ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN E DENGAN GANGGUAN SISTEM

PERNAFASAN: PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK

DI RUANG ANYELIR RSUD BAYU ASIH PURWAKARTA

Oleh :

Nama : FARIDA EKA SUSANTI

Nim : 202110012

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU DAN TEKNOLOGI KESEHATAN

UNIVERSITAS ACHMAD YANI CIMAHI

 FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : 26 -11-2021 No Register : 309436

Jam Pengkajian : 15.00 Tgl. MRS : 22 November 2021

Ruang/Kelas : Anyelir /3

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : TN E
Umur : 68 Tahun 3 bulan 4 hari
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Gol. Darah :A
Alamat : Jl Basuki Rahmat Gg Seledri kelurahan Sindangkasih

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. N
Umur : 36 Tahun 4 bulan 6 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl Basuki Rahmat Gg Seledri Kelurahan Sindang kasih
Hubungan dengan Klien : Anak

B. KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama Saat MRS
Sesak nafas

2. Keluhan Utama Saat pengkajian

Klien mengatakan masih sesak dan batuk.

C. DIAGNOSA MEDIS
PPOK + Asma Bronchiale
D. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga klien mengatakan sejak 2 minggu sebelum masuk RS klien sesak
nafas dan batuk berdahak sudah 3 minggu lalu, gejala memberat 2 hari
sebelum masuk RS.
Pada saat pengkajian didapatkan data:
P : Sesak nafas dirasakan klien akan bertambah bila klien melakukan
aktifitas dan gejala berkurang bila klien beristirahat.
Q : Sesak yang dirasakan klien seperti tertindih benda berat.
R : Sesak yang dirasakan klien sekitar dada
S : Skala 4
T : Sesak yang dirasakan klien terus menerus apalagi bila klien
beraktifitas.

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Keluarga klien mengatakan bahwa klien mempunyai riwayat penyakit
asma tidak terkontrol, bila ada keluhan klien hanya diberikan therapy
seretide spray seperti riwayat pengobatan sebelumnya. Keluarga klien juga
mengatakan bahwa klien adalah perokok berat yang baru berhenti
merokok sekitar 2 tahun yang lalu.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien mengatakan bahwa ibu klien juga mempunyai riwayat
asma seperti yang dialami klien.

Genogram

Keterangan :
Laki-laki
Perempuan
Meninggal
Orang yang tinggal serumah
klien
E. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN
1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola pemenuhan Makan 3 x sehari Klien makan 3x sehari
kebutuhan nutrisi dan Minum 4-5 gelas habis ¼ porsi
makanan (makan dan sehari air putih Diselingi snack habis ½
minum) 1 gelas kopi porsi
Dan 1 gelas teh manis Minum 600ml air putih
dan 2 gelas susu

BAK : 3-4 x sehari BAK : menggunakan

Pola Eliminasi urine kuning urinal 4 x sehari klien
BAK : BAB 2-3 hari sekali tidak mau dipasang
BAB : cateter.
BAB : klien belum
BAB

Pola Istirahat Tidur Klien tidur 6-7 jam Klien tidur 6-7 jam tapi
sering terbangun

Pola Kebersihan Diri Klien mandi dan Klien d seka dan gosok
(Personal Hygiene) gosok gigi 2x sehari gigi dibantu oleh
Keramas 3 hari sekali anaknya tiap pagi
Rambut pasien tampak
bersih tapi agak kusut
Kuku pasien tampak
pendek dan bersih

Aktifitas lain Klien setiap hari hanya Klien bedrest untuk

di rumah saja klien melakukan aktifitas
sudah tidak kuat olah klien dibantu oleh
raga dan rekreasi. anaknya.

2. Riwayat Psikologi
Klien tampak tenang, klien merasa senang selama di rawat bisa d tunggu
dan di rawat oleh anaknya klien kooperatif ketika dilakukan pengkajian,
dapat menjawab pertanyaan pengkaji dan menceritakan riwayat
penyakitnya.
3. Riwayat Sosial
 Klien sangat dekat anaknya, karena istrinya sudah meninggal jadi klien
tinggal serumah dengan anaknya. Klien juga merasa senang karena bisa
bertemu dan bermain dengan cucunya.
4. Riwayat Spiritual
Klien adalah umat muslim yang taat, ketika pengkajian dan berkumandang
adzan asar klien meminta bantuan anaknya untuk melakukan shalat sambil
berbaring.
Klien juga berharap dan berdoa setelah di rawat di RS sakitnya akan
segera sembuh dan bisa pulang kembali berkumpul dengan keluarganya.

