LAPORAN KASUS PADA TN.

E DENGAN STROKE INFAK RUANG

HCU

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Klien

Nama : Tn. E
Umur : 75 Th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Perum GMI, Tarogong kidul garut
Diagnosa Medis : AKI
Tanggal Masuk RS : 30-09-2015
Tanggal Dikaji : 01-10-2015
No.CM : 069066
Penanggung Jawab
Nama : Tn. E
Umur : 45 Th
Alamat : Perum GMI, Tarogong kidul garut
Hubungan dengan Klien : Anak

2. Riwayat Penyakit

I. KeluhanUtama
Nyeri pada bagian kepala

II. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien masuk UGD RS Guntur pada tanggal 30-09-2015, penurunan
kesadaran, badannya lemah karna tida mau makan dan terjadi peningkatan
suhu/demam. Pada saat dikaji tgl 01-10-2015 klien mengeluh nyeri pada
bagian kepala, nyeri seperti ditusuk-tusuk benda tajam, nyeri terasa di daerah
 kepala belakang, nyeri terasa saat bangun dari tidur dengan sekala nyeri 8 dari
(0-10)

III. Riwayat penyakit dahulu

Menurut Klien dan keluarganya, sebelumnya klienmemiliki riwayat penyakit
jantung.

IV. Riwayat penyakit keluarga

Menurut penuturan keluarga klien, diantara anggota keluarga yang lain tidak
punya riwayat penyakit menular seperti TBC ataupun hepatitis ataupun
penyakit yang berat dan menurun seperti DM, hipertensi asma dan penyakit
lainnya.

3. Primary Survey

A. Airway ( Jalan napas )

Pada saat di kaji tanggal 01-10-2015. Jalan napas baik, terpasang selang NGT,

tanda-tanda fraktur multipel trauma pada jalan napas, tidak ada sumbatan pada jalan

napas klien, tidak ada penumpukan secret ataupun lendir pada jalan napas

B. Breathing

Saat di kaji tanggal 01-10-2015

Inspeksi : Tanda-tanda jejas di dada tidak adak, bentuk dada simetris, tidak ada

benjolan pada daerah dada, otot bantu pernapasan (+), resvirasi 24x/menit, terpasang

oxigen 2-4 lpm.

Auskultasi : Bunyi napas vasikuler, tidak ada suara tambahan Wizing (-), ronchi

(+)

Perkusi : Saat diperkusi terdengar redup

Palpasi : Saat di palpasi tidak terdapat benjolan pada daerah dada, tidak

terdapat krepitasa ataupun nyeri tekan

C. Circulation

Pada saat dikaji tanggal 01-10-2015. Tanda-tanda shock tidak ada, TD: 110/80

mmHg, N: 85 x/mnt, S: 37°C, CRT < 2dtk, akral hangat. Terpasang infuse Asering

20tpm.

4. Secondary survey

D. Drug/disability

1. Kesadaran : Composmentis
2. GCS : 13 (E4 M5 V4)
3. Nervus Cranial
a) Nervus Olfaktorius ( Nervus Cranialis I )

Hasil Normosmi, klien dapat membedakan bau-bauan, klien dapat

menyebutkan bau minyak kayu putih ketika klien diminta untuk menutup

mata .

b) Nervus Optikus ( Nervus Cranialis II )

Mata normal tidak oedem pada palpebre, konjungtiva tidak anemis, sklera

tidak ikterik, penglihatan klien juga baik hal ini dibuktikan dengan

pemeriksaan lapang pandang dan reflek kornea .

c) Nervus Okulomotorius, Trokhlearis, Abdusen ( Nervus Cranialis III, IV,

VI )

Celah kelopak baik, klien dapat memandang lurus ke depan, kedudukan

kelopak mata terhadap pupil dan iris simetris, pupil isokor dengan diameter

pupil 4 mm, bentuk pupil bundar, refleks pupil baik, pada waktu disinari

pupil mengecil, hasil normal +2, reflek akomodasi baik, klien dapat melihat

jauh dan dekat, gerakan bola mata baik tidak ada kekakuan dan lancar.

d) Nervus Trigeminus ( Nervus Cranial V )

 Klien dapat merapatkan giginya, refleks kornea baik, hal ini dibuktikan

dengan klien segera berkedip setelah mendapat rangsangan dari pilinan

kapas, klien dapat merasakan sentuhan, dapat membedakan panas dingin,

pada waktu tersenyum gigi simetris belum ada yang tanggal.

