ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT USIA

I. DATA DEMOGRAFI
NAMA LANSIA : Tn. “T”
UMUR : 81 Tahun
ALAMAT : BTN AL
JENIS KELAMIN : Laki-Laki
JUMLAH KETURUNAN
- ANAK :
- CUCU :
NAMA SUAMI/ISTRI : Alm. Ny. S
UMUR :-

II. PENGKAJIAN
A. Fisik
Wawancara
 Pandangan Lanjut Usia tentang kesehatannya :
Klien mengatakan masih merasa sehat dan masih dapat melakukan
aktivitas sehari-hari secara mandiri.
 Kegiatan yang mampu dilakukan Lanjut Usia :
Klien mampu melakukan kegiatan seperti berkebun, dan membantu
anaknya di rumah.
 Kebiasaan Lanjut Usia merawat diri sendiri :
Klien mengatakan mampu merawat dirinya sendiri tanpa bantuan
keluarga.
 Kekuatan fisik Lanjut Usia :
otot, sendi, penglihatan dan pendengaran:
Skala kekuatan otot: Normal dengan nilai 5,5,5,5
Sendi: Normal, klien mengatakan tidak ada nyeri disekitar
persendian
Penglihatan: Klien mengatakan penglihatannya sudah mulai kabur
Pendengaran: Klien masih mendengar dengan baik
 Kebiasaan makan, minum, istirahat/tidur, buang air besar/ kecil :
Klien mengatakan makan dan minum klien baik, tidak ada masalah,
]istirahat/ tidur klien baik, klien mengatakan tidurnya nyenyak. BAB
& BAK klien lancar.
 Kebiasaan gerak badan/ olahraga/ senam Lanjut Usia :
Klien mengatakan rutin mengikuti senam lansia.
 Perubahan – perubahan fungsi tubuh yang sangat bermakna
dirasakan:
Klien mengatakan perubahan yang sangat dirasakan adalah kekuatan
fisik klien sangat menurun.
  Kebiasaan Lanjut Usia dalam memelihara Kesehatan dan kebiasaan
dalam minum obat:
Klien mengatakan kadang lupa meminum obat tekanan darah tinggi
nya yang seharusnya diminum setiap hari..

