ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : Jum’at, 7 Oktober2022

Jam Pengkajian : 09.30 WIB

Ruang/Tempat Pengkajian : Kamar Kos Klien

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Nn. V
2. Umur : 19 tahun
3. Agama : Islam
4. Suku Bangsa : Betawi
5. Bahasa yang digunakanan : Bahasa Indonesia
6. Pekerjaan : Pelajar
7. Golongan Darah :O
8. Alamat Rumah : Jl Hj Siun, RT 1. RW 5, Ceger Cipayung, Jakarta Timur
9. Alamat Kos : Jalan Tembalang selatan 6 No 25 Kost Griya Tiara
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Nn. V mengeluh nyeri ulu hati, pusing dan mual sejak tadi malam. Skala nyeri di 7. Saat
di isi makanan, klien mengeluh perut terasa perih, sering merasa kembung dan selalu
bersendawa, dan nafsu makan sedang menurun karena mual yang dirasa.
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Riwayat Alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan):
Klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan, makanan, binatang ataupun
lingkungan.
b. Riwayat Kecelakaan:
Klien pernah mengalami kecelakaan saat mengendarai sepeda motor. Namun, hal itu
tidak mengakibatkan cedera serius pada klien.
c. Riwayat dirawat di Rumah Sakit:
Klien tidak mempunyai riwayat dirawat di Rumah Sakit
 d. Riwayat Pemakaian Obat:
Klien tidak memiliki riwayat pemakaian obat
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarganya memiliki Riwayat penyakit yang sama yaitu maag pada
ibu klien
4. Riwayat Biologis, Psikososial dan Spiritual
a. Orang yang terdekat dengan klien:
Klien mengatakan bahwa orang paling dekat dan berarti bagi dirinya adalah orang
tua, keluarga dan teman-temannya.
b. Interaksi dalam keluarga:
1) Pola komunikasi : Klien memiliki komunikasi dan hubungan yang
baik dengan keluarga dan orang-orang disekitarnya.
2) Pembuatan keputusan : Dalam mengambil keputusan, klien membutuhkan
pertimbangan dari orang tua.
3) Kegiatan kemasyarakatan : Klien memiliki hubungan yang baik dengan
lingkungan sekitar dan sering mengikuti kegiatan social. Selain itu, klien juga
aktif dalam mengikuti berbagai organisasi mahasiswa.
c. Masalah yang mempengaruhi klien:
Klien mengatakan bahwa dirinya memiliki aktivitas yang padat sehingga klien
seringkali melewatkan waktu makannya.
d. Mekanisme koping terhadap stress:
Apabila terdapat permasalahan yang menimbulkan stress, klien cenderung untuk
menyelesaikannya secara bersama-sama dengan orang terdekatnya.
e. System nilai kepercayaan:
Klien beragama Islam dan selalu melakukan dan mengerjakan ibadah wajibnya
sebagai seorang muslim.
5. Kondisi Lingkungan Rumah
Klien tinggal dilingkungan rumah dan lingkungan kos yang bersih dan rapi
C. RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN
Hal Yang Dikaji
1. Pola Nutrisi
2. Pola Eliminasi
4. Pola Personal Hyiene
5. Pola Istirahat dan Tidur
 Klien mengatakan karena sedang
mual, nafsu makannya berkurang,
biasanya setiap hari bisa makan 2-3x
perhari dengan porsi sedang,
a) BAK
 Klien mengatakan BAK taka da
keluhan, warna BAK jernih dan tidak
ada nyeri saat BAK
b) BAB
 Klien mengatakan frekuensi BAB 1x
perhari dengan konsistensi lembek
a) Mandi
 Klien mandi 2 kali/hari pada pagi dan
sore hari
b) Oral hyiene
 Klien memiliki gigi dan rapih dan
bersih, klien mengatakan bahwa klien
menggosok gigi 2-3x/hari
c) Cuci rambut
 Klien memiliki rambut yang bersih,
klien mengatakan bahwa klien
melakukan keramas di pagi hari
maksimal 1x perhari
 Klien mengatakan karna aktivitas
organisasi yang padat disertai tugas