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : klien tampak lemah
2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Saat Sebelum Sakit Saat Pengkajian

TD : 142/92mmHg TD : 121/84mmHg
HR : 100x/ menit HR : 81x/ menit
RR : 28x/menit RR : 24x/ menit
Suhu : 36,7 C Suhu : 36,5 C
SPO2 : 95

3. Pemeriksaan Wajah
Wajah klien tampak simetris, berkulit putih, tidak ada lesi dan klien
tampak tenang.
Mata simetris, tidak ada udema palpebral, konjungtiva an anemis, klien
tidak dapat melihat dengan jelas tanpa bantuan kaca mata.
Hidung klien tampak simetris, tidak ada perdarahan dan pembengkakakn,
klien juga dapat mencium dan membedakan bau minyak kayu putih dan
bau kopi pada saat mata tertutup.
Mulut klien tampak simetris, tidak ada lesi, bibir klien agak kering dan
giginya tidak lengkap, tidak ada caries dan berwarna agak coklat. Lidah
Klien juga dapat membedakan rasa asin dan manis dengan baik.
Telinga klien tampak simetris, tidak tampak kotoran dan lesi, klien kurang
mendengar perkataan pengkaji jadi harus dengan suara yang keras agar
dapat menjawabnya dengan tepat.
4. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Kepala klien simetris tidak ada lesi, rambut beruban dan agak berantakan.
Leher tampak simetris, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
Klien mengatakan banyak dahak dan agak susah mengeluarkannya seperti
menumpuk di tenggorokan.
5. Pemeriksaan Thoraks/dada
Dada klien tampak simetris, tidak ada lesi, dan pergerakan dada tampak
agak cepat dan seperti berat ketika menarik nafas, dan terdapat bunyi
wheezing/ mengi.
Gambaran jantung klien normal, bunyi jantung klien normal lupduk.
Bila batuk klien tampak memegangi dadanya dan mengatakan sesak.
6. Pemeriksaan Abdomen
Perut klien tampak datar tidak ada lesi dan tidak ada nyeri tekan.
Bunyi bising usus terdengar.
7. Pemeriksaan Genetalia dan rektal
Klien mengatakan BAK lancar dengan menggunakan urinal dibantu oleh
anaknya, klien belum BAB 3 hari.
8. Pemeriksaan Punggung dan Tulang Belakang
Punggung tampak simetris, tidak ada lesi tapi klien mengatakan agak
pegel pada punggung dan pinggang.
9. Pemeriksaan Ekstremitas/Muskuloskeletal
Kaki dan tangan klien dapat bergerak dengan leluasa, kaki dan tangan
klien tidak ada udema, kekuatan ototnya 4. Pada tangan kiri klien
terpasang infus RL 500ml/ hari.
10. Pemeriksaan fungsi pendengaran/Penghidu/tenggorokan
Klien kurang mendengar perkataan pengkaji, tapi bila suara pengkaji
keras maka klien dapat berkomunikasi dengan baik.
Klien dapat mencium dan membedakan bau minyak kayu putih dan bau
kopi ketika mata tertutup .
Klien baru hari ini mau makan dan minum banyak, sebelumnya klien tidak
mau makan 3 hari hanya minum saja. Tidak ada nyeri menelan.
Klien mengatakan banyak dahak seperti memgumpul di tenggorokannya
dan agak susah untuk mengeluarkannya.
Sputum berwarna putih kekuningan.
11. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan
Klien tidak dapat melihat dengan jelas tanpa bantuan kaca ,mata.
12. Pemeriksaan Fungsi Neurologi
Kesadaran klien compos mentis GCS 15, klien dapat membuka mata
ketika di panggil namnya, Klien dapat merespon perkataan pengkaji bila
dengan suara yang lantang dan dapat menggerakan tangan dan kakinya
sesuai perintah pengkaji walaupun agak lemas.
Pemeriksaan nervus cranialias
klien dapat mencium bau dan membedakan antara bau kopi dan minyak
kayu putih dalam keadaan mata tertutup. klien dapat membuka dan
menutup mata sesuai perintah pengkaji, klien tidak dapat melihat dengan
 jelas dan tidak memerlukan bantuan kaca mata. Klien juga tidak dapat
melihat dengan leluasa keadaan kamarnya karena tidak memakai
kacamata. Klien dapat mendengar suara lantang pengkaji dan menjawab
pertanyaan penkaji dengan tepat. Bentuk wajah klien simetris dan saat
berbicara terdengar kurang jelas, tidak ada kesulitan menelan, klien
mengatakan agak pusing.
13. Pemeriksaan Kulit/Integument
Klien berkulit sawo matang, tidak ada lesi dan kulitnya tampak bersih dan
terawat. Turgor kurang baik ketika ditekan dan d cubit kulit lambat
kembali dengan cepat. Rambut klien tampak sudah beruban,
penyebarannya merata. Kuku klien tampak pendek dan bersih.

14. Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik Medik

Ro thorax tanggal 22/11/2021
Edema paru interstitial disertai efusi pleura bilateral minimal.

Laboratorium tanggal 22/11/2021

Hemoglobin : 14,5
Leukosit : 6000
Trombosit : 246.000
GDS : 94
Ureum : 31
Creatinin : 1,40
Natrium : 138
Kalium : 3,1
Chlorida : 99
Troponin T : Negatif
Antigen : Negative

G. TINDAKAN DAN TERAPI

1. Obat- obatan
a. Infus RL 500ml/ hari
b. Levofloxacin 1x 500mg Iv
c. Paracetamol 3x1 tab po
d. NAC 3x 1 tab po
e. Aspilet 1 x 80mg po
f. Lasix 2 x40mg iv
g. KSR 2x 600mg po
h. Ventolin 3x1 nebu
 i. Pulmicort 3x1 nebu
j. Seretide 2x 1 spray
k. Ketorolac 2x1 iv
3. Tindakan pemasangan oksigen 4-6 lpm Nasal canul
4. Tindakan nebulisasi/ 8 jam

H. Asuhan Keperawatan
1. Analisa Data

No Data Menyimpang Etiologi (Pathway) Masalah

1. Faktor Lingkungan Bersihan Jalan
DS: klien ( udara, bakteri, virus, Napas tidak
mengatakan jamur ) masuk efektif
banyak dahak melalui saluran nafas
atas
DO: 
Sesak nafas Terjadi infeksi dan
R: 24 x / proses peradangan

menit
Hipersekresi kelenjar
Spo2 : 95 Mukosa
Terpasang O2 
5- 6 lpm nasal Akumulasi secret
kanul berlebih
Batuk 
Sputum Secret mengental di
jalan napas
berlebih ,

Mengi, Obstruksi jalan nafas
wheezing 
Sputum Batuk yang efektif
berwarna penurunan bunyi
putih nafas sputum dalam
kekuningan jumlah yang berlebih
perubahan pola nafas
suara nafas tambahan
(Ronchi, Wheezing,
crackles)

Bersihkan Jalan
Napas tidak efektif

Gangguan
Faktor Lingkungan
 ( udara, bakteri, virus, Pertukaran Gas
jamur ) masuk
melalui saluran nafas
2. DS: klien atas
mengatakan 
sesak nafas Terjadi infeksi dan
dan pusing proses peradangan

DO: Hipersekresi kelenjar
Klien sesak Mukosa
R : 24 x/ 
Akumulasi secret
menit
berlebih
SPO2 : 95 
Terpasang O2 Secret mengental di
nasal kanul 5- jalan napas
6 lpm 
Bunyi napas Gangguan
wheezing penerimaan O2 dan
pengeluaran CO2
Pusing