Pemeriksaan Fisik
1. Temperatur : 36,5
Tempat pengukuran : Permukaan kulit
2. Pulse (denyut nadi) : 80x/ menit.
 Kecepatan:
 Irama: Reguler
 Volume: Normal
 Tempat pengukuran: Radialis
3. Respirasi (pernapasan) : 20x/ menit.
 Kecepatan : 20x/ menit
 Irama : Teratur
 Kedalaman : -
 Bunyi : Vasikuler
4. Tekanan Darah : 170/90 mmHg.
 Posisi pengukuran : Duduk
5. Berat badan dan tinggi badan terakhir : BB :50 kg, TB :157 cm
6. Tingkat orientasi :
a. Waktu : Klien mampu mengenali waktu
b. Tempat : Klien mampu mengingat tempat dengan baik
c. Orang : Klien mampu mengenali dan mengingat orang
7. Memory (ingatan) : Klien mengatakan tidak ada masalah dengan
ingatan, klien masih mampu mengingat masa lalu dan masa kini.
8. Istirahat/ Tidur :
a. Kwantitas (Lama tidur) :
Malam : Pukul 21:00 – 05:00 (8 jam)
Siang : Pukul 13:00 – 14:00 (1 jam)
b. Kwalitas : Baik
c. Pola : Normal.
 9. Penyesuaian Psikososial : Klien mampu menyesuaikan diri dan tidak
mengalami masalah psikososial
Sistem Persyarafan
1. Kesimetrisan raut wajah : Raut wajah klien tampak simetris.
2. Tingkat kesadaran :
a) Snile (Pikun) : Klien mengatakan hanya kadang lupa
menaruh benda dimana.
b) Daya ingat : Daya ingat klien baik klien mampu
mengingat peristiwa di masa lalu
dan masa kini.
3. Mata :
a) Pergerakan : Dapat berputar ke segala arah.
b) Penglihatan : Penglihatan klien masih jelas.
c) Penyakit penyerta : -
4. Pupil :
a) Kesamaan : Isokor
5. Ketajaman penglihatan : Kurang baik
a) Jangan dites di depan jendela
b) Pergunakan tangan dan gambar
c) Cek kondisi kacamata
6. Sensori deprivation (gangguan sensorik) : Tidak ada gangguan
7. Ketajaman pendengaran : Baik
a) Apakah menggunakan alat bantu pendengaran : Klien tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.
b) Tinitus : Tidak
c) Serumen : Tidak ada penumpukan serumen.
8. Rasa sakit atau nyeri : Klien mengatakan terkadang nyeri kepala
Sistem Kardiovaskuler
1. Sirkulasi periper : -
- Warna : -
- Kehangatan : -
2. Denyut nadi apikal : 80x/menit
 3. Pembengkakan vena jugularis : Tidak ada pembengkakan.
4. Pusing : Klien mengatakan tidak pusing
5. Nyeri dada : Tidak ada nyeri.
6. Edema : Tidak terdapat edema
Sistem Gastrointestinal
1. Status gizi : Baik
2. Pemasukan diet : -
3. Anoreksia : Tidak.
4. Mual : Klien mengatakan tidak merasa mual.
5. Muntah : Klien mengatakan tidak muntah.
6. Mengunyah dan menelan : Klien mengatakan mampu mengunyah
dan menelan dengan baik.
7. Keadaan gigi : Terdapat karies dentist
8. Rahang : pergerakan rahang masih normal.
9. Rongga mulut : tidak ada lesi, warna merah muda.
10. Bising usus : 24x /menit.
11. Keadaan perut : Klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan
perut.
12. Konstipasi : Klien mengatakan BAB klien lancar 1x/ hari.
13. Diare : Klien tidak mengalami diare.
14. Inkontinensia alvi : Klien tidak mengalami inkotinensia alvi.
Sistem Genitourinarius
1. Warna dan bau urine : warna kuning pekat, bauk has.
2. Distensi kandung kemih : Tidak dilakukan
3. Inkontinensia : BAK klien lancar.
4. Frekuensi : 4-6x/ hari.
5. Tekanan/ desakan :-
6. Pemasukan cairan :Tidak dilakukan pengkajian.
7. Pengeluaran cairan : Tidak dilakukan pengkajian.
8. Disuria : -
9. Seksualitas :
- Minat :-
 - Frekuensi : -
Sistem Kulit
1. Kulit
a) Temperatur : 36,5°C.
b) Tingkat Kelembaban : Kulit klien lembab tidak bersisik.
c) Keadaan Luka : Klien tidak memiliki luka.
- Luka terbuka/ tertutup : -
- Robekan : -
d) Turgor (kekenyalan kulit) : Kulit klien elastis.
2. Jaringan parut : Tidak ada.
3. Keadaan kuku : Kuku pendek, tidak terlalu bersih
4. Keadaan Rambut : tidak ada lesi dikulit kepala, rambut tumbuh
merata.
5. Gangguan-gangguan umum : Tidak ada gangguan/masalah.
Sistem Muskuloskeletal
1. Kontraktur
a. Otot : Skala kekuatan otot 5,5,5,5
b. Tendon : Refleks positif
c. Gerakan sendi : Baik
2. Tingkat mobilisasi
a. Ambulasi (dengan atau tanpa bantuan/peralatan) : Mandiri
b. Gerakan : Baik
c. Kekuatan otot : Baik
d. Kemampuan melangkah atau berjalan : Baik

B. Psikologis
1. Pengenalan masalah – masalah utama
Klien menyadari penyakit yang di alami, namun klien jarang
meminum obatnya.
2. Sikap terhadap proses penuaan
Klien menerima perubahan fisik yang dialami dan berpikir hal
tersebut wajar terjadi di usianya yang sekarang.
 3. Perasaan dibutuhkan
Klien mengatakan masih merasa dibutuhkan oleh anak maupun
cucunya
4. Pandangan terhadap kehidupan
Klien mengatakan menjalani kehidupannya seperti biasa..
5. Koping stressor
Klien mengatakan tidak merasa stress.
6. Penyesuaian diri
Klien mampu menyesuaikan diri dengan baik
7. Harapan saat ini dan yang akan dating
Klien berharap agar tetap diberikan kesehatan dan tekanan darahnya
kembali normal.
8. Fungsi Kognitif
- Daya Ingat : Baik
- Proses Pikir : Baik
- Alam Perasaan : Baik
- Orientasi : Klien mampu berorientasi dengan baik
- Kemampuan dalam penyelesaian masalah : Klien mampu
menyelesaikan masalahnya sendiri.

