Cover

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. E DENGAN

TRAUMA CAPITIS DI RUANG ICU

OLEH :
SARMINTO, S.Kep
NIM : (2021-01-14901-064)

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
TAHUN 2021
 KASUS OSCE
ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. DATA UMUM
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Tn. E
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : -
Diagnosa medis : Trauma Capitis dan Hipertensi
Tanggal Pengkajian : 09 Desember 2021
b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. X
Umur : 55 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan terakhir : S1
Pekerjaan : Swasta
Alamat :-
Hubungan dengan klien : Istri
2. Status Kesehatan saat ini
a. Keluhan saat ini
Klien tidak menjawab saat ditanya (GCS Samnolen)
b. Riwayat penyakit sekarang
Riwayat jatuh di kamar mandi 2 hari lalu. Hasil pengkajian perawat
didapatkan tingkat kesadaran samnolen, TTV, TD: 160/100 mmHg,
N : 100x/mnt, S: 37 C, RR: 24x/mnt Riwayat kesehatan lalu, KO
(kekuatan otot) 1/1/1/1

2
II KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
TULIS DATA SEBELUM SAKIT DAN SETELAH DIRAWAT

1. Kebutuhan Nutrisi
a. Pola makan
Sebelum sakit : Klien makan 3 kali sehari dengan menghabiskan 1 porsi
sedang. Klien makan nasi dan lauk pauk.
Saat sakit : Asupan nutrisi tidak dapat masuk karena kondisi klien masih
lemah tingkat kesadaran klien letargi (samnolen)
b. Apakah keadaan sakit : kondisi saat sekarang mempengaruhi pola makan
klien
c. Adakah keyakinan atau kebudayaan yang dianut yang mempengaruhi diet
: Tidak ada
d. Kebiasaan mengkonsumsi vitamin/obat penambah nafsu makan.
Klien tidak mengkonsumsi vitamin atau obat penambah nafsu makan.
e. Keluhan dalam makan
1) Kondisi kesadaran klien berpengaruh pada pemenuhan nutrisi klien
tidak dapat memenuhi kebutuhan nutrisinya
f. Tidak ada penurunan berat berat badan dalam 6 bulan terakhir (bagaimana
BB dan TB pasien sebelum dan selama dirawat) Tidak ada penurunan
berat badan.
g. Kebutuhan kalori berdasarkan usia
Kebutuhan kalori klien yaitu 1.757 kilo kalori perhari.
h. Kesimpulan
Ada gangguan pemenuhan nutrisi pada klien.
2. Kebutuhan eliminasi
a. Eliminasi feses
1) Pola BAB
Sebelum sakit : Klien BAB 1 kali sehari warna kekuning – kuningan,
konsistensi setegah padat. Klien tidak menggunakan
pencahar. Tidak ada diare maupun konstipasi.
Saat sakit : belum ada BAB
2) Adakah perubahan dalam kebiasaan BAB (terpasang
kolostomi/ileostomy)
Tidak ada perubahan dalam kebiasaan BAB.
 b. Pola BAK
Sebelum sakit : Klien BAK 4 - 5 kali sehari pada pagi hari siang dan
malam, sering berkemih tidak tuntas, warna urine kuning
Saat sakit : Klien BAK 3 kali sehari pada pagi hari dan malam
hari.warna urin agak kekuning – kuningan,
Adakah gangguan dalam eliminasi? Klien masih bisa BAK dibantu oleh
petugas dengan Pot urin
Ada gangguan klien dalam eliminasi.
Kesimpulan : Ada resiko terjadinya masalah gangguan BAK dan BAB
bila kondisi klien masih lemh dan tingkat kesadaran tidak berangsur baik
ke compass mentis
3. Kebutuhan mobilisasi dan body mekanik
a. Kegiatan dalam pekerjaan
Klien memiliki aktivitas sebagai pekerja swasta
b. Olahraga yang dilakukan
Klien biasa melakukan olahraga jogging yang dilakukan 1 kali dalam
seminggu.
c. Kesulitan /keluhan dalam aktifitas
1) Pergerakan tubuh
Klien tidak dapat melakukan aktivitas fisik
2) Perawatan diri
Kebutuhan perawatan diri seperti mandi, berpakaian, berhias, makan
tidak dapat dilakukan secara mandiri.
3) Berhajat (BAK/BAB)
Kebutuhan berhajat baik BAB maupun BAK tidak dapat dilakukan
sendiri.
4) Keluhan sesak nafas setelah melakukan aktifitas
Tidak ada keluhan sesak nafas saat melakukan aktivitas.
5) Mudah merasa tertidur dan aktifitas fisik lemah
d. Pengkajian kekuatan otot
Dari pengkajian kekuatan otot klien diperoleh hasil normal yaitu skala 1
untuk keseluruhan ekstremitas.
1 1
1 1

e. Kesimpulan: Ada gangguan kebutuhan mobilisasi dan body mekanik

 4. Kebutuhan Oksigenasi
a. Kesulitan pernafasan yang dialami
Kien tidak mengalami kesulitan dalam pernafasan
b. Pola nafas (frekuensi, bunyi nafas, irama, otot bantu pernafasan)
Pola nafas klien 24 kali permenit, bunyi nafas normal, irama teratur,
tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan.
c. Bila terpasang oksigen berapa liter yang masuk dalam sehari
Tidak terpasang oksigen.
d. Bila terpasang alat mayo dilakukan suction
Tidak terpasang alat mayo
e. Kesimpulan : Tidak ada gangguan pada kebutuhan oksigen klien.
5. Kebutuhan cairan
a. Pola minum
Sebelum sakit : Klien minum 6 – 8 gelas sehari, klien minum air putih dan
teh.
Saat sakit : Asupan air kurang dan masih dibantu petugas karena
kondis pasien lemah
b. Bila pasien terpasang infuse berapa cairan yang masuk dalam sehari
Klien terpasang infus.
c. Adanya keluhan demam
Tidak ada keluhan demam
d. Pengakajian kebutuhan cairan berdasarkan usia
Kebutuhan cairan klien 2.900 ml/hari.
e. Pengkajian Balance cairan
f. Kesimpulan : ada resiko gangguan pemenuhan cairan tubuh klien
6. Kebutuhan personal hygiene
a. Kebersihan diri
Klien tampak kotor, badan kotor, mulut bau dan bibir kering
b. Kesimpulan : Ada gangguan personal hygiene

III Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

1. Kesadaran
Pengkajian CGS : 10, E:2, V:4,M:4
Tingkat Kesadaran : Samnolen
Penampilan: Tampak lemah dan mudah tertidur
2. Vital sign
a. Suhu Tubuh : 37 °C
 b. Tekanan Darah : 160/100
c. Respirasi : 24 kali permenit, teratur.
d. Nadi : 100 kali permenit, lemah
3. Kepala
Rambut berwarna hitam, bersih, tidak ada pembengkakan pada kepala.
4. Mata
Klien tidak memiliki gangguan penglihatan bentuk mata simetris,
mengecil saat di beri cahaya. Konjugtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
tidak ada sekret. Klien tidak memiliki gangguan penglihatan dan tidak
menggunakan alat bantu penglihatan.
5. Hidung
Keadaaan hidung klien bersih, tidak ada sekret, tidak ada polip dan tidak
ada nafas cupyng hidung.
6. Telinga
Bentuk telinga simetris, pendengaran baik, tidak menggunakan alat bantu
dengar, tidak ada serumen, tidak ada infeksi, tidak ada tinitus.

7. Mulut dan Tenggorokan

Keadaan mulut klien bersih, tidak ada gangguan bicara, tidak bau, tidak
ada nyeri, tidak ada kesulitan menelan. Posisi trakea normal, tidak ada
benjolan tidak ada pembesaran tonsil. Vena jugularis normal terdapat
pulsasi dengan jarak 4 cm.

8. Dada
Jantung :
Inspeksi  : Bentuk dada simetris, tidak ada benjolan, iktus cordis tidak
terlihat.
Palpasi  : Iktus cordis teraba di intercosta 5 – 6 kiri.
Auskultasi : Terdengar bunyi reguler (lubdub), tidak ada suara tambahan
jantung 3 dan 4.

Paru- paru:
Inspeksi : Bentuk dada simetris, pergerakan simetris, tidak ada
penggunaan otot bantu nafas.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
9. Abdomen  :
10. Abdomen 
Inspeksi : Perut datar,tidak ada benjolan, tidak ada oedema.
 Auskultasi : -
Perkusi : -
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
11. Genetalia :
Tidak dilakukan pengkajian.
12. Ekstremitas atas dan bawah
a. Inspeksi kuku, kulit
Warna kuku putih bersih, tidak ada edema, tidak ada luka, dan utuh,
tidak ada sianosis.
b. Capilarry refill
Capilarry refill dapat kembali < 2 detik.
c. Kemampuan berfungsi (mobilitas dan keamanan)
- Kekuatan otot klien ,mengalami kelemahan setiap ekstremitas.
1 1
1 1

13. Bila terpasang infus 

Tepasang infus.
14. Kulit
Keadaan kulit klien tampak Kotor dan lembab, tidak terdapat edema dan
juga tidak ada luka
15. Data Penunjang
 ANALISA DATA
Tgl / jam Data Fokus Kemungkinan Masalah TTD
penyebab
09/12/21 DS: - Riwayat Trauma Defisit
Capitis
08.30 DO: Perawatan diri
- Klien Tampak Kotor Kesadaran
- Mulut bau menurun
- Bibir kering
- GCS 10 (samnolen)
Aktivitas
- Kekuatan otot klien (KO)
/mobilisasi
mengalami kelemahan
menurun
setiap ekstremitas.

1 1 Kelemahan

1 1
TTV Defisit perawatan
TD : 160 /100 mmhg
diri
N : 100 x/ Menit
S : 37 derajat Celsius
RR : 24 x/ menit

09/12/21 Ds : Cidera Capitis Resiko deficit

08.30 Do : Nutrisi
Penurunan
- GCS 10 (samnolen)
kesadaran
- Makan dan minum tidak
bisa
- Kondisi lemah Ketidakmampuan
TTV menelan makanan
TD : 160 /100 mmhg
N : 100 x/ Menit
S : 37 derajat Celsius
Resiko deficit
RR : 24 x/ menit
Nutrisi
3.2 Prioritas Masalah
Diagnosa Keperawatan & Prioritas Diagnosa: sesuai dengan Diagnosa Keperawatan
SDKI edisi terbaru.
1. Defisit perawatan diri b/d gangguan muskuluskeletal, akibat trauma capitis
dibuktikan dengan Klien mengalami keadaan yang lemah, GCS 10 (samnolen),
Klien tampak Kotor, mulut berbau, bibir tampak kering. TTV :TD :
160/100mmHg, N : 100 x/menit, Suhu: 37 °C, RR : 24 x/menit
2. Resiko deficit Nutrisi b/d ketidakmampuan menelan makanan, dibuktikan dengan
kondisi lemah, GCS (10) Samnolen, makan dan minum tidak dapat sendiri TTV
:TD : 160/100mmHg, N : 100 x/menit, Suhu: 37 °C, RR : 24 x/menit, kekuatan
otot (KO) 1/1/1/1
 10