e) Nervus Fasialis ( Nervus Cranial VII )

Sulit di kaji

f) Nervus Vestibulo-Kokhlearis ( Nervus Cranial VIII )

Klien dapat mendengar dengan baik, hal ini dibuktikan dengan klien dapat

berkomunikasi dengan perawat, test rinne positif, test schwabach baik hal ini

dibuktikan dengan membandingkan pendengaran klien dengan perawat pada

waktu garpu tala digetarkan, test weber positif ( bunyi garputala terdengar

sama pada kedua telinga ).

g) Nervus Glossofaringeus, Vagus ( Saraf Otak IX, X )

Suara klien normal, refleks menelan baik, tidakh ada nyeri menelan, dapat

mengangkat lidah dan mengerakkan lidah sesuai dengan instruksi.

h) Nervus Assesorius ( Nervus Cranial XI )

Otot Sternokleidomastoideus baik, hal ini dibuktikan dengan tidak nyeri

tekan, klien dapat menoleh kekiri dan kekanan, otot trapezius baik, hal ini

dibuktikan tidak ada nyeri pada bahu dan klien dapat mengangkat bahu

dengan tahanan.

i) Nervus Hipoglosus ( Nervus Cranial XII )

Sulit di kaji

4. Terapi yang diberikan :

JENIS THERAPI DOSIS PEMBERIAN
Infus Asering 20 gtt/menit(infus set)
Serfak 2x1gr(IV)/ hari
Pumpicel 2x40 mg / hari
 Sanmol infus 2x1 (BP)
OAT 1x1 PO
CPG 1x75 ml
O2 2-4 lpm

E. Exposure

Pada saat di kaji tanggal 01-10-2015. Tanda- tanda trauma tidak adak, Klien mengeluh

sesak dan terpasan oxigen 2-4 lpm dengan repirasi 24x/menit, NGT terpasang dan tidak

ada tanda-tanda kontra indikasi pemasangan NGT dengan pemberian nutrisi dalam

bentuk cair 200-300cc, DC terpasang dengan output kira-kira 200-300cc dan tidak

ditemukan kontra indikasi pemasangan DC, tidak terdapat ruptur dan pendarahan

F. Fahrenheit/follay cateter

Pada saat dikaji tanggal 01-10-2015

Tida terjadi penurunan suhu tubuh (Hipotermi ), Suhu tubuh klien 37 0C dan sering

demam, klien terpasang infus asering 20tpm, DC terpasang dengan output kira-kira

200-300cc dan tidak ditemukan kontra indikasi pemasangan DC, tidak terdapat ruptur

dan pendarahan.

G. Get vital sign/gastric tube

Pada saat dikaji tanggal 01-10-2015

TTV klien : TD : 110/80

N : 85x/menit

R : 24x/menit

S : 370C

NGT terpasang dengan input bubur sonde 200-300cc, tidak ada tanda-tanda distensi

abdomen, kontra indikasi pemasangan NGT tidak di temukan dan NGT terfiksasi dengan

baik, tidak ada ruptur ataupun pendarahan

H. Head to toe examination

1. Rambut
 Inspeksi : Rambut tipis dan beruban, keadaan kurang bersih
2. Mata
 Inspeksi : Kedua mata tampak simetris, tidak terdapat konjugtivitis
3. Telinga
 Inspeksi : Kedua telinga tampak simetris, keadaan kebersihan tidak
terkaji
4. Mulut,gigi dan bibir
 Inspeksi : Bibir kering, mual (+) Muntah (-), klien sudah tidak ada gigi
(ompong)
5. Dada
 Inspeksi : Bentuk simetris, pengembangan dada simetris
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada daerah dada
 Auskultasi : BJ I-II murni reguler, mur-mur (-), gallop (-), wh/rh -/-
6. Paru-paru
 Inspeksi : Terpasang oksigen, nasal kanul 2-4 lpm
 Auskultasi :Bunyi napas vasikuler, tidak ada suara tambahan Wizing (+),
ronchi (-)
7. Jantung
 Auskultasi : bunyi jantung I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-)
8. Abdomen
 Palpasi : NT (-), datar, lembut
 Auskultasi : BU (+) 10 x/menit
 Perkusi : Terdengar suara timpani
9. Kulit
 Inspeksi : Sawo matang, kering dan sudah berkeriput

10. Ekstremitas atas

 Inspeksi : Ektermitas kanan terpasan infus, ektermitas kiri mengalami
hemipiresis, nyeri tidak bisa di gerakan dan ( deformitas - )
 Palpasi : Nyeri saat di tekan (+), krepitasi (-)
 ROM :
 1 4
5 5

