A.

Pengkajian

1. Identitas Klien

Nama : Tn. L

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Umur : 65 tahun

Agama : kristen

Pendidikan : SLTA

Alamat : Jl. Tengku Umar

Status perkawinan : kawin

Suku Bangsa : Dayak

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Ruangan Rawat : klinik rutan

Dianosa medis : Typoid

Tanggal Masuk : 11 Oktober 2019

Tanggal Pengkajian : 12 Oktober 2019

No. RM : RM/249/2019/0797

Jam Pengkajian : Jam 08.00 WIB.

2. Riwayat Kesehatan Klien

a. Kesehatan Masa Lalu :

Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit maag dan malaria.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang :

1) Keluhan utama / alasan masuk klinik rutan :

Klien mengatakan muntah ± 5 x dalam sehari dan demam sejak 6 hari yang lalu, pusing (berputar-
putar), sesak nafas, typus, menggigil.

2) Keluhan waktu di data :

Klien mengatakan menggigil, nafsu makan berkurang, mual dan muntah, nyeri pada ulu hati saat
bergerak.

P : Nyeri pada abdomen

Q : ditusuk-tusuk

R : Nyeri pada epigastrium

S : 6 (sedang)

T : Berkala tak menentu

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan bahwa di dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit
keturunan.

e. Data Biologis

1) Pola nutrisi

Di blok : Klien mengatakan makan dan minum 3 x sehari dengan menu makanan berbeda. BB
68 kg

Di klinik rutan : Klien mengatakan makan dengan porsi ditentukan di klinik sangatlah tidak
nyaman baginya dan terasa mual dan muntah saat makan, klien hanya menghabiskan makan 4-6
sendok saja. BB 66 kg

2) Pola minum

Di blok : Klien mengatakan minum 7-8 gelas/ hari.

Di klinik rutan : Klien mengatakan hanya minum 1-3 gelas/ hari hari

3) Pola eliminasi

Di blok : Klien mengatakan biasanya BAB ± 1-2 kali perhari dan BAK ± 3-4 kali perhari.

Di klinik rutan : Klien mengatakan selama di klinik BAB hanya ± 2-3 kali dalam seminggu dan
BAK ± 2-3 kali perhari.

4) Pola istirahat dan tidur

Di blok : Klien mengatakan tidur pada malam hari ± 8 jam dan sering terbangun
dikarenakan nyeri pada ulu hati.

Di klinik rutan : Klien mengatakan tidur tidak lama ± 5-6 jam saja karena klien merasa gelisah dan
merasakan nyeri pada ulu hati.

5) Pola kebersihan

Di blok : Klien mengatakan mandi 2-3 kali sehari dengan menggunakan sabun dan shampo.

Di klinik rutan : Di rumah sakit klien mengatakan mandi 2 kali sehari dengan menggunakan sabun
dan menggosok gigi.

6) Pola aktivitas

Di blok : Klien mengatakan aktivitas di blok membersihkan blok hunian sebagai rutinitas tiap
pagi dan ikut gotong royong dengan warga binaan.
Di klinik rutan : Klien mengatakan hanya bisa terbaring lemah, makan dan minum saja.Skala
aktivitas 2 (50% dibantu)

f. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Klien lemah

2. Kesadaran : Compos Mentis

GCS = 15 E:4 M:5 V:6

3. Tanda-tanda vital :

TD : 110/80 mmHg RR : 20 x/menit N : 102 x/menit

S : 38 °C BB : 66 kg

4. Pemeriksaan Persistem :

a) Sistem Pernafasan

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada massa dan sputum pergerakan paru kanan dan kiri normal
dengan frekuensi 20 kali/ menit .

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, pada sinus prontalit maksilanus nyeri tekan tidak ada

Perkusi : Bunyi resonan pada lapang dada.

