ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA Tn. W DENGAN POST LAPARATOMY

DI RUANG MAWAR 2 RUMAH SAKIT Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

OLEH :

ISTI AGUSTIN

071221014

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
2023
 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Isti Agustin

NIM : 071221014

Tempat Praktik : Ruang Mawar 2

Tanggal Praktik : 20 Februarin – 19 Maret 2023

1. Pengkajian
Waktu Pengkajian : 21 Februari 2023
A. Identitas
a) Identitas Klien
Nama : Tn. W
Tempat & Tgl Lahir : Karanganyar, 16 Maret 1981
Pendidikan Terakhir : SMP
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Buruh
TB/BB : 165 cm / 55 kg
Golongan Darah :
Diagnosa Medis : Post Laparatomy
Alamat : Karanganyar

b) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. S
Umur : 33 Tahun
Pendidikan Terakhir : SMP
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hub.dengan klien : Istri
Pekerjaan : IRT
Alamat : Karanganyar
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama : Nyeri perut kanan
2. Riwayat Kesehatan saat ini
Alasan masuk rumah sakit : Pasien rujukan pro op
3. Riwayat Kesehatan lalu
Penyakit yang pernah dialami : Pasien tidak mempunyai riwayat Kesehatan
yang pernah dialami
Kecelakaan : Pasien tidak mempunayi riwayat kecelakaan
Pernah dirawat : Pasien tidak pernah di rawat di RS
Pernah operasi : Pasien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya
Alergi makanan : Pasien tidak ada alergi terhadap makanan
Alergi obat-obatan : Pasien tidak ada alergi terhadap obat-obatan
Faktor lingkungan : Pasien tidak ada masalah terhadap faktor lingkungan
Lain-lain : Tidak ada
Faktor-faktor resiko penyebab masalah kesehatan saat ini :
Pasien kurang memperhatikan kesehatan terkait pola makan dan cara
mengkonsmsi makanan yang benar.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Kebiasaan hidup tidak sehat : Keluarga sering makan-makanan asin dan pedas
Penyakit menular : Keluarga klien tidak memiliki penyakit menular
Penyakit menurun :Keluarga klien tidak memiliki penyakit menurun
 5. Genogram

Keterangan : : laki-laki X : Meninggal

: perempuan : tinggal serumah

↗ : klien

C. Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal

1. Tipe tempat tinggal
Tempat tinggal klien merupakan rumah tunggal milik sendiri dengan ukuran
9x12 cm
2. Jumlah kamar
Terdapat 3 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 toilet, 1 dapur, 1 ruang keluarga, 1
ruang tamu.
3. Jumlah penghuni
Terdapat 4 penghuni rumah yaitu terdiri dari kepala keluarga, klien dan 2
orang anak
4. Kondisi tempat tinggal
Dinding rumah klien menggunakan batu bata, lantai rumah klien
menggunakan ubin dan atapnya menggunakan genting.
D. Pengkajian Sistem Tubuh
Keadaan umum : Baik
Tingkat kesadaran : Composmentis
Glascow Coma Scale : E 4, V 5, M 6
TTV
Tekanan Darah : 110/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36 oC
Pernafasan : 20 x/menit

1. System Pernafasan
Data Subjektif :
a. Dispnea : Tidak ada
b. Pemajaman terhadap polusi udara : Tidak ada
c. Perokok : Klien merokok
Berapa lama : 15 Tahun
Habis berapa: 1 bungkus/hari
d. Penggunaan alat bantu : Tidak ada
e. Pengetahuan batuk efektif: Klien tidak mengetahui cara batuk efektif
f. Hasil temuan lain : Tidak ada

Data Objektif :

a. Kedalaman pernafasan :
Irama : Teratur
Kesimetrisan : Simetris antara kiri dan kanan
b. Penggunaan alat bantu pernafasan : Tidak menggunakan alat bantu
pernafasan
c. Pernapasan cuping hidung: Tidak ada pernafasan cuping hidung
d. Patensi nares/hidung : Dapat menghembuskan udara dengan salah satu sisi
hidung di tutup.
e. Batuk : -
Sputum : -
Karakteristik: -
f. Taktil fremitus: Tidak ada
 Perkusi paru : Sonor
Letak : Di dalam rongga dada
Bunyi nafas : Vesikuler
g. Sianosis : Normal
h. Fungsi mental/gelisah : Gelisah
i. Hasil temuan lain: Tidak ada

