
- Penggunaan sabun : ya
b. Oral hygene :
- Frekuensi : 2x/hari
- Waktu : pagi dan sore
- Penggunaan pasta gigi : ya
c. Cuci rambut
- Frekuensi : 1x/minggu
- Penggunaan shampo : ya

d. Pola istirahat dan tidur

- Lama tidur : 5 jam/hari
- Kebiasaan tidur siang : kadang-kadang
- Kebiasaan sebelum tidur/pengantar tidur : berdoa
 - Keluhan/masalah : klien mengatakan sering terbangun dimalam
hari sekitar jam 01.00 karena memikirkan keadaanya

e. Pola aktivitas dan latihan

- Kegiatan dalam pekerjaan sehari-hari : tidak
- Kegiatan waktu luang : istirahat dan menonton TV
- Olah raga : tidak
- Keluhan dalam beraktifitas :klien mengatakan aktifitas sehari-hari
dibantu oleh keluarga.

C. PEMERIKSAAN FISIK
 Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 150/110 MmHg
Nadi : 110x/menit
Respirasi : 22x/menit
Suhu : 36,6ºC

 Sistem penglihatan
a. Posisi mata : mata klien tampak simetris
b. Kelopak mata : kelopak mata klien tampak normal
c. Gerakan kelopak mata : gerakan mata klien tampak normal
d. Pergerakan bola mata : pergerakan mata klien tampak normal
e. Konjunktiva : konjungtiva klien tampak ananemis
f. Kornea : korne mata klien tampak berkabut
g. Sklera : sclera mata klien tampak anikterik
h. Pupil : pupil klien tampak isokor
i. Fungsi penglihatan : klien mengatakan tidak dapat melihat dengan jelas dari
kejauhan apabila lebih dari 10 meter.
j. Penggunaan alat bantu : klien tampak tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
k. Tanda-tanda radang : tidak tampak tanda-tanda peradangan pada mata klien.

 Sistem pendengaran
a. Daun telinga : daun telinga klien tampak simetris, klien dapat mendengar
dengan baik.
b. Bentuk : bentuk telinga klien tampak normal
c. Perasaan penuh pada telinga: tidak
d. Kebersihan : baik
 e. Fungsi pendengaran : baik, klien dapat mendengarkan dengan baik.
f. Penggunaan alat bantu : klien tidak tampak menggunakan alat bantu pendengaran

 Sistem wicara
Kesulitan/gangguan wicara : tidak tampak gannguan dalam bicara klien.

 Sistem pernapasan
a. Jalan napas : tidak tampak sumbatan jalan nafas pada klien
b. Pernapasan : klien mengatakan tidak merasa sesak
c. Irama : reguler
d. Batuk : klien mengatakan tidak batuk
e. Suara napas : suara nafas klien tampak vesikuler.

 Sistem kardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer
- Nadi : 110x/menit
- Irama : reguler
- Denyut : denyut nadi klien terababa kuat
- Distensi vena jugolaris : tidak terdapat distensi vena jugularis
- Temperatur kulit : akral klien teraba hangat
- Warna kulit : tampak kemerahan
- CRT : < dari 3 detik
- Lain-lain : terdapat abses pada punggung klien

b. Sirkulasi jantung
- Irama : reguler
- Kelainan bunyi jantung : tidak ada
- Nyeri dada : tidak terdapat nyeri dada
- Keluhan lain : tidak ada

 Sistem saraf pusat

a. Tingkat kesesadaran : composmentis
b. Reaksi pupil terhadap cahaya : baik
c. GCS : 15 (E4V5M6)
d. Peningkatan TIK : tidak terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan
intracranial.
 Sistem pencernaan
Keadaan mulut : mulut klien tampak Bau, Lidah klien tampak kotor, tidak ada
stomatitis.
Gigi : tidak terdapat gigi palsu, jumlah gigi klien 26
Bibir : bibir klien tampak kering dan pucat.
Gusi : gusi klien tampak kemerahan dan tidak ada perdarahan.
Keadaan saliva : produksi saliva klien baik
Nyeri daerah perut : klien mengatakan tidak terdapat nyeri pada perut.
Bising usus : 8x/menit
Hepar : tidak ada pembesaran hepar