Auskultasi : Normal

b) Sistem Kardiovaskuler:

Inspeksi : Dada simetris, tidak ada pembesaran dada kanan atau kiri

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, dengan frekuensi nadi 102 x/ menit

Perkusi : Tidak terdengar suara pekak

Auskultasi : Terdengar suara jantung S1 (lub) dan S2 (dub), Gallop (-), Murmur (-).

c) Sistem Persyarafan

1) Nervus olfaktorius : Penciuman Normal

2) Nervus optikus : Penglihatan klien normal dan jelas

3) Nervus okulomotorius. : Pergerakan bola mata klien normal dan klien tidak juling

4) Nervus trochlearis : Normal

5) Nervus trigeminus : Normal

6) Nervus abdusen : Sensasi wajah baik dan normal

7) Nervus fasialis : Gerakan otot wajah klien baik

8) Nervus vestibulokoklealis : Normal

9) Nervus glasofaringius : Rasa ; Normal

10) Nervus vagus : Reflek menelan baik

11) Nervus aksesorius : Gerakan otot baik

12) Nervus Hipoglosus : Gerakkan lidah baik

d) Sistem Pencernaan

Inspeksi : Bentuk mulut simetris, mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis

Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada abdomen atas atau bagian ulu hati skala 5

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus 20 x/m

e) Sistem Perkemihan

Inspeksi : Klien mengatakan bentuk alat kelaminnya normal.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada vesita urinaria

f) Sistem Pengindraan

(1) Mata

Inspeksi : Bentuk simetris, konjungtiva berwarna merah muda penglihatan baik, tidak ada alat
bantu penglihatan.

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan

(2) Hidung

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada massa dan sputum

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan

(3) Pendengar

Inspeksi : Bentuk simetris terdapat serumen, dengan pendengaran baik

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan

(4) Pengecap

Inspeksi : Mukosa bibir lembab, bibir simetris dan tidak terlihat bercak putih atau kotor.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada leher dan reflek menelan

(5) Peraba

Inspeksi : Tidak ada kelainan

Palpasi : Klien bisa membedakan antara panas dan dingin

g) Sistem Endokrin

- Pembesaran kelenjar thiroid : Tidak ada pembesaran

- Pemebesaran kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran

- Hiperglikemia : tidak ada masalah

- Hipoglikemia : tidak ada masalah

k) Sistem Muskulokeletal dan integument

a. Atas : Pada tangan kiri terpasang infuse RL 20 tpm.

b. Bawah : Tidak ada oedema pada tangkai, kekuatan otot kiri. kanan.

Kekuatan otot: 5 5

5 5

l) Sistem Integumen

Inspeksi : Warna kulit kuning langsat, kulit bersih tidak keriput

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan kulit tidak kasar.

g. Data Psikologis

1) Status emosi : Klien selalu sabar dengan penyakit yang di

derita.

Klien selalu tetap pada penderitaanya dalam

2) Konsepdiri :
bekerja, klien bangga dengan pekerjaanya
selama ini karena dapat membantu keluarga.

Klien berkomunikasi dengan baik dan

menggunakan bahasa melayu.
3) Gaya komunikasi :
Pola interaksi klien baik,mudah diajak bicara
dengan keluarga, perawat, maupun orang lain.
4) Pola interaksi : Klien tampak sedikit cemas dengan kondisi
penyakit yang dialaminya. Keluarga klien selalu
sabar dan selalu memberikan support dan
berdoa untuk kesembuhan klien.
h. Data Sosial

1. Pendidikan dan pekerjaan : Klien tamatan SLTA dan bekerja di bidang

swasta.

Klien selalu ramah dengan tetangga dan

2. Hubungan sosial :
orang disekitar lingkunganya.

Tradisi dalam keluarga tidak ada yang

3. Faktor sosiokultural : bertentangan dengan kesehatan.

Tidak ada kebiasaan klien yang dapat

merugikan kesehatan, seperti klien tidak
4. Gaya hidup : merokok, tidak minum-minuman
beralkohol

i. Data Spiritual

Klien beragama protestan, dan klien rajin sembahyang setiap waktu.

j. Data Penunjang (Laboratotium, Radiologi)