C. Sosial Ekonomi
1. Sumber keuangan
Klien mengatakan dirinya membiayai sendiri
2. Kesibukan dalam mengisi waktu luang
Klien mengatakan sering berkebun ketika ada waktu luang
3. Teman tinggal
Klien mengatakan tinggal bersama anak dan cucu nya.
4. Kegiatan organisasi
Klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan organisasi.
5. Hubungan dengan orang lain di luar rumah
Klien mengatakan memiliki hubungan baik dengan orang – orang
disekitarnya.
 6. Yang biasa mengunjungi
Klien mengatakan sering dikunjungi oleh anak dan saudara –
saudaranya.

D. Spiritual
1. Kegiatan Ibadah
Klien mengatakan menunaikan shalat 5 waktu.
2. Kegiatan keagamaan
Klien mengatakan terkadang menunaikan shalat di masjid
3. Penampilan Lansia
Penampilan klien baik.

Psikososial
- Tingkat ketergantungan : Klien tidak bergantung pada apapun
dalam melakukan aktivitas
- Fokus diri : Klien memiliki fokus diri yang baik
- Perhatian : Klien mendapatkan perhatian dari anak maupun
saudaranya.
- Rasa Kasih Sayang :Klien mendapatkan kasih sayang oleh anak
dan cucunya.
PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL, KOGNITIF, AFEKTIF, DAN
SOSIAL
a. Indeks KATZ
INDEKS KATZ
Skor KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan. Kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari
fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi
dan satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain-lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak
dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E, F, dan G

Kesimpulan : Klien mampu mandiri dalam melakukan kegiatan sehari-hari. Klien

memiliki kemandirian dalam makan, berpindah, ke kamar kecil, mandi, dan
berpakaian.

Pengkajian Status Kognitif dan Afektif

Shart Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Skore
B S No Pertanyaan Jawaban
 1 Tanggal berapa hari ini ? 11
 2 Hari apa sekarang ini ? (hari, tanggal, bulan) Kamis
 3 Apa nama tempat ini ? Kebun
 4 Berapa nomor telepon anda ?
 5 Dimana alamat anda ? ( tanyakan jika hanya klien
tidak mempunyai telepon)
 6 Berapa umur anda ? 81 Tahun
 7 Kapan anda lahir ?
 8 Siapa presiden Indonesia sekarang ? Jokowi
 9 Siapa nama presiden sebelumnya ? Sby
10 Siapa nama kecil ibu anda ?
11 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari 17,14,11,8,5
 setiap angka baru, semua secara menurun ,2
Jumlah keseluruhan total

Kesimpulan : Klien memiliki fungsi intelektual utuh dengan kesalahan 2.