 Sistem endokrin
Napas berbau keton : tidak
Hyperglikemi : klien tampak hiperglikemi dengan GDS 476 Mg/dl.
Polidipsi,poliphagi,poliuri : klien mengatakan sering buang air kecil, klien mengatakan
sering merasa haus dan nafsu makan meningkat.
Gangren : tidak terdapat ganggren

 Sistem urogenitalia
Frekuensi
Warna urien
Distensi kandung kemih
Pembesaran kelenjar prostat
Keadaan genitalia
: lebih dari 9x/hari namun BAK klien dapat terkontrol.
: kuning teh
: tidak terdapat distensi kandung kemih
: tidak terdapat pembesaran kelenjar prostat
: tidak ada kelainan pada genitalia klien.

 Sistem integumen
Keadaan rambut : rambut klien tampak lembab, dan bau
Kuku : kuku klien tampak kotor
Turgor kulit : turgor kulit klien tampak elastis
Warna kulit : sawo matang
Keadaan kulit : terdapat abses pada punggung klien

 Sistem muskuloskletal
Kesulitan dalam pergerakan : klien tampak sulit dalam berjalan, klien tampak terbaring di
atas tempat tidur, aktivitas klien tampak dibantu oleh
keluarga
 Sakit pada tulang/sendi : tidak ada
Fraktur : tidak terdapat fraktur
Kontraktur : tidak terdapat kontraktur
Tonus otot : 5555 2222
5555 2222

D. INSTRUMEN PENGKAJIAN TENTANG KEMANDIRIAN

1. KATZ INDEKS
Termasuk dalam kategori manakah klien anda :
A : Mandiri dalam makan, kontinen,toileting, berpakaian, berpindah dan
mandi
B :Mandiri dalam semua hal, kecuali salah satu dari fungsi diatas
C : Mandiri, kecuali mandi dan satu fungsi yang lain
D : Mandiri, kecuali mandi,berpakaian dan satu fungsi lain
E : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, toileting dan satu fungsi lain
F : Mandiri, kecuali mandi,berpakaian,toileting,berpindah dan satufungsi lain
G : Ketergantungan untuk semua fungsi
Jawaban : F (Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, toileting, dan satu fungsi lain)
 2. Barthel Indeks (Nilai 100 : Klien Mandiri)

Dengan
No
Kriteria Bantuan Mandiri Nilai
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tt dan sebaliknya 5 – 10 15 5
3 Personal toilet 0 5 0
4 Keluar masuk toilet 5 10 5
5 Mandi 5 15 5
6 Jalan dipermukaan datar 0 5 0
7 Naik turun tangga 5 10 5
8 Mengenakan pakaian 5 10 5
9 Kontrol Bowels 5 10 5
10 Kontrol Bladder 5 10 5
total 45

Intepretasi : nilai 21-60 (ketergantungan berat/sangat tergantung)

