LAPORAN KASUS PADA TN.

E DENGAN STROKE INFAK RUANG

HCU

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Diagnosa Medis
Tanggal Masuk RS
Tanggal Dikaji
No.CM
Penanggung Jawab
Nama
Umur
Alamat
Hubungan dengan Klien

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Tn. E
75 Th
Laki-laki
Islam
SMP
Wiraswasta
Perum GMI, Tarogong kidul garut
AKI
30-09-2015
01-10-2015
069066

:
:
:
:

Tn. E
45 Th
Perum GMI, Tarogong kidul garut
Anak

2. Riwayat Penyakit
I.

II.

KeluhanUtama
Nyeri pada bagian kepala
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien masuk UGD RS Guntur pada tanggal 30-09-2015, penurunan
kesadaran, badannya lemah karna tida mau makan dan terjadi peningkatan
suhu/demam. Pada saat dikaji tgl 01-10-2015 klien mengeluh nyeri pada
bagian kepala, nyeri seperti ditusuk-tusuk benda tajam, nyeri terasa di daerah
kepala belakang, nyeri terasa saat bangun dari tidur dengan sekala nyeri 8 dari
(0-10)

III.

Riwayat penyakit dahulu

Menurut Klien dan keluarganya, sebelumnya klienmemiliki riwayat penyakit
jantung.

IV.

Riwayat penyakit keluarga

Menurut penuturan keluarga klien, diantara anggota keluarga yang lain tidak
punya riwayat penyakit menular seperti TBC ataupun hepatitis ataupun
penyakit yang berat dan menurun seperti DM, hipertensi asma dan penyakit
lainnya.

3. Primary Survey
A. Airway ( Jalan napas )
Pada saat di kaji tanggal 01-10-2015. Jalan napas baik, terpasang selang NGT, tandatanda fraktur multipel trauma pada jalan napas, tidak ada sumbatan pada jalan napas
klien, tidak ada penumpukan secret ataupun lendir pada jalan napas
B. Breathing
Saat di kaji tanggal 01-10-2015
Inspeksi

: Tanda-tanda jejas di dada tidak adak, bentuk dada simetris, tidak ada

benjolan pada daerah dada, otot bantu pernapasan (+), resvirasi 24x/menit, terpasang
oxigen 2-4 lpm.
Auskultasi

: Bunyi napas vasikuler, tidak ada suara tambahan Wizing (-), ronchi

(+)
Perkusi

: Saat diperkusi terdengar redup

Palpasi

: Saat di palpasi tidak terdapat benjolan pada daerah dada, tidak

terdapat krepitasa ataupun nyeri tekan

C. Circulation

Pada saat dikaji tanggal 01-10-2015. Tanda-tanda shock tidak ada, TD: 110/80
mmHg, N: 85 x/mnt, S: 37C, CRT < 2dtk, akral hangat. Terpasang infuse Asering
20tpm.
4. Secondary survey
D. Drug/disability
1. Kesadaran
: Composmentis
2. GCS
: 13 (E4 M5 V4)
3. Nervus Cranial
a) Nervus Olfaktorius ( Nervus Cranialis I )
Hasil Normosmi, klien dapat membedakan bau-bauan, klien dapat
menyebutkan bau minyak kayu putih ketika klien diminta untuk menutup
mata .
b) Nervus Optikus ( Nervus Cranialis II )
Mata normal tidak oedem pada palpebre, konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, penglihatan klien juga baik hal ini dibuktikan dengan
pemeriksaan lapang pandang dan reflek kornea .
c) Nervus Okulomotorius, Trokhlearis, Abdusen ( Nervus Cranialis III, IV, VI )
Celah kelopak baik, klien dapat memandang lurus ke depan, kedudukan
kelopak mata terhadap pupil dan iris simetris, pupil isokor dengan diameter
pupil 4 mm, bentuk pupil bundar, refleks pupil baik, pada waktu disinari
pupil mengecil, hasil normal +2, reflek akomodasi baik, klien dapat melihat
jauh dan dekat, gerakan bola mata baik tidak ada kekakuan dan lancar.
d) Nervus Trigeminus ( Nervus Cranial V )
Klien dapat merapatkan giginya, refleks kornea baik, hal ini dibuktikan
dengan klien segera berkedip setelah mendapat rangsangan dari pilinan
kapas, klien dapat merasakan sentuhan, dapat membedakan panas dingin,
pada waktu tersenyum gigi simetris belum ada yang tanggal.

e) Nervus Fasialis ( Nervus Cranial VII )

