BAB I

KASUS
Seorang klien An.X berusia 10 tahun mengatakan sakit ditenggorokan, nyeri saat menelan
makanan. Ayah klien mengatakan sudah 1 minggu yang lalu anaknya mengeluhkan nyeri saat
menelan. Klien mengatakan nyeri saat menelan makanan, nyeri tidak menjalar, skala nyeri 4,
nyeri hilang timbul. Keluarga mengatakan tidak memeriksakan sebelumnya karena takut,
kemudian pada tanggal 4 Februari 2023 dibawa periksa ke salah satu rumah sakit swasta dan
dinyatakan oleh dokter menderita tonsilitis. Hari ini klien dijadwal untuk dilakukan operasi
tonsilektomi, direncanakan general anestesi dengan teknik General Anestesi Endotracheal
Tube Nassal. Klien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya. Sebelum operasi klien
mengatakan belum pernah menjalani pembiusan dan operasi, dan baru kali ini akan dilakukan
operasi sehingga merasa takut. Tampak wajah tegang, gelisah, kontak mata buruk dan klien
menangis. Pemeriksaan fisik, kesadaran compos mentis, tidak ada peningkatan JVP, tampak
pembesaran pada tonsil. N: 90 x/menit, RR: 18 x/menit, S: 36,8150C, BB 30 kg, TB 110 cm.
Terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kiri. Hasil pemeriksaan laboratorium dalam batas
normal. Klien dilakukan pemberian obat premedikasi Sedacum 2 mg, Sulfas Atropine
0.125mg dan fentanyl 50 mcg. Setelah pemberian obat premedikasi dilakukan observasi
tanda-tanda vital N : 90 x/mnt; SpO2: 99%; RR : 20x/mnt, pernapasan spontan. Kemudian
klien diberikan obat pelumpuh otot tramus 10 mg kemudia induksi dengan obat Propofol 70
mg. Dilakukan pengecekan rangsang bulu mata kemudian diberikan pre oksigenasi 100%,
dan intubasi ETT dilakukan melalui lubang hidung dan disambungkan ke mesin anestesi
dengan O2 2liter/menit, N2O 2 liter/menit dan agen Sevoflurance 2%. Pada intra operasi
klien tampak pucat dan kulit teraba dingin. N: 84x/mnt, RR 20x/mnt, suhu ruangan 160C.
Setelah operasi selesai N : 95 x/mnt; SpO2: 98%; RR: 20 x/mnt, klien tampak menangis dan
banyak melakukan pergerakan.
 BAB II
TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
Hari/tanggal : 04 Februari 2023
Jam : 14.00 WIB
Tempat : IBS PKU Muhammadiyah Gombong
Metode : Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, studi dokumen
Sumber data : Klien, tim kesehatan, status kesehatan klien
Oleh : Kelompok 3
Rencana tindakan : Tonsilektomi

1. Identitas Pasien
Nama : An. X
Umur : 10 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Adimulyo, Rt 001/ Rw 002, Kebumen
No.RM : 0000011
Diagnosa pre operasi : Tonsilitis
Tindakan operasi : Tonsilektomi
Tanggal operasi : 04 Februari 2023, jam 18.30 WIB
Dokter bedah : Dr. x
Dokter anestesi : Dr. y
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. T
Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Guru
Hubungan dengan pasien : Ayah kandung
3. Anamnesa
a. Keluhan utama
Ayah klien mengatakan sudah 1 minggu yang lalu anaknya mengeluhkan nyeri
saat menelan. Klien mengatakan nyeri saat menelan makanan, nyeri tidak
menjalar, skala nyeri 4, nyeri hilang timbul.
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien dirawat di bangsal dahlia pada tanggal 04 Februari 2023 dengan keluhan
nyeri saat menelan, dengan skala nyeri 4.
c. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya.
d. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit yang serius
seperti Hipertensi, Diabetes melitus dan lainnya.
4. Status Gizi
- BB : 30 kg
- TB : 110 cm
 - IMT : -
5. Pemeriksaan Fisik
a. Breath
- RR : 18 x/menit
- Tidak ada sumbatan jalan nafas
- Klien tidak mengalami sesak nafas
- Suara nafas vesikuler
- Tidak ada cuping hidung
- Tidak ada retraksi dada
- Terdapat pembengkakan pada tonsil
b. Blood
- TD : 110/80
- 8Nadi : 90 x/menit
- Hasil EKG : -
c. Brain
- Kesadaran : CM
- GCS : E4V5M6
d. Bladder
Produksi urin : tidak terkaji
e. Bowel
- Tidak ada pembesaran hepar
- Terdengar bising usus 12 x/menit
f. Bone
- Tidak ada kaku kuduk
- Tidak ada fraktur
- Tidak ada kelainan tulang belakang
6. Psikologis
- Klien mengatakan merasa takut karena belum pernah menjalani
pembiusan dan operasi.
- Wajah klien tampak tegang, gelisah, kontak mata buruk dan klien
tampak menangis.
7. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 13.2 12.3-17.5 g/dl
Leukosit 10.4 4.4– 11.3 ribu/ul
Trombosit 359 150-400 ribu/ul
Ureum 16 10-50 mg/dL
Kreatinin 1.0 <0.9 mg/dL
SGOT 19 <31 U/I
SGPT 14 <32 U/I
Masa Perdarahan(BT) 2’ <6 menit
Masa Penjendalan (CT) 7’ 30’’ <12 menit
 Gol Darah O
HBsAg Negatif Negatif
HIV Negatif Negatif

8. Diagnosis Anestesi
Klien dengan usia 10 tahun, dengan diagnosa medis Tonsilitis akan dilakukan
tindakan Tonsilektomi dengan status ASA 1 dengan teknik General Anestesi
Endotracheal Tube Nassal.
B. Persiapan penatalaksanaan anestesi
1. Persiapan Alat
a. Persiapan alat general anestesi dengan teknikETT nasal. alat yang
dipersiapkan :Stetoskop, Laringoskop, ETT nasal 5.5, 6, 6.5, OPA, Plester ,
Connector, Magil forceps , Suction, Spuit, Jelly, obat-obat premedikasi dan
induksi.
b. Persiapan bedside monitor yaitu tekanan darah, nadi, pulse oxymetri
c. Siapkan lembar laporan durante anestesi
2. Persiapan obat
a. Obat untuk Premedikasi
- Sedacum 2 mg
- Sulfas Atropine 0.125 mg
b. Obat induksi
- Propofol 70 mg
- Fentanyl 50 mcg
c. Obat Analgetik
d. Obat Anti Emetik
e. Obat Anti Alergi
C. Pengkajian Durante Anestesi
D. Pengkajian Post Anestesi
Masuk RR pukul 15.00 WIB
Kesadaran: Klien sadar penuh (CM)
Aldrete score: 9
A: clear
B: vesikuler, spontan, 17x/mnt
C: Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 95x/mnt, akral dingin
D: GCS: 15
Skala morse risiko sedang
E. Analisa data
Data Masalah Penyebab
PRE ANESTESI
Ds : Risiko Infeksi Proses Penyakit
- Klien mengatakan sakit ditenggorokan, nyeri
saat menelan makanan
Do :
- Klien terdiagnosis tonsilitis
- Terdapat pembengkakan pada tonsil.

Ds : Nyeri Akut Agen Cedera

- Klien mengatakan nyeri pada bagian Biologis
tenggorokan dengan skala 4 tidak menjalar dan
terus menerus.
Do :
- Klien terdiagnosis tonsilitis kronis.
- Klien tampak menahan nyeri

Ds : Ansietas Stressor Operasi

- Klien mengatakan khawatir dengan pembiusan
Do :
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak menangis
- Wajah klien tampak pucat

POST ANESTESI
DS : Risiko Jatuh Efek Obat Anestesi
- Klien mengatakan masih lemas dan pusing
DO :
- Aldrete score 9
- Morse score = risiko jatuh sedang
DS : Hipotermi Paparan Suhu
- Klien mengatakan badannya dingin Ruangan Operasi
DO :
- Kulit teraba dingin

F. Diagnosa Keperawatan dan Prioritas Masalah

G. Perencanaan, Pelaksanaan dan Evaluasi
H. Kesimpulan