3. Pengkajian individual dan lingkungan

 Apakah klien mengalami gangguan penglihatan ?
( V ) Ya ( ) Tidak ( ) Kanan/kiri/keduanya
 Kapan terjadinya ? ( ) Siang/malam/semua
( V ) Jauh/dekat/keduanya
 Bagaimana ? ( V ) Remang-remang/terlihat dobel/buta
 Pakai alat bantu kacamata ? ( ) Ya ( V ) Tidak
 Jika memakai kacamata bagaimana fungsinya ? ( V ) Jelas/tidak jelas
 Apakah Klien mengalami gangguan pendengaran ?
( ) Ya ( V ) Tidak ( ) Ka/ki/keduanya
( ) Sensori/konduksi/campuran
 Membran Telinga ? ( V ) Utuh ( ) Cacat
 Apakah mengalami gangguan neuromuskuler ? ( V ) Ya ( ) Tidak
 Apakah klien mengalami kelemahan fisik ? ( V ) Ya ( ) TidaK
 Apakah klien mengalami postural Hypertensi ? ( ) Ya ( V ) Tidak
 Apakah klien mengalami inkontinensia ? ( ) Ya ( V ) Tidak
 Yang manakah ? ( V ) Defekasi/miksi/keduanya
 Apakah klien pernah jatuh ? ( V ) Ya ( ) Tidak
  Berapa kali ? ( ) > 3 kali/bulan ( ) > 1 kali/bulan ( V ) Baru sekali
 Kapan terjadinya ? ( V ) Siang/malam
 Dimana terjadinya ?
( ) Diluar rumah ( V ) Dikamar tidur ( ) Dikamar mandi
 Apakah masing-masing ruang/jalan/gang ada lampu ?
( V ) Ya/sebagian/tidak
 Fungsinya ? ( V ) Baik ( ) Tidak
 Apakah ada lampu emergensi ?
( V ) Ya ( ) Tidak
( V ) Berfungsi baik/tidak ( V ) Mudah dijangkau/tidak
( V ) Mencukupi/tidak
 Apakah ada pegangan ? ( ) Ya ( V ) Tidak
 Apakah warna lantai dengan dinding sama ? ( ) Ya ( V ) Tidak
 Apakah ada warna gelap sebagai warna pembatas antara dinding dan lantai ? ( V ) Ya
( ) Tidak
 Bagaimana kondisi lantai kamar mandi ?
( ) Licin ( ) Tidak rata ( ) Kasar
( V ) Bersih ( ) Kotor
 Bagaimana kondisi lantai didalam rumah dan teras ?
( ) Licin ( ) Tidak rata ( ) Kasar
( V ) Bersih ( ) Kotor
 Adakah tangga/undak-undakan ? ( V ) Ya ( ) Tidak
 Dimana ? ( V ) Didalam rumah ( V ) Diluar rumah
 Berapa sudut tangga ? ( ) > 60 ( ) 30 – 60 ( V ) < 30
 Berapa jarak ketinggian tiap anak tangga ?
( ) > 30 cm ( V ) 15-30 cm ( ) < 15 cm
 Ada pegangan pada tangga ? ( ) Ya ( V ) Tidak
 Ada jalan khusus untuk kursi roda ? ( ) Ya ( V ) Tidak
 Bagaimana perabotan rumah tangga ?
- Tempat tidur
- Almari
- Meja
- Kursi
- Apakah rendah (< 45 cm), tinggi, stabil, goyah ? TIDAK
- Apakah kursi ada sandaran,pegangan ? YA
E. PENGKAJIAN STATUS MENTAL
Short Portable Status Questioner (SPSMQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan sepuluh pertanyaan

No Benar Salah
Pertanyaan
1. Tanggal berapa hari ini ? √
2. Hari apa sekarang ini ? √
3. Apa nama tempat ini ? √
4. Berapa nomor telepon anda ? √
4 Dimana alamat anda ? √
5. Berapa umur anda? √
6. Kapan anda lahir ? √
7. Siapa presiden Indonesia sekarang ? √
8. Siapa presiden sebelumnya ? √
9. Siapa nama ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka √
baru, semua secara menurun

Score total :6
Interpretasi hasil : 6-8 (fungsi intelektual kerusakan sedang)
 Mini – Mental State Exam (MMSE)
No Nilai
Nilai Maximal Kriteria
Klien
1 Orientasi
5 1 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun : 2022 (salah)
 Musim : hujan (benar)
 Tanggal : 6 (salah)
 Hari : jumat (salah)
 Bulan : maret (salah)
5 4 Dimana kita sekarang berada ?
 Negara : Indonesia (benar)
 Propinsi : lampung (benar)
 Kota : lampung (salah)
 Desa : Teluk dalam (benar)
 Kelurahan : way seputih (benar)

2 Registrasi
3 3 Sebutkan nama 3 objek oleh pemeriksa,kemudian tanyakan
kepada klien ketiga objek tadi :
 Motor (benar)
 Mobil (benar)
 Becak (benar)
3 Perhatian dan
kalkulasi
5 0 Minta klien untuk memulai angka 100 kemudian kurangi 7
sampai 5 kali/tingkat :
 100-7 = 93
 93-7 = 86
 86-7 = 79
 79-7 = 72
 72-7 = 65
4 Mengingat
3 2 Minta klien untuk mengulangi ke 3 objek pada pertanyaan no 2 :
No Nilai
Nilai Maximal Kriteria
Klien
 Motor
 becak
5 Bahasa
9 8 Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan pada klien
nama benda tersebut :
 pulpen (benar)
 buku (benar)