 Mini Mental State Exam (MMSE)
Nilai max Pasien Pertanyaan
Orientasi
5 4 (tahun) (musim) (tanggal) (bulan)
(hari) apa sekarang ?
5 5 Dimana kita : (Negara) (propinsi)
(kota) (kelurahan) (RW)
Registrasi
3 3 Nama 3 objek: 1 detik untuk
mengatakan masing - masing.
Kemudian tanyakan klien ketiga
objek setelah anda telah mengatakan.
Beri 1 poin untuk setiap jawaban
yang benar. Kemudian ulangi sampai
ia mempelajari ketiganya. Jumlahkan
percobaan dan catat
Contoh : 3 nama objek (kursi, meja,
kertas)
Perhatian dan kulkulasi
5 2 Meminta klien berhitung mulai
dari 100.kemudian dikurangi 7
sampai 5 tingkat
Contoh : 100, 93, 86, 79,72
Mengingat
3 3 Meminta untuk mengulang ketiga
objek di atas .
(kursi, meja, kertas)
Bahasa
2 2 Menanyakan kepada klien tentang
benda (sambil menunjuk benda
tersebut)
Contoh :
 1. Jendela
2. Jam dinding
1 1 Meminta klien untuk mengulangi
kata berikut “tak ada jika, dan, atau
tetapi
Contoh :
Klien menjawab : dan atau tetapi
3 3 Minta klien untuk mengikuti
perintah yang terdiri dari 3 langkah
ambil ballpoint di tangan anda,
ambil kertas, menulis saya mau
tidur
1. Ambil ballpoint
2. Ambil kertas
3. Menulis..........
1 1 Perintahkan klien untuk hal berikut
(bila aktivitas sesuai perintah nilai
1 point)
“tutup mata anda”
1. Klien menutup mata
1 1 Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat
1 1 Perintahkan pada klien untuk
menyalin gambar
30 26 Nilai total
Kesimpulan :
Klien Tn. T memiliki fungsi kognitif yang normal dengan skor 26 tidak memiliki
gangguan kognitif
Ketetangan :
24-30 : Normal
17-23 : Probable (berpeluang) gangguan kognitif
0-16 : Definitif (pasti) gangguan kognitif.
Inventaris Depresi Beck
Inventaris Depresi Beck
Skor Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia di mana saya tak
dapat menghadapinnya
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat
keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pasimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan
sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk
memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa
depan
C. Rasa kegagalan
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seorang
(orang tua suami, istri)
2 Seperti melihat kebelakang hidup saya, semua yang
dapat saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada
umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak p[uas dengan segalanya
2 Saya tidak mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya mersa seolah-olah saya sangat buruk atau tidak
berharga
2 Saya mersa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian waktu
yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan sendiri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G. Membahayakan Diri Sendiri

 3 Saya akan membunuh diri say sendiri jika saya
mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai
membahayakan diri sendiri
H. Menarik Diri Dari Social
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain
dan stidak perduli pada mereka semua
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain
dan mempunyai sedikit persaaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-Raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat
keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang
permanent dalam penampilan saya dan ini membuat saya tak
menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk
dari sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan kpekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras
untuk melakukan sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai
melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya

L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya

M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebai sebelumnya
0 Nafsu makan sya tidak buruk dari yang biasanya
Kesimpulan : Pasien mengatakan selalu bersyukur atasa apa yang telah ia miliki

Penilaian :

0-4 : Depresi tidak ada atau minimal

5-7 : Depresi ringan
8-15 : Depresi sedang
>16 : Depresi berat

Skala Depresi Geriatric Yesavage

1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? Ya
2. Sudahakah anda mengeluarkan aktivitas dan minat anda? Ya
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? Tidak
4. Apakah anda sering bosan? Tidak
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu? Ya
6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda? Ya
7. Apakah anda merasa bahagia di setiap waktu? Ya
8. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, Ya
dari pada pergi dan melakukan sesuatu yang baru?
9. Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak Tidak
masalah dengan ingatan anda daripada yang lainnya?
10 Apakah anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang Ya
ini?
11 Apakah anda merasa saya sangat tidak berguna dengan Tidak
keadaan anda sekarang?
12 Apakah anda merasa penuh berenergi? Ya
13 Apakah anda berfikir bahwa situasi anda tak ada harapan? Tidak
14 Apakah anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik dari Ya
pada anda?
Kesimpulan: Klien menandakan tidak depresi

b. Pengkajian Status Social

APGAR Keluarga
 Skore

Kadang- Tidak
No Fungsi Uraian Selalu
kadang Pernah
(2) (0)
(1)
1 A :Adaptasi Saya puas bahwa saya
dapat kembali pada 
keluarga (teman-teman)
saya untuk membantu
pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 P : Partisipasi Saya puas dengan cara
(Hubungan) keluarga (teman-teman) 
saya membicarakan
sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan
masalah dengan saya
3 G : Growth Saya puas bahwa
(Pertumbuhan) keluarga (teman-teman) 
saya menerima dan
mendukung keinginan
saya untuk melakukan
aktivitas atau arah baru
4 A : Afeksi Saya puas dengan cara
keluarga (teman-teman)
saya mengekspresikan 
efek dan berespons
terhadap emosi- emosi
saya, seperti marah,
sedih atau mencintai
5 R : Resolve Saya puas dengan cara
(Pemecahan) teman-teman saya dan 
saya menyediakan waktu
 bersama-sama
Kesimpulan :
1. Adaptasi (A) di dapatkan skor : 2 4. Afeksi (A) : 3
2. Partisipasi (P) di dapatkan skor : 2 5. Resolve (R) : 3
3. Growth (pertumbuhan) (G) : 3
 ANALISIS DATA