Sulit di kaji
f) Nervus Vestibulo-Kokhlearis ( Nervus Cranial VIII )
Klien dapat mendengar dengan baik, hal ini dibuktikan dengan klien dapat
berkomunikasi dengan perawat, test rinne positif, test schwabach baik hal ini
dibuktikan dengan membandingkan pendengaran klien dengan perawat pada
waktu garpu tala digetarkan, test weber positif ( bunyi garputala terdengar
sama pada kedua telinga ).
g) Nervus Glossofaringeus, Vagus ( Saraf Otak IX, X )
Suara klien normal, refleks menelan baik, tidakh ada nyeri menelan, dapat
mengangkat lidah dan mengerakkan lidah sesuai dengan instruksi.
h) Nervus Assesorius ( Nervus Cranial XI )
Otot Sternokleidomastoideus baik, hal ini dibuktikan dengan tidak nyeri
tekan, klien dapat menoleh kekiri dan kekanan, otot trapezius baik, hal ini
dibuktikan tidak ada nyeri pada bahu dan klien dapat mengangkat bahu
dengan tahanan.
i) Nervus Hipoglosus ( Nervus Cranial XII )
Sulit di kaji
4. Terapi yang diberikan :
JENIS THERAPI
Infus Asering
Serfak
Pumpicel
Sanmol infus
OAT
CPG
O2
E. Exposure

DOSIS PEMBERIAN
20 gtt/menit(infus set)
2x1gr(IV)/ hari
2x40 mg / hari
2x1 (BP)
1x1 PO
1x75 ml
2-4 lpm

Pada saat di kaji tanggal 01-10-2015. Tanda- tanda trauma tidak adak, Klien mengeluh
sesak dan terpasan oxigen 2-4 lpm dengan repirasi 24x/menit, NGT terpasang dan tidak
ada tanda-tanda kontra indikasi pemasangan NGT dengan pemberian nutrisi dalam
bentuk cair 200-300cc, DC terpasang dengan output kira-kira 200-300cc dan tidak
ditemukan kontra indikasi pemasangan DC, tidak terdapat ruptur dan pendarahan
F. Fahrenheit/follay cateter
Pada saat dikaji tanggal 01-10-2015
Tida terjadi penurunan suhu tubuh (Hipotermi ), Suhu tubuh klien 370C dan sering
demam, klien terpasang infus asering 20tpm, DC terpasang dengan output kira-kira
200-300cc dan tidak ditemukan kontra indikasi pemasangan DC, tidak terdapat ruptur
dan pendarahan.

G. Get vital sign/gastric tube

Pada saat dikaji tanggal 01-10-2015
TTV klien : TD : 110/80
N : 85x/menit
R : 24x/menit
S : 370C
NGT terpasang dengan input bubur sonde 200-300cc, tidak ada tanda-tanda distensi
abdomen, kontra indikasi pemasangan NGT tidak di temukan dan NGT terfiksasi dengan
baik, tidak ada ruptur ataupun pendarahan
H. Head to toe examination
1. Rambut
Inspeksi
2. Mata
Inspeksi
3. Telinga

: Rambut tipis dan beruban, keadaan kurang bersih

: Kedua mata tampak simetris, tidak terdapat konjugtivitis

Inspeksi

: Kedua telinga tampak simetris, keadaan kebersihan tidak

terkaji
4. Mulut,gigi dan bibir
Inspeksi
: Bibir kering, mual (+) Muntah (-), klien sudah tidak ada gigi
(ompong)
5. Dada
Inspeksi
Palpasi
Auskultasi
6. Paru-paru
Inspeksi
Auskultasi
ronchi (-)
7. Jantung
Auskultasi
8. Abdomen
Palpasi
Auskultasi
Perkusi
9. Kulit
Inspeksi

: Bentuk simetris, pengembangan dada simetris

: Tidak ada nyeri tekan pada daerah dada
: BJ I-II murni reguler, mur-mur (-), gallop (-), wh/rh -/: Terpasang oksigen, nasal kanul 2-4 lpm
:Bunyi napas vasikuler, tidak ada suara tambahan Wizing (+),

: bunyi jantung I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-)

: NT (-), datar, lembut
: BU (+) 10 x/menit
: Terdengar suara timpani
: Sawo matang, kering dan sudah berkeriput

10. Ekstremitas atas

Inspeksi
: Ektermitas kanan terpasan infus, ektermitas kiri mengalami

hemipiresis, nyeri tidak bisa di gerakan dan ( deformitas - )