Minta klien untuk Mengulang kata berikut : “tak ada jika, dan,
atau, tetapi “ bila benar nilai 1 point
 ‘tak ada jika, Pernyataan salah

Minta Klien untuk mengikuti perintah berikut

 Ambil kertas ditangan (ya)
 Lipat dua (ya)
 taruh disamping tempat tidur (ya)

Perintahkan pada klien untuk satu hal (bila aktifitas sesuai

perintah nilai 1 point)
 tutup mata anda (melakukan sesuai perintah)

Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat dan menyalin

gambar :
 menulis kalimat (saya sedang tidur)
 menyalin gambar lingkaran

total 18

Score total : 18
Interpretasi hasil : 18-23 (gangguan kognitif sedang)
 Pengkajian Fungsi Sosial /APGAR Keluarga
Tidak
No Pernyataan Selalu Jarang
Pernah
1 Saya puas bisa kembali pada keluarga (teman) saya √
untuk membantu saya saat saya sedang susah
(adaptasi)
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya √
mengungkapkan masalah atau membicarakan sesuatu
dengan saya (hubungan)
3 Saya puas bahwa keluarga (teman) saya menerima dan √
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas
(pertumbuhan)
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya saat saya √
mengekspresikan emosi seperti marah, sedih, gembira
(afek)
5 Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya √
menyediakan waktu bersama-sama (pemecahan)
total 8

Score total :8
Interpretasi hasil : 8 (disfungsi keluarga minimal atau tidak ada)
 STATUS PSIKOLOGIS (SKALA DEPRESI GERIATIK YESAVAGE, 1983)
Jawaban
No Apakah bapak/ibu dalam satu minggu terakhir
Ya Tidak
1 Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani? √
2 Banyak meninggalkan kesenangan/minat dan aktivitas anda? √
3 Merasa bahwa kehidupan anda hampa? √
4 Sering merasa bosan? √
5 Penuh penghargaan akan masa depan? √
6 Mempunyai semangat yang baik tiap waktu? √
7 Diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak bisa diungkapkan? √
8 Merasa bahagia disebagian besar waktu? √
9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada diri anda? √
10 Seringkali merasa tidak berdaya? √
11 Sering merasa gelisah dan gugup? √
12 Memilih rumah daripada pergi untuk melakukan sesuatu yang bermanfaat? √
13 Seringkali merasa khawatir akan masa depan? √
14 Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan daya ingat dibandingkan √
dengan orang lain?
15 Berfikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang? √
16 Seringkali merasa merana? √
17 Merasa kurang bahagia? √
18 Sangat khawatir dengan masa lalu? √
19 Merasa bahwa hidup ini sangat menggairahkan? √
20 Merasa berat untuk melakukan sesuatu yang baru? √
21 Merasa dalam keadaan penuh semangat? √
22 berfikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan? √
23 Berfikir bahwa orang lain yang lebih baikdari anda √
24 Sering kesal dengan hal yang sepele? √
25 Seringkali ingin merasa menangis? √
26 Merasa sulit untuk konsentrasi? √
27 Menikmati tidur? √
28 Memilih menghindari dari perkumpulan sosial? √
29 Mudah mengambil keputusan? √
30 Mempunyai pkiran yang jernih? √
 Jawaban
No Apakah bapak/ibu dalam satu minggu terakhir
Ya Tidak
JUMLAH ITEM YANG TERGGANGGU 15 15

Terganggu : Nilai 15 ANALISIS HASIL

Normal : Nilai 0 NILAI 6-15 : DEPRESI RINGAN S/D SEDANG
NILAI 16-30 : DEPRESI BERAT
NILAI 0-5 : NORMAL

Status Mobilisasi
a. Tes Keseimbangan
 No
Instruksi Reaksi Pasien Skor
.
1 Keseimbangan Bersandar 0
duduk Tenang dan Aman 1
2 Duduk ke berdiri Tidak mampu tanpa bantuan 0
Mampu dengan bantuan tangan 1
Mampu 2
3 Upaya untuk bangkit Tidak mampu tanpa bantuan 0
(duduk ke berdiri) Mampu dengan lebih dari 1 kali upaya 1