Penglihatan Ketidakseimbangan
kabur ventilasi dan perfusi
Pergerakan 
dada agak Dispnea fase
cepat dan ekspirasi memanjang
berat ketika Ortopnea penurunan
kapasitas paru pola
menarik nafas
nafas abnormal
Hasil ro takipnea,
thorax tgl 22- hiperventilasi,
11-2021 pernafasan sukar
Edema paru 
intertisial Gangguan Pertukaran
disertai efusi Gas
pleura
bilateral
minimal
Klien riwayat
perokok berat
Klien
mempunyai
riwayat Sesak nafas
penyakit asma
 Klien tidak dapat
beraktifitas Intoleransi
aktivitas
DS : klien Aktifitas klien
mengatakan lemas dibantu keluarga
3. dan sesak nafas

DO : klien tampah Intoleransi aktifitas

lemah
Klien tampak sesak
Tonus otot 4
Klien bed rest
Bila beraktifitas klien
kecapean
Aktivitas klien
dibantu oleh keluarga

2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
ketidakseimbangan perfusi ventilasi
b. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan produksi
mucus yang berlebih
c. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan adanya sesak nafas

3. Rencana Tindakan Keperawatan

 DIAGNOSA PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
NO
KEPERAWATAN TUJUAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI) RASIONAL

1. Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan Observasi -

gas keperawatan 3 x 24.jam,
maka gangguan pertukaran ▪ Monitor kecepatan
Berhubungan gas meningkat dengan aliran oksigen
dengan kriteria hasil : ▪ Monitor alat terapi
ketidakseimban oksigen
gan perfusi ▪ Dispnea menurun ▪ Monitor aliran
ventilasi ▪ Bunyi nafas oksigen secara
tambahan menurun periodic dan
▪ Gelisah menurun pastikan fraksi yang
▪ PCO2 membaik diberikan cukup
▪ PO2 membaik ▪ Monitor efektifitas
▪ Takikardia terapi oksigen (mis.
membaik Oksimetri, AGD),
▪ pH arteri membaik jika perlu
▪ Monitor
kemampuan
melepaskan oksigen
saat makan
▪ Monitor tanda-
tanda hipoventilasi
▪ Monitor tanda dan
gejala toksikasi
oksigen dan
atelektasis
▪ Monitor tingkat
kecemasan akibat
terapi oksigen
▪ Monitor integritas
mukosa hidung
akibat pemasangan
oksigen

Terapeutik

▪ Bersihkan secret
 pada mulut, hidung,
dan trakea, jika
perlu
▪ Siapkan dan atur
peralatan pemberian
oksigen
▪ Berikan oksigen
tambahan, jika
perlu
▪ Tetap berikan
oksigen saat pasien
ditransportasi
▪ Gunakan
perangkat oksigen
yang sesuai dengan
tingkat mobilitas
pasien

. Edukasi

▪ Ajarkan pasien
dan keluarga cara
menggunakan
oksigen dirumah

. Kolaborasi

▪ Kolaborasi
penentuan dosis
oksigen
▪ Kolaborasi
penggunaan
oksigen saat
aktivitas dan atau
tidur

2. Setelah dilakukan tindakan . Observasi

keperawatan 3x 24.jam,
Bersihan jalan nafas ▪ Identifikasi kemampuan
maka bersihan jalan nafas
 tidak efektif meningkat dengan kriteria batuk
berhubungan dengan hasil :
produksi mucus ▪ Monitor adanya retensi
berlebih ▪ Batuk efektif sputum
meningkat
▪ Produksi sputum ▪ Monitor tanda dan gejala
menurun infeksi
▪ Mengi menurun ▪ Monitor input dan output
▪ Wheezing cairan (mis. jumlah dan
menurun karakteristik)
▪ Meconium ( pada
neonatus) menurun Terapeutik
▪ Frekuensi nafas
▪ Atur posisi semi fowler
membaik
▪ Pola nafas ▪ Buang secret pada tempat
membaik sputum

Edukasi

▪ Jelaskan tujuan dan

prosedur batuk efektif

Kolaborasi

• Kolaborasi pemberian
mukolitik atau ekspektoran,
jika perlu

Manajemen jalan nafas

Observasi

• Monitor pola nafas

( frekuensi, kedalaman,
usaha nafas)

• Monitor bunyi nafas

tambahan (mis. gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi)