6. Pola Aktivitas dan Latihan
7. Kebiasaan yang Mempengaruhi
Kesehatan
yang banyak dari kampus, klien
mengatakan tidurnya kurang yaitu
sekitar 4-5 jam perhari
 Klien mengatakan jarang melakukan
olahraga. Klien terlihat pucat dan
tampak meringis kesakitan saat
berjalan dan bergerak
 Klien mengatakan kebiasaan menunda
makan dan kelelahan selama ini sangat
mempengaruhi keadaannya saat ini

D. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
a. Keadaan umun : Keadaan umum klien sadar penuh (COMPOSMENTIS)
b. Suhu tubuh : 37,4 C
c. Berat badan : 55 Kg
d. Tinggi badan : 161 cm
e. Tekanan darah : 100/70 mmHg
f. Nadi : 88 kali/menit
g. Frekuensi nafas : 18 kali/menit
2. Pemeriksaan Wajah
a. Mata : Klien memiliki mata simetris kanan dan kiri, tidak tampak
secret, pupil isokor, konjungtiva sedikit anemis, sclera tidak ikterik, kornea dan iris
normal.
b. Telinga : Bentuk dan ukuran telinga klien simetris antara telinga
kanan dan kiri. Lubang telinga terlihat bersih dan tidak ada kotoran. Klien masih
mampu mendengar dengan baik
c. Hidung : Tulang hidung klien terlihat simetris, tidak ada deviasi
septum, lubang hidung simetris kanan dan kiri, serta tidak ada pernapasan cuping
hidung.
 d. Mulut : Mukosa dan bibir klien terlihat pucat. Keadaan gusi, gigi,
dan lidah normal.
3. Pemeriksaan Kepala, Rambut dan Leher
a. Kepala : Kepala klien berbentuk bulat, simetris, dan tidak ada
benjolan.
b. Rambut : Rambut klien berwarna hitam kecoklatan dan tidak
berbau. Penyebaran rambut klien merata.
c. Leher : trakea berada pada posisi yang normal dan tidak ada
pemebesaran kelenjar
4. Pemeriksaan Integumen
Turgor kulit klien terlihat ,, elastis dan cukup lembab.
5. Pemeriksaan Thoraks/Dada
Bentuk dada simetris, gerakan nafas normal yaitu 18x/menit, tidak ada penggunaan otot
pernafasan dan retraksi interkosta serta tidak ada suara tambahan saat auskultasi thoraks
6. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi : Normal datar dan simetris , pulsasi terlihat
b. Palpasi : Normal (pulsasi teraba)
c. Perkusi : Normal (bunyi pekak/datar)
d. Auskultasi : Normal tidak ada murmur dan suara jantung tambahan lainnya
Tidak ada keluhan lain terkait dengan pemeriksaan jantung
7. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi : berbentuk datar, simetris, dan tidak ada benjolan
b. Palpasi : ada nyeri tekan pada daerah epigastrium, nyeri memburuk dengan
makanan,
c. Perkusi : saat dilakukan perkusi, terdengar bunyi timpani pada perut kiri
klien
d. Auskultasi : bising usus klien normal yaitu berkisar 8-16x/menit

E. ANALISIS DATA

No Data Masalah Etiologi

1. Data Subjektif Nyeri Akut Inflamasi mukosa
 lambung
a. Nn. V mengeluh nyeri ulu hati,
pusing dan mual sejak tadi malam.
Skala nyeri di 7
b. Saat di isi makanan, klien
mengeluh perut terasa perih
c. Saat di isi makanan, klien
mengeluh perut terasa perih
Data obyektif
a. Klien terlihat pucat dan tampak
meringis kesakitan saat berjalan dan
bergerak
b. ada nyeri tekan pada daerah
epigastrium, nyeri memburuk
dengan makanan,
c. saat dilakukan perkusi, terdengar
bunyi timpani pada perut kiri klien
d. Suhu tubuh 37,4 C
e. Tekanan darah 100/70 mmHg
f. Nadi 88 kali/menit
g. Frekuensi nafa 18 kali/menit

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut b.d Inflamasi mukosa lambung