ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA Tn. S DENGAN HEPATOMA,SIROSIS HATI EC HEPATITIS B KRONIK

DI RUANG ANGGREK 3 RUMAH SAKIT Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

OLEH :

ISTI AGUSTIN

071221014

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

2023
 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Isti Agustin

NIM : 071221014

Tempat Praktik : Ruang Anggrek 3

Tanggal Praktik : 20 Maret – 2 April 2023

1. Pengkajian
Waktu Pengkajian : 25 Maret 2023
A. Identitas
a) Identitas Klien
Nama : Tn. S
Tempat & Tgl Lahir : Madiun, 24 Juni 1973
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
TB/BB : 170cm / 50 kg
Golongan Darah :-
Diagnosa Medis : Hepatoma,Sirosis Hati ec Hepatitis B Kronik
Alamat : Madiun

b) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. S
Umur : 45 Tahun
Pendidikan Terakhir : SLTA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hub.dengan klien : Istri
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Madiun
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama : Nyeri perut sebelah kanan skala 5 seperti ditusuk-tusuk
dengan intensitas hilang timbul.
2. Riwayat Kesehatan saat ini
Alasan masuk rumah sakit : Pasien rujukan dari RS Santa Clara Madiun dengan
Hepatoma, Pasien mengeluh nyeri perut sebelah kanan dan nafsu makan
menurun
3. Riwayat Kesehatan lalu
Penyakit yang pernah dialami : Hepatitis B reaktif diketahui sejak Januari 2023
Kecelakaan : Pasien tidak mempunayi riwayat kecelakaan
Pernah dirawat : klien pernah dirawat di rumah sakit dengan Hepatitis B Januari
2023
Pernah operasi : klien tidak pernah menjalani operasi
Alergi makanan : klien tidak ada alergi terhadap makanan
Alergi obat-obatan : klien tidak ada alergi terhadap obat
Faktor lingkungan : klien tidak ada masalah terhadap faktor lingkungan
Lain-lain : tidak ada
Faktor-faktor resiko penyebab masalah kesehatan saat ini :
Pasien kurang memperhatikan kesehatan terkait pola makan dan cara
mengkonsmsi makanan yang benar.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Kebiasaan hidup tidak sehat : Klien merokok
Penyakit menular : keluarga klien tidak memiliki penyakit menular
Penyakit menurun :keluarga klien tidak memiliki penyakit menurun
 5. Genogram

X X X X

X X

Keterangan : : laki-laki X : Meninggal

: perempuan : tinggal serumah

↗ : klien

C. Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal

1. Tipe tempat tinggal
Tempat tinggal klien merupakan rumah tunggal milik sendiri dengan ukuran
9x12 cm
2. Jumlah kamar
Terdapat 3 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 toilet, 1 dapur, 1 ruang keluarga, 1
ruang tamu.
3. Jumlah penghuni
Terdapat 4 penghuni rumah yaitu terdiri dari kepala keluarga, klien dan 2 orang
anak
4. Kondisi tempat tinggal
 Dinding rumah klien menggunakan batu bata, lantai rumah klien menggunakan
ubin dan atapnya menggunakan genting.

D. Pengkajian Sistem Tubuh

Keadaan umum : Baik
Tingkat kesadaran : Composmentis
Glascow Coma Scale : E 4, V 5, M 6
TTV
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 120 x/menit
Suhu : 38,2 oC
Pernafasan : 20 x/menit

1. System Pernafasan
Data Subjektif :
a. Dispnea : Tidak ada
b. Pemajaman terhadap polusi udara : Tidak ada
c. Perokok : klien merokok
Berapa lama : 30 tahun
Habis berapa: 6 batang/hari
d. Penggunaan alat bantu : Tidak ada
e. Pengetahuan batuk efektif: klien tidak mengetahui cara batuk efektif
f. Hasil temuan lain : tidak ada

Data Objektif :

a. Kedalaman pernafasan : normal

Irama : teratur
Kesimetrisan : simetris antara kiri dan kanan
b. Penggunaan alat bantu pernafasan : tidak menggunakan alat bantu
pernafasan
c. Pernapasan cuping hidung: tidak ada pernafasan cuping hidung
d. Patensi nares/hidung : dapat menghembuskan udara dengan salah satu sisi
hidung di tutup.
 e. Batuk : tidak
Sputum : -
Karakteristik: -
f. Taktil fremitus: tidak ada
Perkusi paru : sonor
Letak : di dalam rongga dada
Bunyi nafas : vesikuler
g. Sianosis : normal
h. Fungsi mental/gelisah : gelisah
i. Hasil temuan lain: tidak ada

2. Sistem Kardiovaskuler
Data Subjektif :
a. Riwayat hipertensi/masalah jantung : Pasien tidak mempunyai riwayat
hipertensi
b. Riwayat edema (tidak ada) batuk berdarah (tidak ada) perawatannya :-
c. Kesemutan : klien pernah mengalami kesemutan saat terlalu lama duduk
dengan posisi kaki tertekuk baal/kebas : tidak pernah
d. Palpitasi : Pasien kadang mengalami jantung berdebar
e. Hasil temuan lain : tidak ada
Data Objektif :
1. Tekanan darah berbaring : 120/80 mmHg
2. Bunyi jantung, bunyi jantung 1 dan 2 terdengar suara S3 dan S4 serta
murmur pada area apeks
3. Ekstremitas , Teraba dingin dan berkeringat warna: sawo matang
Pengisian capiler/ capillary refille (CRT) : <2 detik
Varises : tidak ada
Abnormalitas kuku (clubbing finger) : tidak ada kelainan bentuk kuku
Membrane mukosa, bibir : kering konjungtiva: anemis
Sclera : anikterik
4. Hasil temuan lain : tidak ada
3. System persarafan dan musculosteletal
Data Subjektif :
a. Riwayat kecelakaan : Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan
 Fraktur : tidak kapan : -
Kondisi : baik pengobatan : -
Sembuh :-
b. Riwayat cedera kepala dan medulla spinalis : klien tidak pernah mengalami
cedera kepala
Kapan :- kondisi :-
Pengobatan :- sembuh :-
c. Riwayat penyakit cedera serebrovaskuler : klien tidak pernah mengalami
cedera serebrovaskuler
Kapan :- kondisi :-
Pengobatan :- sembuh :-
d. Penurunan sensori :
Kesemutan/kebas/kelemahan : klien pernah mengalami kesemutan
Lokasi : kaki
e. Diplopia : klien tidak mengalami diplopia
Amnesia : klien tidak pernah mengalami amnesia

Data Obyektif :
a. Paralisis : klien tidak pernah mengalami kelumpuhan
Facial drop : klien tidak pernah mengalami kelumpuhan pada wajah
b. Letargi : klien merasa lemas
Bahasa : bahasa yang diggunakan klien bahasa jawa
c. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : klien mampu mengenali waktu,
tempat maupun orang
d. Fungsi saraf cranial / nervus cranial (NC)
NC I : penciuaman baik ditandai dengan dapat mencium bau susu
NC II : penglihatan baik, ditandai dapat melihat sampingnya dengan lirikan
NC III : klien dapat mengangkat kelopak mata keatas
NC IV : klien dapat menggerakkan mata keatas dan kebawah
NC V : klien dapat mengunyah dengan baik
NC VI : klien dapat menggerakkan mata kanan dan kiri mengikuti jari
telunjuk perawat
NC VII : fungsi pengecapan baik, ditandai dengan klien mengatakan tidak
ada keluhan pada waktu makan
 NC VIII: klien dapat berkomunikasi dengan baik dengan perawat dan
lingkungannya
NC IX : klien dapat menelan dengan baik
NC X : fungsi menelan baik, pada saat diinstruksikan mengatakan “aaa”
NC XI : gerakan kepala dan bahu baik
NC X11: klien dapat menggerakkan lidahnya dan terkontrol
e. Fungsi motoric
Inspeksi sikap, bentuk, dan ukuran tubuh, gerakan abnormal : fungsi tubuh
klien tegak normal dan ukran tubuh tinggi dan sedikit kurus
Kemampuan berjalan : klien tidak dapat berjalan karena pusing
Kemampuan koordinasi : baik
Tremor : klien tidak mengalami tremor
Kemampuan pergerakan sendi : pergerakan sendi klien kuat
Kemampuan mobilitas : klien dapat berganti posisi di tempat tidur
memposisikan duduk dan miring kanan dan kiri
Deformitas : tidak ada kelainan bentuk pada kaki
Sendi bengkak : sendi klien tidak bengkak
Piting edema : tidak oedem
f. Pemeriksaan reflek
Reflek tendon bisep : baik trisep : baik
Patella : baik archiles : baik
Reflek patologis : baik
g. Hasil temuan lain : tidak ada

4. System Integumen
Data Subyektif :
a. Riwayat gangguan kulit : klien tidak memiliki riwayat gagguan kulit
b. Keluhan klien : klien mengatakan ada selang untuk dilakukan hemodialisa
pada
c. Gatal : klien tidak memiliki keluhan gatal pada kulitnya
d. Hasil temuan lain : tidak ada

Data Obyektif

a. Adanya lesi/luka/eritema : -
 b. Lokasi lesi/luka/eritema : -
c. Jumlah lesi/luka/eritema :-
Pengkajian luka :-
a. Stadium luka : -
b. Warna dasar luka : -
c. Ukuran luka -
d. Tanda-tanda infeksi : -

5. System Perkemihan
Data Subyektif :
a. Riwayat gangguan ginjal/saluran kemih : klien memiliki riwayat gangguan
ginjal
b. Riwayat gangguan obat diuretic : klien tidak memiliki riwayat ganguan obat
diuretik
c. Rasa nyeri dan terbakar saat kencing : tidak nyeri ataupun ada rasa terbakar
saat kencing
d. Kesulitan BAK : klien tidak mengalami kesulitas saat BAK
e. Pola BAK : klien BAK 5-6x/hari
f. Hasil temuan lain : tidak ada
Data Obyektif :
a. Retensi urin : klien tidak memiliki masalah saat berkemih
b. Inkontinensia urine : klien tidak memiliki masalah saat berkemih
Distensi : klien tidak mengalami pembesaran pada kandung kemih
c. Karakteristik urin :
Jumlah : 700 cc/hari
Warna : kuning jernih
Hasil temuan lain : tidak ada

6. System Gastrointestinal
Data Subyektif :
a. Makanan pantangan : klien mengurangi makanan instan
b. Kebiasaan makan : klien sering makan-makanan sehat
c. Jenis diit : klien melakukan diit makan rendah gula
 d. Jumlah makanan perhari : klien makan 3xsehari dengan porsi sedikit, klien
hanya menghabiskan 3-4 sendok makan setiap porsinya
e. Kehilangan selera makan (anoreksia) : ada
f. Mual: ada muntah : tidak
g. Nyeri abdomen : ya, Kuadran/region :kanan atas
h. Gangguan mengunyah : tidak ada gangguan saat mengunyah
Menelan : tidak ada gangguan saat menelan
i. Pola BAB, Frekuensi: 1x/hari warna : kekuningan
Konsistensi : lunak kesulitan : tidak mengalami kesulitan
j. Hasil temuan lain : tidak ada

Data Obyektif :
a. BB sekarang : 50 kg TB :170 cm IMT : 17.30 (Kurang)
Bentuk tubuh : Tinggi Kurus
b. Halitosis (bau mulut) : tidak bau mulut
c. Kondisi mulut, gigi : tidak ada karang gigi lidah : bersih
Faring : bersih tonsil : tidak ada pembesaran
d. Pembesaran abdomen : tidak ada pembesaran pada abdomen
e. Inspeksi : abdomen tampak datar
Perkusi : timpani
Nyeri tekan : ada nyeri tekan kuadran/region : Kanan atas
Lingkar abdomen : 60 cm pembesaran hati/limpa : ada
f. Hernia/massa : tidak ada massa pada abdomen
g. Pola BAB :
Frekuensi : 1x/hari warna : kekuningan
Konsistensi :lunak bau : khas feses
h. Anus :
Kebersihan : bersih hemoroid : tidak ada
Lesi : tidak ada lesi massa : tidak ada
i. Hasil temuan lain : tidak ada

7. System Penginderaan
Data Subjektif :
a. Riwayat infeksi mata/telinga : tidak, Kapan: -
b. Riwayat trauma mata/telinga : tidak, Kapan: -
c. Riwayat katarak : tidak, Kapan: -
d. Riwayat glaucoma : tidak, Kapan: -
e. Riwayat penyakit mata lain : tidak, Kapan:-
f. Gangguan penglihatan : penglihatan buram diplopia:-
Penurunan penglihatan : penglihatan buram
Fotopobia : tidak ada
g. Kemampuan pendengaran : baik
h. Nyeri hidung/telinga : tidak ada nyeri pada hidung dan telinga
i. Telinga berdengung/tinnitus : tidak
j. Sensasi pengecapan : baik, klien dapat merasakan makanan
panas dan dingin
k. Hasil temuan lain : tidak ada

Data Objektif :
Pemeriksaan mata :
a. Pemeriksaan visus/ketajaman penglihatan : penglihatan buram seperti ada
bayangan
b. Lapang pandang : jarak <5 meter
c. Gerakan ekstraokuler/gerakan mata : klien dapat menggerakkan bola mata
d. Pemeriksaan fisik mata, Arca Orbital : - edema : tidak ada
Hematom : tidak ada lesi/luka : tidak ada massa : tidak ada
e. Kelenjar lakrimal : tidak ada pembesaran pada kelenjar lakrimal
f. Sclera : tidak ikterik
g. Pupil, bentuk : isokor ,ukuran : >2mm
h. Kesimetrisan : simetris , reaksi terhadap cahaya : baik
i. Hasil temuan lain : tidak ada

Pemeriksaan Hidung :

a. Inspeksi hidung, kesimetrisan:simetris bentuk : normal

Lesi/luka : tidak ada massa : tidak ada
Pembesaran polip : tidak ada kebersihan : bersih
 Keluar cairan : tidak pendarahan/epistaksis : tidak
b. Palpasi,perubahan anatomis : tidak ada perubahan
c. Sinus frontalis : tidak ada nyeri tekan, sinus maksilaris : tidak ada nyeri
tekan
d. Patensi aliran udara dalam nares : dalam mengehembuskan udara
e. Hasil temuan lain : tidak ada

Pemeriksaan Telinga :

a. Inspeksi telinga luar : bersih, simetris

b. Inspeksi telinga dalam, kebersihan: sedikit ada serumen, lesi : tidak ada
Massa : tidak ada serumen : ya
c. Palpasi daun telinga , nyeri : tidak yeri massa : tidak ada
d. Pemeriksaan Rinne : - weber : -
Swabach : -
e. Hasil temuan lain : tidak ada

8. System Endokrin
Data subjektif :
a. Riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan : Tidak, bentuk dan
proporsi tubuh :-
b. Riwayat DM (ditanyakan keluhan trias DM) : tidak
Polidipsi (tidak), poliuri (tidak), polifagia (tidak)
c. Inspeksi kesimetrisan leher : simetris
d. Hiperpigmentasi/hipopigmentasi kulit : ada hiperpigmentasi pada kulit klien
e. Penumpukan massa otot dileher bagain belakang (bufflow neek) : tidak ada
f. Perubahan tanda sex sekunder : tidak ada
g. Pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah : tidak
h. Pembesaran payudara pada laki-laki: tidak
i. Bentuk abdomen cembung akibat penumpukan lemak : tidak
j. Tremor : tidak
k. Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid
l. Hasil temuan lain : tidak ada

9. System Cairan dan Elektrolit

 Data Subjektif :
a. Perasaan haus yang berlebihan: Tidak
Faktor risiko kekurangan cairan dan elektrolit: Tidak ada
b. Kedutan otot: Pasien mengatakan tidak merasakan kedutan pada otot
c. Kejang/ riwayat kejang: Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat kejang
d. Hasil temuan lain: -
Data objektif :
a. Intake cairan : 500 ml cairan infus / 4 jam
b. Output cairan : BAK : 1250cc urine / 24 jam
c. Balance cairan : -
d. Muntah : Tidak ada
Diare : Tidak ada
e. Turgor kulit : Kenyal
f. Tekstur kulit : Kasar
g. Kelembaban kulit : Kulit lembab
h. Kelembaban membrane mukosa: Membran mukosa lembab
i. Tekstur lidah : Kasar dan berwarna merah muda
j. Tekanan vena jugularis : Tidak ada peningkatan vena jugularis
k. Edema: Umum : Skala 2mm
l. Lingkar abdomen : Tidak terkaji
m. Perfusi perifer : Tidak ada
n. Hasil temuan lain :-

10. System Imunitas

Data Subjektif :
a. Riwayat alergi/sessitivitas : tidak ada sebutkan :-
b. Reaksinya :-
c. Perubahan imunitas sebelumnya : tidak ada
Penyebab :-
d. Riwayat penyakit hubungan seksual : tidak ada
e. Perilaku resiko tinggi : -
f. Transfuse darah/jumlah: - kapan : -
g. Riwayat infeksi kronis : tidak ada
h. Riwayat pembedahan : tidak ada
 i. Riwayat imunisasi dewasa : tidak ada
j. Riwayat penggunaan obat-obatan steroid : tidak ada
k. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar limfe : tidak ada
l. Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada
m. Hasil temuan lain : tidak ada

Data Objektif :
a. Inspeksi kulit dan mukosa, lesi : tidak ada
b. Purpura/perdarahan subkutan : tidak ada
Dermatitis : tidak ada
Inflamasi : tidak ada
Pengeluaran secret : tidak ada
Ulticaria : tidak ada dimana :- Banyaknya :-
c. Kemerahan di kulit : tidak ada
d. Palpasi kelenjar limfe servikal, aksilaris dan inguinalis: tidak ada
pembesaran
Ukuran : - Konsistensi :-
e. Hasil temuan lain : tidak ada

11. System Reproduksi

Data Subjektif :
a. Aktif melakukan hubungan seksual : tidak
b. Penggunaa kondom saat berhubungan : tidak
c. Masalah/kesulitan dalam hubungan seksual : tidak

Data Objektif :
a. Wanita :
1. Usia menarche :- lama siklus haid :-
Menstruasi terakhir :-
Gangguan menstruasi : - menopause :-
2. Rabbas vagina :- warna :-
Bau :- banyaknya :-
Waktu keluar :-
3. Penggunaan alat kontrasepsi : ya/tidak, jenisya :-
 Berapa lama :-
4. Pemeriksaan payudara :-
5. Pemeriksaan PAP smear :-
Hasil temuan lain :-
b. Pria
1. Rabbas penis : - warna :-
2. Gangguan prostat : -
3. Sirkumsisi : -
4. Vesektomi : -
5. Hasil temuan lain :-

12. System Hematologi

a. Riwayat tranfusi darah: ya, kapan: -
E. Data Tambahan
1. Pola aktivitas, istirahat dan tidur
Data Subektif :
a. Aktivitas yang biasa dilakukan : selama dirumah klien bekerja
b. Perasaan bosan/tidak puas : selama di rumah sakit klien merasa bosan
karena hanya terbaring di tempat tidur.
c. Keterbatasan karena kondisi : aktivitas klien dibantu keluarga
d. Lama waktu tidur, malam : 5 jam siang : 1jam
e. Hasil temuan lain : tidak ada
Data Objektif :
a. Respon terhadap aktivitas yang teramati :
Kardiovaskuler : -
Pernafasan : 22x/ menit
b. Status mental : (terlihat mengantuk, menarik diri, letarghi)
c. Mata merah : tidak
d. Kelopak mata berwarna gelap : tidak
e. Terlihat menguap : ya
f. Hasil temuan lain :-

2. Integritas ego (status psikosoisal)

Data subjektif :
 a. Faktor-faktor stress : klien merasa stress saat berada dirumah sakit
b. Cara mengatasi stress : klien mengobrol dengan keluarga atau bermain
handphone
c. Masalah-masalah finansial : klien tidak memiliki masalah finansial
d. Status hubungan : klien berhubungan baik dengan keluarga dan lingkungan
sekitar
e. Faktor-faktor budaya : klien merupakan orang jawa
f. Peran dalam keluarga : klien beperan sebagai kepala keluarga dan sebagai
ayah
g. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain : klien berhubungan baik
dengan anggota keluarga yang lain
h. Orang pendukung : anak dan istrinya
i. Komunikasi dengan orang lain : baik
j. Hasil temuan lain : tidak ada
Data objektif :
a. Status emosional (pilih yang sesuai) : cemas
Respon-respon fisiologis yang terobservasi : -
b. Bicara : jelas
Afasia/disartia :-
Penggunaan alat bantu bicara : klien tidak menggunakan alat bantu bicara
c. Kemampuan komunikasi non verbal : baik
d. Hasil temuan lain : tidak ada

3. Activity Daily Living

Data subjektif :
a. Aktivitas sehari-hari
Tergantung, mobilitas
Makan : makan dibantu keluarga kebersihan diri : bersih
Berpakaian : rapih toileting : dibantu keluarga
Bantuan diberikan oleh : keluarganya
b. Hasil temuan lain : tidak ada

Data objektif :
a. Penampilan umum : baik
 b. Cara berpakaian : rapih
c. Bau badan : tidak
d. Kebersihan badan : bersih kuku : pendek
Kulit kepala : bersih kutu : tidak ada
e. Hasil temuan lain : tidak ada

4. Ketidaknyamanan
Data subjektif :
a. Perasaan nyeri : klien mengatakan nyeri pada abdomen kanan atas terasa
nyeri seperti tertusuk-tusuk
Frekuensi : sedang
b. Faktor-faktor pencetus : Hepatitis
c. Faktor pemberat : saat beraktivitas
d. Cara menghilangkan : minum obat pereda nyeri
e. Hasil temuan lain : tdiak ada

Data objektif :
a. Mengerutkan muka : ya
b. Respon emosional : tidak
c. Hasil temuan lain : tidak ada

5. Pembelajaran
Data subjektif :
a. Bahasa dominan : bahasa Indonesia buta huruf: tidak
b. Keterbatasan kognitif : tidak
c. Keyakinan kesehatan yang dilakukan : klien berkeyakinan jika berobat akan
sembuh
d. Orientasi terhadap perawatan kesehatan berhubungan dengan kultur
budaya/agama yang dianut: klien menganut yang dijelaskan oleh tenaga
kesehatan
e. Harapan terhadap tim kesehatan : klien berharap jika dirinya berobat pasti
akan sembuh
 f. Cara yang bisa dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan : menjaga
kebersihan luka dan minum obat
g. Pengetahuan klien dan keluarga tentang kondisi klien saat ini dan perawatan
yang diperlukan : klien mengetahui bahwa dirinya menderita penyakit CKD
namun klien tidak tahu penanganannya
h. Hasil temuan lain : tidak ada

Data objektif :
a. Klien dan atau keluarga tampak bingung : ya
b. Sering bertanya kepada tim kesehatan : ya
Hal yang sering ditanyakan : cara menurunkan gula darah dan mengapa
lukanya sukar sembuh.

F. DATA PENUNJANG

Pemeriksaan laboratoium Pemeriksaan Tanggal : 24 Maret 2023

JENIS HASIL & NILAI ANALISIS
PEMERIKSAAN SATUAN NORMAL
HEMATOLOGI
RUTIN
Hemoglobin 10.7 g/dl 12.0 – 15.6 Rendah
Hematokrit 31 % 35 – 45 Rendah
Leukosit 13.4 ribu/ul 4.5 – 11.0 Tinggi
Trombosit 114 ribu/ul 150 – 450 Rendah
Eritrosit 3.66 juta/ul 4.10 – 5.10 Rendah
MCV 83.4 80 – 96 -
MCH 29.3 pg 28 – 33 -
MCHC 35.2 g/dL 33 – 36 -
PDW 17 25 – 65

Eosinofil 0.00 % 0.00 – 4.00 -

Basofil 0.10 % 0.00 – 2.00 -
Neutrofil 88.50 % 55.00 – 80.00 Tinggi
Limfosit 4.30 % 22.00 – 44.00 Rendah
Monosit 7.10 % 0.00 – 7.00 Tinggi

Pemeriksaan laboratorium
JENIS HASIL & NILAI ANALISIS
PEMERIKSAAN SATUAN NORMAL
KIMIA KLINIK
SGOT 71 <35.00 Tinggi
 SGPT 44 <45.00
Ureum 20 mg/dL 10.0-50.0 Tinggi
Creatinin 0.60 mmol 0.70-1.10 Rendah
Albumin 3.2 g/dl 3.5-5.2 Rendah
Natrium 125 mmol 135-147 Rendah
Kalium 4.1 mmol 3.5- 5.0
Calsium ion 1.12 mmol 1.17 – 1.29 Rendah
SEROLOGI
HBsAg Reactive Non Reactive

2. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan radiologi
USG Abdomen
Kesimpulan :
1. Hepatosplenomegali derngan peningkatan echoparenkim dan ascites sesuai dengan
gambaran sirosis hepatitis.
2. Sirosis hepatis disertai hipertensi porta dengan gambaran degenerasi maligna (HCC)
3. GB/Pankreas/Ren bilateral/VU/ prostat tak tampak kelainan
MSCT Whole abdomen 3 phase
Kesimpulan : Belum ACC
1. Hepatomegaly disertai lesi solid dengan central nekrotik intralesi dilobus kana hepar
segmen 5,6,7,dan 8 yang pada fase arteri tampak wash in, pada fase vena tampak wash
out dan pada fase equilibrium tampak semakin wash out yang mendesak dan berbatas
tidak tegas dengan ren kanan mendesak Sistema usus sekitar ke inferior dan kesan
mendapatkan feeding arteri dari arteri hepatica communis mengarah
gambaranHepatocellular Carcinoma
2. Multiple lymphadenopathy di regio inguinal bilateral, paraaota dan parailliaca bilateral
3. Splenomegaly
4. Mild hidronefrosis kanan
5. Simple cyst ren kiri
6. Elevasi hemidiafragma kanan
7. Degenerative disease of the spine berupa :
- Spondylosis toralumbalis
- Schmorl’s node pada inferior end plate VL4
8. Ascites
3. terapi
Terapi Dosis Kegunaan
Nacl 0,9% 500 ml 20 tpm Digunakan
untuk menggantikan cairan
tubuh yang hilang,
mengoreksi
ketidakseimbangan
elektrolit, dan menjaga tubuh
agar tetap terhidrasi dengan
baik
Inf Comafusin 1fl/24 jam Digunakan sebagai nutrisi
parental untuk membantu
psien dengan gangguan
fungsi hati untuk
mengembalikan kesadaran
Paracetamol 1gr k/p demam Digunakan untuk
menurunkan suhu tubuh dan
mengurangi nyeri
Inj ciprofloxacin 400mg/12jam Digunakan sebagai antibiotic
untuk mengatasi berbagsi
penyakit akibat
infeksibakteri.
Inj ondansentrol 8 mg/8 jam Digunakan untuk mencegah
serta mengobati mual
muntah
Inj omeprazole 40 mg/12 jam Digunakan untuk mengobati
gejala atau penyakit yang
berkaitan dengan produksi
asam lambung berlebih
Liverprime 2x1 Suplemen makanan yang
digunakan untuk menjaga
Kesehatan hati
Tenofovir 1x300mg Obat yang digunakan untuk
menanganinpenyakit
hepatitis B kronis
Lactulac 3x100cc Digunakan untyuk mengatasi
konstipasi
sucralfat 3x100cc Digunakan untyuk mengatasi
tukak lambung, ulkus
duodenum, atau gastritis
kronis.

I. ANALISA DATA
No Hari DATA KEMUNGKINAN MASALAH
tanggal PENYEBAB KEPERAWATAN
1 25 Maret DS : Hepatitis B Nyeri akut
2023 Pasien mengatakan nyeri
dibagian perut sebelah Sirosis hati
kanan
P : nyeri bertambah Hepatoma
ketika beraktivitas
Q : sepertiditusuk-tusuk Terdapat nodul
R : perut sebelah kanan maligna dalam hilus
S:5
T : hilang timbul Pembengkakan hepar

DO : Penekanan hepar
• pasien tampak
meringis kesakitan Nyeri akut
• pasien tampak
gelisah

2 25 Maret DS : pasien mengatakan Defisit Nutrisi

2023 mual dan tidak nafsu Hepatitis B
makan
Sirosis hati
DO :
• pasien tampak mual Hepatoma
Pengkajian nutrisi :
• Antopometri : Terdapat nodul
IMT : 17.3 (Kurang) maligna dalam hilus
• Biokimia :
Laboratorium : Pem,bengkakan hepar
 Hemoglobin : 10.7 Bendungan vena porta
g/dL
Leukosit : 13.4 rgangguan metabolism
ribu/ul protein
Eritrosit : 3.66 juta/ul
Trombosit : 114 sintesis albumin
ribu/ul menurun
Hematokrit : 31 %
Pemeriksaan Hipoalbumin
elektrolit:
• Clinic Tekanan osmotic
Pasien mengeluhkan menurun
mual, nafsu makan
turun, kenyamanan Cairan ekstra seluler
dan istirahat meningkat
terganggu. Pasien
tampak kurus, turgor Penekanan diafragma
kulit menurun
• Diet Asites
Pasien makan diit
lunak 3-4 sendok 3 Penekanan pada
kali sehati lambung

Mual muntah

kseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
3 25 Maret DS : Fungsi hati terganggu Hipertermi
2023 • pasien mengatakan
tubuhnya terasa Ivansi pada mukosa
panas
Peningkatan sekresi
DO : cairan
• TTV
TD : 120/80 mmHg dehidrasi
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 38,2 °C hipertermi

II DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan
3. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakitt
 III RENCANA KEPERAWATAN
NO HARI TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL TTD
TGL SLKI SIKI
1 25 Maret Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri 1. Untuk
2023 mengetahui
(L.08066) (I.08238)
tingkat
Definisi: penyalaman Definisi: mengidentifikasi
nyeri dan
sensorik atau emosional dan mengelola pengalaman mengurang
yang berkaitan dengan sensorik atau emosional i tingkat
ketidaknya
kerusakan jaringan actual yang berkaitan dengan
manan
atau fungsinal dengan kerusakan jaringan atau yang
onset mendadak atau fungsional dengan onset dirasakan
pasien
lambat dan berintensitas mendadak atau lambat dan
2. Untuk
ringan hingga berat dan berintensitas ringan hingga mengetahui
konstan, berat dan konstan. tingkat
Setelah dilakukan Tindakan ketidaknya
manan
intervensi keperawatan Observasi : dirasakan
selama 3x24jam maka • Identifkasi lokasi, oleh pasien
tingkat nyeri menurun karakteristik, durasi 3. Untuk
mengetahui
dengan kriteria hasil: frekuensi, kualitas,
apakah
Keluhan nyeri menurun intensitas nyeri. nyeri ang
dari skala 5 ke skala 3 • Identifikasi sekala dirasakan
klien
Meringis menurun dari nyeri.
berpengaru
skala 5 keskala 3 Terapeutik : h terhadap
1. Gelisah menurun dari • Berikan teknik penyakit
yang lain
skala 5 ke skala 3 nonfarmakologis
• Untuk
untuk mengurangi mengalihka
n perhatian
rasa nyeri.
pasien dari
• Fasilitasi istirahat rasa nyeri
dan tidur
Edukasi :
• Ajarkanteknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
 Kolaborasi :
• Pemberian analgetic,
jika perlu
2 25 Maret Status nutrisi Manajemen nutrisi • mengidentif
2023 L.03030
I.03119 ikasistatus
Setelah dilakukan
Tindakan nutrisi
tindakan keperawatan
Observasi: • mengidentif
selama 1x 24 jam maka
1. identifikasistatus nutrisi ikasi
masalah kebutuhan
2. identifikasi makanan makanan
nutrisi dapat teratasi
yang disukai yang
dengan kriteria hasil :
3. monitor asupan makan disukai
Terapeutik • memonitor
1. porsi makan yang
1. Lakukan oral hygiene asupan
dihabiskan dari skala
sebelum makan makan
4 (cukup menurun)
2. Sajikan makanan yang • melakukan
ditingkatkan ke skala
menarik dan suhu sesuai oral
2 (cukup meningkat)
dengan kebutuhan diit hygiene
2. nyeri abdomen dari
klien sebelum
skala 4 (cukup
3. Berikan makanan tinggi makan
meningkat)
protein • menyajikan
ditingkatkan ke skala
Edukasi : makanan
2 (cukup menurun)
1. Anjurkan posisi duduk, yang
3. nafsu makan dari
jika mampu menarik
skala 4 (cukup
menurun) dansuhu
Kolaborasi : sesuai
ditingkatkan ke skala
1. Kolaborasi pemberian dengan
2 (cukup meningkatt)
medikasi sebelum kebutuhan
4. sikap terhadap
makan, misal pereda diit klien
makanan atau
nyeri • memberika
minuman sesuai
2. Kolaborasi denganahli n makanan
dengan uhuan
gizi untuk menentukan tinggi
kesehatan dari skala 4
jumlah kalori dan jenis protein
(cukup menurun)
nutrisi yang dibutuhkan
 ditingkatkan ke skala • menganjurk
2 (cukup meningkatt) an posisi
duduk, jika
mampu
• mengkolab
orasi
pemberian
medikasi
sebelum
makan,
misal
pereda
nyeri
• mengkolab
orasi
denganahli
gizi untuk
menentuka
n jumlah
kalori dan
jenis nutrisi
yang
dibutuhkan
3 25 Maret Termoregulasi (L.14134 Manajemen • Mrenhetahu
2023 Hal 129)
Hipertermia (I.15506 i penyebab
Setelah dilakukan Hal 181) hipertermi
Tindakan keperawatan
selama ... x 24 jam • Mengetahui
Observasi
diharapkan masalah suhu tubuh
hipertermia teratasi
- Identifikasi penyebab • Mengetahui
dengan kriteria hasil:
hipertermia (mis
dehidrasi, terpapar kadar
1. Menggigil dari
lingkungan panas dll) elektrolit
skala 1 meningkat
- Monitor suhu tubuh
menjadi skala 5
- Monitor kadar elektrolit
menurun
- Menitor haluaran urine
2. Kulit merah dari - Monitor kompikasi • Menurunka
skala 1 meningkat akibat hipertermia
menjadi skala 5 n suhu
menurun Terapeutik tubuh
3. Kejang dari skala
1 meningkat - Sediakan lingkungan
menjadi skala 5 yang dingin
menurun - Longgarkan atau
4. Konsumsi mengganti pakaian yang
oksigen dari skala menyerap keringat
1 meningkat - Basahi dan kipasi
menjadi skala 5 permukaan tubuh
menurun - Berikan cairan oral
5. Pucat dari skala 1 - Ganti linen setiap hari
meningkat jika mengalami
menjadi skala 5 hyperhidrosis (kringat
menurun berlebih)
6. Takikardi dari - Lakukan pendinginan
skala 1 meningkat eksternal (mis. Selimut
menjadi skala 5 hipertermia atau
menurun kompres pada dahi,
7. Takipnea dari leher, atau axila)
skala 1 meningkat - Berikan oksigen, jika
menjadi skala 5 perlu
menurun
8. Hipoksia dari Edukasi
skala 1 meningkat
menjadi skala 5 Anjurkan tirah baring
menurun
9. Suhu tubuh dari Kolaborasi
skala 1
memburuk Kolaborasi pemberian
menjadi skala 5 cairan dan elektrolit
Membaik intavena, jika perlu
10. Ventilasi kala 1
memburuk
menjadi skala 5
Membaik
IV Catatan keperawatan

NO HARI/ TINDAKAN RESPON & HASIL TANDA

DX TANGGAL TANGAN
/ JAM
1 25 Maret Melakukan DS :
2023 pengkajian kepada Pasien mengatakan nyeri
Pasien dibagian perut sebelah
kanan, pasien mengatakan
badannya panas
P : nyeri bertambah ketika
beraktivitas
Q : sepertiditusuk-tusuk
R : perut sebelah kanan
S:5
T : hilang timbul

DO :
• pasien tampak meringis
kesakitan
• pasien tampak gelisah
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 38,2 °C

2 10.20 Melakukan DS : pasien mengatakan

pengkajian dan mual dan tidak nafsu
melakukan makan
monitor ststus
nutrisi DO :
• pasien tampak mual
Pengkajian nutrisi :
• Antopometri :
IMT : 17.3 (Kurang)
• Biokimia :
Laboratorium :
Hemoglobin : 10.7
g/dL
Leukosit : 13.4 ribu/ul
Eritrosit : 3.66 juta/ul
Trombosit : 114 ribu/ul
Hematokrit : 31 %
Pemeriksaan elektrolit:
• Clinic
Pasien mengeluhkan
mual, nafsu makan
turun, kenyamanan dan
istirahat terganggu.
 Pasien tampak kurus,
turgor kulit menurun
• Diet
Pasien makan diit
lunak 3-4 sendok 3
kali sehati
1 10.30 Mengajarkan DS : pasien mengatakan
teknik relaksasi sudah bisa Teknik relaksasi
nafas dalam nafas dalam
DO : pasien kooperatif saat
diajarkan dan tampak rileks
2 10.45 Mengidentifikasi DS : pasien mengatakan
makanan yang suka makan buah pisang
disukai DO : pasien tampak mual
jika makan, tetpai saat
makan buah tidak.

3 11.00 Menyediakan DS : pasien mengatakan

lingkungan yang badannya panas
dingin DO: pasien tampak lebih
rileks ketika bajunya
dilonggarkan dan ACnya
dinyalakan
1 26 Maret Memonitor nyeri DS :
2023 Pasien mengatakan nyeri
09.00 dibagian perut sebelah
kanan, pasien mengatakan
badannya panas
P : nyeri bertambah ketika
beraktivitas
Q : sepertiditusuk-tusuk
R : perut sebelah kanan
S:4
T : hilang timbul

DO :
• pasien tampak meringis
kesakitan
• pasien tampak gelisah
TD : 125/83 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 37,5 °C

2 09.10 Monitor nutrisi DS : pasien mengatakan

Dan memberikan mual dan tidak nafsu
suplemen makan
liverprime 2x1
DO :
• pasien tampak mual
Pengkajian nutrisi :
 • Antopometri :
IMT : 17.3 (Kurang)
• Biokimia :
Laboratorium :
Hemoglobin : 10.7
g/dL
Leukosit : 13.4 ribu/ul
Eritrosit : 3.66 juta/ul
Trombosit : 114 ribu/ul
Hematokrit : 31 %
Pemeriksaan elektrolit:
• Clinic
Pasien mengeluhkan
mual, nafsu makan
turun, kenyamanan dan
istirahat terganggu.
Pasien tampak kurus,
turgor kulit menurun
• Diet
Pasien makan diit lunak 3-
4 sendok 3 kali sehati
3 09.20 Kolaborasi DS : pasien mengatakan
pemberian cairan setelah diberikan
intravena paracetamol demamnya
paracetamol 1gr berkurang
DO :
suhu : 37°C
1 27 Maret Mengajarkan terapi DS :
2023 nonfarmakologis pasien mengatakan lebih
09.00 terapi music rileks setelah terapi musik
P : nyeri bertambah ketika
beraktivitas
Q : sepertiditusuk-tusuk
R : perut sebelah kanan
S:3
T : hilang timbul

DO : pasien tampak rileks

2 09.20 Monitor nutrisi dan DS : pasien mengatakan
kolaborasi dengan mual dan tidak nafsu
ahli gizi makan

DO :
• pasien tampak mual
Pengkajian nutrisi :
• Antopometri :
IMT : 17.3 (Kurang)
• Biokimia :
Laboratorium :
 Hemoglobin : 10.7
g/dL
Leukosit : 13.4 ribu/ul
Eritrosit : 3.66 juta/ul
Trombosit : 114
ribu/ul
Hematokrit : 31 %
Pemeriksaan elektrolit:
• Clinic
Pasien mengeluhkan
mual, nafsu makan
turun, kenyamanan
dan istirahat
terganggu. Pasien
tampak kurus, turgor
kulit menurun
• Diet
Pasien makan diit lunak 3-
4 sendok 3 kali sehati
3 09.45 Monitor suhu DS : pasien mengatakan
tubuh dan badannya masih anget dan
memberikan cairan pasien bersedia untuk
oral sering minum air putih
DO :
• Pasien tampak lemas
TD : 115/78 mmHg
Nadi : 81 x/menit
Suhu : 36.5 °C
•

V. CATATAN PERKEMBANGAN
NO HARI/ PERKEMBANGAN KLIEN TANDA
DX TANGGAL/ TANGAN
JAM
1 25 Maret S :
2023 Pasien mengatakan nyeri dibagian perut
sebelah kanan, pasien mengatakan badannya
panas
P : nyeri bertambah ketika beraktivitas
Q : sepertiditusuk-tusuk
R : perut sebelah kanan
S:5
T : hilang timbul
 O:
• pasien tampak meringis kesakitan
• pasien tampak gelisah
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 38,2 °C
A : Nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. monitor nyeri
2. berikan Teknik nonfarmakologi
3. fasilitasi istirahat tidur
4. kolaborasi pemberian analgetic, jika
perlu
2 25 Maret S : pasien mengatakan mual dan tidak nafsu
2023 m akan
O:
• pasien tampak mual
Pengkajian nutrisi :
• Antopometri :
IMT : 17.3 (Kurang)
• Biokimia :
Laboratorium :
Hemoglobin : 10.7 g/dL
Leukosit : 13.4 ribu/ul
Eritrosit : 3.66 juta/ul
Trombosit : 114 ribu/ul
Hematokrit : 31 %
Pemeriksaan elektrolit:
• Clinic
Pasien mengeluhkan mual, nafsu makan
turun, kenyamanan dan istirahat
terganggu. Pasien tampak kurus, turgor
kulit menurun
• Diet
Pasien makan diit lunak 3-4 sendok 3 kali
sehari
A : masalah defisit nutrisi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor nafsu makan
2. Anjurkan melakukan oral hygiene
sebelum makan
3 25 Maret S : pasien mengatakan badannya panas
2023 O : TD : 120/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 38,2 °C

A : masalah hipertermi belum teratasi

P : melanjutkan intervensi
1. Monitor suhu tubuh
 2. Sediakan lingkungan dingin
3. Longgarkan p;akaian’kolaborasi
pemberian cairan intravena
1 26 Maret S :
2023 Pasien mengatakan nyeri dibagian perut
sebelah kanan, pasien mengatakan badannya
panas
P : nyeri bertambah ketika beraktivitas
Q : sepertiditusuk-tusuk
R : perut sebelah kanan
S:4
T : hilang timbul

O:
• pasien tampak meringis kesakitan
• pasien tampak gelisah
TD : 125/83 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 37,5 °C
A : Nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- monitor nyeri
- berikan Teknik nonfarmakologi
- fasilitasi istirahat tidur
- kolaborasi pemberian analgetic, jika
perlu
2 26 Maret S : pasien mengatakan mual dan tidak nafsu
2023 makan
O:
• pasien tampak mual
Pengkajian nutrisi :
• Antopometri :
IMT : 17.3 (Kurang)
• Biokimia :
Laboratorium :
Hemoglobin : 10.7 g/dL
Leukosit : 13.4 ribu/ul
Eritrosit : 3.66 juta/ul
Trombosit : 114 ribu/ul
Hematokrit : 31 %
Pemeriksaan elektrolit:
• Clinic
Pasien mengeluhkan mual, nafsu makan
turun, kenyamanan dan istirahat
terganggu. Pasien tampak kurus, turgor
kulit menurun
• Diet
Pasien makan diit lunak 3-4 sendok 3 kali
sehari
 A : masalah defisit nutrisi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor nafsu makan
- Anjurkan melakukan oral hygiene
sebelum makan
3 26 Maret S : pasien mengatakan badannya panas
2023 O:
TD : 125/83 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 37 °C

A : masalah hipertermi belum teratasi

P : melanjutkan intervensi
1. Monitor suhu tubuh
2. Sediakan lingkungan dingin
3. Longgarkan p;akaian’kolaborasi
pemberian cairan intravena
1 27 Maret S :
2023 Pasien mengatakan nyeri dibagian perut
sebelah kanan, pasien mengatakan badannya
panas
P : nyeri bertambah ketika beraktivitas
Q : sepertiditusuk-tusuk
R : perut sebelah kanan
S:3
T : hilang timbul

O:
• pasien tampak meringis kesakitan
• pasien tampak gelisah
TD : 115/78 mmHg
Nadi : 81 x/menit
Suhu : 36.5 °C
A : Nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- monitor nyeri
- berikan Teknik nonfarmakologi
- fasilitasi istirahat tidur

2 27 Maret DS : pasien mengatakan mual dan tidak

2023 nafsu makan

DO :
• pasien tampak mual
Pengkajian nutrisi :
• Antopometri :
IMT : 17.3 (Kurang)
• Biokimia :
Laboratorium :
 Hemoglobin : 10.7 g/dL
Leukosit : 13.4 ribu/ul
Eritrosit : 3.66 juta/ul
Trombosit : 114 ribu/ul
Hematokrit : 31 %
Pemeriksaan elektrolit:
• Clinic
Pasien mengeluhkan mual, nafsu makan
turun, kenyamanan dan istirahat
terganggu. Pasien tampak kurus, turgor
kulit menurun
• Diet
1. Pasien makan diit lunak 3-4 sendok
3 kali sehari
3 27 Maret S : pasien mengatakan badannya panas
2023 O:
TD : 115/78 mmHg
Nadi : 81 x/menit
Suhu : 36.5 °C

A : masalah hipertermi teratasi

P : intervensi dihentikan