Sewaktu Oktober 2019

Jenis pemeriksaan Hasil Normal

WBC 6,2 k/ul 4,0 – 12,0 k/ul

Lym 2,3 k/ul 2,0 – 8,0 k/ul

MID 0,3 k/ul 1,6 – 5,0 k/ul

Gra 3,6 k/ul 0,1 – 1,0 k/ul

Lym % 37,8 % 50,0 – 80,0 k/ul

k. Pengobatan

· RL : 20 tetes/menit

· Cefotaxime : 3 x 1 gr/iv

· Ranitidin : 3 x 4 gr/iv

· Ondansetron : 3 x 1 gr/iv

· Paracetamol : 3 x 1 tablet

· Antrain : 2 x 1 amp/iv
l) Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 Ds : Klien mengatakan demam sudah 6 Proses Hipertermi

hari perjalanan
penyakit
TTV :

TD : 110/80 mmHg

RR : 20 x/menit

N : 102 x/menit

S : 38 °C

Do : Klien terlihat lemah dan gelisah

2 Ds : Klien mengatakan nyeri pada ulu hati Peningkatan Nyeri epigastrium

asam lambung
P : Nyeri pada abdomen

Q : ditusuk-tusuk

R : Nyeri pada epigastrium

S : 6 (sedang)

T : Berkala tak menentu

Do:

- Klien terlihat meringis

- Klien gelisah

3 Ds : Klien mengatakan nafsu makan Anoreksia Perubahan pola

berkurang, terasa mual dan muntah nutrisi kurang
dari kebutuhan
Do : - Klien tampak mengeluh dan
tubuh
meringis

- BB sebelum masuk 68 kg

- BB Sesudah masuk 66 kg

- Klien hanya menghabiskan 4-6

sendok makan

B. Diagnosa Keperawatan

Setelah dilakukannya pengkajian dan analisa data, maka tahap selanjutnya perumusan diagnosa
keperawatan adapun diagnose yang muncul pada Tn. L dengan Hipertensi di kllinik adalah:

1. Hipertermi berhubungan dengan proses perjalanan penyakit

Do : Klien terlihat lemah dan gelisah

Ds : Klien mengatakan demam sudah 6 hari

TTV :

TD : 110/80 mmHg

RR : 20 x/menit

N : 102 x/menit

S : 38 °C

2. Nyeri epigastrium berhubungan dengan asam lambung yang meningkat

Ds : Klien mengatakan nyeri pada ulu hati

Do:

- Klien terlihat meringis

- Klien gelisah

3. Anoreksia berhubungan dengan perubahan pola nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Ds : Klien mengatakan nafsu makan berkurang, terasa mual dan muntah

Do :- Klien tampak mengeluh dan meringis

- BB sebelum masuk 68 kg

- BB Sesudah masuk 66 kg

- Klien hanya menghabiskan 4-6 sendok makan

C. Intervensi

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Intervensi Rasional

Kriteria Hasil

1 Hipertermi berhubungan Setelah dilakukan 1. Berikan 1. Untuk

dengan proses perjalanan perawatan kompres hangat menurunkan
penyakit selama 1 x 24 jam basah panas klien
diharapkan suhu
Do : Klien terlihat lemah dan 2. Monitoring 2. Untuk
tubuh klien
gelisah tetesan infuse membantu
normal dengan
20 tetes per kebutuhan
Ds : Klien mengatakan demam kriteria hasil :
menit nutrisi tubuh
sudah 6 hari
- Suhu tubuh
3. Kolaborasi 3. Untuk
TTV :
36 °C pemberian obat membantu
TD : 110/80 mmHg Piresik dan menurunkan
Antibiotik panas klien
 RR : 20 x/menit - Klien terlihat
tenang
N : 102 x/menit

S : 38 °C

2 Nyeri epigastrium berhubungan Setelah dilakukan 1. Kaji skala 1. Untuk

dengan asam lambung yang tindakan nyeri mengetahui
meningkat keperawatan tingkat skala
selama 3 x 24 nyeri
DS : Klien mengatakan nyeri
jam. Diharapkan
pada ulu hati 2. Untuk
nyeri klien hilang
2. Berikan membantu
DO : dengan criteria
posisi nyaman mengurangi
hasil :
- Klien terlihat meringis nyeri
- Skala nyeri 1
- Klien gelisah 3. Untuk
- Klien terlihat mengurangi
santai 3. Kolaborasi nyeri
dengan dokter
pemberian obat
analgesik