Terapeutik
 • Posisikan semi fowler

• Berikan minum hangat

• Berikan oksigen

Edukasi

• Anjurkan asupan cairan

200 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi

• Ajarkan teknik batuk

efektif

Kolaborasi

• Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

3. Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan asuhan

tidak efektif keperawatan selama 1 x 15
berhubungan dengan menit dalam 24 jam Observasi
adanya sesakm nafas diharapkan mobilitas pada
pasien dapat bertambah,  Identifikasi adanya
sesak atau keluhan
Dengan kriteria fisik lainnya
hasil :
Mobilitas Fisik  Identifikasi toleransi
Ekspektasi fisik melakukan
Meningkat pergerakan
 Pergerakan  Monitor frekuensi
ektermitas 5 jantung dan tekanan
 Kekuatan otot 5 darah sebelum memulai
 Rentang gerak mobilisasi
(ROM)
 Nyeri skala 1 Terapeutik
 Kecemasan 5  Libatkan keluarga
 Gerakan terbatas 5 untuk membantu pasien
dalam meningkatkan
 pergerakan

Edukasi

 Jelaskan tujuan dan

prosedur mobilisasi

 Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
3.

4. Imlementasi dan Evaluasi

N DX. WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI TTD &

O DAN NAMA
KEPERAWA
TAN TANGGAL PERAWA
T

1 DX 1 26-11-2021 ▪ Memonitor kecepatan Jam 19 Farida

. aliran oksigen
Jam 16.00 S : klien
Respon klien : terpasang mengatakan masih
O2 nasal canul 5-6 lpm sesak nafas
O : klien tampak
▪ Memonitor alat terapi masih sesak
oksigen R : 24
Respon klien : O2 sentral SPO2 : 96
full kadar air Terpasang O2
pelembabnya cukup nasal canul 5-6
lpm
▪ Memonitor aliran Terdapat bunyi
oksigen secara periodic nafas wheezing
dan mengukur SPO2 Pusing dan
secara berkala penglihatan kabur
Pergerakan dada
Respon klien : SPO2
agak cepat dan
dengan menggunakan O2
tampak berat
96 %
ketika klien
▪ Memonitor tanda-tanda menarik nafas
hipoventilasi Klien riwayat
perokok berat dan
Respon klien : klien mempunyai asma
tampak kecapean, merasa A : Gangguan
lemas, dan sering pertukaran gas
terbangun pada saat tidur tidak efektif
belum teratasi
▪ Memonitor tingkat
P: Lanjutkan
kecemasan akibat terapi
intervensi
 oksigen

Respon klien : Klien

tampak tenang dan tidak
cemas

membersihkan secret
pada mulut, hidung, dan
trakea, jika perlu

respon klien : klien mau

untuk dibersihkan daerah
hidung dan mulut

mengajarkan untuk
relaksasi tarik nafas
dalam

respon klien : klien mau

mengikuti anjuran
pengkaji

mengajarkan keluarga
cara memasang dan
menggunakan oksigen

respon keluarga : keluarga

bisa memasang O2 bila
terlepas

Berkolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
oksigenasi dan therapy
broncodilator nebulisasi.

Respon klien : klien

mendapatkan therapy
2 nebu ventolin dan
. pulmicort / 8 jam

▪ mengidentifikasi
 DX 2 26-11-2021 kemampuan batuk Jam 19
S : Klien
Jam 17 Respon klien : klien batuk mengatakan masih
2 berdahak tapi agak susah ada dahak dan
mengeluarkan dahaknya sering batuk
▪ Memonitor adanya O : KLien batuk
sputum dan bentuknya berdahak
Warna sputum
Respon klien : sputum putih kekuningan
berwarna putih Bunyi nafas
kekuningan dan terasa wheezing
mengumpul di R : 24 x / menit
tenggorokan SPO2 : 96 dengan
O2 5-6 lpm
▪ Memonitor tanda dan
A : Bersihan jalan
gejala infeksi
nafas tidak efektif
Respon klien : lekosit belum teratasi
6000 P : Lanjutkan
intervensi
Ro thorax edema paru dan Nebulasi/ 8 jam
effusi pleura bilateral Suction bila perlu
minimal

Memonitor tanda tanda

vital pasien secara berkala

Respon klien : T 36,7

N 80 R 24 TD
128/82 SPO2 96

▪ mengatur posisi semi

fowler

Respon klien: klien

dibantu dalam mengatur
posisi semi fowler

▪ Membuang secret pada

tempat sputum

Respon klien : klien

membuang dahaknya
pada kantong plastic yang
telah disediakan

Menganjurkan untuk
minum air hangat

Respon klien : klien mau

meminum air hangat

Melakukan perkusi dan

fibrasi setelah dilakukan
tindakan nebulasi

Respon klien : klien

merasa nyaman setelah
dilakukan perkusi fibrasi

▪ menjelaskan tujuan dan

prosedur batuk efektif

Respon klien : klien dan

keluarga mengerti

Mengajarkan cara batuk

efektif

Respon klien : klien dapat

mempraktekan ulang apa
yang telah di ajarkan
pengkaji

• Berkolaborasi
pemberian mukolitik atau
ekspektoran,

Respon klien : klien

mendapatkan therapy
NAC peroral

Berkolaborasi pemberian
therapy oksigen dan
bronchodilator nebulisasi

Respon klien : terpasang

O2 nasal canul 5-6 Lpm
dank lien mendapatkan
 therapy nebu ventolin dan
pulmicort / 8 jam

Mengidentifikasi adanya
sesak atau keluhan fisik
26-11-2021 lainnya Jam 21
DX 3 S : Klien
Jam 19 Respon klien : klien
mengatakan masih
mengatakan badan lemas
lemas dan sesak
dan nafas sesak
O : Klien tampak
Mengidentifikasi toleransi lemah
fisik melakukan Tonus otot 4
pergerakan Klien masih sesak
Klien belum bisa
Respon klien : klien beraktifitas
mengatakan tidak kuat Aktifitas klien di
untuk bangun dari tempat bantu oleh
tidur dan tidak mampu keluarganya
beraktifitas A : Intoleransi
aktifitas belum
Memonitor tonus otot
teratasi
pasien
P : Lanjutkan
Respon klien : tonus otot intervensi
klien 4

Memonitor frekuensi
jantung dan tekanan darah
sebelum memulai
mobilisasi

Respon klien klien tenang

N 80 TD 128/82

• Melibatkan keluarga
untuk membantu pasien
dalam meningkatkan
pergerakan

Respon keluarga selam

 dirawat keluarga selalu
membantu aktifitas klien

Melatih pasien untuk

mobilisasi secara bertahap
seperti miring kanan kiri

Respon klien : klien dapat

melakukan mobilisasi
dengan sedikit bantuan

Membantu pasien
merubah posisi tidur
menjadi posisi semi
fowler

Respon klien : dengan

posisi semi fowler klien
merasa nyaman dan
sesaknya berkurang

Mendekatkan barang-
barang yang diperlukan
klien

Respon klien : klen dapat

mengambil makanan atau
minuman karena mudah
terjangkau

Menganjurkan dan
melatih pergerakan
tangan dan kaki

Respon klien : klien dapat

menggerakan tangan dan
kaki walaupun agak lemas

5. Catatan perkembangan
N DX. KEP WAKTU DAN CATATAN TTD & NAMA
O
TANGGAL PERKEMBANGAN PERAWAT

1 DX 1 27-11-21 S : Klien mengatakan Farida

masih sesak
Jam 14.00 O : Klien masih sesak
Terdengar bunyi nafas
wheezing
R: 24 x/ menit
SPO2 : 97
Terpasang O2 nasal canul 5
Lpm
Penglihatan klien masih
agak kabur dan masih
pusing
Pergerakan dada klien
masih agak cepat dan berat
ketika menarik nafas
A : Gangguan pertukaran
gas belum teratasi
P : Setelah dilakukan
tindakan keperawatan 3 x
24 jam masalah teratasi
I : Memonitor TTV
Memonitor tnda- tanda
hipoventilasi
Membersihkan hidung dan
2 secret dengan tisu
. Mengajarkan keluarga
. memasang oksigen
Mengatur posisi pasien
semi fowler
Berkolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
therapy oksigen dan
therapy bronchodilator
R : Lanjutkan intervensi
Follow up ulang
 S : Klien mengatakan
DX 2 masih ada dahak dan batuk
27-11- O : KLien batuk berdahak
2021 Warna sputum putih
Jam 15 kekuningan dan kental
Bunyi nafas wheezing
R : 24 x/ menit
A : Bersihan jalan nafas
tidak efektif belum teratasi
P : Setelah dilakukan
tindakan keperawatan 3 x
24 jam masalah teratasi
I : Mengidentifikasi batuk
dan sputum klien
Memonitor TTV secara
berkala
Mengajarkan relaksasi tarik
nafas dalam
Mengajarkan batuk efektif
Menganjurkan untuk
minum air hangat
Melakukan perkusi fibrasi
Berkolaborasi untuk
pemberian mucolitik dan
bronchodilator
R : Lanjutkan intervensi
Nebulisasi / 8 jam