Palpasi
: Nyeri saat di tekan (+), krepitasi (-)
ROM
:
1 4
5 5

11. Ekstremitas bawah

Inspeksi
: Tidak tampak adanya atrofi/ kontraktur
Palpasi
: Tidak terdapat udema
Keluhan
: Klien mengeluh lemas pada daerah ektermitas bawah
Pemeriksaan penunjang tanggal 30-09-2015
JENIS PEMERIKSAAN
Haemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
Hematokrit
GDS
Ureum
Creatinin

HASIL
10 gr/dl
14.900 mm3
3.8 jt/mm3
549.000 mm3
33,2%
163mgr%
142mgr%
5.29mgr%

NILAI NORMAL
L= 14-18 gr/dl, P= 12-16 gr/dl
5000-10000 mm/jam
3.5-6.5 jt/mm3
150000-350000 /mm3
L= 40-50 %, P=35-45 %
100-140mgr%
11-55mgr%
0,9-1,3mgr%

SGOT
SGPT

43U/L
11U/L

10-50U/L
10-50U/L

Pola AKtivitaas
No Kebutuhan
1
Nutrisi
a. BB
b. Diet
c. Kemampuan
Mengunyah
Menelan
Bantuan total/sebagian
d. Frekuensi makan
e. Porsi makan
f. Makanan
yang

Sebelum Sakit

Setelah Sakit

55 Kg
Bubur, lauk pauk
Buruk
Buruk
Dibantu
3x/hari
1/2 porsi
Tidak ada
Semua suka

50 Kg
Bubur sonde
Buruk
Buruk
Dibantu
3x/hari
300cc
Tidak ada
Semua suka

menimbulkan alergi
g. Makanan yang disukai
Cairan
Intake
Oral
Jenis
Jumlah cc/hari
Bantuan

Air putih,teh
500 cc/hari
Dibantu

Air putih
200-300 cc/hari
Dibantu

total/sebagian
Intravena
Jenis
Jmlh cc/ hari

Tidak
Tidak
BAK
500 cc/hari

Tidak
Tidak

a. Output

200-300 cc/hari

Jenis
Jmlh cc/ hari
3

Eliminasi
a. BAB

Frekuensi
Konsistensi
Warna
Keluhan
Bantuan/sebagian

b. BAK
Frekuensi
Konsistensi

BAK

2-3x/hari
Lembek
Kuning
Tidak ada
Dibantu
3-5x/hari
Cair
Kuning jernih
Tidak ada
Dibantu

1-2x/hari
Lembek
Kuning
Tidak ada

 Warna
Keluhan
Bantuan/sebagian

Istirahat tidur
a. Lama tidur
b. Kesulitan memulai tidur
c. Gangguan tidur
d. Kebiasaan sebelum tidur
Personal Hyegiene
a. Mandi
Frekuensi
Bantuan

b.
c.
d.
e.

total/sebagian
Kebiasaan mandi
Gosok gigi
Cuci rambut
Gunting kuku
Ganti pakaian

Dibantu
3-4x/hari
Cair
Kuning jernih
Tidak ada
Dibantu
8-9 jam
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
1-2x/hari
Dibantu
Tidak ada
Ya
Kadang-kadang
Ya
Ya

5-6 jam/hari
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

1x/hari
Dibantu
Tidak ada
Tidak
Tidak
Ya
Ya

I.

Aktivitas
a. Mobilisasi fisik
b. Olahraga
c. Rekreasi

tidak
tidak
tidak

tidak
tidak
tidak

ANALISA DATA
Nama

: Tn. E

Umur

: 75 Th

Ruang

: HCU

NO
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
1
2
3
4
1 Gangguan perfusi jaringan Aliran darah ginjal menurun Gangguan
perfusi
yang berhubungan dengan

iskemi, hipovolemi sekunder

dari gagal ginjal akut
DS : Klien mengeluh nyeri

Sekresi eritropoetin
menurun

jaringan

Produksi SDM menurun

DO :

Klien

nampak

sering

Dioksihemoglobin menurun

berbaring

Klien

tampak

meringis

dan menahan nyeri dengan

Gsuplai O2 ke jaringan
menurun

skala nyeri 8
TTV :

Gggn N V, VII, IX,

XII

TD: 110/80mmHg
N: 185 x/menit

Ggn perfusi jaringan

R: 24 x/menit
2

S: 37C
Gangguan pemenuhan nutrisi Aliran darah ginjal menurun Gangguan
kurang dari kebutuhan tubuh
pemenuhan nutrisi
berhubungan
dengan
Sekresi eritropoetin
kelemahan otot mengunyah
kurang
dari
menurun
dan menelan
kebutuhan tubuh
DS :
Klien mengatakan sering
merasa mual
DO:
Klien nampak lemah
Terpasan NGT
BB menurun
HB : 10 gr/dl