3 Anoreksi berhubungan dengan Setelah dilakukan 1. Kaji pola 1. Agar

perubahan pola nutrisi kurang tindakan nutrisi mengeathui
dari kebutuhan tubuh keperawatan porsi makan
klien
DS : Klien mengatakan nafsu 3 x 24 jam
2. Kolaborasi
makan berkurang, terasa mual diharapkan klien 2. Agar makan
menganjurkan
dan muntah tidak mual dan klien kembali
makan sedikit
muntah dengan normal
DO : - Klien tampak mengeluh tapi sering
criteria hasil :
dan meringis 3. Agar
3. Kolaborasi
- Klien mau pemberian gizi
- BB sebelum masuk 68 kg dengan dokter
makan sesuai
untuk
- BB Sesudah masuk 66 kg kebutuhan
- Klien terlihat pemberian obat
tubuh
- Klien hanya menghabiskan 4-6 lahap saat makan suplemen
sendok makan
D. Implementasi

No
No Hari/Tanggal Implementasi (DAR)
Dx Paraf

1 Sabtu I D : Klien mengatakan demam sudah 6

hari
12-10-19
A:
08.00
- Berikan kompres hangat basah
08.30
- Monitoring tetesan infuse 20
08.40
tetes per menit

- Kolaborasi pemberian obat anti

08.45 piretik dan Antibiotik

R:

- Kompres hangat basah sudah

diberikan
09.00
- Observasi tetesan infuse normal

- Pemberian obat sesuai dosis sudah

09.05 diberikan

09.10

09.15 II D : Klien mengatakan nyeri pada ulu hati

A:

- Kaji skala nyeri

09.20 - Berikan posisi nyaman

09.25 - Kolaborasi dengan dokter

pemberian obat analgesic
09.30
R:

- Klien terlihat tenang dan nyaman

- Klien tidak gelisah

09.35

09.45
 09.50 III D : Klien mengatakan nafsu makan
berkurang, terasa mual dan muntah

A:

- Kaji pola nutrisi

- Kolaborasi menganjurkan makan

09.55
sedikit tapi sering
10.00
- Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat suplemen

10.10 - BB klien 66 kg

R:

- Klien terlihat santai dan tenang

- Klien ridak mual lagi

10.15 - Klien bisa makan secukupnya

10.20

10.30

2 minggu I D : Klien mengatakan demam , Suhu

tubuh klien 38 °C
13-10-19
A:
08.20
- Melanjutkan tindakan memberikan
08.40
kompres hangat dingin

- Mengkolaborasikan pemberian
obat piretik

08.50 R:

- Klien tidak demam lagi

- Klien terlihat santai

09.00 - Suhu tubuh 36 °C

09.10

09.30

10.20 II D : Klien mengatakan nyeri pada ulu hati

A:

- Mengkaji skala nyeri

10.25 - Memberi posisi yang nyaman

10.30 - Mengkolaborasi pemberian obat

analgesic
10.35
R:

- Skala nyeri klien 4-6 (sedang)

- Posisi semi fowler telah diberikan

10.40
- Klien merasa tenang
10.50

11.00

11.35 III D : Klien mengatakan masih belum ada

nafsu makan dan tidak mual muntah lagi

A:

- Mengkaji pola nutrisi

- Mengkolaborasi makan sedikit tapi

11.45
sering
11.50
- Menganjurkan klien untuk bayak
minum air gula

12.00 R:

- Klien klien hanya menghabiskan 5-

6 sendok saja

- Klien masih mual muntah

12.05
- BB klien 66 kg

12.10

senin I D : Klien mengatakan sudah tidak demam

lagi, suhu tubuh klien 36 °C
14-10-19
A:
08.00
- Melanjutkan tindakan memberikan
kompres hangat dingin
08.05
- Mengkolaborasikan pemberian
obat anti piretik