Diagnosa
No Analisis Data Etiologi
Keperawatan
1 Ds :
1. Klien mengatakan sering Nyeri Akut
merasa pusing. berhubungan
Do : dengan
P : Nyeri datang secara tiba-tba
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Pada kepala
S : Skala 3
T : Hilang timbul
TD: 170/90

2 Ds :
1. Klien menanyakan apa De fisit
pentingnya obat dalam Pengetahuan
kesembuhannya berhubungan
Do : dengan kurang
1. Klien menunjukkan persepsi terpapar infomasi
yang keliru terhadap masalah
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan
Tujuan dan kriteria Intervensi
hasil
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan Observasi
dengan peningkatan Tindakan selama 1 x 24 1. Identifikasi
tekanan vaskuler selebral jam diharapkan tingkat lokasi,
dan iskemia nyeri berkurang dengan karakteristik,
kriteria hasil : durasi,
1. Keluhan nyeri frekuensi,
menurun kualitas,
2. Tekanan darah intensitas
membaik nyeri
2. Identifikasi
skala nyeri
3. Identifikasi
respon nyeri
non verbal

Terapeutik
1. Berikan
teknik non
farmakologis

Edukasi
1. Ajarkan teknik
non
farmakologis
untuk
mengurangi
rasa nyeri.
2. Defisit Pengetahuan Setelah dilakukan Observasi
berhubungan dengan Tindakan selama 1 x 24 1. Identifikasi
kurang terpapar informasi jam di harapkan kesiapan dan
pengetahuan bertambah kemampuan
dengan kriteria hasil : menerima
1. Pengetahuan klien informasi
bertambah
Terapeutik
1. Sediakan
materi
pendidikan
kesehatan
2. Berikan
kesempatan
untuk
bertanya

Edukasi
1. Jelaskan
faktor risiko
yang dapat
mempengaruh
i kesehatan
 Nama : Tn. T
Umur : 81 tahun Diagnosa Medis : Hipertensi
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tgl/ Diagnosa
Implementasi Evaluasi
Pukul Keperawatan

Senin, 15- Nyeri akut berhubungan Observasi S : Klien mengatakan terkadang terasa
08-2022 dengan peningkatan 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, nyeri pada kepala secara tiba-tiba
tekanan vaskuler selebral durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
dan iskemia 2. Mengidentifikasi skala nyeri P : Klien mengatakan nyeri terkadang
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal muncul secara tiba-tiba
Terapeutik Q : Seperti tertusuk-tusuk
1. Memberikan teknik non farmakologis R : Pada kepala
S : Skala 3
Edukasi T : Hilang timbul
1. Mengajarkan teknik non farmakologis TD: 170/90
untuk mengurangi rasa nyeri. O : Klien tampak meringis

A : Masalah belum teratasi

 P : Pertahankan intervensi

Senin, 15- Defisit pengetahuan Observasi S : Klien mengatakan mengerti tentang

08-2022 berhubungan dengan 1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan apa yang telah di jelaskan
kurang terpapar menerima informasi
informasi O : Klien tampak mengerti.
Terapeutik
1. Menyediakan materi pendidikan kesehatan A : Masalah teratasi
2. Berikan kesempatan untuk bertanya
P : Pertahankan intervensi
Edukasi
3. Menjelaskan faktor risiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan

Selasa, 16- Nyeri akut berhubungan Observasi S : Klien mengatakan terkadang terasa
08-2022 dengan peningkatan 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, nyeri pada kepala secara tiba-tiba
tekanan vaskuler selebral durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
dan iskemia 2. Mengidentifikasi skala nyeri P : Klien mengatakan nyeri terkadang
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal muncul secara tiba-tiba
Terapeutik Q : Seperti tertusuk-tusuk
1. Memberikan teknik non farmakologis R : Pada kepala
S : Skala 2
Edukasi T : Hilang timbul
1. Mengajarkan teknik non farmakologis TD: 140/80
untuk mengurangi rasa nyeri. O : Klien tampak rileks

A : Masalah belum teratasi

P : Pertahankan intervensi