Mampu dengan 1 kali upaya 2

4 Keseimbangan Goyah 0
berdiri awal (5 detik Stabil dengan bantuan 1
pertama) Stabil tanpa bantuan 2
5 Keseimbangan Goyah 0
berdiri awal (5 detik Stabil dengan base luas / bantuan 1
pertama) Stabil dengan base luas/ tanpa bantuan 2
6 Berdiri kaki rapat, Bereaksi akan jatuh 0
terapis memberikan Terhuyung, goyah 1
dorongan 3 kali di Stabil 2
dada
7 Berdiri dengan kaki Goyah 0
rapat dan menutup Stabil 1
 mata
8 Berputar 360 derajat Langkah tidak kontinyu 0
Langkah kontinyu 1
Goyah 0
Stabil 1
9 Berdiri ke duduk Tidak aman (salah penempatan, duduk 0
dengan menjatuhkan diri ke kursi)

Menggunakan tangan dengan duduk 1

perlahan
Aman dan duduk perlahan 2
SKOR KESEIMBANGAN : 5

b. Tes Berjalan
  Instruksi Reaksi pasien Skor
1 Inisiasi berjalan Memulai dengan ragu-ragu 0
dengan Instruksi Tanpa ragu 1
2 Panjang dan tinggi    
langkah
 Ayunan kaki kanan Tidak melewati kaki kiri yang menumpu 0
Melewati kaki kiri yang menumpu 1
Kaki kanan menyentuh lantai 0
Kaki kanan tidak menyentuh lantai 1
Panjang dan tinggi    
langkah
 Ayunan kaki kiri Tidak melewati kaki kanan yang 0
menumpu
Melewati kaki kanan yang menumpu 1
Kaki kiri menyentuh lantai 0
Kaki kiri tidak menyentuh lantai 1
3 Kesimetrisan langkah Jarak langkah kanan dan kiri tidak sama 0
Jarak langkah kanan dan kiri sama 1
4 Kontinyuitas langkah Stop atau tidak kontinyu pada setiap 0
langkah
 Kontinyu pada setiap langkah 1
5 Berjalan lurus pada Terdapat deviasi 0
jalur ( estimasi jarak Deviasi moderat/ berjalan dengan alat 1
antar kaki seukuran bantu
tubuh ) Berjalan lurus tanpa alat bantu 2
6 Trunk Badan Badan Instabil dan berjalan dengan 0
alat bantu
Badan tidak mengayun, tetapi lutut 1
menekuk/tanan melebar
Berjalan tanpa instabil, tanpa alat bantu, 2
tanpa kompensasi tangan
7 Posisi Berjalan Tumit terangkat sepanjang berjalan 0
Tumit menyentuh lantai 1
SKOR BERJALAN/GAIT : 5
TOTAL NILAI : SKOR KESEIMBANGAN + SKOR BERJALAN :
5+5 = 10
Interpretasi:
Pada keseimbangan total score ada 5 dan pada score berjalan total 5.
Sehingga total nilai adalah 10 yang menunjukkan resiko jatuh tinggi
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

G. ANALISA DATA

NO
DATA MASALAH ETIOLOGI
1 DS : Resiko jatuh Gangguan keseimbangan
 Klien mengatakan
tangan dan kiri tidak
kuat digerakkan
karena setahun yang
lalu mengalami
stroke.

DO :
 Tonus otot
5555 2222

5555 2222
 Total score
keseimbangan
adalah 10 yang
menunjukkan
resiko jatuh tinggi
2 DS : Gangguan mobilitas fisik Gangguan neuromuscular
 Klien mengatakan
karena stroke kaki
kiri dan tangan kiri
sulit digerakkan
sekarang sudah
lumayan bisa sedikit
digerakkan.
DO :
 Post stroke 5 tahun
yang lalu
 Klien mengalami
 kesulitan berjalan
3 DS : Gangguan pola tidur Faktor psikologi (ansietas)
 klien mengatakan
sering terbangun
dimalam hari sekitar
jam 01.00 karena
memikirkan
keadaanya
DO :
 klien tampak lelah.
 klien tampak
menguap dan
mengantuk ketika
pengkajian.

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS

1. Resiko jatuh b.d gangguan keseimbangan
2. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuscular
3. Gangguan pola tidur b.d faktor psikologi (ansietas)

I. RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA HASIL INTERVENSI
KEPERAWATAN
1 Resiko jatuh b.d Tujuan :  Kaji adanya faktor-faktor
gangguan Setelah diberikan tindakan resiko jatuh
keseimbangan keperawatan diharapkan
 Ajarkan tentang upaya
masalah dapat berkurang atau
pencegahan jatuh
teratasi dengan Kriteris Hasil :
 Ajarkan latihan terapi:
 Memperlihatkan
keseimbangan
upaya menghindari
 Ajarkan tentang teknik
jatuh atau tidak terjadi
relaksasi tarik napas dalam
dengan
 Beri apresiasi setiap apa
 Klien melakukan
yang dilakukan oleh
latihan keseimbangan
klien
secara aktif
  Anjurkan melakukan
gerakan keseimbangan
secara mandiri
 Jadwalkan kembali untuk
latihan
        
2 Gangguan Tujuan :  Tentukan batasan dari
mobilitas fisik b.d Setelah diberikan tindakan perpindahan sendi dan
gangguan keperawatan diharapkan dampak dari fungsinya
neuromuscular masalah dapat berkurang atau
 Jelaskan kepada pasien
teratasi dengan Kriteris Hasil :
tujuan dan rencana dari
latihan sendi
 Klien bersedia melakukan
 Lakukan latihan ROM
terapi ROM
aktif atau pasif
 Klien berpartisipasi aktif
 Jadwalkan latihan ROM
dalam melakukan terapi
aktif atau pasif
ROM
 Sediakan pertolongan
 Klien mau melakukan
yang positif untuk
terapi ROM secara
aktivitas latihan sendi
terjadwal
        

3 Gangguan pola Tujuan :  Jelaskan pentingnya tidur

tidur berhubungan Setelah diberikan tindakan yang adekuat
dengan factor keperawatan diharapkan
 Fasilitas untuk
masalah dapat berkurang atau
psikologis mempertahankan
teratasi dengan Kriteris Hasil :
(anxietas) aktivitas sebelum tidur
 Klien mengatakan
(membaca)
tidur klien cukup 6-7
 Ciptakan lingkungan
jam
yang nyaman
 Klien mengatakan
 Diskusikan dengan
tidurnya nyenyak
pasien dan tentang teknik
 Tidak terlihat kantung
tidur pasien
mata ·     
 Monitor/catat kebutuhan
tidur pasien setiap hari
 Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan.
J. CATATAN PERKEMBANGAN
I

TGL/
NO DX KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
WAKTU
1 6 - 3 – 20 Resiko jatuh b.d gangguan  Mengkaji adanya faktor-faktor resiko S :
10.00 Wib keseimbangan jatuh Klien mengatakan kaki kiri saya susah untuk menahan

 Menjelaskan kepada pasien tujuan badan saya mbak, rasanya sakit.

dan rencana dari latihan O :

keseimbangan klien tampak tidak menjaga keseimbangan ketika kaki

kanan diangkat
A : Masalah belum teratasi
 Mengajarkan tentang upaya
P : Lanjutkan intervensi 1,2, 3, 4, 5, 6,7
pencegahan jatuh
 Menjelaskan kepada pasien tujuan
dan rencana dari latihan
keseimbangan

 Mengajarkan latihan terapi:

keseimbangan

 Menganjurkan melakukan gerakan

 keseimbangan secara mandiri

 Menjadwalkan kembali untuk

latihan keseimbangan

2 6 - 3 – 20 Gangguan mobilitas fisik  Menentukan batasan dari S :

11.30 Wib b.d gangguan perpindahan sendi dan dampak dari  Klien mengatakan kakinya sudah bisa digerakkan
neuromuscular fungsinya sedikit tapi tangannya belum bisa
O:
 Menjelaskan kepada pasien tujuan
 Tampak tangan kiri belum bisa digerakkan
dan rencana dari latihan sendi
A : Masalah belum teratasi
 Melakukan latihan ROM aktif atau
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5
pasif
 Menjadwalkan latihan ROM aktif
atau pasif
 Menyediakan pertolongan yang
positif untuk aktivitas latihan sendi