11. Ekstremitas bawah

 Inspeksi : Tidak tampak adanya atrofi/ kontraktur
 Palpasi : Tidak terdapat udema
 Keluhan : Klien mengeluh lemas pada daerah ektermitas bawah
Pemeriksaan penunjang tanggal 30-09-2015
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Haemoglobin 10 gr/dl L= 14-18 gr/dl, P= 12-16 gr/dl
Leukosit 14.900 mm3 5000-10000 mm/jam
Eritrosit 3.8 jt/mm3 3.5-6.5 jt/mm3
Trombosit 549.000 mm3 150000-350000 /mm3
Hematokrit 33,2% L= 40-50 %, P=35-45 %
GDS 163mgr% 100-140mgr%
Ureum 142mgr% 11-55mgr%
Creatinin 5.29mgr% 0,9-1,3mgr%
SGOT 43U/L 10-50U/L
SGPT 11U/L 10-50U/L

Pola AKtivitaas
No Kebutuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
1 Nutrisi
a. BB 55 Kg 50 Kg
Bubur, lauk pauk Bubur sonde
b. Diet
Buruk Buruk
c. Kemampuan
Buruk Buruk
 Mengunyah Dibantu Dibantu
3x/hari 3x/hari
 Menelan
1/2 porsi 300cc
 Bantuan total/sebagian Tidak ada Tidak ada

d. Frekuensi makan Semua suka Semua suka

e. Porsi makan
 f. Makanan yang

menimbulkan alergi

g. Makanan yang disukai

2 Cairan
Intake
 Oral Air putih,teh Air putih
± 500 cc/hari ± 200-300 cc/hari
 Jenis Dibantu Dibantu
 Jumlah cc/hari
Tidak Tidak
 Bantuan Tidak Tidak
total/sebagian BAK
± 500 cc/hari BAK
 Intravena
 Jenis ± 200-300 cc/hari
 Jmlh cc/ hari
a. Output
 Jenis
 Jmlh cc/ hari
3 Eliminasi
2-3x/hari
a. BAB
Lembek 1-2x/hari
 Frekuensi Kuning
Tidak ada Lembek
 Konsistensi
Dibantu
 Warna Kuning
3-5x/hari
 Keluhan
Cair Tidak ada
 Bantuan/sebagian Kuning jernih
Tidak ada Dibantu
Dibantu
b. BAK 3-4x/hari
 Frekuensi Cair
Kuning jernih
 Konsistensi Tidak ada
 Warna Dibantu

 Keluhan
 Bantuan/sebagian
4 Istirahat tidur
8-9 jam 5-6 jam/hari
a. Lama tidur
Tidak ada Tidak ada
b. Kesulitan memulai tidur
 c. Gangguan tidur
Tidak ada Tidak ada
d. Kebiasaan sebelum tidur
Tidak ada Tidak ada
5 Personal Hyegiene
a. Mandi
1-2x/hari
 Frekuensi Dibantu 1x/hari
Tidak ada
 Bantuan
Ya Dibantu
total/sebagian Kadang-kadang
Ya Tidak ada
 Kebiasaan mandi
Ya
b. Gosok gigi Tidak
c. Cuci rambut
Tidak
d. Gunting kuku
e. Ganti pakaian Ya

Ya

6 Aktivitas
tidak tidak
a. Mobilisasi fisik
tidak tidak
b. Olahraga
tidak tidak
c. Rekreasi

I. ANALISA DATA

Nama : Tn. E

Umur : 75 Th

Ruang : HCU

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 2 3 4
1 Gangguan perfusi jaringan Aliran darah ginjal menurun Gangguan perfusi
yang berhubungan dengan
jaringan
iskemi, hipovolemi sekunder
Sekresi eritropoetin
dari gagal ginjal akut
menurun
DS : Klien mengeluh nyeri
Produksi SDM menurun
DO :
  Klien nampak sering Dioksihemoglobin menurun
berbaring
 Klien tampak meringis Gsuplai O2 ke jaringan
dan menahan nyeri dengan menurun
skala nyeri 8
 TTV : Gggn N V, VII, IX, XII
TD: 110/80mmHg

N: 185 x/menit Ggn perfusi jaringan

R: 24 x/menit

S: 37˚C
2 Gangguan pemenuhan nutrisi Aliran darah ginjal menurun Gangguan
kurang dari kebutuhan tubuh
pemenuhan nutrisi
berhubungan dengan
Sekresi eritropoetin
kelemahan otot mengunyah kurang dari
menurun
dan menelan
kebutuhan tubuh
DS : Produksi SDM menurun
Klien mengatakan sering
merasa mual
DO: Dioksihemoglobin menurun
 Klien nampak lemah
 Terpasan NGT
 BB menurun Gsuplai O2 ke jaringan
 HB : 10 gr/dl menurun

Peningkatan metabolisme
anaerob
Gangguan pemenuhan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
3 Intoleransi aktivitas Aliran darah ginjal menurun Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
hemiparese/hemiplegia
Sekresi eritropoetin
DS :
menurun
 Klien mengatakan
tangan kirinya sakit saat Produksi SDM menurun
digerakan
Dioksihemoglobin menurun
 DO :
 Klien jarang menggerakan Gsuplai O2 ke jaringan
tangan kirinya menurun
 Klien nampak sering
Malaise
memegang tangan kiri
 Klien tampak meringis
Intoleransi aktivitas
dan menahan nyeri dengan
skala nyeri 8
 TTV :
TD: 110/80mmHg

N: 185 x/menit

R: 24 x/menit

S: 37˚C

II. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intra cerebral

2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

peningkatan metabolisme anaerob.

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan malaise.

III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. E

Umur : 75 Th

Ruang : HCU

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

PERENCANAAN TT/NAMA
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
PERAWAT
1 2 3 4 5 6
1 Gangguan perfusi jaringan otak Gangguan perfusi 1. Kaji penyebab 1. Untuk mengetahui
yang berhubungan dengan
jaringan otak dapat penyebab terjadinya
perdarahan intra cerebral nyeri
DS : Klien mengeluh nyeri pada teratasi dengan kriteria: nyeri.
bagian kepala Tujuan pendek:
DO : Setelah dilakukan 2. Observasi TTV 2. Untuk mengetahui
 Klien nampak sering berbaring tindakan keperawatan perkembangan klien
 Klien tampak meringis dan 1x24 jam sejak dini
menahan nyeri dengan skala  Klien mengeluh nyeri
3. Untuk mencegah
nyeri 8 berkurang. 3. Anjurkan klien
perdarahan ulang
 TTV :  Wajah klien tampak untuk bed rest total
TD: 110/80mmHg rileks.
4. Ajarkan klien 4. Tarik nafas dalam
Tujuan panjang:
N: 185 x/menit memberikan suplai O2
 R: 24 x/menit Setelah 2x24 jam untuk mengalihkan rasa ke jaringan luka lebih
perawatan nyeri hilang. banyak sehingga
S: 37˚C nyerinya dengan teknik
Dengan criteria: vaskularisasi lancer.
relaksasi.
 Nyeri hilang
 Skala nyeri 0 5. Teknik distruksi

 TTV normal mengalihkan perhatian

5. Tarik nafas dalam.
TD: 100/80mmHg klien dengan focus
Ajarkan untuk teknik
N: 80 x/menit nyeri sehingga nyeri

R: 18 x/menit distruksi tidak dirasakan

S: 36˚C
2 Gangguan pemenuhan nutrisi Guan pemenuhan nutrisi 1. Awasi pemberian 1. Mengidentifikasi
kurang dari kebutuhan tubuh
kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan kelemahan makanan cair kekurangan nutrisi.
otot mengunyah dan menelan tubuh dapat teratasi
dengan kriteria :
DS :
Klien mengatakan sering merasa Tujuan Pendek : 2. Kolaborasi dengan tim 2. Mungkin diperlukan
mual
Setelah dilakukan
DO: medis dalam pemberian untuk memberikan
 Klien nampak lemah tindakan keperawatan
 Terpasan NGT nutrisi cair melalui cairan pengganti dan
1x24 jam
 BB menurun
 HB : 10 gr/dl  Mual berkurang NGT. juga makanan jika

klien tidak mampu

Tujuan Panjang :
untuk memasukkan
 Setelah dilakukan segala sesuatu melalui
tindakan 2x24 jam
mulut
 Klien nampak segar
 BB dapat di 3. Gejala yang menyertai
pertahankan/ 3. Perhatikan adanya
akumulasi toksin
bertambah respon mual dan
endogen yang dapat
muntah.
mengubah atau

menurunkan

pemasukan dan

memerlukan

intervensi.

3 Intoleransi aktivitas berhubungan Intoleransi aktivitas dapat 1. Ubah posisi klien tiap 2 1. Menurunkan resiko
dengan malaise. terjadinnya iskemia
teratasi dengan kriteria:
DS : jam jaringan akibat sirkulasi
Tujuan pendek:
 Klien mengatakan tangan darah yang jelek pada
Setelah dilakukan daerah yang tertekan
kirinya sakit saat digerakan
tindakan keperawatan 2. Ajarkan klien 2. Gerakan aktif
memberikan massa,
1x24 jam
DO : melakukan gerak aktif tonus dan kekuatan otot
 Nyeri berkurang serta memperbaiki
  Klien jarang menggerakan pada ektermitas yang fungsi jantung dan
tangan kirinya Tujuan panjang: pernapasan
tida sakit 3. Otot volunter akan
 Klien nampak sering Setelah dilakukan
kehilangan tonus dan
3. Ajarkan klien gerak
memegang tangan kiri tindakan keperawatan kekuatannya bila tidak
dilatih untuk digerakkan
 Klien tampak meringis dan selama 2x24 jam pasif
menahan nyeri dengan skala  Tidak terjadi padaektermitasynag tida 4. Pemberian latihan
nyeri 8 kontraktur sendi gerak yang tepat dapat
sakit mempercepat mengatasi
 TTV :  Bertabahnya
gangguan pergerakan
TD: 110/80mmHg kekuatan otot 4. Kolaborasi dengan
 Klien menunjukkan fisioterapi untuk latihan
N: 185 x/menit
tindakan untuk
R: 24 x/menit gerak.
meningkatkan
S: 37˚C mobilitas
 IV. IMPLEMENTASI

Nama : Tn. E

Umur : 75 Th

Ruang : HCU

NO TANGGAL TINDAKAN EVALUASI TT/

DX Jam PERAWAT
1 2 3 4 5
1 26-09-2015 1. Kaji penyebab nyeri S : klien mengatakan nyeri

09.00 WIB 2. Observasi TTV berkurang

O : Klien tampak sedikit

3. Anjurkan klien untuk bed
tenang
rest total
A : Masalah belum teratasi
4. Ajarkan klien untuk
P: Lanjutkan intervensi
mengalihkan rasa nyerinya
3,4,5
dengan teknik relaksasi.

5. Tarik nafas dalam. Ajarkan

untuk teknik distruksi

2 26-09-2015 1. Awasi pemberian makanan S : klien mengatakan mual

10.30 WIB cair berkurang

2. Kolaborasi dengan tim O : NGT masih terpasang

 medis dalam pemberian A : Masalah belum teratasi

nutrisi cair melalui NGT. P:Lanjutkan intervensi 1,2,3

3. Perhatikan adanya respon

mual dan muntah.

3 26-09-2015 1. Ubah posisi klien tiap 2 jam S : Klien mengatakan mulai

bisa melakukan
11.30 WIB 2. Ajarkan klien melakukan gerakan pada
ektermitas kiri
gerak aktif pada ektermitas
O:
yang tida sakit  Tanda-tanda iskemi
tida ada
3. Ajarkan klien gerak pasif  Kekuatan otot
bertambah
padaektermitasynag tida

sakit A : Masalah teratasi

4. Kolaborasi dengan P: Lanjutkan Intervensi.

1,2,3,4
fisioterapi untuk latihan

gerak.

V. EVALUASI

Nama : Tn. E

Umur : 75 Th
 Ruang : HCU

CATATAN PERKEMBANG

NO. HARI/TANGGAL PERKEMBANGAN TT/NAMA

DX PERAWAT
1 2 3 4
1 26-09-2015 S : klien mengatakan nyeri berkurang

O:

 Klien tampak sedikit tenang

 TTV Normal

A : Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

3,4,5

I : Lakukan sesuai rencana

E : Rasa sakit berkurang

R : Lanjutkan intervensi
2 26-09-2015 S : klien mengatakan mual berkurang

O : NGT masih terpasang

A : Masalah belum teratasi

P:Lanjutkan intervensi 1,2,3

I : Lakukan sesuai rencana

E : KU mulai membaik

R : Lanjutkan intervensi
3 26-09-2015 S : Klien mengatakan mulai bisa
melakukan gerakan pada
ektermitas kiri
 O:
 Tanda-tanda iskemi tida ada
 Kekuatan otot bertambah

A : Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi.
1,2,3,4
I : Lakukan sesuai rencana

E : kekuatan otot bertambah

R : Lanjutkan intervensi