3.3 Intervensi
A. Planning / intervensi
Tg Diagnosa Tujuan & Planning Rasional TT
l / keperawatan Kriteria Hasil D
ja
m
09 Defisit perawatan diri b/d Setelah dilakukan Intervensi utama : Dukung perawatan S
gangguan muskuluskeletal, tingakan diri ; Mandi (SIKI : I.11352, Hal 39)
/1 ar
akibat trauma capitis keperawatan Observasi :
2/ (SDKI. D.0109. HAL.240) selama 1 x 7 jam m
- Identifikasi jenis bantuan yang
diharapkan
21 dibutuhkan ’ in
masalah
Jam 08.30 Kemampuan dalam - Monitor kebersihan tubuh to
melakukan atau (Rambut,Mulut,kulit dan kuku)
wib
meyelesaikan Teraupetik :
perawatan diri - Sediakan peralatan mandi
meningkat kriteria
(misalnya : Sabun, sikat gigi,
hasil: (SLKI: L
11103) shampo, pelembab kulit)
- Mempertahakan - Fasilitasi mengosok gigi sesuai
kebersihan diri (3) dengan kebutuhan
- Mempertahan kan - Fasilitasi mandi sesuai dengan
kebersihan mulut (3) kebutuhan
- Berikan antuan sesuai dengan
tingkat kemandirian
 11

Edukasi :
- Ajarkan keluarga cara mandi
pada klien, jika perlu

09 Resiko deficit Setelah dilakukan (SIKI, I.03119, Hal, 200) S

Nutrisi b/d 1x7 jam
/1 Edukasi ar
ketidakmampuan diharapkan
1) Identifikasi status nutrisi
2/ menelan makanan keadekuatan m
2) Identifikasi kebutuhan kalori dan
(SDKI. D.0032. asupan nutrisi
21 jenis nutrien in
HAL.81) memenuhi
3) Identifikasi perlunya pemasangan
Jam 08.30 kebutuhan to
selang nasogasterik (NGT)
metabolisme
wib 4) Monitor asupan makanan
Kriteria hasil: Teraupetik :
(SLKI: L 03030)
1) Lakukan oral hygiene sebelum
(hal 121)
makan
- Porsi makan yang 2) Fasilitasi menentukan pedoman diet
dihabiskan (sedang) 3) Berikan makanan tinggi kalori dan
skor 4 protein melalui selang nasogasterik
- Kekuatn otot menelan (NGT)
(Cukup meningkat)
skor 4
 12

3.4 Implementasi
Tgl / jam Diagnosa keperawatan Implementasi
09/12//21 Defisit perawatan diri b/d gangguan Observasi :
muskuluskeletal, akibat trauma capitis - Mengidentifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan ’
Pukul
(SDKI. D.0109. HAL.240) - Memonitor kebersihan tubuh (Rambut,Mulut,kulit dan kuku)
08.30
Teraupetik :
I - Mempersiapkan peralatan mandi (misalnya : Sabun, sikat gigi, shampo,
pelembab kulit)
- Melakukan kebersihan mulut oral hygiene
- Memandi sesuai dengan kebutuhan
- Membantu sesuai dengan tingkat kemandirian

09/12//21 Resiko deficit Nutrisi b/d 1) Mengidentifikasi status nutrisi

ketidakmampuan menelan makanan 2) Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
Pukul
(SDKI. D.0032. HAL.81) 3) Melakukan pemasangan selang nasogasterik (NGT)
09.30 4) Memonitor asupan makanan
Teraupetik :
1) Memfasilitasi menentukan pedoman diet
II 2) Memberikan makanan tinggi kalori dan protein melalui selang nasogasterik
(NGT)
 13

3.5 Evaluasi

Tgl / jam Diagnosa Kep Catatan Perkembangan TTD

09/12/21 Defisit perawatan diri S: -
b/d gangguan
08.30 O: Sarmint
muskuluskeletal, akibat
I trauma capitis (SDKI. - Klien tampak bersih badan tidak kotor o
D.0109. HAL.240) - mulut tidak berbau dan lembab

A: masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
- Tetap pertahankan kondisi personal hygine pasien
- Monitor kebutuhan personal hygiene sesuai dengan kebutuhan

09/12/21 Resiko deficit Nutrisi b/d S : Sarmint

ketidakmampuan
08.30 O: o
menelan makanan (SDKI.
II D.0032. HAL.81) - Terpasang selang NGT di hidung kanan
- Nutrisi dipenuhi dengan sonde sesuai dengan tingkat keperluan
klien diet TKTP 300 ml sekali pemberian.