DX 3 S : Klien mengatakan masih lemas

27-11-2021 dan sesak

jam 16 O : Klien tampak lemah

Klien masih sesak nafas

Tonus otot 4
Klien masih belum bisa
beraktifitas
Aktifitas klien dibantu oleh
keluarganya
A : Intoleransi aktifitas
 belum teratasi
P : Setelah dilakukan
tindakan keperawatan 3 x
24 jam masalah teratasi
I : Memonitor sesak dan
kekuatan otot klien
Memonitor Nadi dan TD
sebelum klien melakukan
aktifitas
Mendekatkan benda- benda
yang diperlukan klien
Melatih klien untuk
mobilisasi secara bertahap
Melibatkan keluarga dalam
memenuhi aktifitas klien
R : Lanjutkan intervensi

DX 1 S : Klien mengatakan
masih sesak
28-11-2021 O : Klien sesak berkurang
Jam 13.00 Terdengar bunyi nafas
wheezing
R: 22 x/ menit
SPO2 : 97
Terpasang O2 nasal canul 5
Lpm
Penglihatan klien masih
agak kabur dan masih
pusing
Pergerakan dada klien
masih agak cepat dan berat
ketika menarik nafas
A : Gangguan pertukaran
gas teratasi sebagian
P : Setelah dilakukan
tindakan keperawatan 3 x
24 jam masalah teratasi
I : Memonitor TTV
Memonitor tnda- tanda
 hipoventilasi
Membersihkan hidung dan
secret dengan tisu
Mengajarkan keluarga
memasang oksigen
Mengatur posisi pasien
semi fowler
Berkolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
therapy oksigen dan
therapy bronchodilator
R : Lanjutkan intervensi
Follow up ulang

DX 2
S : Klien mengatakan
masih ada dahak sedikit
28-11-2021 dan batuk berkurang
Jam 14 O : Klien batuk berdahak
berkurang
Warna sputum putih
kekuningan dan kental
Bunyi nafas wheezing
R : 22 x/ menit
A : Bersihan jalan nafas
tidak efektif teratasi
sebagian
P : Setelah dilakukan
tindakan keperawatan 3 x
24 jam masalah teratasi
I : Mengidentifikasi batuk
dan sputum klien
Memonitor TTV secara
berkala
Mengajarkan relaksasi tarik
nafas dalam
Mengajarkan batuk efektif
Menganjurkan untuk
 minum air hangat
Melakukan perkusi fibrasi
Berkolaborasi untuk
pemberian mucolitik dan
bronchodilator
R : Lanjutkan intervensi
Nebulisasi / 8 jam

DX 3 S : Klien mengatakan
masih lemas dan sesak
O : Klien tampak lemah
28-11-2021 Klien masih sesak nafas
Jam 15.00 Tonus otot 4
Klien masih belum bisa
beraktifitas
Aktifitas klien dibantu oleh
keluarganya
A : Intoleransi aktifitas
belum teratasi
P : Setelah dilakukan
tindakan keperawatan 3 x
24 jam masalah teratasi
I : Memonitor sesak dan
kekuatan otot klien
Memonitor Nadi dan TD
sebelum klien melakukan
aktifitas
Mendekatkan benda- benda
yang diperlukan klien
Melatih klien untuk
mobilisasi secara bertahap
Melibatkan keluarga dalam
memenuhi aktifitas klien
R : Lanjutkan intervensi