2. Sistem Kardiovaskuler
Data Subjektif :
a. Riwayat hipertensi/masalah jantung : Pasien tidak mempunyai riwayat
hipertensi
b. Riwayat edema (tidak ada) batuk berdarah (tidak ada) perawatannya :-
c. Kesemutan : klien pernah mengalami kesemutan saat terlalu lama duduk
dengan posisi kaki tertekuk baal/kebas : tidak pernah
d. Palpitasi : Pasien kadang mengalami jantung berdebar
e. Hasil temuan lain : Tidak ada
Data Objektif :
1. Tekanan darah berbaring : 110/90 mmHg
2. Bunyi jantung, bunyi jantung 1 dan 2 terdengar suara S3 dan S4 serta
murmur pada area apeks
3. Ekstremitas , Teraba dingin dan berkeringat warna: sawo matang
Pengisian capiler/ capillary refille (CRT) : <2 detik
Varises : Tidak ada
Abnormalitas kuku (clubbing finger) : Tidak ada kelainan bentuk kuku
Membrane mukosa, bibir : Kering konjungtiva: Anemis
Sclera : anikterik
4. Hasil temuan lain : tidak ada
3. System persarafan dan musculosteletal
Data Subjektif :
a. Riwayat kecelakaan : Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan
Fraktur : Tidak kapan : -
Kondisi : Baik pengobatan : -
Sembuh :-
b. Riwayat cedera kepala dan medulla spinalis : klien tidak pernah
mengalami cedera kepala
Kapan :- kondisi :-
Pengobatan :- sembuh :-
c. Riwayat penyakit cedera serebrovaskuler : klien tidak pernah mengalami
cedera serebrovaskuler
Kapan :- kondisi :-
Pengobatan :- sembuh :-
d. Penurunan sensori :
Kesemutan/kebas/kelemahan : klien pernah mengalami kesemutan
Lokasi : kaki
e. Diplopia : klien tidak mengalami diplopia
Amnesia : klien tidak pernah mengalami amnesia

Data Obyektif :
a. Paralisis : klien tidak pernah mengalami kelumpuhan
Facial drop : klien tidak pernah mengalami kelumpuhan pada wajah
b. Letargi : klien merasa lemas
Bahasa : bahasa yang diggunakan klien bahasa jawa
c. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : klien mampu mengenali waktu,
tempat maupun orang
d. Fungsi saraf cranial / nervus cranial (NC)
NC I : penciuaman baik ditandai dengan dapat mencium bau susu
NC II : penglihatan baik, ditandai dapat melihat sampingnya dengan
lirikan
NC III : klien dapat mengangkat kelopak mata keatas
NC IV : klien dapat menggerakkan mata keatas dan kebawah
NC V : klien dapat mengunyah dengan baik
NC VI : klien dapat menggerakkan mata kanan dan kiri mengikuti jari
telunjuk perawat
NC VII : fungsi pengecapan baik, ditandai dengan klien mengatakan tidak
ada keluhan pada waktu makan
NC VIII: klien dapat berkomunikasi dengan baik dengan perawat dan
lingkungannya
 NC IX : klien dapat menelan dengan baik
NC X : fungsi menelan baik, pada saat diinstruksikan mengatakan “aaa”
NC XI : gerakan kepala dan bahu baik
NC X11: klien dapat menggerakkan lidahnya dan terkontrol
e. Fungsi motoric
Inspeksi sikap, bentuk, dan ukuran tubuh, gerakan abnormal : fungsi tubuh
klien tegak normal dan ukran tubuh tinggi dan sedikit kurus
Kemampuan berjalan : klien tidak dapat berjalan karena pusing
Kemampuan koordinasi : baik
Tremor : klien tidak mengalami tremor
Kemampuan pergerakan sendi : pergerakan sendi klien kuat
Kemampuan mobilitas : klien dapat berganti posisi di tempat tidur
memposisikan duduk dan miring kanan dan kiri
Deformitas : tidak ada kelainan bentuk pada kaki
Sendi bengkak : sendi klien tidak bengkak
Piting edema : tidak oedem
f. Pemeriksaan reflek
Reflek tendon bisep : baik trisep : baik
Patella : baik archiles : baik
Reflek patologis : baik
g. Hasil temuan lain : tidak ada

4. System Integumen
Data Subyektif :
a. Riwayat gangguan kulit : klien tidak memiliki riwayat gagguan kulit
b. Keluhan klien : Nyeri dibagian luka pasca operasi
c. Gatal : klien tidak memiliki keluhan gatal pada kulitnya
d. Hasil temuan lain : tidak ada

Data Obyektif

a. Adanya lesi/luka/eritema : Terdapat luka jahitan

b. Lokasi lesi/luka/eritema : Di perut
c. Jumlah lesi/luka/eritema : -
Pengkajian luka :
 a. Stadium luka :
b. Warna dasar luka : Sedikit kemerahan
c. Ukuran luka : Luka insisi
d. Tanda-tanda infeksi : Tidak ada

5. System Perkemihan
Data Subyektif :
a. Riwayat gangguan ginjal/saluran kemih : klien tidak memiliki riwayat
gangguan ginjal
b. Riwayat gangguan obat diuretic : klien tidak memiliki riwayat ganguan
obat diuretik
c. Rasa nyeri dan terbakar saat kencing : Klien tidak nyeri ataupun ada rasa
terbakar saat kencing
d. Kesulitan BAK : klien tidak mengalami kesulitas saat BAK
e. Pola BAK : klien BAK 5-6x/hari
f. Hasil temuan lain : tidak ada
Data Obyektif :
a. Retensi urin : klien tidak memiliki masalah saat berkemih
b. Inkontinensia urine : klien tidak memiliki masalah saat berkemih
Distensi : klien tidak mengalami pembesaran pada kandung kemih
c. Karakteristik urin :
Jumlah : 600 cc/hari
Warna : kuning jernih
Hasil temuan lain : tidak ada

6. System Gastrointestinal
Data Subyektif :
a. Makanan pantangan : klien mengurangi makanan yang tidak sehat seperti
makanan bersantan
b. Kebiasaan makan : klien sering makanan yang digoreng dan bersantan
c. Jenis diit : klien melakukan diit makan rendah kolesterol
d. Jumlah makanan perhari : klien makan 3xsehari dengan porsi sedikit, klien
hanya menghabiskan 3-4 sendok makan setiap porsinya
e. Kehilangan selera makan (anoreksia) : ada
 f. Mual: ada muntah : tidak
g. Nyeri abdomen : ada Kuadran/region :
h. Gangguan mengunyah : tidak ada gangguan saat mengunyah
Menelan : tidak ada gangguan saat menelan
i. Pola BAB, Frekuensi: 1x/hari warna : kekuningan
Konsistensi : lunak kesulitan : tidak mengalami kesulitan
j. Hasil temuan lain : tidak ada

Data Obyektif :
a. BB sekarang : 55 kg TB :165 cm Bentuk tubuh : kurus tinggi
b. Halitosis (bau mulut) : tidak bau mulut
c. Kondisi mulut, gigi : tidak ada karang gigi lidah : bersih
Faring : bersih tonsil : tidak ada pembesaran
d. Pembesaran abdomen : tidak ada pembesaran pada abdomen
e. Inspeksi : abdomen tampak datar
Perkusi : pekak
Nyeri tekan : ada nyeri tekan kuadran/region : luka oprasi
Pembesaran hati/limpa : tidak
f. Hernia/massa : tidak ada massa pada abdomen
g. Pola BAB :
Frekuensi : 1x/hari warna : kekuningan
Konsistensi :lunak bau : khas feses
h. Anus :
Kebersihan : bersih hemoroid : tidak ada
Lesi : tidak ada lesi massa : tidak ada
i. Hasil temuan lain : tidak ada

7. System Penginderaan
Data Subjektif :
a. Riwayat infeksi mata/telinga : tidak, Kapan: -
b. Riwayat trauma mata/telinga : tidak, Kapan: -
c. Riwayat katarak : tidak, Kapan: -
d. Riwayat glaucoma : tidak, Kapan: -
e. Riwayat penyakit mata lain : tidak, Kapan:-
f. Gangguan penglihatan : penglihatan buram diplopia:-
Penurunan penglihatan : penglihatan buram
Fotopobia : tidak ada
g. Kemampuan pendengaran : baik
h. Nyeri hidung/telinga : tidak ada nyeri pada hidung dan telinga
i. Telinga berdengung/tinnitus : tidak
j. Sensasi pengecapan : baik, klien dapat merasakan makanan
panas dan dingin
k. Hasil temuan lain : tidak ada

Data Objektif :
Pemeriksaan mata :
a. Pemeriksaan visus/ketajaman penglihatan : penglihatan buram seperti ada
bayangan
b. Lapang pandang : jarak <5 meter
c. Gerakan ekstraokuler/gerakan mata : klien dapat menggerakkan bola mata
d. Pemeriksaan fisik mata, Arca Orbital : - edema : tidak ada
Hematom : tidak ada lesi/luka : tidak ada massa : tidak ada
e. Kelenjar lakrimal : tidak ada pembesaran pada kelenjar lakrimal
f. Sclera : tidak ikterik
g. Pupil, bentuk : isokor ,ukuran : >2mm
h. Kesimetrisan : simetris , reaksi terhadap cahaya : baik
i. Hasil temuan lain : tidak ada

Pemeriksaan Hidung :

a. Inspeksi hidung, kesimetrisan:simetris bentuk : normal

Lesi/luka : tidak ada massa : tidak ada
Pembesaran polip : tidak ada kebersihan klien bekerja
a. Perasaan bosan/tidak puas : selama di rumah sakit klien merasa bosan
karena hanya terbaring di tempat tidur.
b. Keterbatasan karena kondisi : aktivitas klien dibantu keluarga
c. Lama waktu tidur, malam : 2-3 jam siang : 1jam
d. Hasil temuan lain : tidak ada
Data Objektif :
 a. Respon terhadap aktivitas yang teramati :
Kardiovaskuler : -
Pernafasan : 20 x/ menit
b. Status mental : (terlihat mengantuk, menarik diri, letarghi)
c. Mata merah : tidak
d. Kelopak mata berwarna gelap : tidak
e. Terlihat menguap : ya
f. Hasil temuan lain :-
8. System Endokrin
Data subjektif :
a. Riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan : Tidak, bentuk dan
proporsi tubuh :-
b. Riwayat DM (ditanyakan keluhan trias DM) : Tidak
Polidipsi (tidak), poliuri (tidak), polifagia (tidak)
c. Inspeksi kesimetrisan leher : simetris
d. Hiperpigmentasi/hipopigmentasi kulit : ada hiperpigmentasi pada kulit
klien
e. Penumpukan massa otot dileher bagain belakang (bufflow neek) : tidak
ada
f. Perubahan tanda sex sekunder : tidak ada
g. Pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah : tidak
h. Pembesaran payudara pada laki-laki: tidak
i. Bentuk abdomen cembung akibat penumpukan lemak : tidak
j. Tremor : tidak
k. Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid
l. Hasil temuan lain : tidak ada

9. System Cairan dan Elektrolit

Data Subjektif :
a. Perasaan haus yang berlebih : tidak
b. Faktor resiko kekurangan cairan dan elektrolit : ya
c. Kekutan otot : tidak
d. Kejang/riwayat kejang : tidak ada riwayat kejang
e. Hasil temuan lain : tidak
 Data Objektif :
a. Intake cairan :
Cairan infus : 500cc
Therapy injeksi : 90cc
Minum : 950cc
Natrium : 136
Kalium : 5.4
Chlorida : 105
Total : 1.786,4 cc
b. Output cairan :
BAK : 800cc
BAB : - cc
Keringat : 50cc
Total : 850cc
c. Balance cairan : 936,4 cc
input-output :1.786,4 cc - 850cc : 936,4 cc
d. Muntah : Ya diare : tidak
e. Turgor kulit : kering
f. Tekstuur kulit : kasar
g. Kelembaban kulit : -
h. Kelembaban membrane mukosa : kering
i. Tekstur lidah : lembab
j. Tekanan vena juguralis :
k. Edema : tidak ada umum :-
l. Lingkar abdomen : cm
m. Perfusi perifer : normal
n. Hasil temuan lain : tidak ada

10. System Imunitas

Data Subjektif :
a. Riwayat alergi/sessitivitas : tidak ada sebutkan :-
b. Reaksinya :-
c. Perubahan imunitas sebelumnya : tidak ada
Penyebab :-
 d. Riwayat penyakit hubungan seksual : tidak ada
e. Perilaku resiko tinggi : -
f. Transfuse darah/jumlah: - kapan : -
g. Riwayat infeksi kronis : tidak ada
h. Riwayat pembedahan : tidak ada
i. Riwayat imunisasi dewasa : tidak ada
j. Riwayat penggunaan obat-obatan steroid : tidak ada
k. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar limfe : tidak ada
l. Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada
m. Hasil temuan lain : tidak ada

Data Objektif :
a. Inspeksi kulit dan mukosa, lesi : tidak ada
b. Purpura/perdarahan subkutan : tidak ada
Dermatitis : tidak ada
Inflamasi : tidak ada
Pengeluaran secret : tidak ada
Ulticaria : tidak ada dimana :- Banyaknya :-
c. Kemerahan di kulit : tidak ada
d. Palpasi kelenjar limfe servikal, aksilaris dan inguinalis: tidak ada
pembesaran
Ukuran : - Konsistensi :-
e. Hasil temuan lain : tidak ada

11. System Reproduksi

Data Subjektif :
a. Aktif melakukan hubungan seksual : ya
b. Penggunaa kondom saat berhubungan : tidak
c. Masalah/kesulitan dalam hubungan seksual : tidak

Data Objektif :
a. Wanita :
1. Usia menarche :- lama siklus haid :-
Menstruasi terakhir :-
 Gangguan menstruasi : - menopause :-
2. Rabbas vagina :- warna :-
Bau :- banyaknya :-
Waktu keluar :-
3. Penggunaan alat kontrasepsi : ya/tidak, jenisya :-
Berapa lama :-
4. Pemeriksaan payudara :-
5. Pemeriksaan PAP smear :-
Hasil temuan lain :-
b. Pria
1. Rabbas penis : - warna :-
2. Gangguan prostat : -
3. Sirkumsisi : -
4. Vesektomi : -
5. Hasil temuan lain :-

12. System Hematologi

a. Riwayat tranfusi darah: tidak
E. Data Tambahan
1. Pola aktivitas, istirahat dan tidur
Data Subektif :
e. Aktivitas yang biasa dilakukan : selama dirumah klien bekerja
f. Perasaan bosan/tidak puas : selama di rumah sakit klien merasa bosan
karena hanya terbaring di tempat tidur.
g. Keterbatasan karena kondisi : aktivitas klien dibantu keluarga
h. Lama waktu tidur, malam : 2-3 jam siang : 1jam
i. Hasil temuan lain : tidak ada
Data Objektif :
g. Respon terhadap aktivitas yang teramati :
Kardiovaskuler : -
Pernafasan : 20 x/ menit
h. Status mental : (terlihat mengantuk, menarik diri, letarghi)
i. Mata merah : tidak
j. Kelopak mata berwarna gelap : tidak
 k. Terlihat menguap : ya
l. Hasil temuan lain :-

2. Integritas ego (status psikosoisal)

Data subjektif :
a. Faktor-faktor stress : klien merasa stress saat berada dirumah sakit
b. Cara mengatasi stress : klien mengobrol dengan keluarga atau bermain
handphone
c. Masalah-masalah finansial : klien tidak memiliki masalah finansial
d. Status hubungan : klien berhubungan baik dengan keluarga dan
lingkungan sekitar
e. Faktor-faktor budaya : klien merupakan orang jawa
f. Peran dalam keluarga : klien beperan sebagai kepala keluarga dan sebagai
ayah
g. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain : klien berhubungan baik
dengan anggota keluarga yang lain
h. Orang pendukung : anak dan istrinya
i. Komunikasi dengan orang lain : baik
j. Hasil temuan lain : tidak ada
Data objektif :
a. Status emosional (pilih yang sesuai) : cemas
Respon-respon fisiologis yang terobservasi : -
b. Bicara : jelas
Afasia/disartia :-
Penggunaan alat bantu bicara : klien tidak menggunakan alat bantu bicara
c. Kemampuan komunikasi non verbal : baik
d. Hasil temuan lain : tidak ada

3. Activity Daily Living

Data subjektif :
 a. Aktivitas sehari-hari
Tergantung, mobilitas
Makan : makan dibantu keluarga kebersihan diri : bersih
Berpakaian : rapih toileting : dibantu keluarga
Bantuan diberikan oleh : keluarganya
b. Hasil temuan lain : tidak ada

Data objektif :
a. Penampilan umum : baik
b. Cara berpakaian : rapih
c. Bau badan : tidak
d. Kebersihan badan : bersih kuku : pendek
Kulit kepala : bersih kutu : tidak ada
e. Hasil temuan lain : tidak ada

4. Ketidaknyamanan
Data subjektif :
a. Perasaan nyeri : klien mengatakan nyeri pada abdomen
b. Frekuensi : berat
c. Faktor-faktor pencetus : post oprasi
d. Faktor pemberat : diit makanan yang di konsumsi sedikit
e. Cara menghilangkan : minum obat pereda nyeri
f. Hasil temuan lain : tdiak ada

Data objektif :
a. Mengerutkan muka : ya
b. Respon emosional : ada
c. Hasil temuan lain : tidak ada

5. Pembelajaran
Data subjektif :
a. Bahasa dominan : bahasa Indonesia buta huruf: tidak
b. Keterbatasan kognitif : tidak
 c. Keyakinan kesehatan yang dilakukan : klien berkeyakinan jika berobat
akan sembuh
d. Orientasi terhadap perawatan kesehatan berhubungan dengan kultur
budaya/agama yang dianut: klien menganut yang dijelaskan oleh tenaga
kesehatan
e. Harapan terhadap tim kesehatan : klien berharap jika dirinya berobat pasti
akan sembuh
f. Cara yang bisa dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan : menjaga
kebersihan luka dan minum obat
g. Pengetahuan klien dan keluarga tentang kondisi klien saat ini dan
perawatan yang diperlukan : klien mengetahui bahwa dirinya menderita
penyakit CKD namun klien tidak tahu penanganannya
h. Hasil temuan lain : tidak ada

Data objektif :
a. Klien dan atau keluarga tampak bingung : ya
b. Sering bertanya kepada tim kesehatan : ya
Hal yang sering ditanyakan : cara menurunkan gula darah dan mengapa
lukanya sukar sembuh.

F. DATA PENUNJANG

Pemeriksaan laboratoium Pemeriksaan Tanggal : 17 Februari 2023

JENIS HASIL & NILAI ANALISIS
PEMERIKSAAN SATUAN NORMAL
HEMATOLOGI
RUTIN
Hemoglobin 14.2 g/dl 12.0 – 15.6 -
Hematokrit 41 % 35 – 45 -
Leukosit 7.6 ribu/ul 4.5 – 11.0 -
Trombosit 235 ribu/ul 150 – 450 -
Eritrosit 4.65 juta/ul 4.10 – 5.10 -
MCV 88.4 /um 80 – 96 -
MCH 30.6 pg 28 – 33 -
MCHC 34.6 g/dL 33 – 36 -
RDW 15.3 % 11.5 – 14.5 Tinggi
MPV 9.4 fL 7.0 – 11.0 -
PDW 16 % 25 – 65 Rendah
 Eosinofil 1.70 % 0.00 – 4.00 -
Basofil 0.30 % 0.00 – 2.00 -
Neutrofil 76.30 % 55.00 – 80.00 -
Limfosit 13.80 % 22.00 – 44.00 Rendah
Monosit 7.90 % 0.00 – 7.00 Tinggi

Pemeriksaan laboratorium
JENIS HASIL & NILAI ANALISIS
PEMERIKSAAN SATUAN NORMAL
KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu 131 mg/dL 60 - 140
Ureum 22 mg/dL 10.0-50.0
Creatinin 1.0 mmol 0.70-1.10
SGOT 726 u/l <35.00 Tinggi
SGPT 1005 u/l <45.00 Tinggi
Bilirubin total 4.49 mg/dl 0.00-1.00 Tinggi
Natrium 142 mmol 135-147
Kalium 3.6 mmol 3.5- 5.0
Clhorida 108 mmol 98-106 Tinggi

2. Pemeriksaan Diagnostik
USG Abdomen 20 Februari 2023
Kesan :
- Tak tampak gamparan rupture gallbladder maupun peritonitis
- Cholecytitis disertai multiple cholelithiasis dan sludge gallbladder
- Cystitis
- Hepar, pancreas, lien, ren bilateral, prostat tak tampak kelainan
3. terapi
Terapi Dosis Kegunaan
Nacl 0,9% 500 ml 20 tpm Digunakan
untuk menggantikan cairan
tubuh yang hilang,
mengoreksi
ketidakseimbangan
elektrolit, dan menjaga
tubuh agar tetap terhidrasi
dengan baik
Inj SNMC 1flash/24jam Digunakan untuk
memperbaiki fungsi hati
 abnormal pada penyakit
kronis
Inj neurobion 1amp/24jam Digunakan untuk menjaga
Kesehatan saraf, mengobati
gangguan saraf, dan
mengatasi kekurangan
vitabin B
Inj omeprazole 40mg/12jam Obat yang digunakan untuk
pengelolaan penyakit yang
berhubungan dengan
peningkatan asam lambung.
Inj metamizole 1gr/8jam Digunakan untuk menangani
peradangan, nyeri, dan juga
demam
Inj ondancentron 4mg/8jam Digunakan untuk meredakan
mual dan muntah
Inj ampicilin 1gr/8jam Digunakan untuk
membunuh bakteri penyebab
infeksi
Inj ranitidine 50mg/12 jam Digunakan untuk mengobati
gejala atau penyakit yang
berkaitan dengan produksi
asam lambung berlebih

I. ANALISA DATA
No Hari DATA KEMUNGKINAN MASALAH
tanggal PENYEBAB KEPERAWATAN
1 Selasa, 31 DS : Luka Post OP Nyeri Akut
Januari Pasien mengatakan nyeri
2023 pada bagian luka pasca Luka insisi
operasi
 P : Luka pasca Nyeri akut
operasi
 Q : Seperti
ditusuk jarum
  R : Kepala
 S : Skala 8
 T : Pada saat
berbaring

DO :
 Pasien tampak
cemas
 Pasien tampak
mengerutkan
wajah menahan
nyeri
 TD : 110/90
mmHg
 N : 80 x/menit
 S : 36
 Rr : 20 x/menit

2 Selasa, 31 DS : Luka post operasi Resiko Infeksi

Januari Pasien mengatakan
2023 memiliki luka pasca Luka insisi
operasi dibagian kepala
Adanya peningkatan
leukosit
DO :
Terdapat luka post Resiko Infeksi
operasi dibagian kepala
tertutup kasa dan
terpasang drain
 Leukosit : 7.6
ribu/ul
 Redness : Tidak
nampak
kemerahan
 Edema : Tidak
nampak
pembengkakan
 Ekimosis :
Tampak bercak
perdarahan
 Discharge : Tidak
nampak
pengeluaran
 Approximation :
Penyatuan luka
menyatu/tertutup
3 Selasa, 31 DS : Gangguan Pola
Januari Pasien mengatakan Tidur
2023 waktu tidur terganggu
 DO :
 Pasien tampak
mengantuk
 Pasien tampak
lemas

II DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan luka pasca operasi
2. Resiko Infeksi berhubungan dengan efek prosedur infasif
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri pasca operasi
 III RENCANA KEPERAWATAN
NO HARI TGL TUJUAN RENCANA TINDAKAN TTD
SLKI SIKI
1 Selasa,21 Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238) Isti
Februari
Definisi: penyalaman sensorik Definisi: mengidentifikasi
2023
atau emosional yang berkaitan dan mengelola pengalaman
dengan kerusakan jaringan sensorik atau emosional yang
actual atau fungsinal dengan berkaitan dengan kerusakan
onset mendadak atau lambat jaringan atau fungsional
dan berintensitas ringan hingga dengan onset mendadak atau
berat dan konstan, lambat dan berintensitas
Setelah dilakukan intervensi ringan hingga berat dan
keperawatan selama 3x24jam konstan.
maka tingkat nyeri menurun Tindakan
dengan kriteria hasil: Observasi :
Keluhan nyeri menurun dari  Identifkasi lokasi,
skala 5 ke skala 3 karakteristik, durasi
Meringis menurun dari skala 5 frekuensi, kualitas,
keskala 3 intensitas nyeri.
Gelisah menurun dari skala 5  Identifikasi sekala
ke skala 3 nyeri.
Terapeutik :
 Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri.
 Fasilitasi istirahat dan
tidur
Edukasi :
 Ajarkanteknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
 rasa nyeri
Kolaborasi :
 Pemberian analgetic, jika
perlu
2 Selasa,21 Tingkat Infeksi (L.14137) Perawatan Luka (I.14564) Isti
Februari
Definisi: derajat infeksi Tindakan :
2023
berdasarkan observasi atau Observasi:
sumber informasi 1. Monitor Karakteristik luka
Setelah dilakukan intervensi (mis : drainase, warna,
keperawatan selama 3x24jam ukuran, bau)
maka tingkat infeksi menurun 2. Monitor tanda-tanda
dengan kriteria hasil: infeksi
Nyeri menurun dari skala 3 ke Terapeutik
skala 5 1. Lepaskan balutan dan
Kadar sel darah utih menurun plester secara perlahan
dari skala 3 ke skala 5 2. Bersihkan dengan Nacl
3. Pasang balutan sesuai
jenis luka
Edukasi :
1. Anjurkan konsumsi
makanan tinggi kalsium
dan protein
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
antibiotic, jika perlu
3 Selasa,21 Pola Tidur (L. 05045) Dukungan Tidur Isti
Februari
Setelah dilakukan Tindakan (I.05174)
2023
keperawatan selama 3x24 jam
Tindakan :
maka diharapkan masalah
keperawatan dapat teratasi Observasi :
dengan kriteria hasil :
1. Identifikasi factor
Keluhan sulit tidur menurun
pengganggu tidur
dari skala 5 ke skala 3
Terapeutik :
Keluhan istirahat tidak cukup
menurun dari skala 5 ke skala 3 1. Modifikasi lingkungan
(pencahayaan, kebisingan,
suhu, matras, tempat tidur)

Edukasi :

1. Jelaskan pentingnya tidur

cukup
 IV Catatan keperawatan

NO HARI/ TINDAKAN RESPON & HASIL TANDA

DX TANGGAL / TANGAN
JAM
1 Selasa,21 Melakukan pengkajian DS : Isti
Februari kepada Pasien Pasien mengatakan nyeri
2023 pada luka post operasi
15.00
DO :
 pasien tampak lemas
 pasien mengerutkan
wajah menahan nyeri

2 15.10 Melakukan pengkajian nyeri DS : Isti

Pasien mengatakan nyeri
pada luka post operasi
 P : Nyeri post op
 Q : Ditusuk
 R : Perut
 S : Skala 8
 T : Saat tiduran
DO :
Pasien nampak meringis
kesakitan

3 15.20 Mengajarkan Teknik DS : Isti

relaksasi napas dalam  Pasien mengatakan
mau diajarkan
Teknik relaksasi
DO :
 Pasien tampak
kooperatif dan
mengikuti arahan
1 15.30 Memonitor tanda-tanda DS : - Isti
infeksi DO :
 Redness :
Tampak
kemerahan
 Edema : Tak
tampak
pembengkakan
 Ekimosis :
Terdapat sedikit
bercak
 Discharge : Tak
tampak
  Approximation :
Luka menyatu
2 15.45 Menganjurkan klien untuk DS : Isti
mengkonsumsi makanan Pasien mengatakan akan
tinggi protein mengkonsumsi makanan
tinggi protein
DO :
Pasien tampak mengerti

3 16.00 Mengidentifikasi factor DS : Isti

pengganggu tidur Pasien mengatakan tidak
bisa tidur karena nyeri
DO: Pasien tampak
mengantuk dan lemas
1 Rabu, 22 Melakukan pengkajian nyeri DS : Isti
Februari Pasien mengatakan nyeri
2023 pada luka post operasi
15.00  P : Nyeri post op
 Q : Ditusuk
 R : perut
 S : Skala 5
 T : Saat tiduran
DO :
Pasien nampak meringis
kesakitan
2 15.10 Mengajarkan Teknik DS : Isti
relaksasi napas dalam  Pasien mengatakan
mau diajarkan
Teknik relaksasi
DO :
Pasien tampak kooperatif
dan mengikuti arahan
3 15.25 Memonitor tanda-tanda DS : pasien mengatakan Isti
infeksi lukanya masih terasa
mnyeri
DO :
 Redness :
Tampak
kemerahan
 Edema : Tak
tampak
pembengkakan
 Ekimosis :
Terdapat sedikit
bercak
 Discharge : Tak
tampak
 Approximation :
Luka menyatu
4 Memodifikasi lingkungan DS : Pasien mengatakan Isti
yang nyaman bisa tidur jika lingkungan
nyaman, bersih, hening
dan redup
DO: Pasien tampak lebih
nyaman
1 Kamis, 23 Melakukan medikasi DS : Isti
Februari Pasien mengatakan
2023 bersedia dilakukan
07.00 medikasi pada luka post
operasi
DO :
Pasien sedikit cemas dan
meringis menahan nyeri
2 07.45 Melakukan pengkajian nyeri DS : Isti
Pasien mengatakan nyeri
pada luka post operasi
 P : Nyeri post op
 Q : Ditusuk
 R : Perut
 S : Skala 3
 T : Saat tiduran
DO :
Pasien tampak lebih
rileks
3 08.20 Mwmbweikan analgetic DS : Isti
 Pasien
mengatakanberse
dia diberikan obat
analgetic
DO :
 Pasien tampak
rileks setelah
diberikan alagetic
4 10.00 Memonitor tanda-tanda DS : pasien mengatakan Isti
infeksi nyeri sudah berkurang
DO :
 Redness : Tak
tampak
kemerahan
 Edema : Tak
tampak
pembengkakan
 Ekimosis : Tak
tampak bercak
 Discharge : Tak
tampak
 Approximation :
Luka menyatu
V. CATATAN PERKEMBANGAN
N HARI/ PERKEMBANGAN KLIEN TANDA
O TANGGAL/ TANGAN
DX JAM
1 Selasa,21 S : Pasien mengatakan nyeri pada luka post Isti
Februari operasi, pasien mengatakan tidak bisa tidur
2023 O:
 P : Nyeri post op
 Q : Ditusuk
 R : Perut
 S : Skala 8
 T : Saat berbaring
 Pasien tampak lebih rileks
A : nyeri akut, resiko infeksi, gangguan pola
tidur

P : Lanjutkan intervensi
1. Memonitor nyeri
2. Monitor tanda tanda infeksi
3. Mengidentifikasi factor pengganggu
tidur
2 Selasa, 31 S : Pasien mengatakan memiliki luka operasi Isti
Januari 2023 dibagian perut, pasien mengatakan
mengantuk karena tidak bisa tidur
O:
 Redness : Tak tampak kemerahan
 Edema : Tak tampak pembengkakan
 Ekimosis : Tak tampak bercak
 Discharge : Tak tampak
 Approximation : Luka menyatu
 Leukosit : 7.6 ribu/ul
 P : Nyeri post op
 Q : Ditusuk
 R : perut
 S : Skala 5
 T : Saat tiduran
 Pasien tampk lemas dan mengantuk
A : nyeri akut, resiko infeksi, gangguan pola
tidur
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor tanda-tanda infeksi
 Mengajarkan teknik relaksasi
 Memodifikasi lingkungan agar terasa
nyaman
3 Selasa, 31 S : Pasien mengatakan sudah bisa tidur sedikit Isti
Januari 2023 walapun masih sering terbangun, nyeri pada
 luka oprasi sudah berkurang
O:
 Pasien tampak sudah tidak lemas
 P : Nyeri post op
 Q : Ditusuk
 R : Perut
 S : Skala 3
 T : Saat tiduran

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
 Menjelaskan pentingnya tidur cukup