R:

08.20 - Klien tidak demam lagi

 - Klien terlihat santai

- Suhu tubuh 36 °C

08.25

08.30

08.35

08.45 II D : Klien mengatakan masih nyeri pada

ulu hati

A:

- Mengkaji skala nyeri

08.50
- Memberi posisi yang nyaman
09.00
- Mengkolaborasi pemberian obat
09.10
analgesic

R:

- Skala nyeri klien 4-6 (sedang)

09.15
- Posisi semi fowler telah diberikan
09.20
- Klien merasa tenang

09.25 III D : Klien mengatakan sudah mau makan

dan tidak mual muntah lagi

A:

- Mengkaji pola nutrisi

- Mengkolaborasi makan sedikit tapi

09.30
sering
09.35
- Menganjurkan klien untuk bayak
minum air gula

09.45 R:

- Klien terlihat lahap saat makan

- Klien tidak mual muntah lagi

09.50 - BB klien naik jadi 67 kg

10.00
E. Evaluasi

No
No Tanggal/jam Perkembangan (SOAPIE) Paraf
Dx

1 sabtu S : Klien mengatakan demam sudah 6 hari

12/10/19 I O:

11.00 - Klien terlihat lemah dan gelisah,

11.15 - S = 38 °C

A : Masalah teratasi

11.20 P : Intervensi ditentukan

I:

- Memberikan kompres hangat basah

- Memonitoring tetesan infuse 20 tetes

per menit
11.25
- Mengkolaborasi pemberian obat Anti
piretik dan Antibiotik
11.30
E:

- Klien terlihat tenang pada saat di

11.35 kompres

- Tetesan infuse berjalan dengan lancer

- Klien terlihat nyaman dan santai

11.40

11.45

11.50

sabtu S : Klien mengatakan tidak nyeri ulu hati

12/10/19 II O:
12.05 - Klien terlihat santai

- Skala nyeri 6

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

I : - Kaji skala nyeri

12.10 - Berkolaborasi dalam pemberian obat

analgesik
12.15
- Memberikan posisi yang nyaman

E: - Skala nyeri klien 6

12.20
- Obat piretik telah diberikan

12.25

12.30

Sabtu S : klien mengatakan mual muntah lagi dan

tidak nafsu makan
12/10/19 III
O : - Klien terlihat lemah
12.35
- BB sebelum masuk 48 kg

- BB Sesudah masuk 46 kg
12.40
- Klien hanya menghabiskan 4-6
12.45
sendok makan
12.55
A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
13.00
I:
13.05
- Mengkaji pola nutrisi

- Mengkolaborasi menganjurkan makan

sedikit tapi sering

13.10 - Mengkolaborasi dengan dokter untuk

pemberian obat suplemen

- Menganjurkan minum air gula

secukupnya

E:
13.15 - Klien tampak lemah
13.25 - Klien nampak mual dan muntah
 - Klien enakan saat diberi air gula

13.30

2 minggu I S : Klien mengatakan masih demam

13/10/19 O:

12.00 - Klien terlihat pucat,

- S = 37 °C

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

minggu II S : Klien mengatakan tidak nyeri ulu hati

13/10/19 O:

12.10 - Klien terlihat santai

- Skala nyeri 6

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

minggu III S : klien mengatakan kurang nafsu makan

13/10/19 O : - klien masih mual BB sebelum masuk 48 kg

12.20 - BB Sesudah masuk 46 kg

- Klien hanya menghabiskan 4-6

sendok makan

A : masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

3 senin I S : klien mengatakan sudah tidak demam lagi

14/10/19 O:

13.00 - klien terlihat tenang dan terbaring

santai,

- S = 36 °C

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

senin III S : klien mengatakan tidak mual muntah lagi

dan nafsu makan sudah ada
14/10/19
O:- Klien terlihat lahap pada saat makan
13.20
- BB Sesudah naik 47 kg

- Klien hanya menghabiskan makannya

A : masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan