ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA Tn.W DENGAN DIAGNOSA MEDIS PRE OPERASI

URETEROLITHIASIS DI RUANG MAWAR 2
RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Profesi Ners Stase Keperawatan Medikal Bedah

Disusun Oleh :

RODIAHWATI
071221006

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
TAHUN 2022/2023
 Nama Mahasiswa : Rodiahwati
NIM : 071221006
Tempat Praktik : Ruang mawar 2
Tanggal Praktik : 06 April 2023

I. Pengkajian
Waktu Pengkajian : 09.00 WIB
A. Identitas
a) Identitas klien
Nama : Tn.W
Tempat & Tgl Lahir : Wonogiri, 16 Maret 1985
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Swasta
TB/BB : 168cm/75kg
Diagnosa Medis : Ureterolithiasis
Alamat : Karanganyar
b) Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. S
Umur : 37 tahun
Pendidikan tarakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hub. Dgn klien : Istri
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Karanganyar

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri dibagian saluran kencing, nyeri saat BAK, nyeri seperti di
tusuk-tusuk, nyeri hilang timbul nyeri datang saat mau BAK, skala nyeri 4, pasien
tampak menahan nyeri saat nyeri itu datang.
2. Riwayat kesehatan saat ini
Alasan masuk rumah sakit :
Pasien mengatakan sakit saat buang air kecil, pasien mengatakan nyeri karena
ada sumbatan pada saluran kencing.
Riwayat Kesehatan Dahulu :
Pasien mengatakan 3 hari sebelumnya dirawat di ruang mawar 2, pada tanggal
21 maret 2023 pasien dilakukan tindakan ESWL. Kemudian saat jadwal kontrol
pasien disarankan dokter untuk dirawat inap kembali untuk dilakukan tindakan
operasi karena batu pada saluran kencing sudah agak besar.
 Faktor pencetus :
Pasien mengatakan tidak mengetahui factor pencetusnya
Timbulnya keluhan (√) bertahap
Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah dan keberhasilannya :
Pasien mengatakan pertama kali ada keluhan langsung periksa ke dokter/rumah sakit,
setelah minum obat tidak kunjung membaik kemudian pasien dirujuk ke RSDM
Riwayat kesehatan masa lalu
Penyakit yang pernah dialami : pasien mengatakan sebelumnya dirawat dengan
penyakit yang sama
Kecelakaan : tidak pernah
Pernah dirawat (√) ya
Pernah dioperasi (√ ) tidak
Alergi : Makanan - Obat – obatan – (tidak ada)
Faktor lingkungan : pasien berasal dari desa dimana pekerjaan sehari-hari sebagai
swasta
Lain – lain : -
Faktor – faktor resiko penyebab masalah saat ini : -
Kebiasaan hidup tidak sehat : pasien mengatakan ia merokok aktif
3. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit yang
sama dengan pasien, tidak ada anggota yang memiliki riwayat penyakit
keturunan dan menular seperti Hipertensi, asma, DM, dan jantung
4. Genogram

Tn.. W

: Laki -laki

: Perempuan

: Meningga l
 Keterangan :

: garis
pernikahan

: tinggal
serumah
: pasien

C. Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal

1. Tipe tempat tinggal : mengontrak
2. Jumlah kamar : 3 kamar
3. Jumlah penghuni : 4 orang
4. Kondisi tempat tinggal : baik

D. Pengkajian Sistem Tubuh

Keadaan Umum : baik
Tingkat kesadaran : composmentis
Glascow Coma Scale : E : 4 M : 6 V: 5 = 15
TTV
Tekanan Darah : 122/87 MmHg
Nadi : 101 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Suhu pernafasan : 36℃
SPO2 : 99%

1. Sistem Persyarafan
Data Subjektif :
a. Dispnea (√) ya
b. Pemajanan terhadap polusi udara : tidak
c. Perokok (√ ) ya
d. Penggunaan alat bantu : pasien mengatakan tidak memakai alat bantu pendengaran
f. Hasil temuan lain : -

Data Objektif :
a. Kedalaman pernafasan : ,irama : reguler , kesimetrisan : simetris antara kanan dan
kiri.
b. Penggunaan obat bantu pernafasan : (√) ya
 c. Pernafasan cuping hidung : (√) tidak
d. Patensi nares/hidung : hidung tampak bersih , tidak ada benjolan.
e. Batuk : tidak
f. Pemeriksaan pulmonal
I : pergerakan dinding dada simetris
P. : Ekspansi dinding dada kanan kiri normal, taktik fremitus kana-kiri.
P. : sonor dikedua lapang paru
A : terdengar vesikuler, ronckhi (tidak), wheezing (tidak)
g. Sianosis : tidak ada
h. Fungsi mental/gelisah : pasien tampak gelisah
i. Hasil temuan lain : -
2. Sistem Kardiovaskuler
Data Subjektif :
a. Riwayat hipertensi/masalah jantung : tidak ada riwayat hipertensi/jantung
b. Riwayat edema ( - ) batuk berdarah (√) perawatannya
c. Kesemutan : tidak baal/kebas : -
d. palpitasi : -
e. Hasil temuan lain : -

Data Objektif :
1. Tekanan darah : 122/87 mmHg
2. Pemeriksaan Cor
● I : tidak tampak ictus cordis
● P: ictus cordis teraba
● P: batas ICS III linea parasternal sinistra , batas kiri ICS V linea midclavicula
sinistra, batas kanan ICS IV linea stermalis dekstra
● A: BJ 1 dan II reguler , murmur (-), galop (-)

3. Ekstremitas
● suhu 36℃ warna : sawo matang
● Pengisian kapiler/capillary refille (CRT) : <2 detik
● Varises : tidak terdapat varise ,Plebitis : tidak terdapat plebitis
● Abnormalitas kuku (clubbing finger) : tidak terdapat clubbing plebitis
● Membran mukosa : bibir tampak kering
● konjungtiva : anemis
● Sclera : sclera pucat
4. Hasil temuan lain : -

3. Sistem Pernafasan dan Musculoskeletal

Data Subjektif :
a. Riwayat kecelakaan : Tidak Ada
● Fraktur : - kapan : -
● Kondisi : - pengobatan : -
● Sembuh : -
b. Riwayat cedera kepala dan medulla spinalis : Tidak Ada riwayat cidera kepala
● Kapan : - kapan : -
● Pengobatan : - sembuh : -
c. Riwayat penyakit cedera serebrovaskuler : tidak ada riwayat cedera serebrovaskuler
● Kapan : - kondisi : -
● Pengobatan : - sembuh : -
d. Penurunan sensori : pasien mengatakan tidak ada penurunan sensori pada tangan
dan kaki
e. Diplopia : tidak ada amnesia
Data Objektif :
a. Paralisis : tidak ada, facial drop : tidak ada
b. Lateragi : pasien tidak tampak letargi ,bahasa inkoheren : tidak
c. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : pasien mengatakan waktu dan tempat
d. Fungsi saraf cranial/nervus cranial (NC) :
● NC I : Tidak terdapat gangguan, pasien dapat membedakan bau
● NC II : Tidak terdapat gangguan di lapang pandang
● NC III : Tidak terdapat gangguan dalam refleks pupil dan penglihatan
● NC IV : Tidak terdapat gangguan dalam refleks pupil dan penglihatan
● NC V : Rahang simetris, pasien dapat membedakan halus dan kasar
● NC VI : Tidak terdapat kelainan, dapat tersenyum dan mengangkat alis
● NC VII : Tidak terdapat gangguan pendengaran
● NC VIII : Tidak terdapat gangguaan pendengaran
● NC XI : Pasien dapat membedakan rasa
● NC X : Refleks muntah pasien bagus
● NC XI : tidak Terdapat kelemahan di ekstremitas atas.
● NC XII : pasien mampu menggerakan lidah ke kanan dan kiri
e. Fungsi motorik :
●Inspeksi sikap, bentuk, dan ukuran tubuh, gerakan abnormal : Pasien dapat
menggerakkan ekstremitas dengan perlahan
●Kemampuan berjalan : Pasien dapat berjalan dengan dibantu keluarga
●Kemampuan kordinasi : Kemampuan ekstremitas dapat melakukan koordinasi
gerakan dengan perlahan pada ekstremitas bawah kanan dan kiri.
●Tremor : tidak tremor
●Kemampuan pergerakan sendi : tidak terdapat hambatan sendi
●Tonus otot dan Kekuatan otot : dapat melawan gravitasi
●Kemampuan mobilisasi : pasien mobilisasinya dibantu
●Deformitas : tidak ada deformitas
●Sendi bengkak : tidak ada
●Piting edema : tidak ada

f. Pemeriksaan reflek :
●Reflek tendon bisep : ada ,trisep : ada
●Patella : ada ,archiles : ada
●Reflek patologis : ada
 g. Hasil temuan lain : -

4. Sistem Integumen
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan kulit : tidak ada riwayat gangguan kulit
b. Keluhan klien : pasien tidak ada keluhan pada integumen
c. Gatal : tidak ada ,panas : tidak ada
d. Hasil temuan lain : -

Data Objektif :
a. Adanya lesi/luka/eritema : tidak ada
b. Lokasi nyeri/luka/eritema : tidak ada
c. Jumlah lesi/luka/eritema : tidak ada
d. Stadium luka : tidak ada
e. Warna dasar luka : tidak ada
f. Ukuran luka : tidak ada
g. Tanda – tanda infeksi : tidak ada

5. Sistem Perkemihan
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan ginjal/saluran kemih : ya
b. Riwayat penggunaan obat diuretic : ya
c. Rasa nyeri dan terbakar saat kencing : ya
d. Kesulitan BAK : ya
e. Pola BAK : 3-4 x ,frekuensi BAK : ± 500ml
f. Hasil temuan lain : -

Data Objektif :
a. Retensi urin :ya, inkonttinensia urin : tidak
b. Karakteristik urin:
Jumlah : 500ml , bau : khas
Warna : kuning
Hasil temuan lain : -

6. Sistem Gastrointestinal
Data Subjektif :
a. Makanan pantang : tidak ada
b. Kebiasaan makan : pasien mengatakan biasa makan dengan nasi dan lauk
c. Jenis diit : lunak
d. Jumlah makanan per hari : pasien makan 3x sehari
e. Kehilangan selera makan : tidak ada
f. Mual : tidak ,muntah : tidak
g. Nyeri abdomen : - ,kuadran/regio : -
h. Gangguan mengunyah : tidak ,menelan : tidak
 i. Pola BAB : frekuensi : 1x/hari ,warna : kuning kecoklatan ,konsistensi :
lembek ,kesulitan : tidak ada
j. Hasil temuan lain : -

Data Objektif :
a. BB sekarang : 75 kg, TB : 168 cm
b. Halitosis (bau mulut) : tidak
c. Kondisi mulut : gigi : - ,lidah : pucat ,faring : tidak terdapat peradangan ,tonsil :
tidak nampak peradangan
d. Pemeriksaan abdomen :
Inspeksi : Tidak terdapat jejas, tidak terdapat lesi, auskultasi, Bising usus 10x/menit
Perkusi: Timpani
Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan
Lingkar abdomen: - pembesaran Hati/Limpa : tidak
f. Hernia/massa : tidak ada
7. Sistem Penginderan
Data subjektif :
a. Riwayat infeksi mata/telinga : tidak ,kapan : -
b. Riwayat trauma mata /telinga : tidak ,kapan : -
c. Riwayat katarak : tidak ,kapan : -
d. Riwayat glaucoma :tidak ,kapan : -
e. Riwayat penyakit mata lain : tidak ,kapan : -
f. Gangguan penglihatan : , : tidak
Penurunan penglihatan : tidak
Fotophobia : tidak
g. Kemampuan pendengaran : pasien dapat mendengar dengan baik
h. Nyeri hidung/telinga : tidak ada
i. Telinga berdengung/tinnitus : tidak
j. Sensasi pengecapan : tidak ada gangguan
k. Hasil temuan lain : -

Data Objektif :
Pemeriksaan mata :
a. Pemeriksaan visus/ketajaman : Pasien dapat melihat objek 20/20
b. Lapang pandang : normal
c. Gerakan ekstraokuler/gerakan mata : Pasien dapat menggerakkan bola mata
Pemeriksaan fisik mata : Area orbital : edema : tidak ada edema,hematom : tidak
ada ,lesi/luka : tidak ada ,massa : tidak ada
d. Kelenjar lakrimal : tidak ada abnormal ,konjungtiva : anemis
e. Sklera : pucat ,kornea : - ,iris : -
f. Pupil : - : bentuk : - ,ukuran : -
g. Kesimetrisan : simetris ,reaksi terhadap cahaya : reflek mengecil
h. Hasil temuan lain : -
 Pemeriksaan hidung :
a. Inspeksi hidung : kesimetrisan : simetris ,bentuk : normal
Luka/lesi : tidak ada ,massa : tidak ada
Pembesaran polip : tidak nampak ,kebersihan : bersih
Keluar cairan cairan : tidak ,perdarahan/epistaksis : tidak ada perdarahan
b. Palpasi : perubahan anatomis : tidak ada nyeri ,nyeri : -
c. Sinus frontalis : - ,sinus maksilaris : -
d. Patensi aliran udara dalam nares : paten, tidak ada obstruksi
e. Hasil temuan lain : -

Pemeriksaan Telinga :
a. Inspeksi telinga luar : nampak bersih
b. Inspeksi telinga dalam : kebersihan : bersih ,lesi : tidak ada ,massa :tidak
ada ,serumen : tidak ada
c. Palpasi daun telinga : Nyeri : tidak ada ,massa : tidak ada
d. Pemeriksaan rine : - ,Weber : -
Swabach : -
Hasil temuan lain : -

8. Sistem Endokrin
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan : tidak
b. Riwayat DM (ditanyakan keluhan trias DM : (tidak) Polidipsi (tidak): poliuria
(tidak) : polofagia (tidak)
c. Inspeksi kesimetrisan leher : simetris
d. Hiperpigmentasi/hipopigmentasi kulit : Tidak nampak hipo/hiperpigmentasi
e. Penumpukan massa otot di leher bagian belakang (bufflow neck) : -
f. Perubahan tanda sex sekunder : tidak ada
g. Pertumbuhan rambut berlebihan pada dada dan wajah : tidak
h. Pembesaran payudara : tidak
i. Bentuk abdomen cembung akibat penumpukan lemak : tidak
j. Tremor : tidak
k. Pembesaran kelenjar tiroid : tidak
l. Hasil temuan lain : -

9. Sistem Cairan dan Elektrolit

Data Subjektif :
a. Perasaan haus yang berlebihan : tidak
b. Factor resiko kekurangan cairan dan elektrolit : tidak
c. Kedutan otot : tidak
d. Kejang/riwayat kejang : tidak
e. Hasil temuan lain : -

Data Objektif :
 a. Intake cairan : 1000ml
b. Output cairan : 600ml
c. Balance cairan : -
d. Muntah : tidak ada
e. Turgor kulit : -
f. Tekstur kulit : kering
g. Kelembaban membrance mukosa : kering
h. Tekstur lidah : pucat
i. Tekanan vena jugularis : -
j. Edema : tidak ada
Umum : -
k. Lingkar abdomen : -
l. Perfusi perifer : CPR <2 detik
m. Hasil temuan lain : -

10. Sistem Imunitas

Data Subjektif :
a. Riwayat alergi/sensitivitas : tidak ada ,sebutkan : -
b. Reaksinya : -
c. Perubahan imunitas sebelumnya : tidak ada
d. Riwayat penyaki hubungan seksual : tidak ada
e. Perilaku resiko tinggi : -
f. Tranfusi darah/jumlah : ya, jumlah : -
g. Riwayat infeksi kronis : tidak ada
h. Riwayat pembedahan : tidak ada
i. Riwayat imunisasi dewasa : tidak ada
j. Riwayat penggunaan obat – obat steroid : tidak ada
k. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar limfe : tidak ada
l. Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada
m. Hasil temuan lain : -

Data objektif :
a. Inspeksi kulit dan mukosa : nampak kering ,lesi : tidak ada
b. Purpura/perdarahan subkutan : tidak ada ,dermatitis : tidak ada ,inflamasi : tidak
ada ,pengeluaran secret : tidak ada, ulticaria: tidak ada, banyaknya : -
c. Kemerahan di kulit : tidak ada
d. Palpasi kelenjar limfe servikal, aksilaris dan inguinalis : tidak ada
e. Hasil temuan hasil : -

11. Sistem Reproduksi

Data Subjektif :
a. Aktif melakukan hubungan seksual : Tidak
b. Penggunaan kondom saat berhubungan : Tidak
c. Masalah/kesulitas dalam berhubungan seks : Tidak
 12. Sistem hematologi
a. Riwayat transfusi darah : tidak

E. Data Tambahan
1. Pola aktivitas, istirahat dan tidur
Data subjektif:
a. Aktifitas yang biasa dilakukan : karyawan pabrik
b. Perasaan bosan/tidak puas : pasien mengatakan biasa saja
c. Keterbatasan karena kondisi : pasien mengatakan aktifitas selanjutnya tidak bisa
seperti biasa lagi.
d. Lama waktu tidur : pasien mengatakan tidur cukup 8 jam /hari
e. Hasil temuan lain : -

Data Objektif :
a. Respon terhadap aktivitas yang teramati :
kardiovaskuler : nampak lemas
pernafasan : normal
b. Status mental : -
c. Mata merah : tidak
d. Kelopak mata berwarna gelap : tidak
e. Terlihat menguap : tidak
f. Hasil temuan lain : -

2. Intergritas ego (status psikososial)

Data Subjektif :
a. Factor – factor stress : Pasien mengatakan masalah kesehatan nya menjadi faktor
stres saat ini.
b. Cara mengatasi stress : Pasien mengatakan hanya berdoa dan berusaha ikhtiar untuk
bisa kembali beraktifitas kembali.
c. Masalah – masalah financial : tidak ada
d. Status hubungan : kepala rumah tangga
e. Factor – factor budaya : Pasien mengatakan tidak berpengaruh
f. Gaya hidup : Pasien mengatakan gaya hidup biasa saja dan hidup sederhana.
g. Perasaan ketidakberdayaan : Pasien mengatakan tidak ada rasa
tidak berdaya
h. Peran dalam keluarga : kepala rumah tangga, dan seorang kakek.
i. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain : baik
j. Orang pendukung : keluarga
k. Komunikasi dengan orang lain : baik
l. Hasil temuan lain : -

Data Objektif :
 a. Status emosional (pilih yang sesuai ) : cemas
Respon – respon fisiologis yang terobservasi : -
b. Bicara : jelas ,penggunaan alat bantu bicara : tidak
c. Kemampuan komunikasi non verbal : -
d. Hasil temuan lainnya :

3. Activity Daily Living

Data Subjektif :
a. Aktivitas sehari – hari
tergantung, mobilitas : dibantu
Makan : mandiri ,kebersihan diri : dibantu
Berpakaian : dibantu ,toileting : dibantu
Bantuan diberikan oleh : keluarga
Hasil temuan lain : -

Data Objektif :
a. Penampilan umum : bersih
b. Cara berpakaian : rapi
c. Bau badan : tidak
d. Kebersihan badan : bersih ,kuku : bersih kulit kebala : bersih
,kutu : tidak ada
e. Hasil temuan lain : -

4. Ketidaknyamanan
Data Subjektif :
a. Perasaan nyeri : ya
Frekuensi : hilang timbul ,durasi : 5-10 menit, skala nyeri : 4
Kualitas :seperti tertusuk, penjalaran : menjalar sampai betis kaki kiri
b. Factor – factor pencetus : Pasien mengatakan tidak mengetahui factor pencetusnya
c. Factor pemberat : saat BAK
d. Cara menghilangkan : BAK ,keberhasilan : sedikit berkurang tetapi muncul
kembali
e. Hasil temuan lain : -

Data Objektif :
a. Mengerutkan muka : ya
b. Respon emosional :- ,penyempitan focus :-
c. Hasil temuan lain : -

5. Pembelajaran
Data Subjektif :
a. Bahasa dominan : bahasa jawa ,buta huruf : tidak
b. Keterbatasan kognitif : tidak
 c. Keyakinan kesehatan yang dilakukan : pasien langsung ke puskesmas jika sakit dan
pergi ke tempat praktek terdekat dirumahnya.
d. Orientasi terhadap perawatan kesehatan berhubungan dengan kultur budaya /
agama yang dianut : ya
e. Harapan terhadap tim kesehatan : pasien berharap dapat sembuh dibantu oleh
petugas kesehatan.
f. Hasil temuan lain ; -

Data Objektif :
a. Klien dan atau keluarga tampak bingung : sedikit bingung
b. Sering bertanya kepada tim kesehatan : ya , keluarga menanyakan kapan jadwal
operasinya kenapa ditunda.

F. Data Penunjang
1. Laporan hasil pemeriksaan radiologi
Hari/Tanggal : 20/03/2023
a) Multiple nephrolithiasis kanan (418 HU) di PCS pole inferior dan pelvis renalis
kanan yang menyebabkan mild hidronefrosis kanan dan hidroureter 1/3 proksimal
kanan
b) Ureterlithiasis 1/3 proksimal kiri (903 HU) yang menyebabkan mild hidronefrosis
kiri dan hidroureter 1/3 proksimal kiri
c) Simple cystem kiri (bosniak I)
d) Vacuum phenomenon pada SIV L 3-4
e) Multiple reactive lymphadenopathy di paraaorta, mesenterica dan inguinal
bilateral
f) Efusi pleura bilateral kanan

2. Pemeriksaan laboratorium
Hari/Tanggal : 03/04/2023

JENIS HASIL SATUAN RUJUKAN METODE

PEMERIKSAAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,6 g/dl 13,5-17,5 flowcytometer
Hematokrit 35 % 35-45 flowcytometer flowcytometer
leukosit 12,5 Ribu/ul 4,5-11,0 flowcytometer
Trombosit 360 Ribu/ul 150-450 flowcytometer
Eritrosit 3,69 Juta/ul 4,50-5,90 flowcytometer
 PT 15,6 Detik 10,0-15,0 semi automatic
APTT 32,3 Detik 20,0-40,0 semi automatic
INR 1,200
KIMIA KLINIK hexokinase
Gula darah sewaktu 101 g/dl 60-140 IFCC tanpa pyridoxal phosphat
SGOT 18 u/l <35.000 IFCC tanpa pyridoxal phosphat
SGPT 27 u/l <45.000 BCG
Albumin 3,7 g/dl 3,5-5,2 ENZIMATIC
Creatinine 19,3 mg/dl 0,9-1,3 Enzymatic UV Assay
Ureum 225 mg/dl <50.000 DIREK ISE
Natrium darah 120 mmol/L 136-145 DIREK ISE
Kalium darah 6,2 mmol/L 3,3-5,1 DIREK ISE
Chloride darah 90 mmmol/L 98-106
SEROLOGI
HBsAg Non reactive Non reactive CMIA

3. Pemeriksaan laboratorium
Hari/Tanggal : 06/04/2023
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Metode
Arteri 0,80 Mmol/L 0,36-0,75 Amperometer
PH 7,270 7,350-7,450 Potensiometer
BE -13,2 Mmol/L -2 - +3 Kalkulasi
PCO2 27,0 mmHg 27,0-41,0 Potensiometer
PO2 87,0 mmHg 71,0-104,0 Amperometer
Hematokrit 27 % 37-50 Konduktivitas
HCO3 12,4 Mmol/L 21,0-28,0 Kalkulasi
Total CO2 13,2 Mmol/L 19,0-24,0 Kalkulasi
O2 Saturasi 95,0 % 94,0-98,0 oximeter

4. Terapi
JENIS TERAPI DOSIS GOLONGAN DAN FUNGSI DAN
KANDUNGAN FARMAKOGENETIK

Nacl 0,9% 500 ml, 20 tpm Nacl 0,9% masuk ke Infus ini digunakan untuk
 dalam golongan obat mengembalikan
keras. keseimbangan elektrolit
pada dehidrasi. Ion natrium
adalah elektrolit utama pada
cairan ekstraselular yang
diperlukan dalam distribusi
cairan dan elektrolit lainnya.

Ketorolac 30 mg/8 jam Obat golongan Digunakan untuk meredakan

antiinflamasi peradangan dan rasa nyeri.
nonsteroid (OAINS)

Ranitidine 50 mg/12 jam Golongan antagonis Digunakan untuk mengobati

reseptor histamin H2 gejala atau penyakit yang
yang bekerja dengan berkaitan dengan produksi
cara menghambat asam lambung berlebih.
secara kompetitif
kerja reseptor
histamin H2
G. ANALISA DATA

No. Hari Data Kemungkinan Masalah

Tanggal Penyebab Keperawatan

1. 06/04/202 DS : Asupan makanan Nyeri akut

3 - pasien mengatakan nyeri di minuman yang
(D.0077)
mengandung ca
saluran kencingnya
berlebihan, bedrest
P : nyeri saat BAK total, jarang aktivitas,
Q : Seperti di tusuk-tusuk lingkungan panas,
hiperparatiroid,
R : saluran kencing diabetes militus
S : skala 4 ⬇️
Batu ginjal
T : hilang timbul ⬇️
Do: -pasien tampak meringis Obstruksi pada
saluran kemih
menahan nyeri ⬇️
-pasien tampak gelisah Peningkatan tekanan
hidrostatik
-nadi 101x/menit ⬇️
-RR : 24x/menit Distensi pada ginjal
⬇️
Kontraksi uretral
meningkat
⬇️
Trauma ginjal
⬇️
 Mediator nyeri
(histamine,
bradikinin)
⬇️
Saraf aferen
⬇️
Thalamus
⬇️
Nyeri

2. 06/04/202 DS : - pasien mengatakan Batu ureter Gangguan

3 merasa susah BAK, BAK ⬇️
eliminasi urine
tidak lancar, sering BAK Penutupan leher
terputus-putus kandung kemih (D.0149)
-pasien mengatakan ingin ⬇️
BAK tapi tidak bisa keluar Menghalangi aliran
DO : kemih
- retensi urine ⬇️
- hematuria Aliran urine mula-
mula lancar tiba-tiba
berhenti dan
menetes (retensi
urine)
⬇️
Gangguan eliminasi
urine

3. 06/04/202 DS : - pasien mengatakan Hospitalisasi Ansietas

3 cemas dengan ⬇️ (D.0080)
keadaannya/penyakitnya Kurang informasi
sekarang ⬇️
DO : Stressor bagi pasien
- pasien tampak bingung dan ⬇️
tegang Ansietas
-nadi 101x/menit
-RR : 24x/menit

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (D.0077)
2. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan penurunan kapasitas kandung kemih
(D.0149)
3. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi (D.0080)

III. RENCANA KEPERAWATAN

No. Hari Tujuan (SLKI) Rencana Tindakan Tanda
DP Tanggal (SIKI) Tangan

1. 06/04/20 Setelah dilakukan Manajemen nyeri (I.08238)

23 tindakan keperawatan Observasi
selama 3 x 24 jam 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
diharapkan Tingkat 2. durasi, frekuensi, kualitas,
Nyeri (L.08066) 3. intensitas nyeri
menurun dengan kriteria 4. Identifikasi skala nyeri
hasil : 5. Identifikasi respon nyeri non
- Keluahn nyeri menurun 6. verbal
- Meringis menurun 7. Identifikasi faktor yang
- Gelisah menurun 8. memperberat dan memperingan
- Kesulitan tidur menurun 9. nyeri
10. Identifikasi pengetahuan dan
11. keyakinan tentang nyeri
12. Identifikasi pengaruh budaya
13. terhadap respon nyeri
14. Identifikasi pengaruh nyeri pada
15. kualitas hidup
16. Monitor efek samping penggunaan
analgetik

Terapeutik
1. Berikan teknik non farmakologis
2. untuk mengurangi rasa nyeri
3. (mis.TENS, hipnosis, akupresur,
4. terapi musik, biofeedback, terapi
5. pijat, aromaterapi, teknik
6. imajinasi terbimbing, kompres
7. hangat/ dingin, terapi bermain)
1. Kontrol lingkungan yang
8. memperberat rasa nyeri (mis.
9. Suhu ruangan, pencahayaan,
10. kebisingan)
1. Fasilitasi istirahat dan tidur
2. Pertimbangkan jenis dan sumber
11. nyeri dalam pemilihan strategi
12. meredakan nyeri

Edukasi
1. Jelaskan penyebab periode, dan
2. pemicu nyeri
3. Jelaskan strategi meredakan nyeri
4. Anjurkan memonitor nyeri secara
5. mandiri
6. Anjurkan menggunakan
7. analgetik secara tepat
8. Ajarkan teknik nonfarmakologi
9. untuk mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu

2 06/04/20 Setelah dilakukan Manajemen Eliminasi Urin (I.04152)

23 tindakan keperawatan
Observasi
selama 3 x 24 jam
diharapkan eliminasi 1. Identifikasi tanda dan gejala retensi
urine (L.04034)
atau inkontinensia urin
membaik dengan kriteria
hasil : 2. Identifikasi faktor yang menyebabkan
- sensasi berkemih
retensi atau inkontinensia urin
meningkat
- berkemih tidak tuntas 3. Monitor eliminasi urin (mis. frekuensi,
menurun
konsistensi, aroma, volume, dan warna)
- urine menetes
menurun Terapeutik
- frekuensi BAK
1. Catat waktu-waktu dan haluaran
membaik
berkemih
2. Batasi asupan cairan, jika perlu
3. Ambil sampel urin tengah (midstream)
atau kultur
Edukasi
1. Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran
berkemih
2. Ajarkan mengukur asupan cairan dan
haluaran urin
3. Ajarkan mengambil spesimen urin
midstream
4. Ajarkan mengenali tanda berkemih dan
waktu yang tepat untuk berkemih
5. Ajarkan terapi modalitas penguatan
otot-otot panggul/berkemihan
6. Anjurkan minum yang cukup, jika tidak
ada kontraindikasi
7. Anjurkan mengurangi minum
menjelang tidur
 Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat supositoria
uretra, jika perlu

3 06/04/20 Setelah dilakukan

23 tindakan keperawatan Reduksi Ansietas (I.09314)
.
selama 3 x 24 jam
Observasi
diharapkan tingkat
ansietas (L.09093) 1. Identifikasi saat tingkat ansietas
berubah (mis: kondisi, waktu, stresor)
dapat meningkat dengan
2. Identifikasi kemampuan mengambil
Hasil : keputusan
- Verbalisasi 3. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal
kebingungan dan nonverbal)
menurun
- Verbalisasi khawatir Terapeutik
akibat kondisi yang
dihadapi menurun 1. Ciptakan suasana terapeutik untuk
- Perilaku gelisah menumbuhkan kepercayaan
menurun 2. Temani pasien untuk mengurangi
- Perilaku tegang kecemasan, jika memungkinkan
menurun 3. Pahami situasi yang membuat ansietas
- Konsentrasi 4. Dengarkan dengan penuh perhatian
membaik 5. Gunakan pendekatan yang tenang dan
- Pola tidur membaik meyakinkan
6. Tempatkan barang pribadi yang
memberikan kenyamanan
7. Motivasi mengidentifikasi situasi yang
memicu kecemasan
8. Diskusikan perencanaan realistis
tentang peristiwa yang akan datang

Edukasi

1. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi

yang mungkin dialami
2. Informasikan secara faktual mengenai
diagnosis, pengobatan, dan prognosis
3. Anjurkan keluarga untuk tetap Bersama
pasien, jika perlu
4. Anjurkan melakukan kegiatan yang
tidak kompetitif, sesuai kebutuhan
5. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
persepsi
6. Latih kegiatan pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
7. Latih penggunaan mekanisme
 pertahanan diri yang tepat
8. Latih Teknik relaksasi

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian obat antiansietas,

jika perlu

IV. CATATAN KEPERAWATAN

NO HARI/ TINDAKAN RESPON & TTD
DX TANGGAL/ HASIL
JAM

1. Kamis, Mengidentifikasi lokasi, DS : -pasien mengatakan

06/04/2023 karakteristik, nyeri pada saluran
durasi, frekuensi, kualitas, kencingnya, skala 4, hilang
08.30 WIB intensitas nyeri timbul, nyeri muncul saat
BAK

DO : -pasien tampak gelisah

dan meringis menahan nyeri
-RR : 24x/menit
-Nadi : 101x/menit

1. 08.30 WIB Mengidentifikasi skala nyeri DS: pasien mengatakan skala

nyeri 4
DO : -pasien tampak gelisah
dan meringis menahan nyeri

1. 08.33 WIB Mengidentifikasi respon nyeri DS : pasien mengatakan

non verbal kadang mengelus-elus
perutnya
DO : - pasien tampak
meringis menahan nyeri

2 08.36 WIB Mengidentifikasi tanda dan DS : pasien mengatakan sulit

gejala retensi atau inkontinensia
urin
BAK, kadang BAK menetes
dan tidak tuntas
DO : pasien berbaring di
tempat tidur

2 08.38 WIB Mengidentifikasi faktor yang DS : pasien mengatakan sulit

menyebabkan retensi atau
inkontinensia urin
BAK karena ada sumbatan di
saluran kencingnya
DO : pasien berbaring di
tempat tidur
3 08.38 WIB Mengidentifikasi saat tingkat DS : -pasien mengatakan
ansietas berubah cemas dengan keadannya
sekarang
DO : - RR : 24x/menit
- nadi 101x/menit

3 09.00 WIB Mendengarkan dengan penuh DS : -keluarga mengatakan

perhatian
Menggunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan
pasien masih mengeluh BAK
sulit dan tidak tuntas, hasil lab
kreatinine juga tinggi
DO : - pasien dan keluarga
tampak menjelaskan
kecemasannya
- Kreatinine : 19,3 mg/dl

1 Jumát, Memberikan teknik non DS : -pasien mengatakan

07/04/2023 farmakologis untuk mengurangi masih nyeri saat BAK, BAK
rasa nyeri dengan relaksasi nafas sulit, hanya menetes dan tidak
08.20 WIB dalam tuntas
DO : -pasien tampak menahan
nyeri

1 Mengontrol lingkungan yang DS : - pasien mengatakan

08.20 WIB memperberat rasa nyeri (mis. merasa nyaman jika kondisi
Suhu ruangan, pencahayaan, lingkungan yang tenang
kebisingan) DO : -pasien tampak terbaring
di tempat tidur

1 08.20 WIB Berkolaborasi pemberian DS : pasien mengatakan

analgetik, jika perlu
bersedia yang penting cepat
sembuh
- pasien mengatakan skala
nyeri 4
DO : -ketorolac 30 mg/8 jam
sudah masuk

2 08.25 WIB Mengajarkan mengenali tanda DS : -pasien mengatakan

berkemih dan waktu yang tepat
untuk berkemih
merasa ingin BAK sering
ketika pagi dan ketika bangun
tidur
DO : - pasien tampak
berbaring di tempat tidur

2 08.28 WIB Menganjurkan minum yang DS : -pasien mengatakan

insyaallah minum cukup
cukup, jika tidak ada
DO : -pasien tampak
kontraindikasi berbaring di tempat tidur
2 10.00 WIB Menganjurkan mengurangi DS : -pasien mengatakan akan
mengurangi minum saat ingin
minum menjelang tidur
tidur
DO : -pasien tampak
berbaring di tempat tidur

3 10.05 WIB Menganjurkan keluarga untuk DS : -keluarga mengatakan

tetap Bersama pasien, jika perlu akan terus menemani pasien
DO : -pasien tampak ditemani
oleh istrinya

3 10.08 WIB Memberikan teknik non DS : -pasien mengatakan jika

farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri dengan relaksasi
nafas dalam
nyeri muncul dan merasa
cemas akan melakukan
relaksasi nafas dalam
DO : - pasien tampak
mempraktekkan relaksasi
nafas dalam
-pasien tampak kooperatif

1 Sabtu, Memberikan teknik non DS : -pasien mengatakan

08/04/2023 farmakologis untuk mengurangi nyeri sedikit berkurang
rasa nyeri dengan relaksasi nafas DO : -RR : 22x/menit
08.00 WIB dalam

1 Berkolaborasi pemberian DS : pasien mengatakan

08.00 WIB analgetik, jika perlu mendapat obat anti nyeri
- pasien mengatakan skala
nyeri 3
DO : -ketorolac 30 mg/8 jam
sudah masuk

2 Mengidentifikasi tanda dan DS : -pasien mengatakan

08.05 WIB BAK masih sulit, menetes dan
gejala retensi atau inkontinensia
merasa tidak tuntas
urin DO : pasien tampak berbaring
di tempat tidur

3 10.0 WIB Mengidentifikasi saat tingkat DS : -pasien mengatakan

ansietas berubah (mis: kondisi,
waktu, stresor)
masih sedikit cemas karena
belum bisa di lakukan
tindakan operasi, karena
kreatinine masih tinggi
-pasien mengatakan sudah
dilakukan HD setelah itu akan
dicek kreatininenya
DO : pasien tampak berbaring
di tempat tidur
V. CATATAN PERKEMBANGAN
NO. HARI/ PERKEMBANGAN PASIEN TTD
DX TGL/JAM

1 Kamis, S : Pasien mengatakan masih nyeri ketika BAK

06/04/2023
P : nyeri saat BAK
14.00 WIB Q : Seperti di tusuk-tusuk
R : saluran kencing
S : skala 4
T : hilang timbul
O : pasien tampak gelisah dan meringis menahan nyeri
-nadi 101x/menit
- RR : 24 x/meni
A: masalah keperawatan belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

2 Kamis, S : pasien mengatakan BAK masih sulit, hanya menetes dan

06/04/2023
tidak bisa tuntas
14.00 WIB O : -pasien tampak berbaring ditempat tidur
A : masalah keperawatan belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

3 Kamis, S : pasien mengatakan masih cemas dengan kondisinya

06/04/2023 sekarang
O: pasien tampak bingung
14.10 WIB A: Intervensi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

NO. HARI/ PERKEMBANGAN PASIEN TTD

DX TGL/JAM

1 Jumát, S : Pasien mengatakan masih sakit ketika BAK

07/04/2023
P : pada saat BAK
13.50 WIB Q : Seperti di tusuk-tusuk
R : saluran kencing
S : skala 4
T : hilang timbul
 O : pasien tampak meringis menahan nyeri
-nadi : 90x/menit
- RR : 22x/menit
A: masalah keperawatan belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

2 Jumát, S : pasien mengatakan BAK masih sulit dan tidak tuntas

07/04/2023
O : -pasien tampak berbaring di tempat tidur
13.55 WIB A : masalah keperawatan belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

3 Jumát, S : pasien mengatakan masih sedikit cemas

07/04/2023 O: pasien tampak sedikit tegang
A: masalah keperawatan belum teratasi
13.58 WIB P : lanjutkan intervensi

NO. HARI/ PERKEMBANGAN PASIEN TTD

DP TGL/JAM

1 Sabtu, S : Pasien mengatakan masih sakit ketika BAK

08/04/2023
P : pada saat BAK
13.55 WIB Q : Seperti di tusuk-tusuk
R : saluran kencing
S : skala 4
T : hilang timbul
O : Pasien tampak berbaring di tempat tidur
-nadi : 86 x/menit
A: masalah keperawatan belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

2 Sabtu, S : Pasien mengatakan BAK masih sulit dan tidak tuntas

08/04/2023 O : pasien tampak berbaring di tempat tidur
A : masalah keperawatan belum teratasi
13.55 WIB P : lanjutkan intervensi

3 Sabtu, S : Pasien mengatakan hanya sedikit cemas

08/04/2023 O : -pasien tampak berbaring di tempat tidur
-RR : 20x/menit
13.55 WIB A : masalah keperawatan teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi