LAPORAN KASUS

Asuhan Keperawatan Pasien Tn.M dengan open fraktur Di

Ruang Lakitan 1.2 RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang Tahun 2021

Oleh:

Dwi Putra Setiawan, S.Kep

NIM. 22221040

Pembimbing Lahan : Fridaningsih F. Siagian, S.Kep.,Ners

INSTITUT ILMU KESEHATAN DAN TEKNOLOGI

MUHAMMADIYAH PALEMBANG FAKULTAS
ILMU KESEHATAN PROGRAM
STUDI PROFESI NERS
2021
 PENGKAJIAN
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
IKesT MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Nama Mahasiswa : Dwi Putra Setiawan, S.Kep

Tempat Praktek : RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
Tanggal Praktek : 29 November – 11 Desember 2021
Pengkajian Dilakukan Tanggal 30 November 2021 jam 09.00 WIB
I. Identitas Klien

Inisial Klien : Tn. M No RM : 0001232832

Usia : 43 Tahun Tgl. Masuk : 23 November 2021

:
Jenis Kelamin : Laki-Laki Tgl. Pengkajian : 30 November 2021

Alamat : Ogan Ilir Sumber informasi : Pasien dan Keluarga

No telepon : - Keluarga terdekat : Istri

Status : Menikah Alamat & No telp : -

Agama : Islam Diagnosa Medis : Open Fraktur

Suku : Indonesia

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Lama bekerja : -
II. Riwayat Kesehatan
A. Status Kesehatan Saat Ini

Keluhan utama:

Pasien mengatakan nyeri dan sulit menggerakan kaki kanannya

setelah di tabrak mobil dengan kecepatan 60 km/jam dan pada saat
pengkajian pasien sudah dilakukan operasi.

Faktor Predisposisi : Pasien telah melakukan operasi open fraktur

Faktor Presipitasi : Tertabrak mobil dengan kecepatan 60 km/jam

B. Riwayat Kesehatan Saat Ini (PQRST)

Data Subejktif : - Pasien mengatakan baru sudah menjalani operasi di

kaki kanan nya
- Pasien mengatakan susah untuk menggerakkan kaki
kanannya.
- pasien mengatakan nyeri pada kaki kanannya.
- pasien mengatakan nyeri bertambah jika
menggerakkan kakinya.
- pasien tampak meringis menahan nyeri yang
dirasakan.
P : Pasien mengeluh nyeri pada bekas operasi
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada kaki kanannya
S : Skala nyeri 4
Data Objektif : T : Nyeri hilang timbul pada saat bergerak

- pasien tampak menahan nyeri

- Tampak luka yang ditutupi perban dan gips di kaki
kanan nya
- keadaan umum baik
 - Terpasang kateter
- pasien tampak gelisah

TTV :
TD : 130/70 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 20 x/menit

T : 37 oC
Masalah keperawatan :
1. Nyeri akut
2. Resiko infeksi
3. Kerusakan integritas kulit

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami :
a. Kecelakaan : Pasien mengatakan tidak pernah
kecelakaan sebelumnya.
b. Operasi (jenis dan waktu) : Tidak pernah
c. Penyakit (kornis dan akut) : Tidak ada
d. Terakhir masuk RS : Tidak pernah

2. Alergi (obat, makanan, plester, dsb) : Pasien mengatakan tidak ada alergi
obat dan makanan.
3. Kebiasaan

Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

a. Merokok : 7x sehari 1 bungkus -
b. Kopi : 3x sehari 3 gelas -
c. Alkohol : - - -

4. Obat-obatan yang digunakan

Jenis Lamanya Dosis

 Tidak ada - -

D. Riwayat Keluarga
Pasien mengatakan bahwa tidak ada keluarganya yang mengalami penyakit
serius atau kronis.
Genogram

Ket :

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Tinggal satu rumah

E. Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang rawat sampai
pengambilan kasus kelolaan)
Pasien Tn. M Pada tanggal 23 november 2021 mengaalami
kecelakaan ditabrak mobil dengen kecepatan 60 KM/Jam, pasien
susah untuk menggerakkan kaki sebelah kanan nya dan terasa
nyeri kalau digerakkan, pasien mengalami open fraktur tibia, lalu
pasien dibawa ke IGD RS Dr. Mohammad Hoesin Palembang dan
dilakukan operasi, pasien terpasang kateter.
 TTV : TD : 130/70 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 20 x/menit, T : 37 oC

III. Pengkajian Review of System dan Pemeriksaan Fisik

1. Sistem Respirasi
a. Data Subjektif
b. Data Objektif
Inspeksi : Dada simetris, tidak menggunakan alat bantu napas,
Frekuensi pernapasan 20x/menit
Palpasi : Tidak ada peregangan intercosta saat respirasi, tidak ada
nyeri tekan
Perkusi : suara napas vasikular
Auskultasi : tidak ada suara napas tambahan
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

2. Sistem Kardiovaskuler
a. Data Subjektif
b. Data Objektif
Inspeksi : Tidak didapatkan pembengkakan
Palpasi : Batas-batas jantung normal
Perkusi : S1-S2 normal
Auskultasi : Tidak ada suara jantung tambahan
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

3. Sistem Persarafan

a. Data Subjektif :
b. Data Objektif
XII Syaraf : 1. N. I (olfaktorius): klien memiliki penciuman yang
Cranial baik.
2. N. II (optikus): klien memiliki penglihatan yang
baik.
3. N. III (okulomotorius): klien dapat menggerakkan
kelopak mata keatas, pupil isokor.
4. N. IV (trochlearis): klien dapat menggerakkan
mata ke bawah dan ke atas.
 5. N. V (trigeminus): klien dapat membuka dan
menutup mulut, dapat mengunyah.
6. N. VI (abducent): klien dapat menggerakkan mata
ke lateral.
7. N. VII (fasialis): klien dapat menggerakkan
mulutnya.
8. N. VIII (vestibulocochlearis): klien memiliki
pendengaran yang baik.
9. N. IX (glosofaringus): klien dapat merasa dengan
baik.
10. N. X (vagus) : refleks menelan klien baik.
11. N. XI (accesorius) : klien dapat mengangkat bahu
dengan baik.
12. N. XII (hioglosus) : klien dapat menjulurkan lidah.

Refleks Fisiologis : Kemampuan motorik klien normal, tidak ada masalah

Refleks Patologis : Sentuhan klien normal, dapat membedakan panas dan dingin,
tajam tumpul dan getaran yang diberikan.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Sistem Perkemihan
a. Data Subjektif
b. Data Objektif
Inspeksi : Warna urin kuning jernih, terpasang kateter urin
Palpasi : Tidak terjadi nyeri tekan pada ginjal
Perkusi : -
Auskultasi : -
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Kenyamanan
a. Data Subjektif
- Pasien mengatakan baru sudah menjalani operasi di kaki kanan nya
- Pasien mengatakan nyeri di kaki kanan nya
P : Pasien mengeluh nyeri pada bekas operasi
 Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada kaki sebelah kanan
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri hilang timbul pada saat bergerak
b. Data Objektif
- pasien mengatakan nyeri pada kaki kanannya.
- pasien mengatakan nyeri bertambah jika
menggerakkan kakinya.
- pasien tampak meringis menahan nyeri yang
dirasakan.
Masalah keperawatan :
Nyeri akut

6. Sistem Muskuloskeletal
a. Data Subjektif : Pasien mengatakan nyeri jika bergerak
b. Data Objektif
Inspeksi : Tulang belakang tidak tampak kelainan tulang belakang
Palpasi : Ekstremitas teraba hangat, tidak terdapat edema

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

7. Sistem Integumen
a. Data Subjektif
- Pasien mengatakan telah melakukan operasi pada kaki kanan nya
- Pasien juga mengatakan nyeri bagian post operasi
b. Data Objektif
Inspeksi : Terdapat luka post operasi di bagian kaki kanan nya
Palpasi : Terdapat luka yang tertutup perban
Nyeri bagian luka
Masalah keperawatan :
1. Resiko infeksi
2. Kerusakan integritas kulit
8. Sistem Endokrin
a. Data Subjektif
b. Data Objektif
Inspeksi : Kuku tidak sianosis, rambut warna hitam sebagian sudah
putih
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada nyeri
tekan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

9. Sistem Penginderaan
a. Penglihatan
Data Subjektif :
Pasien mengatakan matanya bisa melihat dengan normal dan tidak buram
Data Objektif
Inspeksi : Mata simetris, tidak anemis dan tidak terjadi sclera ikterik
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

b. Pendengaran
Data Subjektif :
Pasien mengatakan masih bisa mendengar dengan jelas
Data Objektif
Inspeksi : Telinga luar bersih, membrane tympani normal dan
tidak ada secret
Palpasi : tidak terasa nyeri saat ditekan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
c. Penghidung
1) Data Subjektif :
Pasien mengatakan masih mencium aroma dengan baik
2) Data Objektif
Inspeksi : Tidak ada obstruksi, simetris, tidak ada secret, tidak ada
Pernapasan cuping hidung
 Palpasi : Tidak ada pembengkakan pada hidung dan tidak ada lesi
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

c. Pengkajian Psikososial
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya :
Pasien ingin berobat sampai sembuh dan ingin cepat sembuh.
b. Reaksi saat interaksi
Kooperatif………… Tidak kooperatif………….
√
Jelaskan :
Pasien dapat menjawab semua pertanyaan serta pasien menerima
dilakukan pengkajian dan mengikuti arahan saat pengkajian
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

c. Status emosional
√ Tenang…….. Cemas…… . Marah…….

Menarik Diri… … Tidak sabar…… lainnya:…………..

Jelaskan : Pasien dalam keadaan tenang pada saat pengkajian

IV. Pemeriksan Penunjang (Laboratorium, Radiologi, Ekg dll) :

Tanggal Pemeriksaan : 26 november 2021

Pemeriksaan Hasil Rujukan

1) Hematologi
a) Hemoglobin 14,0 g/dL 12,0-14,4 g/dL
b) Eritrosit 4,38 106/mm3 3,9-5,1 106/mm3
c) Leukosit 6,27 103/mm3 4,5-13,5 K/uL
d) Hematokrit 41% 40-54%
e) Trombosit 454 103/uL 217-497 K/uL
f) RDW-CV 12,7 % 11,5%-14,5%
 2) Faal hemostasis
a) Control 14,80 detik
b) Pasien 15,1 detik 12 – 18 detik
INR 1,07
a) Control 31,9 detik
b) Pasien 31,9 detik 27 – 42 detik

3) Kimia klinik hati

a) Albumin 3,5 g/dL 3,5-5,0 gr/dL

4) Metabolism karbohidrat
a) Glukosa sewaktu 106 mg/dL < 200 mg/dL

5) Ginjal
a) Ureum
19 mg/dL 16,6-48,5 mg/dL
b) Kreatinin
0,75 mg/dL

6) Elektrolit
136 mEq/L 135-155 mEq/L
a) Natrium (Na) 3,5-5,5 mEq/L
4,2 mEq/L
b) Kalium (K)

V. Terapi

No Nama Obat Dosis Golongan Rute Indikasi Kontraindikasi

1. Ceftriaxone 2x1g Antibiotik Injeksi IV Untuk Hipersensitivit
mengatasi as terhadap
infeksi bakteri obat
gram negative ceftriaxone dan
dan gram golongan
positif (misal, sefalosforin
infeksi lainnya
intraabdomen,
 pyelonephritis
akut
nonkomplikata
, prostatitis,
infeksi kulit
dan jaringan
lunak,
pneumonia,
profilaksis
pada tindakan
bedah, sifilis,
gonorrhea,
meningitis dan
endokarditis
2. Metronidaz 500m Antibiotic Intravenous Untuk Kegagalan
(IV) menghentikan fungsi hepar,
ole g
berbagai gangguan
infeksi ginjal,
pertumbuhan gangguan
bakteri sistem saraf
pusat
3. IVFD RL 500 Kristaloid Intravenous Untuk Bisa
mengembalika
ml (IV) menyebabkan
n
keseimbangan ekspansi
cairan
volume
elektrolit
intravaskuler

4. Ketorolac 3x30 Analgesik intravenous Untuk -

gr meredakan
nyeri

ANALISA DATA

MASALAH
DATA/PROBLEM ETIOLOGI
KEPERAWATAN
DS: Trauma langsung, tidak Nyeri Akut
- Pasien mengeluh nyeri langsung dan kkondisi
P : Pasien mengatakan patologis.
nyeri post operasi
Q : Pasien mengatakan nyeri
seperti di tusuk-tusuk Fraktur
R : pasien mengatakan nyeri
dibagian kaki kanan Diskontuinitas tulang
S : Skala nyeri 4
T : Pasien mengatakan nyeri Kerusakan fragmen tulan
setiap bergerak
DO: Nyeri akut
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah
- Tanda-tanda vital:
TD: 130/70
mmHg N: 80
x/menit
RR: 20 x/menit
T: 370 C
DS: Trauma langsung, tidak Resiko Infeksi
- Klien mengatakan langsung dan kkondisi
nyeri pada bagian kaki. patologis.
- Pasien meringis kesakitan
pada bagian kaki yang Fraktur

DO:
Open Fraktur
- Terdapat trauma terbuka
pada kaki kanan.
- Tampak pembekakan pada
kaki.
- Skala nyeri: 4 Luka terbuka
- Tanda-tanda vital: dan
TD: 130/70 pendarahan
mmHg N: 80
x/menit
Kuman mudah masuk
RR: 20 x/menit
T: 370 C
 Resiko Infeksi
DS: Trauma langsung, tidak Kerusakan
langsung dan kondisi integritas kulit
- Klien mengatakan
patologis
nyeri pada bagian kaki.
- Pasien meringis kesakitan
pada bagian kaki yang Fraktur
terdapat luka.

Diskontunitas tulang
DO:
- Tampak perubahan
jaringan sekitar kulit,
Perubahan jaringan sekitar
- Skala nyeri: 4
- Tanda-tanda vital:
Laserasi kulit
TD: 130/70 mmHg
N: 80 x/menit
RR: 20 x/menit Kerusakan integritas
T: 37 C 0
kulit

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri akut
2. Resiko infeksi
3. Kerusakan integritas kulit

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri akut
2. Kerusakan integritas kulit
3. Resiko infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN (PES)

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan wajah
meringis
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tekanan pada tonjolan tulang
dibuktikan dengan kemerahan
3. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit
 RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

1. Nyeri akut berhubungan setelah dilakukan tindakan 2 x 24 jam,pasien 1. Jelaskankepada klien tentang penyebab
dengan agen cedera fisik diharapkan menunjukkan perbaikan dengan
nyeri
dibuktikan dengan ekspresi kriteria sebagai berikut:
wajah nyeri. 2. Anjurkan kepada klien cara tehnik non
DS: No Indikator A T
farmakologi
- Pasien mengeluh nyeri 1. Nyeri yang dilaporkan 2 5

P : Pasien mengatakan nyeri 2. Ekspresi wajah nyeri 2 5 3. Ajarkan kepada klien tentang cara tehnik
setelah operasi 3. Mengerang dan 3 5
non
Q : Pasien mengatakan nyeri menangis
4. Panjangnya episode 3 5 farmakologi
seperti di tusuk-tusuk
R : pasien mengatakan nyeri nyeri 4. Observasi skala nyeri,Obersvasi TTV,
dibagian kaki kanan 5. Tidak bisa beristirahat 3 5
Observasi Ekspresi wajah
S : Skala nyeri 4 Keterangan:
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
T : Pasien mengatakan nyeri 1. Berat
analgesik
setiap bergerak 2. Cukup berat

DO: 3. Sedang

- Pasien tampak meringis 4. Ringan

- Pasien tampak gelisah 5. Tidak ada
- Tanda-tanda vital:
TD: 130/70 mmHg
N: 80 x/menit
RR: 20 x/menit
2. Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan 2 x 24
berhubungan dengan tekanan jam,pasien diharapkan menunjukkan 1. Monitor tanda-tanda infeksi (berbau,
pada tonjolan tulang perbaikan dengan kriteria sebagai berikut: kemerahan, demam).
dibuktikan dengan kemerahan. 2. Monitor tanda-tanda gangguan akibat gips
DS: pada fungsi sirkulasi dan neurologis (misalnya,
- Klien mengatakan nyeri pada nyeri puccat, denyut, nadi lemah, mati rasa,
bagian kaki. kelumpuhan, dan tekanan).
- Pasien meringis kesakitan No Indikator A T
3. Inspeksi pada gips akan ada tidaknya cairan
pada bagian kaki yang 1. Suhu kulit 3 5
dari luka dibawah gips.
terdapat luka. 2. Sensasi 2 5
4. Atasi gangguan sirkulasi dan gejala nyeri
DO: 3. Elastisitas 3 5
sesegera mungkin (misalnya, dengan
- Tampak perubahan jaringan 4. Keringat 4 5 mereposisi gips, melatih ROM pada
sekitar kulit, 5. Tekstur 3 5 ekstremitas, kurangi tekanan gips sesegera

- Skala nyeri: 4 mungkin)

Keterangan: 5. Instruksikan pasien agar tidak menggaruk kulit
- Tanda-tanda vital:
1. Sangat terganggu di bawah gips dengan benda apapun.
TD: 130/70 mmHg
2. Banyak terganggu
N: 80 x/menit
3. Cukup terganggu
RR: 20 x/menit
4. Sedikit terganggu
T: 370 C
5. Tidak terganggu
3. Resiko infeksi berhubungan
dengan gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan 2 x 24 1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
kulit. jam,pasien diharapkan menunjukkan sistemik dan lokal.
DS: perbaikan dengan kriteria sebagai berikut: 2. Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Klien mengatakan nyeri pada 3. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
bagian kaki. 4. Anjurkan istirahat
- Pasien meringis kesakitan No Indikator A T 5. Ajarkan pasien dan anggota keluarga
pada bagian kaki yang 1. Kemerahan 3 5 bagaimana cara menghindari infeksi.
terdapat luka. 2. Cairan (luka) yang 4 5 6. kolaborasi untuk pemberian antibiotik.
DO: berbau busuk
- Terdapat trauma terbuka 3. Malaise 3 5
pada kaki kanan. 4. Lethargy 3 5
- Tampak pembekakan pada 5. Hilang nafsu makan 3 5
kaki.
- Skala nyeri: 4
- Tanda-tanda vital:
TD: 130/70 mmHg Keterangan:
N: 80 x/menit 1. Berat
RR: 20 x/menit 2. Cukup berat
T: 370 C 3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tanggal & Implementasi Keperawatan Nama & TT Perawat

Waktu
Nyeri akut berhubungan 30-11-2021 &
dengan agen cedera fisik 09: 00 WIB - Pengkajian
dibuktikan dengan - Perawatan luka fraktur terbuka
ekspresi wajah nyeri. - Mengkaji skala nyeri
- Mengajarkan klien tekhnik non farmakologi
- Memasangan cairan IVFD
10:00 WIB - Memberikan posisi yang nyaman
11:00 WIB - Memberikan terapi/injeksi analgesik
- Mengobservasi cairan IVFD

Kerusakan integritas kulit 30-11-2021 &

berhubungan dengan - Memberikan posisi yang nyaman
09:00 WIB
tekanan pada tonjolan
tulang dibuktikan dengan - Menginstruksikan pasien agar tidak menggaruk
kemerahan. kulit di bawah gips dengan benda apapun.
11:00 WIB
- Mengobservasi daerah fraktur

Resiko infeksi 30-11-2021 &

berhubungan dengan - Menganjurkan pasien untuk istirahat
09: 00 WIB
gangguan integritas kulit.
- Mengajarkan pasien dan keluarga cara
10:00 WIB
menghindari infeksi
- Menganjurkan makan tinggi kalori dan protein
11:00 WIB
 - Mengobservasi daerah fraktur
- Memberikan kolaborasi antibiotik

EVALUASI KEPERAWATAN
 Diagnosa Keperawatan Tanggal & Jam Evaluasi Paraf
Nyeri akut berhubungan 30-11-2021 & 12:00 WIB S: Pasien mengatakan nyeri pada bagian kaki
dengan agen cedera fisik sebelah kanan.
dibuktikan dengan ekspresi O: Skala nyeri 3
wajah nyeri. A: Teratasai sebagian
No Indikator A T
1. Nyeri yang dilaporkan 2 3
2. Ekspresi wajah nyeri 2 4
3. Mengerang dan menangis 3 5
4. Panjangnya episode nyeri 3 5
5. Tidak bisa beristirahat 3 5
P: Intervensi Dilanjutkan

Resiko infeksi berhubungan 30-11-2021 & 12:00 WIB S: Klien mengatakan nyeri pada bagian kaki
dengan gangguan integritas O: Skala Nyeri 3
kulit. A: Teratasi sebagian
No Indikator A T
 1. Kemerahan 3 4
2. Cairan (luka) yang 4 5
berbau busuk
3. Malaise 3 5
4. Lethargy 3 5
5. Hilang nafsu makan 3 4
P: Intervensi dilanjutkan

Kerusakan integritas kulit 30-11-2021 & 12:00 WIB S: Klien mengatakan nyeri pada bagian kaki sebelah
berhubungan dengan tekanan kanan
pada tonjolan tulang O: Tampak perubahan jaringan kulit
dibuktikan dengan kemerahan. A: Teratasi sebagian
No Indikator A T
1. Suhu kulit 3 5
2. Sensasi 2 5
3. Elastisitas 3 5
4. Keringat 4 5
5. Tekstur 3 5
P: Intervensi Dilanjutkan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tanggal & Implementasi Keperawatan Nama & TT Perawat

Waktu
Nyeri akut berhubungan 1-12-2021 &
dengan agen cedera fisik 13: 00 WIB - Pengkajian
dibuktikan dengan - Perawatan luka fraktur terbuka
ekspresi wajah nyeri. - Mengkaji skala nyeri
- Mengajarkan klien tekhnik non farmakologi
- Memasangan cairan IVFD
14:00 WIB - Memberikan posisi yang nyaman
17:00 WIB - Memberikan terapi/injeksi analgesik
- Mengobservasi cairan IVFD

Kerusakan integritas kulit 1-12-2021 &

berhubungan dengan - Memberikan posisi yang nyaman
13:00 WIB
tekanan pada tonjolan
tulang dibuktikan dengan - Menginstruksikan pasien agar tidak menggaruk
kemerahan. kulit di bawah gips dengan benda apapun.
14:00 WIB
- Mengobservasi daerah fraktur

Resiko infeksi 1-12-2021 &

berhubungan dengan - Menganjurkan pasien untuk istirahat
12: 30 WIB
gangguan integritas kulit.
- Mengajarkan pasien dan keluarga cara
14:00 WIB
menghindari infeksi
- Menganjurkan makan tinggi kalori dan protein
16:00 WIB
 - Mengobservasi daerah fraktur
- Memberikan kolaborasi antibiotik
17:00 WIB
 EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tanggal & Jam Evaluasi Paraf

Nyeri akut berhubungan 1-12-2021 & 17:30 WIB S: Pasien mengatakan nyeri pada bagian kaki
dengan agen cedera fisik sebelah kanan berkurang.
dibuktikan dengan ekspresi O: Skala nyeri 2
wajah nyeri. A: Masalah teratasi
No Indikator A T
6. Nyeri yang dilaporkan 2 4
7. Ekspresi wajah nyeri 2 4
8. Mengerang dan menangis 3 5
9. Panjangnya episode nyeri 3 5
10. Tidak bisa beristirahat 3 5
P: Intervensi Dihentikan

Resiko infeksi berhubungan 1-12-2021 & 17:30 WIB S: Klien mengatakan nyeri pada bagian kaki
berkurang
dengan gangguan integritas
O: Skala Nyeri 2
kulit.
A: Masalah teratasi
No Indikator A T
 1. Kemerahan 3 4
2. Cairan (luka) yang 4 5
berbau busuk
3. Malaise 3 5
4. Lethargy 3 5
5. Hilang nafsu makan 3 4
P: Intervensi dihentikan

Kerusakan integritas kulit 1-12-2021 & 17:30 WIB S: Klien mengatakan nyeri pada bagian kaki sebelah
berhubungan dengan tekanan kanan berkurang
pada tonjolan tulang O: Tampak perubahan jaringan kulit
dibuktikan dengan kemerahan. A: Masalah teratasi
No Indikator A T
6. Suhu kulit 3 5
7. Sensasi 2 5
8. Elastisitas 3 5
9. Keringat 4 5
10. Tekstur 3 5
P: Intervensi Dihentikan

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama pasien : Tn. M

Umur : 43 Tahun

DIAGNOSA TANGGAL EVALUASI PARAF

& WAKTU
Nyeri akut 01 S:
berhubungan Desember - P : Pasien mengeluh nyeri mulai
dengan agen 2021 berkurang pada bekas operasi
pencedera fisik Pukul 17:30 - Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
ditandai dengan WIB - R : nyeri pada kaki kanan
- S : Skala nyeri 2
wajah meringis
- T : Nyeri hilang timbul pada saat
bergerak

O:
- pasien sesekali tampak menahan
nyeri
- Tampak luka yang ditutupi perban
- keadaan umum baik
- kesadaran composmentis
TTV :
TD : 120/62 mmHg
N : 81 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 37 oC

A : Nyeri akut teratasi

N Kriteria Awa S Tujua

o l n
1. Keluhan 3 4 5
nyeri
2. Meringi 2 5 5
s
3. Gelisah 3 5 5
4. Mual 3 4 5
 P : Intervensi dihentikan

Kerusakan 01 S: Klien mengatakan nyeri pada

integritas kulit Desember
bagian kaki sebelah kanan berkurang
berhubungan 2021 Pukul
dengan tekanan 17.30 WIB O: Tampak perubahan jaringan kulit
pada tonjolan
A: Masalah teratasi
tulang dibuktikan
dengan kemerahan. No Indikator A
11. Suhu kulit 3
12. Sensasi 2
13. Elastisitas 3
14. Keringat 4
15. Tekstur 3
P: Intervensi Dihentikan
Resiko infeksi 01 S:
berhubungan Desember - Pasien mengatakan baru sudah
dengan kerusakan 2021 Pukul menjalani operasi tumor
integritas kulit 17.30 WIB - Pasien mengatakan perban sudah
diganti
O:
- pasien tampak menahan nyeri
- tampak keadaan luka kering
- keadaan umum baik

TTV :
TD : 120/62 mmHg
Nadi : 81 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 37 oC

A : resiko infeksi teratasi

No Kriteria Awa S Tujuan
 l
1. Kemerahan 3 5 5
2. Nyeri 3 4 5
3. Bengkak 2 5 5

P : Intervensi dihentikan