Produksi SDM menurun

Dioksihemoglobin menurun
Gsuplai O2 ke jaringan
menurun

Peningkatan metabolisme
anaerob
Gangguan pemenuhan
nutrisi kurang dari
3

kebutuhan
Intoleransi
aktivitas Aliran darah ginjal menurun Intoleransi aktivitas
berhubungan
dengan
hemiparese/hemiplegia
Sekresi eritropoetin

DS :

menurun

Klien

mengatakan

Produksi SDM menurun

tangan kirinya sakit saat

digerakan

Dioksihemoglobin menurun

DO :
Klien jarang menggerakan
tangan kirinya
Klien

nampak

sering

Gsuplai O2 ke jaringan
menurun
Malaise

memegang tangan kiri

Klien

tampak

meringis

Intoleransi aktivitas

dan menahan nyeri dengan

skala nyeri 8
TTV :
TD: 110/80mmHg
N: 185 x/menit
R: 24 x/menit
S: 37C

II.

Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intra cerebral
2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
peningkatan metabolisme anaerob.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan malaise.

III.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama

: Tn. E

Umur

: 75 Th

Ruang

: HCU
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN

Gangguan perfusi jaringan otak Gangguan

perfusi
yang
berhubungan
dengan
jaringan
otak
dapat
perdarahan intra cerebral
DS : Klien mengeluh nyeri pada teratasi dengan kriteria:
bagian kepala

Tujuan pendek:

DO :

Setelah

Klien nampak sering berbaring

tindakan

Klien tampak meringis dan 1x24 jam

menahan nyeri dengan skala Klien mengeluh nyeri

TTV :
TD: 110/80mmHg
N: 185 x/menit

1.

Kaji penyebab

nyeri

keperawatan

Wajah klien tampak

rileks.

Tujuan panjang:

TT/NAMA
PERAWAT
6

1. Untuk

mengetahui

penyebab

terjadinya

nyeri.
2.

Observasi TTV

dilakukan

berkurang.

nyeri 8

PERENCANAAN
INTERVENSI
RASIONAL

2. Untuk
3.

Anjurkan klien

mengetahui

perkembangan

klien

sejak dini
untuk bed rest total
4.
Ajarkan klien
untuk mengalihkan rasa

3. Untuk

mencegah

perdarahan ulang

nyerinya dengan teknik

4. Tarik
relaksasi.

nafas

dalam

memberikan suplai O2

R: 24 x/menit
S: 37C

Setelah

2x24

jam

perawatan nyeri hilang.

ke jaringan luka lebih

5.

Tarik nafas dalam.

Dengan criteria:

Ajarkan untuk teknik

Nyeri hilang

distruksi

Skala nyeri 0

TTV normal
TD: 100/80mmHg
N: 80 x/menit
R: 18 x/menit

S: 36C
Gangguan pemenuhan nutrisi Guan pemenuhan nutrisi 1. Awasi
pemberian
kurang dari kebutuhan tubuh
kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan kelemahan
makanan cair
otot mengunyah dan menelan
tubuh
dapat
teratasi
2. Kolaborasi dengan tim
dengan kriteria :
DS :
Klien mengatakan sering merasa Tujuan Pendek :
medis dalam pemberian
mual
Setelah
dilakukan
DO:
nutrisi cair melalui
tindakan
keperawatan
Klien nampak lemah
NGT.
Terpasan NGT
1x24 jam
BB menurun
Mual berkurang
HB : 10 gr/dl
Tujuan Panjang :

banyak

sehingga

vaskularisasi lancer.
5. Teknik

distruksi

mengalihkan perhatian
klien

dengan

focus

nyeri

sehingga

nyeri

tidak dirasakan

1. Mengidentifikasi
kekurangan nutrisi.

2. Mungkin
untuk

diperlukan
memberikan

cairan pengganti dan

juga

makanan

klien

tidak

untuk

jika

mampu

memasukkan

Setelah

dilakukan

segala sesuatu melalui

tindakan 2x24 jam

Klien nampak segar

BB

dapat

pertahankan/
bertambah

mulut
3. Perhatikan
di

respon

adanya
mual

dan

muntah.

3. Gejala yang menyertai

akumulasi

toksin

endogen yang dapat

mengubah

atau

menurunkan
pemasukan

dan

memerlukan
intervensi.
3

Intoleransi aktivitas berhubungan Intoleransi aktivitas dapat 1. Ubah posisi klien tiap 2
dengan malaise.
teratasi dengan kriteria:
DS :
jam
Tujuan pendek:
Klien mengatakan tangan
2. Ajarkan
klien
Setelah
dilakukan
kirinya sakit saat digerakan
tindakan
keperawatan
melakukan gerak aktif
DO :

1x24 jam
Nyeri berkurang

pada ektermitas yang

1.
Menurunkan resiko
terjadinnya
iskemia
jaringan akibat sirkulasi
darah yang jelek pada
daerah yang tertekan
2.
Gerakan
aktif
memberikan
massa,
tonus dan kekuatan otot
serta
memperbaiki

 Klien

jarang

tangan kirinya
Klien

tida sakit
3. Ajarkan klien

menggerakan

nampak

memegang tangan kiri

Tujuan panjang:
sering Setelah
tindakan

dilakukan
keperawatan

gerak

pasif

padaektermitasynag tida
selama
2x24
jam
Klien tampak meringis dan
sakit
terjadi 4. Kolaborasi
menahan nyeri dengan skala Tidak
dengan
kontraktur sendi
nyeri 8
fisioterapi untuk latihan
Bertabahnya
TTV :
gerak.
kekuatan otot
TD: 110/80mmHg
N: 185 x/menit

Klien

menunjukkan

tindakan

R: 24 x/menit

meningkatkan

S: 37C

mobilitas

untuk

fungsi jantung dan

pernapasan
3.
Otot volunter akan
kehilangan tonus dan
kekuatannya bila tidak
dilatih untuk digerakkan
4.
Pemberian latihan
gerak yang tepat dapat
mempercepat mengatasi
gangguan pergerakan

IV.

IMPLEMENTASI
Nama

: Tn. E

Umur

: 75 Th

Ruang

: HCU

NO

TANGGAL

DX

Jam

1
1

TINDAKAN

EVALUASI

PERAWAT

2
3
26-09-2015 1. Kaji penyebab nyeri
2. Observasi TTV
09.00 WIB 3. Anjurkan klien untuk bed

4
S : klien mengatakan nyeri
berkurang
O : Klien tampak sedikit

rest total
4. Ajarkan klien untuk

tenang

mengalihkan rasa nyerinya

dengan teknik relaksasi.
5. Tarik nafas dalam. Ajarkan

A : Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
3,4,5

untuk teknik distruksi

26-09-2015 1. Awasi pemberian makanan S : klien mengatakan mual

10.30 WIB

TT/

cair
2. Kolaborasi dengan

berkurang
tim
O : NGT masih terpasang

medis

dalam

pemberian

nutrisi cair melalui NGT.

A : Masalah belum teratasi
3. Perhatikan adanya respon
P:Lanjutkan intervensi 1,2,3
mual dan muntah.
3

26-09-2015 1. Ubah posisi klien tiap 2 jam S : Klien mengatakan mulai

2. Ajarkan klien melakukan
bisa melakukan
11.30 WIB
gerakan pada
gerak aktif pada ektermitas
ektermitas kiri
O:
yang tida sakit
3. Ajarkan klien gerak pasif Tanda-tanda iskemi tida
ada
padaektermitasynag
tida Kekuatan otot
bertambah
sakit
4. Kolaborasi
dengan

fisioterapi
gerak.

V.

untuk

latihan

A : Masalah teratasi
P: Lanjutkan Intervensi.
1,2,3,4

EVALUASI
Nama

: Tn. E

Umur

: 75 Th

Ruang

: HCU
CATATAN PERKEMBANG

NO.

HARI/TANGGAL

PERKEMBANGAN

TT/NAMA

DX
1
1

2
26-09-2015

3
S : klien mengatakan nyeri berkurang
O:

Klien tampak sedikit tenang

TTV Normal

A : Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
3,4,5
I : Lakukan sesuai rencana
E : Rasa sakit berkurang
R : Lanjutkan intervensi

26-09-2015

S : klien mengatakan mual berkurang

O : NGT masih terpasang
A : Masalah belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi 1,2,3
I : Lakukan sesuai rencana
E : KU mulai membaik

26-09-2015

R : Lanjutkan intervensi
S : Klien mengatakan mulai bisa

melakukan gerakan pada

ektermitas kiri
O:

Tanda-tanda iskemi tida ada

Kekuatan otot bertambah

A : Masalah belum teratasi

PERAWAT
4

P: Lanjutkan Intervensi.
1,2,3,4
I : Lakukan sesuai rencana
E : kekuatan otot bertambah
R : Lanjutkan intervensi