PENGKAJIAN KOMU

DESA TARAWEANG D

STRUKTUR KELUARGA
NO NAMA KK
UMUR JENIS KELAMIN
51 Sulaiman 5 1
Erna 4 2
Mutia 1 2
Muh. Daffa 1 1
52 S.Samale 7 1
Norma 5 2
Rusli Rangka 5 1
Risky Aditya 2 1
53 Firman 5 1
Irawati 5 2
Gina 1 2
54 Sukardi 5 1
I Dawi 5 2
Nur Resky Yani 4 2
Wahyuni 3 2
55 Dg. Sabi 6 2
56 Jumran 5 1
Heriana 4 2
Hana 1 2
57 M. Sainal 5 1
Aisya 5 2
Muh. Usril 5 1
Muh. Ilham 3 1
58 Rappung 5 1
Erna 5 2
Juwita 3 2
Muh. Jalil 2 1
59 Dg. Ngale 6 1
Rahmatiah 5 2
Sapri 5 1
Tika 4 2
Rahmat 3 1
Muslimin 3 1
60 Muh. Ikhsan 5 1
61 Mathias Thomas 6 1
 Aldriana Loba 5 2
Juhaldi Ronal Thomas 4 1
Jeckly Ariyanto Thomas 3 1
Jesica Maria Lobo 2 2
62 Suparman 5 1
Kasmah 5 2
Zhifah AR 2 2
Zahra AR 1 2
63 HanafiWahid 7 1
Hj. Dewia 6 2
64 Abidin 6 1
Halifa Tamma 6 2
65 Anwar 5 1
Nurhasanah 5 2
Sazkiah Afrianti Anwar 3 2
Rezky Julifa Anwar 2 2
66 Husin Tamrin 6 1
Sumarni 5 2
Ikhsan 5 1
Imran 4 1
Zulfikar 3 1
Ibnu 3 1
67 Dominggus Falang 5 1
Yustina Sarawutub 5 2
Fina Samaria Falang 2 2
68 Basir Baso 5 1
Hasmidar 5 2
Arfiansyah 4 1
Ian Fahrian 3 1
Sitti Asyifah 2 2
69 Dahlan 6 1
Hasni 6 2
Haslinda 5 2
70 ABD. Rahman 5 1
Rosmawati 5 2
Muh. Ferdiansyah 3 1
Muh. Fahril 2 1
71 Baharauddin 5 1
Erni 5 2
Muh. Reza Ramadhan 3 1
Nurul Afika 3 2
Nurul Afira 2 2
72 Kosmasrata 5 1
Maria Eflina 5 2
Aurel 1 2
Kalista 1 2
73 Firmansyah 5 1
Tasirna 5 2
Ahmad Rafathar 1 1
Laila Salsabila 1 2
74 Muh. Ali Satria Saputra 5 1
Ainun Megasari 4 2
Maisyarah Salsabila 1 2
75 Mansur DG Ngawing 5 1
ST Salma DG Ngintang 5 2
Jumriani 4 2
76 Eldino 5 1
Rina 5 2
Zigit 4 1
Riva 3 2
Ray 3 1
Avika 2 2
Ratu 1 2
77 Baharuddin 5 1
Haryani 5 2
Adisya N 4 2
M.Daffa 3 1
Nakeisya 2 2
78 Dg. Jami 6 2
Tati 5 2
79 Suri 6 2
Mantasia 4 2
80 Muhammad Rizki 4 1
Nur Fadillah 4 2
Muhammad Raffa Alrizki 1 1
81 Mursyid 5 1
Rosmaini 5 2
Adilah 3 2
82 Khairu Ikhsanuddin 5 1
Putri Juang 4 3
83 Iksan 5 1
L;a 5 2
84 Irfan 5 1
A. Alda 5 2
Muh. Alif 1 1
85 Muslimin 5 1
Sakina 5 2
M. Arif 2 1
Kalena 1 2
86 ABD. Rivai 7 1
Sitti Marjam 6 2
Muh. Wahyuddin 5 1
 Muh. Akbar 5 1
Sitti Rosdayanti 4 2
87 Asriadi 5 1
Nirma 4 2
Afnan Nisar Maulana 1 1
88 Herwan 5 1
Andi Harlina 5 2
Anugrah B 3 2
Muh. Wahyu 3 1
Rahmat Ridho 2 1
Rahmat Rezki 2 1
89 Dg. Sembo 7 1
Dg. Hinda 6 2
90 Hasan 6 1
Ha;inda 5 2
Yunita 4 2
Irgi Saputra 3 1
91 ABD. Hakim 5 1
Maryam 5 2
Hidayat 4 1
Syahrul 3 1
Furqan Hakim 2 1
M.Khaerullah 2 1
Usman Damong 5 1
92 Arga 5 1
Riska 5 2
Halif 1 1
Hamdan 1 1
93 Intan 6 2
Temmawati 5 2
94 Ansar 5 1
Hariani 5 2
Wahyu 3 1
M.Fadli 2 1
Cawang 7 2
95 Basri 5 1
Sari Bulan 5 2
Rezki Aditya 3 1
Afdhal Gilang 2 1
96 Labbiang Dg Ngalle 5 1
Sumanti 5 2
Alya Azizah 1 2
97 Dawi Dg Rannu 6 2
Dahriati 5 2
98 Endang Esse 5 2
Yulianti 5 2
 Nadia 4 2
Muh.Reihan 4 1
99 Alimuddin 5 1
Wahdawati 5 2
Eka Aprilianto 3 1
Eka Fitra 2 2
Eki Aprilia 1 2
100 Rahim 6 1
Rabasia 5 2
Syamsul 4 1
Sahrul 4 1
Suryaningsih 3 2
 PENGKAJIAN KOMUNITAS TERINTEGRASI
ESA TARAWEANG DUSUN MATTOANGING
KKN-PKL TERPADU
TAHUN 2020

STRUKTUR KELUARGA
PEKERJAAN
HUB KK AGAMA SUKU PENDIDIKAN
1 1 3 3 1
2 1 3 3 5
3 1 3 7 6
3 1 3 7 6
1 1 3 1 1
2 1 3 3 5
5 1 3 3 4
3 1 3 1 6
1 1 1 3 2
2 1 1 3 5
3 1 1 7 6
1 1 1 3 4
2 1 1 3 5
3 1 1 1 6
3 1 1 1 6
1 1 3 1 6
1 1 1 5 2
2 1 1 3 5
3 1 1 7 6
1 1 3 2 1
2 1 3 1 5
3 1 3 3 6
3 1 3 1 6
1 1 1 1 1
2 1 1 2 5
3 1 1 2 6
3 1 1 1 6
1 3 1 1 1
2 3 1 1 5
3 3 1 1 6
3 3 1 3 6
3 3 2 3 6
3 3 3 2 6
5 1 4 4 2
3 3 4 3 2
2 3 4 5 3
3 3 4 3 6
3 3 4 2 6
3 3 4 1 6
1 1 1 2 1
2 1 1 2 5
3 1 1 1 6
3 1 1 7 6
1 1 1 5 6
2 1 1 4 5
1 1 1 1 2
2 1 1 2 5
1 1 4 3 2
2 1 4 3 5
3 1 4 2 6
3 1 4 2 6
1 1 1 3 1
2 1 1 3 5
3 1 1 3 1
3 1 1 3 6
3 1 1 3 6
3 1 1 2 6
1 3 4 1 1
2 3 4 3 5
2 3 4 1 6
1 1 3 3 1
2 1 3 3 5
3 1 3 3 6
3 1 3 3 6
3 1 3 1 6
1 1 1 3 4
2 1 1 1 5
3 1 1 2 6
1 1 3 1 4
2 1 3 1 5
3 1 3 2 6
3 1 3 1 6
1 1 3 1 1
2 1 3 1 5
3 1 3 2 6
3 1 3 2 6
3 1 3 1 6
1 2 4 3 2
2 2 4 3 5
3 2 4 7 6
3 2 4 7 6
1 1 1 4 1
2 1 1 4 5
3 1 1 7 6
3 1 1 7 6
1 1 1 3 2
2 1 1 3 5
3 1 1 7 6
1 1 3 1 4
2 1 3 1 5
3 1 3 1 6
1 1 1 3 2
2 1 1 4 3
3 1 1 3 6
3 1 1 2 6
3 1 1 2 6
3 1 1 1 6
3 1 1 7 6
1 1 3 3 2
2 1 3 3 5
3 1 3 3 6
3 1 3 3 6
3 1 3 2 6
2 1 3 1 4
3 1 3 1 6
2 1 3 1 6
3 1 3 3 6
1 1 3 3 1
2 1 3 3 5
3 1 3 7 6
1 1 4 6 3
2 1 4 6 3
3 1 4 2 6
1 1 2 4 3
2 1 2 3 5
1 1 1 5 3
2 1 1 5 5
1 1 1 3 1
2 1 1 3 5
3 1 1 7 6
1 1 1 5 1
2 1 1 5 5
3 1 1 1 6
3 1 1 7 6
1 1 3 3 2
2 1 3 1 5
3 1 3 2 2
3 1 3 3 6
3 1 3 3 6
1 1 3 1 4
2 1 1 1 5
2 1 3 7 6
1 1 3 3 4
2 1 3 3 5
3 1 3 3 6
3 1 3 3 6
3 1 3 1 6
3 1 3 1 6
1 1 3 1 4
2 1 3 1 5
1 1 3 1 4
2 1 3 1 5
3 1 3 3 6
3 1 3 3 2
1 1 3 3 2
2 1 3 3 5
3 1 3 3 6
3 1 3 3 6
3 1 3 2 6
3 1 3 1 6
5 1 3 3 2
1 1 3 3 2
2 1 1 6 3
3 1 3 7 6
3 1 3 7 6
2 1 1 1 5
3 1 1 1 5
1 1 1 1 2
2 1 1 2 5
3 1 1 3 6
3 1 1 1 6
5 1 1 1 6
1 1 1 2 1
2 1 1 2 5
3 1 1 1 6
3 1 1 1 6
1 3 2 2 1
2 1 2 2 5
2 1 7 7 6
2 1 1 2 5
3 1 1 2 6
2 1 1 3 5
3 1 1 2 6
3 1 1 3 6
3 1 1 3 6
1 1 1 3 2
2 1 1 3 5
3 1 1 2 6
3 1 1 7 6
3 1 1 7 6
1 1 2 2 4
2 1 1 1 5
3 1 1 3 6
3 1 1 3 6
3 1 1 3 6
 Umur
KESEHATAN
1. Bayi 0-5 Tahun
1 2.Anak-anak : 6-11 tahun
1 3. Remaja awal 12-17 Taahun
1 4. Dewasa awal 18-25
1 5. Dewasa akhir 26-54
1 6. lansia awal 55-70n
1 7. >70 manula
1
1 Pekerjaan
1 1. Swasta
1 2.Wiraswasta
1 3. PNS
1 4. Petani/Nelayan
1 5. IRT
1 6. Lainnya
1
2
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Jenis Kelamin Hubungan Dengan KK
1. laki-laki 1. suami
2. perempuan 2. istri
3. anak
Pendidikan 4. cucu
1. SD 5. Dll
2. SMP AGAMA
3. SMA 1. Islam
4.Diploma 2. kristen
5. Sarjana 3. Katolik
6. Magister 4. Hindu
7. Tidak Sekolah 5. Budha

Kesehatan SUKU
1. Sehat 1. Bugis
2. Sakit 2. Jawa
3. Makassar
4. Lain-lain
NO NAMA KK
STATUS KEPEMILIKAN BATAS RUANGAN
51 Sulaiman 4 1
52 S.Samale 5 1
53 Firman 2 1
54 Sukardi 2 1
55 Dg. Sabi 1 1
56 Jumran 1 1
57 M. Sainal 4 1
58 Rappung 4 1
59 Dg. Ngale 2 1
60 Muh. Ikhsan 1 1
61 Mathia Thomas 1 1
62 Suparman 4 1
63 Hanafi Wahid 1 1
64 Abidin 1 1
65 Anwar 1 1
66 Husin Tamrin 1 1
67 Dominggus Falang 4 1
68 Basir Baso 1 1
69 Dahlan 4 1
70 ABD. Rahman 4 1
71 Baharuddin 4 1
72 Kosmasrata 3 1
73 Firmansyah 3 1
74 Muh. Ali Satria Saputa 3 1
75 Mansyur Dg. Ngawing 4 1
76 Eldino 1 1
77 Baharuddin 1 1
78 Dg. Jami 1 1
79 Suri 1 1
80 Muhammad Rizki 3 1
81 Mursyid 1 1
82 Khairu Ikhsanuddin 1 1
83 Iksan 1 1
84 Irfan 3 1
85 Muslimin 1 1
86 ABD. Rivai 4 1
87 Asriadi 4 1
88 Herwan 1 1
89 Dg. Sembo 4 1
90 Hasan 4 1
91 ABD. Hakim 1 1
92 Arga 1 1
 93 Intan 4 1
94 Ansar 1 1
95 Basri 1 1
96 Labbiang Dg. Ngalle 1 1
97 Dawi Dg. Rannu 1 1
98 Endang Esse 1 1
99 Alimuddin 1 1
100 Rahim 1 1
FUNGSI RUANGAN JENIS RUMAH
1. Ya 1. Permanen
2. Tidak 2. Semi Permanen
3. Panggung/Kayu
DINDING 4. Lain-lain
1. Tembok Penuh
2. Papan Kayu VENTILASI
3. Bilik 1. ya
4. 1/2 Tembok 2. Tidak
5. Lain-lain
JENDELA TERBUKA
JENDELA 1. Ya
1. Ya 2. Kadang-kadang
2. Tidak 3. Tidak Pernah
JUMLAH KAMAR LUAS RUMAH JENIS RUMAH LANTAI DINDING
2 3 1 1 4
2 1 1 3 1
2 1 2 1 1
2 3 1 3 1
2 3 1 3 4
2 3 1 2 1
3 2 1 3 1
2 3 1 3 1
2 3 1 3 1
2 3 1 2 1
2 2 1 2 1
2 3 1 3 1
2 2 1 2 1
1 3 1 1 1
2 1 2 2 1
3 1 1 2 1
2 2 1 2 1
4 2 1 2 1
2 2 1 3 1
2 2 1 3 4
2 2 1 3 4
2 1 1 3 1
2 3 1 2 1
2 2 1 2 1
2 3 1 2 1
2 2 1 2 1
3 2 1 2 1
1 4 3 4 2
1 3 3 4 2
2 3 1 2 1
2 1 1 3 3
2 3 1 2 1
2 3 1 2 1
2 2 1 2 1
2 3 1 2 1
2 2 1 3 1
2 2 1 3 1
3 2 1 2 1
2 2 1 2 1
2 2 1 2 1
5 1 1 2 1
2 3 2 1 2
2 3 1 2 1
3 0 1 2 3
1 3 1 1 2
2 2 1 2 1
2 0 3 5 2
4 2 1 3 1
2 3 1 2 5
3 3 1 2 1
 0

JUMLAH KAMAR PENCAHAYAAN PEMANFAATAN HALAMAN

1. 1 Kamar 1. Ya 1. Tidak Dimanfaatkan
2. 2 kamar 2. Tidak 2. Kandang Ternak
3. 3 kamar 3. Perkebunan
4. 4 kamar KEBERSIHAN RUMAH 4. Perikanan
5. 5 kamar 1. Bersih
2. Tidak Bersih PENULARAN PENYAKIT
LUAS RUMAH 1. Lalat
1. > Tipe 45 HALAMAN 2. Nyamuk
2. tipe 45 1. Bersih 3. Kucing
3. tipe 36 (6x6m) 2. Tidak Bersih 4. Anjing
4. tipe 20 (4x5 m) 3. Tidak Ada Halaman 5. Burung
5 tipe 15 (3x5m) 6. Kecoa
6. < tipe 15 7. Ayam
8. Lain-Lain
 PERUMAHAN
TERDAPAT VENTILASI ADA JENDELA JENDELA TERBUKA PENCAHAYAAN
2 1 2 1
1 1 2 2
1 2 1 1
1 1 2 1
1 1 2 2
1 1 1 1
2 1 2 2
2 1 2 2
1 1 2 2
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
2 1 3 2
1 1 1 1
2 2 2 2
1 1 2 2
2 1 2 2
1 1 2 2
1 1 1 1
1 1 3 2
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 3 2
1 1 1 1
1 1 2 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 2
2 1 1 1
1 1 1 1
1 1 2 1
1 1 1 1
1 1 2 1
MANFAATAN HALAMAN bila tidak bersih, disebabkan oleh
idak Dimanfaatkan 1. banyak sisa makanan
andang Ternak 2. sampah
3. pasir
4. debu

NULARAN PENYAKIT
 j

KEBERSIHAN DALAM RUMAH bila tidak bersih, disebabkan oleh KEBERSIHAN HALAMAN
2 4 3
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 2
1 0 1
1 0 1
1 0 1
2 4 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
2 4 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
0 1 3
1 0 1
1 0 1
2 3 2
1 4 2
2 4 2
1 0 1
1 0 1
1 0 3
1 0 1
1 0 1
2 3 2
1 0 2
2 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 3
1 0 2
1 0 1
1 0 1
1 0 2
1 0 2
2 2 2
2 0 1
1 0 1
PEMANFAATAN HALAMANPENULARAN PENYAKIT
1 2
1 2
1 1
2 2
1 2
0 0
1 2
0 2
2 2
0 0
2 2
2 2
3 2
3 2
2 2
1 0
3 2
3 1
1 1
1 2
1 2
1 0
0 1
1 0
1 2
3 2
0 0
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
0 2
0 2
3 2
3 4
3 2
2 2
3 2
1 0
1 0
1 0
1 2
0 2
1 2
NO NAMA KK
SUMBER AIR MINUM AIR MINUM DIMASAK
51 Sulaiman 2 1
52 S.Samale 8 2
53 Firman 2 1
54 Sukardi 2 1
55 Dg. Sabi 5 5
56 Jumran 2 1
57 M. Sainal 8 2
58 Rappung 8 2
59 Dg. Ngale 2 8
60 Muh. Ikhsan 2 8
61 Mathia Thomas 8 1
62 Suparman 7 2
63 Hanafi Wahid 8 1
64 Abidin 2 1
65 Anwar 8 2
66 Husin Tamrin 8 2
67 Dominggus Falang 8 1
68 Basir Baso 2 1
69 Dahlan 8 2
70 ABD. Rahman 8 2
71 Baharuddin 8 2
72 Kosmasrata 8 2
73 Firmansyah 8 2
74 Muh. Ali Satria Saputa 8 2
75 Mansyur Dg. Ngawing 8 2
76 Eldino 8 2
77 Baharuddin 8 2
78 Dg. Jami 8 2
79 Suri 8 2
80 Muhammad Rizki 8 2
81 Mursyid 8 2
82 Khairu Ikhsanuddin 8 2
83 Iksan 8 2
84 Irfan 8 2
85 Muslimin 8 2
86 ABD. Rivai 8 2
87 Asriadi 8 2
88 Herwan 8 2
89 Dg. Sembo 1 1
 90 Hasan 8 2
91 ABD. Hakim 8 2
92 Arga 8 2
93 Intan 8 2
94 Ansar 8 2
95 Basri 8 2
96 Labbiang Dg. Ngalle 8 2
97 Dawi Dg. Rannu 2 1
98 Endang Esse 8 2
99 Alimuddin 2 1
100 Rahim 2 1
SUMBER AIR M+C19:G30INUM AIR MINUM DIMASAK
1. Sumur Pompa 1. Ya
2. Sumur Gali 2. Tidak
3. Sungai
4. Mata Air KEADAAN AIR MINUM
5. Air Hujan 1. Jernih
6. Empang 2. Keruh
7. PAM 3. Berwarna
8. Lain-lain 4. Berasa
5. Berbau
JIKA TIDAK, ALASAN JARAK SUMBER AIR DENGAN SEPTIC TANK
0 1
Air Galon 1
0 1
0 1
0 1
0 1
Air Galon 1
Air Galon 1
Air Galon 1
Air Galon 2
Air Galon 1
Air Galon 1
Air Galon 1
0 1
Air Galon 1
Air Galon 1
Air Galon 1
0 1
Air Galon 1
Air Galon 1
Air Galon 1
Air Galon 1
Air Galon 1
Air Galon 1
Air Galon 2
Air Galon 1
Air Galon 1
Air Galon 1
Air Galon 1
Air Galon 1
Air Galon 1
Air Galon 2
Air Galon 2
Air Galon 1
Air Galon 2
Air Galon 2
Air Galon 2
Air Galon 1
0 1
Air Galon 1
Air Galon 2
Air Galon 1
Air Galon 1
Air Galon 1
Air Galon 1
Air Galon 1
0 1
Air Galon 1
0 1
0 1
JARAK SUMBER AIR DENGAN SEPTIC TANK
1. < 10 m
2. > 10 m

SUMBER AIR UNTUK MANDI & MENCUCI

1. Sumur Pompa
2. Sumur Gali
3. Sungai
4. Mata Air
5. Air Hujan
6. Empang
7. PAM
8. Laut
 SUMBER AIR
KEADAAN AIR MINUM SUMBER AIR UNTUK MANDI DAN MENCUCI
2 1
1 1
2 2
5 2
1 1
2 1
2 2
2 1
1 2
1 3
2 1
1 1
1 2
2 2
1 1
1 1
2 1
1 1
1 1
1 2
1 2
1 1
1 1
1 1
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 2
1 1
2 2
1 1
1 2
1 2
1 2
1 1
1 1
2 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
TEMPAT PENAMPUNGAN AIR
1. Tertutup
2. Terbuka

KEADAAN BAK GENTONG/MANDI

1. Berlumut
2. Tidak Berlumut
3. Ada Jentik Nyamuk
4. Tidak Ada Jentik Nyamuk

FREKUENSI MEMBERSIHKAN PENAMPUNGAN AIR

1. 1 Minggu
2. 2 minggu
3. 3 Minggu
4. 1 Bulan
5. lain-Lain
TEMPAT PENAMPUNGAN AIR KEADAAN BAK GENTONG/MANDI
4 1
1 2
2 2
1 3
2 2
2 1
1 1
3 1
2 2
1 2
2 2
1 1
1 2
1 2
2 1
1 3
2 1
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 4
1 4
1 4
1 4
1 4
1 4
1 4
1 2
1 2
1 2
1 2
2 4
1 4
1 4
1 4
1 4
1 4
1 2
1 4
1 4
1 2
2 2
2 2
2 4
1 2
2 4
FREKUENSI MEMBERSIHKAN PENAMPUNGAN AIR
1
1
2
1
1
1
1
5
1
1
1
5
1
1
1
1
5
5
1
5
3
5
5
1
1
1
3
3
3
5
4
3
4
3
3
3
3
1
1
1
1
1
1
1
5
5
5
1
1
2
NO NAMA KK
BAGAIMANA SAMPAH DARI RUMAH DIBUANG
1 JUMA 1
2 SAPARUDDIN 1
3 SENDANG 1
4 ABD. RASYID 1
5 ABD RASYID 1
6 BARU 1
7 SYAMSUDDIN 1
8 JUMAING 1
9 IRWAN 1
10 MANNANG 1
11 SAHIDIDIN 1
12 JABIR 1
13 JUMRIANTO 1
14 BUDIMAN 1
15 FIRMANSYAH 1
16 NYAMBE 1
17 SANGKALA 1
18 AKMAL 1
19 MUH YUSUF 1
20 FIRMAN 1
21 SUNGGUH 1
22 BAHRAH 1
23 SAKKA 1
24 TAHIR 1
25 AGUS 1
26 SITTI 1
27 MAING 1
28 DULLAH 1
29 ABD MAING 1
30 HALIJA 1
31 BECCE 1
32 DEDI 1
33 SAMSU 1
34 ANWAR 1
35 RANDY 1
36 USMAN 1
37 MOTE 1
38 SAPARENG 1
39 SAKKA 1
40 MANSUR 1
41 HARUNA 1
42 ASSE 1
43 YALLA 1
44 BEDDU 1
45 ROHANI 1
46 PACONG 1
47 SAMSU 1
48 MARE 1
49 M. ALI 1
50 RAUF 1
51 MIRE 1
52 LARANG 1
53 HERMAN 1
54 BANDU 1
55 SOLONG P 1
56 HAMZAH 1
57 SAPARUDIN 1
58 TAMRIN 1
59 ISMAIL 1
60 RUDDING 1
61 SATTU 1
62 HATTA 1
63 SUADA 1
64 ARDI 1
65 MUH. AMIR 1
66 MUIS 1
67 YANSAR 1
68 ABD. RASID 1
69 FENDI 1
70 TAEBE 1
71 DALLE 1
72 MANSUR 1
73 ABD AZIS 1
74 SIDDO 1
75 MUH. ILYAS 1
76 RAMMANG 2
77 SULTAN 1
78 SABARA 1

BAGAIMANA SAMPAH DARI RUMAH DIBUANG

1. Dikumpulkan dan dibakar
2. Di Sungai
3. Ditimbun dalam tanah
4. Sembarangan
5. Di Laut
6. Di Selokan
 PEMBUANGAN
TEMPAT PENAMPUNGAN SAMPAH
BILA ADA, KEADAAN TEMPATPENAMPUNGAN SAMPAH
2 0
1 0
1 0
2 0
1 4
1 4
1 1
1 1
2 0
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 4
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 0
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
2 0
2 O
2 0
2 0
2 0
2 0
1 1
1 1
1 1
1 1
 1 2
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 2
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 2
1 1
1 1
1 1
2 0
1 1
2 0
2 0
2 1
1 1
1 1
2 0
1 1
1 1
1 1
1 1
0 0
2 0
2 0
2 0
2 0
2 0
1 1
2 0

TEMPAT PENAMPUNGAN SAMPAH BILA ADA, KEADAAN TEMPATPENAMPUNGAN SAMPAH

1. Ada 1. BANYAK LALAT
2. Tidak Ada 2. BAU BUSUK
3. BANYAK KECOA
4. TERPELIHARA
 PEMBUANGAN SAMPAH
POLUSI UDARA DAN BUANGAN LIMBAH YANG MENGANGGU KESEHATAN
1
0
0
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
3
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
1
1
0
1
1
1
1
2
2
2
2
1
1
 1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
1
2
0
0
0
0
0
0
2
2

POLUSI UDARA DAN BUANGAN LIMBAH YANG MENGANGGU KESEHATAN

1. Ya
2. Tidak
BILA YA, SUMBER DARI KEBIASAAN MEMBUANG BARANG BEKAS
4 0
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
4 2
4 2
4 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 3
0 2
0 3
0 2
0 2
0 2
4 2
4 2
0 2
4 3
4 3
4 3
4 2
0 2
0 1
0 2
0 3
0 2
2 1
 2 2
2 3
2 2
2 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 3
0 2
0 3
0 3
0 2
0 2
0 2
0 2
0 0
0 3
0 2
0 2
2 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
2 2
0 3
0 0
0 0
0 0
1 0
0 1
0 0
0 2
0 2

BILA YA, SUMBER DARI KEBIASAAN MEMBUANG BARANG BEKAS

1. KELUARGA 1. Ditutup
2. TETANGGA 2. Dibuang di tempat Penampungan Sampah
3. PABRIK 3. Saampah Ditimbun
4. LAIN-LAIN
 PEMBUANGA
NO NAMA KK APAKAH KELUARGA MEMPUNYAI WC
JENIS JAMBANG

1 JUMA 1 1
2 SAPARUDDIN 1 1
3 SENDANG 1 1
4 ABD RASYID 1 1
5 ABD RASYID 1 1
6 BARU 1 1
7 SYAMSUDDIN 1 1
8 JUMAING 2 0
9 IRWAN 1 1
10 MANNANG 1 1
11 SAHIDIN 1 1
12 JABIR 1 1
13 JUMRIANTO 1 1
14 BUDIMAN 1 1
15 FIRMANSYAH 1 1
16 NYAMBE 2 0
17 SANGKALA 1 1
18 AKMAL 1 1
19 MUH YUSUF 1 1
20 FIRMAN 1 1
21 SUNGGUH 1 1
22 BAHRAH 1 1
23 SAKKA 1 1
24 TAHIR 1 1
25 AGUS 1 2
26 SITTI 2 0
27 MAING 1 1
28 DULLAH 1 1
29 ABD MAING 2 0
30 HALIJA 1 1
31 BECCE 1 1
32 DEDI 1 1
33 SAMSU 1 1
34 ANWAR 1 1
35 RANDY 1 1
36 USMAN 1 1
37 MOTE 4 1
38 SAPARENG 1 1
39 SAKKA 1 1
40 MANSUR 1 1
41 HARUNA 2 0
42 ASSE 1 1
43 YALLA 2 0
44 BEDDU 1 1
45 ROHANI 2 0
46 PACONG 2 0
47 SAMSU 1 1
48 MARE 2 0
49 M. ALI 2 0
50 RAUF 1 1
51 MIRE 2 0
52 LARANG 2 0
53 HERMAN 1 1
54 BANDU 2 0
55 SOLONAG P 2 0
56 HAMZAH 2 0
57 SAPARUDIN 1 1
58 TAMRIN 1 1
59 ISMAIL 2 0
60 RUDDING 1 1
61 SATTU 1 2
62 HATTA 1 2
63 SUADA 2 0
64 ARDI 1 1
65 MUH. AMIR 1 1
66 MUIS 1 1
67 YANSAR 1 1
68 ABD. RASID 1 1
69 FENDI 1 1
70 TAEBE 1 1
71 DALLE 1 1
72 MANSUR 1 1
73 ABD AZIS 2 0
74 SIDDO 1 1
75 MUH.ILYAS 1 1
76 RAMMANG 1 0
77 SULTAN 1 1
78 SABARA 2 0

APAKAH KELUARGA MEMPUNYAI WC JENIS JAMBANG

1. Ya 1. Cemplung
2. Tidak 2. Leher Angsa
PEMBUANGAN TINJA
KONDISI JAMBAN
KEPEMILIKAN JAMBANG
JIKA TIDAK MEMILIKI JAMBANG

1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
0 0 5
1 1 0
1 1 0
2 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
0 0 2
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
2 2 0
1 1 0
0 0 5
1 1 0
1 1 0
0 0 3
1 2 0
1 1 0
2 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 2 4
1 0 0
1 1 0
 1 1 0
0 0 4
1 1 0
0 0 4
1 2 0
0 0 5
0 0 1
1 1 0
0 0 1
0 0 4
1 1 0
0 0 5
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 1 0
1 2 0
0 0 0
2 2 0
2 1 0
2 1 0
0 0 5
1 1 0
1 1 0
2 0 0
2 1 0
2 1 0
1 1 0
2 1 0
1 2 0
1 2 0
0 0 5
1 1 0
1 1 0
0 0 5
1 2 0
0 0 0

KONDISI JAMBAN KEPEMILIKAN JAMBANG JIKA TIDAK MEMILIKI JAMBANG

1. Terpelihara 1. MILIK SENDIRI 1. Selokan
2. Tidak Terpelihara 2. MILIK BERSAMA 2. Sembarang Tempat
3. Aliran Bak Penampungan
4. Sawah
5. Lain-lain
 PEMBUANGAN AIR LIMBAH
AIR LIMBAH DI BUANG DIMANA

5
5
5
5
5
5
1
1
1
1
1
1
1
3
3
3
1
3
1
1
2
5
2
5
4
3
1
5
2
1
1
2
2
2
1
2
5
1
4
 3
2
1
1
5
1
1
1
1
2
1
1
2
0
3
3
5
1
1
0
2
3
3
3
3
5
3
1
1
5
2
5
5
3
0
5
3
3
5

AIR LIMBAH DI BUANG DIMANA

1. Selokan
2. Sawah
3. Sembarang Tempat
4. Aliran Bak Penampungan
5. Lain-Lain
NO NAMA KK
PENGHASILAN RATA-RATA/BULAN
1 JUMA 3
2 SAPARUDDIN 2
3 SENDANG 0
4 ABD RASYID 1
5 ABD RASYID 5
6 BARU 5
7 SYAMSUDDIN 5
8 IRWAN 5
9 JUMAING 5
10 MANNANG 5
11 SAHIDIN 3
12 JABIR 5
13 JUMRIANTO 5
14 BUDIMAN 5
15 FIRMANSYAH 5
16 NYAMBE 5
17 SANGKALA 5
18 AKMAL 5
19 MUH YUSUF 5
20 FIRMAN 5
21 SUNGGUH 5
22 BAHRA 1
23 SAKKA 1
24 TAHIR 2
25 AGUS 5
26 SITTI 5
27 MAING 5
28 DULLAH 1
29 ABD MAING 5
30 HALIJA 5
31 BECCE 1
32 DEDI 1
33 SAMSU 1
34 ANWAR 1
35 RANDY 5
36 USMAN 5
37 MOTE 5
38 SAPARENG 5
39 SAKKA 5
40 MANSUR 5
41 HARUNA 5
42 ASSE 1
43 YALLA 5
44 BEDDU 5
45 ROHANI 5
46 PACONG 5
47 SAMSU 5
48 MARE 4
49 M. ALI 5
50 RAUF 5
51 MIRE 5
52 LRANG 1
53 HERMAN 2
54 BANDU 1
55 SOLAONG P 1
56 HAMZAH 3
57 SAPARUDIN 5
58 TAMRIN 5
59 ISMAIL 5
60 RUDDING 1
61 SATTU 5
62 HATTA 5
63 SUADA 5
64 ARDI 5
65 MUH. AMIR 5
66 MUIS 5
67 MANSUR 5
68 HARUNA 5
69 FENDI 5
70 TAEBE 1
71 DALLE 0
72 MANSUR 5
73 ABD AZIS 1
74 SIDDO 5
75 MUH. ILYAS 5
76 RAMMANG 1
77 SULTAN 5
78 SABARA 5

PENGHASILAN RATA-RATA/BULAN
1. <Rp.200.000
2. Rp.200.000-Rp.300.000
3. Rp.300.000-Rp.500.000
4. >Rp.500.000
5. Lain-lain
 EKONOMI
ALOKASI DANA UNTUK PEMELIHARAAN KESEHATAN
jika tidak, alasan
2 0
2 0
2 0
1 0
1 0
1 0
2 0
2 0
2 0
0 0
2 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 0
1 0
2 0
0 0
0 0
1 0
2 0
2 0
2 0
2 0
2 0
1 0
2 0
0 0
2 0
2 0
1 0
2 0
2 0
1 0
2 0
2 0
2 0
2 0
2 0
2 0
2 0
 2 0
2 0
2 0
2 0
2 0
1 0
2 0
0 0
1 0
0 0
1 0
1 0
1 0
2 0
1 0
2 0
1 0
2 0
2 0
2 0
2 0
2 0
2 0
2 0
2 0
0 0
2 0
0 0
2 0
2 0
2 0
2 0
2 0
1 0
2 5

ALOKASI DANA UNTUK PEMELIHARAAN KESEHATAN

1. Ya
2. Tidak
SARANA EKONOMI YANG ADA DIWILAYAH
INDSTRI YANG ADA DIWILAYAH
1 0
1 5
1 0
5 2
5 1
5 5
5 5
5 5
1 5
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
5 1
1 1
5 5
1 1
1 1
1 1
1 3
1 1
1 1
1 1
5 1
1 1
5 5
5 1
5 1
5 1
5 1
1 1
1 1
5 1
1 1
 1 1
1 1
5 1
5 1
5 1
1 1
5 1
5 1
1 1
0 0
1 1
1 1
1
5 5
5 1
5 5
1 1
1 1
0 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
5 1
1 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1
5 5

SARANA EKONOMI YANG ADA DIWILAYAH INDSTRI YANG ADA DIWILAYAH

1. Pasar 1. Pertanian
2. Bank 2. Makanan
3. KUD 3. Perikanan
4. Perusahaan 4. Perusahaan RT
5. Lain-lain 5. Lain-lain
 EKONOMI
NO NAMA KK
TRANSPORTASI YANG DIGUNAKAN
1 JUMA 1
2 SAPARUDDIN 1
3 SENDANG 1
4 ABD RASYID 1
5 ABD RASYID 1
6 BARU 5
7 SYAMSUDDIN 1
8 IRWAN 1
9 JUMAING 1
10 MANNANG 1
11 SAHIDIN 1
12 JABIR 1
13 JUMRIANTO 1
14 BUDIMAN 1
15 FIRMANSYAH 1
16 NYAMBE 5
17 SANGKALA 1
18 AKMAL 1
19 MUH YUSUF 1
20 FIRMAN 1
21 SUNGGUH 1
22 BAHRA 1
23 SAKKA 1
24 TAHIR 1
25 AGUS 1
26 SITTI 5
27 MAING 1
28 DULLAH 1
29 ABD MAING 5
30 HALIJA 1
31 BECCE 4
32 DEDI 5
33 SAMSU 1
34 ANWAR 1
35 RANDY 1
36 USMAN 1
37 MOTE 1
38 SAPARENG 1
39 SAKKA 5
40 MANSUR 1
41 HARUNA 1
42 ASSE 1
43 YALLA 1
44 BEDDU 2
45 ROHANI 4
46 PACONG 5
47 SAMSU 1
48 MARE 1
49 M. ALI 1
50 RAUF 1
51 MIRE 3
52 LARANG 1
53 HERMAN 1
54 BANDU 1
55 SOLONG P 1
56 HAMZAH 1
57 SAPARUDIN 1
58 TAMRIN 1
59 ISMAIL 1
60 RUDDING 1
61 SATTU 1
62 HATTA 1
63 SUADA 1
64 ARDI 1
65 MUH.AMIR 1
66 MUIS 1
67 YANSAR 1
68 ABD. RASID 1
69 FENDI 2
70 TAEBE 1
71 DALLE 0
72 MANSUR 1
73 ABD AZIS 1
74 SIDDO 1
75 MUH.ILYAS 1
76 RAMMANG 1
77 SULTAN 1
78 SABARA 4

TRANSPORTASI YANG DIGUNAKAN

1. Mobil/Motor Pribadi
2. pete-pete
3. Sepeda
4. Ojek/Becak
5. Lain-lain
 EKONOMI
APAKAH MERASA AMAN BERADA DI LINGKUNGAN
KEADAAN JALAN WILAYAH
2 1
1 1
1 1
2 1
3 1
3 1
1 1
5 1
1 1
1 1
1 1
2 1
1 1
1 1
1 1
2 1
1 1
1 1
1 1
1 1
2 1
2 1
1 1
2 1
1 1
2 2
1 1
1 1
2 1
1 1
1 1
1 1
4 1
4 1
3 1
1 1
1 1
2 1
2 1
1 1
 4 1
2 1
2 1
4 1
2 1
4 2
1 1
4 1
4 1
1 1
2 1
0 1
0 0
2 1
2 1
2 1
0 1
2 1
5 2
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
0 1
0 0
0 0
1 1
1 1
1 2
1 1
1 1
1 1
2 2

KEADAAN JALAN WILAYAH APAKAH MERASA AMAN BERADA DI LINGKUNGAN

1. Dapat dilewati mobil sepanjang 1. Ya
2. Dapat dileawati hanya sepeda mo2. Tidak
3. Dapat dilewati mobil hanya musim kemarau
4. Hanya bisa dengan jalan kaki
5. Lain-Lain
jika tidak, alasan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
KARNA ADA PENCURI YANG
BIASANYA MENGINTAI SAPI
0
0
0
0
 PENDIDIKAN
NO
Nama KK Apakah ada sarana pendidikan radius 10 jika jawaban ada, sebutkan
1 JUMA 1 0
2 SAPARUDDIN 1 0
3 SENDANG 1 0
4 ABD RASYID 2 0
5 ABD RASYID 2 0
6 BARU 2 0
7 SYAMSUDIN 2 0
8 IRWAN 1 0
9 JUMAING 2 0
10 MANNANG 1 0
11 SAHIDIN 1 0
12 JABIR 1 0
13 JUMRIANTO 1 0
14 BUDIMAN 2 0
15 FIRMANSYAH 2 0
16 NYAMBE 2 0
17 SANGKALA 2 0
18 AKMAL 1 0
19 MUH YUSUF 1 0
20 FIRMAN 1 0
21 SUNGGUH 1 0
22 BAHRA 1 0
23 SAKKA 1 0
24 TAHIR 1 0
25 AGUS 1 0
26 SITTI 2 0
27 MAING 1 0
28 DULLAH 2 0
29 ABD MAING 1 0
30 HALIJA 1 0
31 BECCE 2 0
32 DEDI 2 0
33 SAMSU 2 0
34 ANWAR 2 0
35 RANDY 2 0
36 USMAN 2 0
37 MOTE 1 SD 17 Taraweang
38 SAPARENG 0 0
39 SAKKA 0 0
40 MANSUR 1 0
41 HARUNA 1 0
42 ASSE 1 0
43 YALLA 1 SDN 17 TARAWEANG
44 BEDDU 1 SDN 17 TARAWEANG
45 ROHANI 1 SDN 17 TARAWEANG
46 PACONG 1 0
47 SAMSU 2 0
48 MARE 1 0
49 M. ALI 1 0
50 RAUF 2 0
51 MIRE 2 0
52 LARANG 1 0
53 HERMAN 1 0
54 BANDU 1 SD/SMP
55 SOLONG P 1 0
56 HAMZAH 1 0
57 SAPARUDIN 2 0
58 TAMRIN 2 0
59 ISMAIL 1 SD 17 TARAWEANG
60 RUDDIN 1 SD/SMP 2KM
61 SATTU 2 0
62 HATTA 1 SDN 17 TARAWEANG
63 SUADA 2 0
64 ARDI 1 0
65 MUH. AMIR 1 0
66 MUIS 1 0
67 YANSAR 2 0
68 ABD RASID 2 0
69 FENDI 2 0
70 TAEBE 1 0
71 DALLE 0 0
72 MANSUR 2 2
73 ABD AZIS 2 2
74 SIDDO 2 0
75 MUH. ILYAS 0 0
76 RAMMANG 0 0
77 SULTAN 0 0
SABARA 1 SDN 17 TARAWEANG
KETERANGAN:

Apakah ada sarana pendidikan Bila ya program apa saja

1 = YA 1 = UKS
2 = TIDAK 2 =UKGS
3 = DOKTER KECIL
Adakah program kesehatan yang4 = PMR
1 = YA 5 = PEMERIKSAAN KESEHATAN
2 = TIDAK 6 = LAIN-LAIN
DIDIKAN

Adakah program kesehatan yang diajarkan di sekolaBila ya program apa saja

0 0
1 1
0 0
2 0
1 5
2 0
0 0
1 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1
2 0
2 0
1 1
1 1
1 1
0 0
0 0
2 0
0 0
1 1
2 0
1 1
0 0
1 1
1 1
2 0
2 0
2 0
2 0
2 0
2 0
2 0
0 0
0 0
1 1
0 0
0 0
1 1
1 1
1 1
1 1
2 0
1 1
1 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1
0 0
2 0
2 1
2 0
2 0
2 0
2 0
2 0
2 0
1 1
0 0
0 0
2 0
2 0
2 0
0 0
0 0
0 0
2 1
PELAYANAN KESEHATAN
A
NO NAMA
Berapa jarak puskesmas terdekat dari tempat tinggal
1 JUMA 3
2 SAPARUDDIN 3
3 SENDANG 3
4 ABD. RASYID 3
5 ABD. RASYID 3
6 BARU 3
7 SYAMSUDIN 3
8 IRWAN 3
9 JUMAING 3
10 MANNANG 3
11 SAHIDIN 3
12 JABIR 3
13 JUMRIANTO 3
14 BUDIMAN 3
15 FIRMANSYAH 3
16 NYAMBE 3
17 SANGKALA 3
18 AKMAL 3
19 MUH. YUSUF 3
20 FIRMAN 3
21 SUNGGUH 3
22 BAHRA 1
23 SAKKA 0
24 TAHIR 0
25 AGUS 3
26 SITTI 3
27 MAING 3
28 DULLAH 3
29 ABD MAING 3
30 HALIJAH 3
31 BECCE 3
32 DEDI 3
33 SAMSU 3
34 ANWAR 3
35 RANDY 3
36 USMAN 3
37 MOTE 0
38 SAPARENG 0
39 SAKKA 0
 40 MANSUR 3
41 HARUNA 3
42 ASSE 3
43 YALLA 3
44 BEDDU 3
45 ROHANI 3
46 PACONG 3
47 SAMSU 3
48 MARE 3
49 M. ALI 3
50 RAUF 3
51 MIRE 3
52 LARANG 0
53 HERMAN 0
54 BANDU 0
55 SOLONG P 1
56 HAMZAH 1
57 SAPARUDIN 1
58 TAMRIN 0
59 ISMAIL 0
60 RUDDIN 3
61 SATTU 3
62 HATTA 3
63 SUADA 3
64 ARDI 3
65 MUH. AMIR 3
66 MUIS 3
67 YANSAR 3
68 ABD RASID 3
69 FENDI 0
70 TAEBE 0
71 DALLE 0
72 MANSUR 1
73 ABD AZIS 0
74 SIDDO 0
75 MUH. ILYAS 0
76 RAMMANG 0
77 SULTAN 3
78 SABARA 3

KETERANGAN:

Bagian B Bagian C
1 = Puskes 1 = Jalan kaki
2 = Rumah2 = Naik sepeda
3 = Dokter 3 = Pete2
4 = Dukun 4 = Naik mobil/motor pribadi
5 = Perawa5 = Ojek/becak
6 = Bidan 6 = lain-lain
7 = Posyandu/Postu
8 = Lain-lain Berapa jarak puskesmas terdekat dari tempat tinggal
1. < 1 KM
2. 1 KM
3. >1 KM
 B
Dimana keluarga sering melakukan pemeriksaan kesehatan
1
1
1
6
1
6
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
6
6
6
1
1
1
1
1
1
3
8
8
8
8
8
8
1
1
1
 1
1
1
1
1
1
1
1
6
1
1
1
0
6
1
4
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
6
1
1
6
1
1

Bagian D
1 = Ya
2 = Tidak
 C
saudara menjangkau tempat pelayanan kesehtan terdekat menggunakan
4
4
4
4
4
5
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
1
4
4
3
4
4
4
4
5
5
4
5
4
4
4
4
3
 4
4
4
4
3
3
8
4
4
4
4
6
4
0
4
1
1
0
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
1
4
4
4
4
4
4

Bagian E
1 = Radio
2 = Televisi
3 = Koran/majalah
4 = Papan pengumuman RW/desa
5 = penyuluhan puskesmas/posyandu
6 = Mahasiswa KKN/PBL
7 = Lain-lain
 D
Apakah keluarga pernah/sering mendapatkan informasi tentang kesehatan
1
2
2
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
2
2
1
0
1
2
2
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
4
2
2
2
2
2
1
 E
Jika jawaban D adalah YA,dari mana keluarga mendapatkan informasi tentang kesehatan
5
0
0
5
2
2
5
5
0
6
5
6
6
2
2
0
5
5
5
5
6
5
6
6
7
0
5
1

5
5
2
2
2
2
0
5
5
 5
5
5
5
5
5
0
2
5
4
2
7
2
0
0
2
1
7
0
5
5
5
5
4
5
5
5
5
5
5
5
0
2
0

0
0
5
6

Bagian F
1 = Baik
2 = Kurang bai,alasan
 F
Bagaiamana anggapan saudara mengenai petugas kesehatan puskesmas
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
0
1
0
1
1
1
1

Bagian G
1 = Ya,< 1bulan sekali
2 = Ya, 1bukan sekali
3 = Ya,jika dipanggil
4 = Tidak pernah
 G
Apakah saudarah pernah dikunjungi petugas kesehatan dari puskesmas
4
4
4
3
2
2
4
3
4
1
1
1
1
4
3
4
1
1
1
1
0
3
3

2
4
3
1
2

1
1
3
3
4
4
4
2
0
1
1
1
1
1
0
4
2
4
1
4
4
4
0
4
0
0
4
4
3
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
4
4
2
3
4
1
4
4
Bagian H
1 = Ya secara individu
2 = Ya secara kelompok
3 = tidak
 H
Apakah saudarah merasa perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dari petugas kesehatan
3
3
3
3
2
3
1
1
1
2
1
2
2
1
2
1
1
1
1
1
3
2
2
0
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
2
3
3
3
1
1
1
1
1
1
3
3
3
0
0
0
2
0
1
1
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
4
0
2
3
1
 I
Jika jawaban H adalah YA,kira-kira topik seperti apa yang Anda butuhkan dan apa alasannya
0
0
0
0
tentang kesehaatan & pertumbuhan anak
0
gizi reproduksi
0
healt aducation
0
0
0
0
0
0
0
PENYULUHAN TENTANG KESEHATAN
PENYULUHAN TENTANG KESEHATAN
KESEHATAN KEBERSIHAN
KESEHATAN KEBERSIHAN
0
Tentang penggunaan air yang digunakan sehari-hari dan kebersihan
0
0
Tentang gizi
Usia dan Aktifitas
Pergaulan bebas
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
HIPERTENSI
0
HEALTH EDUCATION
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
GIZI KESEHATAN DALAM KELUARGA
0
0
HEALTH EDUCATION
HEALTH EDUCATION
HEALTH EDUCATION
TENTANG KESEHATAN
TENTANG KESEHATAN
TENTANG KESEHATAN
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
HEALTH EDUCATION
 KEBIASAAN SEH
NO NAMA KK
MAKANAN POKOK
1 JUMA 1
2 SAPARUDDIN 1
3 SENDANG 1
4 ABD. RASYID 1
5 ABD. RASYID 1
6 BARU 1
7 SYAMSUDIN 1
8 IRWAN 1
9 JUMAING 1
10 MANNANG 1
11 SAHIDIN 1
12 JABIR 1
13 JUMRIANTO 1
14 BUDIMAN 1
15 FIRMANSYAH 1
16 NYAMBE 1
17 SANGKALA 1
18 AKMAL 1
19 MUH. YUSUF 1
20 FIRMAN 1
21 SUGGUNG 1
22 BAHRA 1
23 SAKKA 1
24 TAHIR 1
25 AGUS 1
26 SITTI 1
27 MAING 1
28 DULLAH 1
29 ABD. MAING 1
30 HALIJA 1
31 BECCE 1
32 DEDI 1
33 SAMSU 1
34 ANWAR 1
35 RANDY 1
36 USMAN 1
37 MOTE 1
38 SAPARENG 1
39 SAKKA 1
40 MANSUR 1
41 HARUNA 1
42 ASSE 1
43 YALLA 1
44 BEDDU 1
45 ROHANI 1
46 PACONG 1
47 SAMSU 1
48 MARE 1
49 M. ALI 1
50 RAUF 1
51 MIRE 1
52 LARANG 1
53 HERMAN 1
54 BENDU 1
55 SOLONG P 1
56 HAMZAH 1
57 SAPARUDIN 1
58 TAMRIN 1
59 ISMAIL 0
60 RUDDIN 1
61 SATTU 1
62 HATTA 1
63 SUADA 1
64 ARDI 1
65 MUH. AMIR 1
66 MUIS 1
67 YANSAR 1
68 ABD RASID 1
69 FENDI 1
70 TAEBE 1
71 DALLE 1
72 MANSUR 1
73 ABD AZIS 1
74 SIDDO 1
75 MUH. ILYAS 1
76 RAMMANG 1
77 SULTAN 1
78 SABARA 1

MAKANAN POKOK
1. Nasi
2. Sagu
3. Jagung
 KEBIASAAN SEHARI-HARI
KONSUMSI RAGAM MAKANAN KEBIASAAN SARAPAN
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
2 2
2 2
1 1
1 1
1 1
1 1
2 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
0 1
1 1
1 1
1 1
2 1
1 1
1 1
 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 0
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
0 1
0 0
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

KONSUMSI RAGAM MAKANAN KEBIASAAN SARAPAN

1. Ya 1. Ya
2. Tidak 2. Tidak
PENGGUNAAN GARAM BERYODIUM kebiasaan lain
1 1
1 1
1 0
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 0
1 0
1 0
1 1
1 0
1 1
1 1
1 0
1 1
1 1
1 1
1 0
1 0
1 1
1 1
1 1
1 0
1 0
1 1
1 1
1 1
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 1
0 0
1 0
1 1
1 0
1 0
1 1
 1 0
1 0
2 0
2 0
2 0
1 1
1 1
1 0
0 0
1 0
1 1
1 0
1
1 1
1 1
0 0
1 1
1 1
1 1
1 1
1 0
1 0
1 0
1 1
1 0
1 1
1 1
1 0
1 0
1 1
1 1
1 1
1 0
1 1
1 1

PENGGUNAAN GARAM BERYODIUM kebiasaan lain

1. Ya 1. merokok
2. Tidak 2. minum alkohol
3. obat-obatan
4. narkoba
 MASALAH YANG BERHUBUNGAN DENGAN KARAKTERISTIK KELU
NO NAMA KK
PENGAMBIL KEPUTUSAN DALAM KELUARGA
1 JUMA 1
2 SAPARUDDIN 1
3 SENDANG 0
4 ABD RASYID 2
5 ABD RASYID 1
6 BARU 1
7 SYAMSUDDIN 1
8 IRWAN 1
9 JUMAING 1
10 MANNANG 1
11 SAHIDIN 1
12 JABIR 1
13 JUMRIANTO 2
14 BUDIMAN 1
15 FIRMANSYAH 1
16 NYAMBE 1
177 SANGKALA 1
18 AKMAL 1
19 MUH. YUSUF 1
20 FIRMAN 1
21 SUNGGUH 1
22 BAHRAH 1
23 SAKKA 1
24 TAHIR 1
25 AGUS 1
26 SITTI 0
27 MAING 1
28 DULLAH 1
29 ABD. MAING 1
30 HALIJAH 1
31 BECCE 1
32 DEDI 1
33 SAMSU 1
34 ANWAR 1
35 RANDY 1
36 USMAN 1
37 MOTE 1
38 SAPARENG 1
39 SAKKA 1
40 MANSUR 1
41 HARUNA 1
42 ASSE 1
43 YALLA 1
44 BEDDU 1
45 ROHANI 1
46 PACONG 1
47 SAMSU 1
48 MARE 1
49 M. ALI 1
50 RAUF 1
51 MIRE 1
52 LARANG 1
53 HERMAN 1
54 BENDU 1
55 SOLONG P 1
56 HAMZAH 1
57 SAPARUDIN 1
58 TAMRIN 1
59 ISMAIL 0
60 RUDDIN 1
61 SATTU 1
62 HATTA 1
63 SUADA 1
64 ARDI 1
65 MUH. AMIR 1
66 MUIS 1
67 YANSAR 1
68 ABD RASID 1
69 FENDI 1
70 TAEBE 1
71 DALLE 1
72 MANSUR 1
73 ABD AZIS 1
74 SIDDO 1
75 MUH. ILYAS 1
76 RAMMANG 1
77 SULTAN 1
78 SABARA 1

PENGAMBIL KEPUTUSAN DALAM KELUARGA

1. Kepala Keluarga
2. Anggota Keluarga
3. lain-lain diluar keluarga
N DENGAN KARAKTERISTIK KELUARGA
CARA PENGAMBILAN KEPUTUSAN
1
1
0
2
1
1
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
2
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
2
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

CARA PENGAMBILAN KEPUTUSAN

1. Musyawarah
2. Diputuskan sendiri oleh pengambil keputusan
3. Diabaikan
 A B

NO Anak keberapa dan Berapa TB dan BB bayi/balita saat lahir

umur
TB BB
1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 KE-1 / 2 TAHUN 2 2
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 0 0
11 0 0 0
12 0 0 0
13 1/7 tahun 2 2
14 0 0 0
15 1/6 bulan 2 2
16 0 0 0
17 0 0 0
18 2/5 thn 1 2
19 0 0 0
20 0 0 0
21 0 0 0
22 0 0 0
23 0 0 0
24 ANAK 1/UMUR 4TAHUN 49 3,00
25 0 0 0
26 0 0 0
27 0 0 0
28 ANAK 4/ UMUR 3 THN 1 1
29 0 0 0
30 0 0 0
31 0 0 0
32 0 0 0
33 0 0 0
34 0 0 0
35 PERTAMA & 4 THN 0 0
36 0 0 0
37 0 0 0
38 3 2 2
39 0 0 0
40 0 0 0
41 0 0 0
42 0 0 0
43 1 2 2
44 0 0 0
45 1 2 2
46 1 2 2
47 0 0 0
48 1 2 2
49 0 0 0
50 0 0 0
51 0 0 0
52 0 0 0
53 0 0 0
54 0 0 0
55 0 0 0
56 0 0 0
57 0 0 0
58 2/5TAHUN 0 1
59 0 0 0
60 0 0 0
61 0 0 0
62 0 0 0
63 0 0 0
64 1 / 2 THN 44 CM 2,5 Kg
65 0 0 0
66 0 0 0
67 0 0 0
68 0 0 0
69 ANAK KE 2 & 3 THN 1 2
70 TIDAK ADA 0 0
71 TIDAK ADA 0 0
72 0 0 0
73 0 0 0
74 0 0 0
75 0 0 0
76 0 0 0
77 3 THN 47 CM 2,8KG
78 0 0 0
TB BAYI/BALITA LAHIR BB BAYI/BALITA LAHIR
1. < 48 CM 1. < 2500 GRAM
2. 48-52 CM 2. 2500-4000 GRAM
3. > 52 CM 3. 4000 GRAM
 BALITA
C D

Berapa TB dan BB bayi/balita saat sekarang Apakah ibu rutin

menimbang bayi/balita
setiap bulan
TB BB
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 2 2
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 2 1
0 0 0
1 2 1
0 0 0
0 0 0
2 3 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 1 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 1 2
 0 0 0
0 0 0
2 2 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 2 1
0 0 0
1 2 1
1 2 1
0 0 0
1 2 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 2
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
81, 7 cm 9,7 Kg 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 2 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 11,4KG 1
0 0 0
TB BAYI/BALITA SEKARANG BB BAYI/BALITA SEKARANG Apakah ibu rutin menimbang bayi/balita setiap bulan
1. BAYI 47,6 - 78,2 CM 1. BAYI 2,8 - 10,6 KG 1. YA
2. BALITA 71,5 - 100,8 CM 2. BALITA 8,3 - 17,2 KG 2. TIDAK
3. BALITA 95,5 - 115,1 CM 3. BALITA 13,6 - 22,6 KG
Apakah bayi/balita mempunyai KMS
1. YA
2. TIDAK
 E F G

Jika jawaban Apakah bayi/balita Jika TIDAK,apa

TIDAK,alasannya mempunyai KMS alasannya

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
6 1 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 1 0
0 0 0
0 1 0
0 0 0
0 0 0
0 1 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 1 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 1 0
0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 2 0
0 0 0
0 0 0
0 1 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 1 0
0 0 0
0 1 0
0 1 0
0 0 0
0 1 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 1 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 1 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 1 0
0 0 0
n menimbang bayi/balita setiap bulan
lita mempunyai KMS
Jika YA,bagaimana grafik KMSnya dalam 3 bulan terakhir
1. Meningkat setiap bulan
2. Datar setiap bulan
3. Tidak menentu (naik-turun)
4. Menurun setiap bulan
5. Tidak tahu
6. Lain2
Apakah bayi ibu diberi ASI
1. YA
2. TIDAK
 H

Apakah bayi ibu

Jika YA,bagaimana grafik Jika TIDAK,alasannya
diberi ASI

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
5 1 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 1 0
0 0 0
1 1 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 1 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 1 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 1 0
0 0 0
0 0 0
1 1 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 1 0
0 0 0
1 1 0
1 1 0
0 0 0
1 1 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
5 1 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
6 1 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
2 1 0
0 0 0
bulan terakhir Jika TIDAK,alasannya
1. Produksi ASI kurang
2. IBu bekerja
3. Ibu sakit
4. Estetika
5. Bayi tidak mau makan
6. Putting tidak normal
7. Lain2
 Apakah ibu
memberikan makanan YA,Sejak bayi umur
Hingga umur berapa ibu pandamping ASI pada brpa
berencana mamberika ASI bayi
kepada bayinya
0 0
0 0
0 0
0 0
4 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
3 1
0 0
3 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
3 2
0 0
0 0
0 0
4 2
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
3 1
Jika jawaban adalah Jika jawaban
adalah
TIDAK,Alasann
ya
0 0
0 0
0 0
0 0
4 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
3 0
0 0
2 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
4 1 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
3 1 3 0
0 0 0 0
3 1 2 0
3 1 3 0
0 0 0 0
3 1 2 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
4 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
4 1 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
2 1 0 0
0 0 0 0
Hingga umur berapa ibu berencana mamberika ASI kepada bayinya
1. 3bulan
2. 6 bulan
3. >6 bulan
4. Lain-lain

Apakah ibu memberikan makanan pandamping ASI pada bayi

1. YA
2. TIDAK

Berapa kali bayi/balita ibu makan dalam sehari

1. 1X
2. 2X
3. 3X
4. Lain-lain

Jenis makanan yang dimakan bayi/balita setiap hari

1. Makanan pokok saja ( ASI/bubur/nasi)
2. Makanan pokok + protein hewani/nabati + sayur/buah
3. Lengkap semua sumber gizi + susu
4. Lain-lain

Apakah bayi / balita ibu pantang/alergi pada makanan/minuman tertentu

1. YA
2. TIDAK

Bagaimana pengolahan bahan makanan bayi/balita ibu

1. Makanan siap saji seperti bubur sereal,susu,dll
2. Masak sendiri
3. Lain-lain

Apakah bayi/balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan sekali

1. YA
2. TIDAK

Penyakit apa yang sering diderita oleh bayi /balita ibu dalam kurun waktu 6 bulan terakhir
1. batuk-batuk
2. Demam
3. Penyakit kulit,eg.kudis,kurap,gatal,bisul
4. Pilek
5. Kejang-kejang karena panas tinggi
6. Diare
7. Lain2
 Apakah
bayi /
balita
ibu Apakah
Jenis pantang/ bayi/balita
makanan alergi Bagaimana ibu
yang pada pengolahan mendapat
Berapa kali dimakan makanan bahan vitamin A
bayi/balita ibu bayi/balit /minuma Jika jawaban adalah makanan setiap 6
makan dalam a setiap n YA,jenis makanan dan bayi/balita bulan
sehari hari tertentu minumannya adalah ibu sekali

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
3 3 2 0 2 2
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
3 1 2 0 1 1
0 0 0 0 0 0
3 1 2 0 2 2
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
3 2 2 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
3 1 2 1 2 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
3 1 1 1 3 2
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
3 2 2 0 2 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
3 1 2 0 1 1
0 0 0 0 0 0
3 1 2 0 2 2
3 1 2 0 1 1
0 0 0 0 0 0
3 1 2 0 2 2
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
3 2 1 ALERGI MIE 0 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
4 1 2 0 2 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
3 1 2 0 1 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
3 2 2 0 2 2
0 0 0 0 0 0
 Penyakit apa yang
Jika jawaban adalah sering diderita oleh
YA,vitamin jenis apa yang bayi /balita ibu
diberikn dan siapa yang dalam kurun waktu
memberikan 6 bulan terakhir

0 0
0 0
0 0
0 0
0 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 2
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 3
0 0
0 0
0 0
1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 6
0 0

0 4

0 0
0 0
0 0
0 2
0 0
0 0
0 2
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
O 0
0 O
0 0
0 0
0 0
0 2
0 0
0 0
0 0
O 0
0 O
0 2
O 0
0 O
0 0
0 0
1 4
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 2
 MASALAH ANAK DAN REMAJA
IMUNISASI

NO Apakah bayi / balita Bila YA,jenis imunisasi

NAMA KK ibu sudah di yang sudah di dapatkan
imunisasi dasar adalah

1 JUMA 0 0
2 SAPARUDDIN 0 0
3 SENDANG 0 0
4 ABD RASYID 0 0
5 ABD RASYID 1 2
6 BARU 0 0
7 SYAMSUDDIN 0 0
8 IRWAN 0 0
9 JUMAING 0 0
10 MANNANG 0 0
11 SAHIDIN 0 0
12 JABIR 0 0
13 JUMRIANTO 0 0
14 BUDIMAN 0 0
15 FIRMANSYAH 0 0
16 NYAMBE 0 0
17 SANGKALA 0 0
18 AKMAL 2 0
19 MUH. YUSUF 0 0
20 FIRMAN 0 0
21 SUNGGUH 0 0
22 BAHRAH 0 0
23 SAKKA 0 0
24 TAHIR 2 0
25 AGUS 0 0
26 SITTI 0 0
27 MAING 0 0
28 DULLAH 2 1
29 ABD. MAING 2 0
30 HALIJAH 2 0
31 BECCE 0 0
32 DEDI 0 0
33 SAMSU 0 0
34 ANWAR 0 0
35 RANDY 2 0
36 USMAN 0 0
37 MOTE 0 0
38 SAPARENG 0 0
39 SAKKA 0 0
40 MANSUR 0 0
41 HARUNA 0 0
42 ASSE 0 0
43 YALLA 0 0
44 BEDDU 0 0
45 ROHANI 0 0
46 PACONG 0 0
47 SAMSU 1 2
48 MARE 0 0
49 M. ALI 0 0
50 RAUF 0 0
51 MIRE 0 0
52 LARANG 0 0
53 HERMAN 0 0
54 BENDU 0 0
55 SOLONG P 0 0
56 HAMZAH 0 0
57 SAPARUDIN 0 0
58 TAMRIN 1 1
59 ISMAIL 0 0
60 RUDDIN 0 0
61 SATTU 0 0
62 HATTA 0 0
63 SUADA 0 0
64 ARDI 1 2
65 MUH. AMIR 0 0
66 MUIS 0 0
67 YANSAR 0 0
68 ABD RASID 0 0
69 FENDI 1 2
70 TAEBE 2 0
71 DALLE 2 2
72 MANSUR 0 0
73 ABD AZIS 0 0
74 SIDDO 0 0
75 MUH. ILYAS 0 0
76 RAMMANG 0 0
77 SULTAN 1 1
78 SABARA 0 0
Apakah bayi / balita
Bila YA,jenis imunisasi yang
ibu sudah di
sudah di dapatkan adalah
imunisasi dasar
1. YA 1. BCG
2. TIDAK 2. Campak
3. DPT I-Polio I
4. DPT II – Polio II
5. DPT III – Polio III
6. Polio IV
7. Hepatitis I – II
AJA

Bila TIDAK,alasannya

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Bila TIDAK,alasannya

1. Takut
2. Sedang sakit
3. Tidak sempat
4. Tidak tahu manfaat imunisasi
5. Lain2
 MASALAH ANAK DAN REMAJA
KESEHATAN ANAK
NO Apakah anak mengalami
NAMA KK
kesulitan makan
1 JUMA 2
2 SAPARUDDIN 2
3 SENDANG 0
4 ABD RASYID 0
5 ABD RASYID 1
6 BARU 0
7 SYAMSUDDIN 0
8 IRWAN 0
9 JUMAING 2
10 MANNANG 1
11 SAHIDIN 2
12 JABIR 0
13 JUMRIANTO 0
14 BUDIMAN 0
15 FIRMANSYAH 0
16 NYAMBE 0
17 SANGKALA 0
18 AKMAL 2
19 MUH. YUSUF 2
20 FIRMAN 2
21 SUNGGUH 2
22 BAHRAH 0
23 SAKKA 0
24 TAHIR 2
25 AGUS 2
26 SITTI 0
27 MAING 2
28 DULLAH 2
29 ADB MAING 2
30 HALIJAH 2
31 BECCE 0
32 DEDI 0
33 SAMSU 1
34 ANWAR 1
35 RANDY 0
36 USMAN 0
37 MOTE 0
38 SAPARENG 2
39 SAKKA 0
40 MANSUR 0
41 HARUNA 0
42 ASSE 0
43 YALLA 0
44 BEDDU 0
45 ROHANI 0
46 PACONG 2
47 SAMSU 2
48 MARE 1
49 M. ALI 2
50 RAUF 2
51 MIRE 0
52 LARANG 0
53 HERMAN 0
54 BENDU 0
55 SOLONG P 0
56 HAMZAH 2
57 SAPARUDIN 2
58 TAMRIN 0
59 ISMAIL 0
60 RUDDIN 0
61 SATTU 0
62 HATTA 0
63 SUADA 0
64 ARDI 2
65 MUH. AMIR 1
66 MUIS 2
67 YANSAR 2
68 ABD RASID 2
69 FENDI 2
70 TAEBE 0
71 DALLE 0
72 MANSUR 2
73 ABD AZIS 1
74 SIDDO 2
75 MUH. ILYAS 0
76 RAMMANG 0
77 SULTAN 2
78 SABARA 0

kesulitan makan
1. Ya
2. Tidak
SALAH ANAK DAN REMAJA
KESEHATAN ANAK
apakah anak mempunyai jadwal penyakit yang sering diderita
kegiatan seahari-hari anak
1 0
2 4
0 0
0 0
1 5
0 0
0 0
0 0
1 5
2 1
2 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 2
1 1
2 5
1 5
0 0
0 0
2 3
1 0
0 0
1 0
2 4
2 5
2 2
0 0
0 0
7 2
7 5
0 0
0 0
0 0
1 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
1 5
1 1
1 1
1 5
1 5
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
2 2
2 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 5
1 5
1 1
1 0
1 0
1 5
0 0
0 0
2 2
0 5
2 2
0 0
0 0
2 2
0 0

JADWAL KEGIATAN penyakit yang sering diderita anak

1. Ya 1. batuk pilek
2. Tidak 2. demam
3. penyakit kulit : kudis, kurap, gatal, bisul
4. diare
5. lain-lain
 MASALAH ANAK DAN REMAJA
KESEHATAN REMAJA

NO tindakan anak ketika

NAMA KK Masalah umum anak remaja
memiliki masalah

1 JUMA 2 1
2 SAPARUDDIN 2 2
3 SENDANG 0 0
4 ABD RASYID 0 0
5 ABD RASYID 7 3
6 BARU 0 0
7 SYAMSUDDIN 0 0
8 IRWAN 0 0
9 JUMAING 5 5
10 MANNANG 1 2
11 SAHIDIN 2 2
12 JABIR 0 0
13 JUMRIANTO 0 0
14 BUDIMAN 0 0
15 FIRMANSYAH 0 0
16 NYAMBE 0 0
17 SANGKALA 0 0
18 AKMAL 0 0
19 MUH. YUSUF 4 1
20 FIRMAN 5 0
21 SUNGGUH 7 1
22 BAHRAH 0 0
23 SAKKA 0 0
24 TAHIR 0 0
25 AGUS 0 0
26 SITTI 0 0
27 MAING 5 3
28 DULLAH 1 3
29 ABD MAING 2 3
30 HALIJA 0 0
31 BECCE 0 0
32 DEDI 0 0
33 SAMSU 2 2
34 ANWAR 2 2
35 RANDY 0 0
36 USMAN 0 0
37 MOTE 0 0
38 SAPARENG 0 0
39 SAKKA 0 0
40 MANSUR 0 0
41 HARUNA 0 0
42 ASSE 0 0
43 YALLA 0 0
44 BEDDU 0 0
45 ROHANI 0 0
46 PACONG 5 3
47 SAMSU 3 3
48 MARE 0 0
49 M. ALI 2 1
50 RAUF 1 7
51 MIRE 0 0
52 LARANG 0 0
53 HERMAN 0 0
54 BENDU 0 0
55 SOLONG P 0 0
56 HAMZAH 1 3
57 SAPARUDIN 1 3
58 TAMRIN 0 0
59 ISMAIL 0 0
60 RUDDIN 0 0
61 SATTU 0 0
62 HATTA 5 5
63 SUADA 0 0
64 ARDI 2 7
65 MUH. AMIR 2 7
66 MUIS 4 5
67 YANSAR 5 1
68 ABD RASID 5 1
69 FENDI 0 0
70 TAEBE 0 0
71 DALLE 0 0
72 MANSUR 3 0
73 ABD AZIS 7 5
74 SIDDO 3 5
75 MUH. ILYAS 0 0
76 RAMMANG 0 0
77 SULTAN 3 1
78 SABARA 0 0
kebiasaan anak pada ssaat
luang

0 tindakan anak ketika memiliki masalah Masalah umum anak rema

4 1. bercerita pada teman 1. kesulitan belajar
0 2. marah/mengamuk 2. begadang
0 3. bercerita pada orang lain 3. kurang percaya diri
5 4. mengurung diri 4. kurang bisa bergaul
0 5. bercerita pada saudara 5. lain-lain
0 6. lari dari rumah
0 7. lain-lain
2
1
1
0
0
0
0
0
0
0
2
0
2
0
0
0
0
0
2
2
2
0
0
0
1
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
2
0
5
0
0
0
0
0
0
2
2
0
0
0
0
5
0
5
5
2
5
2
0
0
0
2
5
5
0
0
2
0
Masalah umum anak remaja kebiasaan anak pada ssaat luang
1. kesulitan belajar 1. karang taruna
2. begadang 2. membantu orang tua
3. kurang percaya diri 3. masjid/majellis ta'lim
4. kurang bisa bergaul 4. berolahraga
5. lain-lain 5. lain-lain
NO A

NAMA KK bila ya,

Apakah dalam keluarga ada ibu hamil

TB BB
1 JUMA 0 0 0
2 SAPARUDDIN 0 0 0
3 SENDANG 0 0 0
4 ABD RASYID 0 0 0
5 ABD RASYID 0 0 0
6 BARU 0 0 0
7 SYAMSUDDIN 0 0 0
8 IRWAN 0 0 0
9 JUMAING 0 0 0
10 MANNANG 0 0 0
11 SAHIDIN 0 0 0
12 JABIR 0 0 0
13 JUMRIANTO 0 0 0
14 BUDIMAN 0 0 0
15 FIRMANSYAH 0 0 0
16 NYAMBE 0 0 0
17 SANGKALA 0 0 0
18 AKMAL 0 0 0
19 MUH. YUSUF 0 0 0
20 FIRMAN 0 0 0
21 SUNGGUH 0 0 0
22 BAHRAH 0 0 0
23 SAKKA 0 0 0
24 TAHIR 0 0 0
25 AGUS 0 0 0
26 SITTI 0 0 0
27 MAING 0 0 0
28 DULLAH 0 0 0
29 ABD MAING 0 0 0
30 HALIJA 0 0 0
31 BECCE 0 0 0
32 DEDI 0 0 0
33 SAMSU 0 0 0
34 ANWAR 0 0 0
35 RANDY 0 0 0
36 USMAN 0 0 0
37 MOTE 0 0 0
38 SAPARENG 0 0 0
39 SAKKA 0 0 0
40 MANSUR 0 0 0
41 HARUNA 0 0 0
42 ASSE 0 0 0
43 YALLA 0 0 0
44 BEDDU 0 0 0
45 ROHANI 0 0 0
46 PACONG 0 0 0
47 SAMSU 0 0 0
48 MARE 0 0 0
49 M. ALI 0 0 0
50 RAUF 0 0 0
51 MIRE 0 0 0
52 LARANG 0 0 0
53 HERMAN 0 0 0
54 BENDU 0 0 0
55 SOLONG P 0 0 0
56 HAMZAH 0 0 0
57 SAPARUDIN 0 0 0
58 TAMRIN 0 0 0
59 ISMAIL 0 0 0
60 RUDDIN 0 0 0
61 SATTU 0 0 0
62 HATTA 0 0 0
63 SUADA 0 0 0
64 ARDI 0 0 0
65 MUH. AMIR 0 0 0
66 MUIS 0 0 0
67 YANSAR 0 0 0
68 ABD RASID 0 0 0
69 FENDI 0 0 0
70 TAEBE 0 0 0
71 DALLE 0 0 0
72 MANSUR 0 0 0
73 ABD AZIS 0 0 0
74 SIDDO 1 158 62
75 MUH. ILYAS 0 0 0
76 RAMMANG 0 0 0
77 SULTAN 0 0 0
78 SABARA 0 0 0
Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. ya, usia <25 tahun
2. ya, 25-35 tahun
3. > 35 tahun
4. tidak ada
 B C D

bila ya, umur kehamilan

Bila Ya, kehamilan yang ke Jarak kehamilan

TD
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
120/70 1 0 3
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
Bila Ya, kehamilan yang ke JARAK KEHAMILAN umur kehamilan
1. kehamilan pertama 1. > 3 tahun 1. 1-3 Bulan
2. kehamilan ke 2 2. <3 tahun 2. 4-6 bulan
3. kehamilan ke 3 3. 7-9 bulan
4. kehamilan ke 4
6. kehamilan ke 6
 E F

imunisasi TT ada penyakit yng menyertai kehamilan saat ini

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 2
0 0
0 0
0 0
0 0
imunisasi TT ada penyakit yng menyertai kehamilan saat ini
1. YA 1. ya
2. TIDAK 2. tidak
 KESEHATAN IBU HAMIL

Jika YA, penyakit apa

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
jika ya, penyakit apa
1. jantung
2. anemia
3. Hipertensi
4. DM
 KESEHATAN IBU HAMIL
G

selama hamil ibu pernah mendapatkan tambahan zat besi

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
selama hamil ibu pernah mendapatkan tambahan zat besi
1. ya
2. tidak
 H I J

jika ya berapa kali ibu rutin memeriksa kehamilan Jika YA,dimana

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 1 2
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
jika ya berapa kali ibu rutin memeriksa kehamilan Jika YA,dimana
1. 1 x 1. ya 1. Dukun
2. 2x 2. tidak 2. Bidan desa
3. 3x 3. Puskesmas
4. 4x 4. RB/praktik swasta
sudah berapa kali ibu mendapatkan pendidikan Jika YA,oleh siapa

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 1 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
sudah berapa kali ibu mendapatkan pendidikan Jika YA,oleh siapa
1. 1x 1. ya 1. Bidan
2. 2x 2. tidak 2. Perawat puskesmas
3. 3x 3. Kader kesehatan
4. 4x 4. Mahasiswa KKN/PBL
 Kesiapsiagaan menghadapi persa
Materi penyuluhan yang pernah diterima

SUAMI SIAGA
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
3 1
0 0
0 0
0 0
0 0
Materi penyuluhan yang pernah diterima SUAMI SIAGA
1. Perawatan payudara 1. YA
2. perawatan tali pusat/bayi bru lahir 2. TIDAK
3. Gizi ibu hamil dan menyusui
4. SEnam hamil/nifas
6. Persiapan persalinan
7. Lain-lain
Kesiapsiagaan menghadapi persalinan

Rencana Penolong Persalinan KMS/buku KIA

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 1
0 0
0 0
0 0
0 0
Rencana Penolong Persalinan KMS/buku KIA
1. nakes 1. ya
2. Non nakes 2. tidak
 Riwayat Pemeriksaan Kehamilan

Jenis
Keluhan Umur Hasil
Kunjungan Pemeriks
Kehamilan pemeriksaan
aan (7T)

Tgl,bl,th

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
ksaan Kehamilan M

Terapi Tempat
Penyulu
(TT/Fe/Ob pemeriksaan Masa Nifas
han
at) / Pemeriksa (Hari)

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
 Masa Nifas

Pelayanan
no
Proses Masa
Tempat Tenaga Nifas (Vit.A,
(normal/tdk
Fe, Kons.
pengawasan pengawasan
ASI,
1
normal)
2
Kons.KB)
3
0 0 0 0 0 4
0 0 0 0 0 5
0 0 0 0 0 6
0 0 0 0 0 7
0 0 0 0 0 8
0 0 0 0 0 9
0 0 0 0 0 10
0 0 0 0 0 11
0 0 0 0 0 12
0 0 0 0 0 13
0 0 0 0 0 14
0 0 0 0 0 15
0 0 0 0 0 16
0 0 0 0 0 17
0 0 0 0 0 18
0 0 0 0 0 19
0 0 0 0 0 20
0 0 0 0 0 21
0 0 0 0 0 22
0 0 0 0 0 23
0 0 0 0 0 24
0 0 0 0 0 25
0 0 0 0 0 26
0 0 0 0 0 27
0 0 0 0 0 28
0 0 0 0 0 29
0 0 0 0 0 30
0 0 0 0 0 31
0 0 0 0 0 32
0 0 0 0 0 33
0 0 0 0 0 34
0 0 0 0 0 35
0 0 0 0 0 36
0 0 0 0 0 37
0 0 0 0 0 38
0 0 0 0 0 39
0 0 0 0 0 40
0 0 0 0 0 41
0 0 0 0 0 42
0 0 0 0 0 43
0 0 0 0 0 44
0 0 0 0 0 45
0 0 0 0 0 46
0 0 0 0 0 47
0 0 0 0 0 48
0 0 0 0 0 49
0 0 0 0 0 50
0 0 0 0 0 51
0 0 0 0 0 52
0 0 0 0 0 53
0 0 0 0 0 54
0 0 0 0 0 55
0 0 0 0 0 56
0 0 0 0 0 57
0 0 0 0 0 58
0 0 0 0 0 59
0 0 0 0 0 60
0 0 0 0 0 61
0 0 0 0 0 62
0 0 0 0 0 63
0 0 0 0 0 64
0 0 0 0 0 65
0 0 0 0 0 66
0 0 0 0 0 67
0 0 0 0 0 68
0 0 0 0 0 69
0 0 0 0 0 70
0 0 0 0 0 71
0 0 0 0 0 72
0 0 0 0 0 73
0 0 0 0 0 74
0 0 0 0 0 75
0 0 0 0 0 76
0 0 0 0 0 77
0 0 0 0 0 78
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 Riwayat kehamilan, persalinan, nifas (KK yang mempunyai balita)

tahun Kehamilan Persalinan

Status Tempat Ditang Status Tempat Ditan
(normal/ penanga ani (normal/t penanga gani
tidak) nan oleh idak) nan oleh
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
balita)

Masa Nifas
Status Tempat Ditanga
(normal/t penang ni oleh
idak) anan
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 KB
A B C

Bila
NO Apakah PUS
Bila YA,alat TIDAK/BELU
NAMA KK menjadi akseptor
kontrasepsi apa M menjadi
KB
akseptor KB

1 JUMA 0 0 0
2 SAPARUDDIN 0 0 0
3 SENDANG 0 0 0
4 ABD RASYID 0 0 0
5 ABD RASYID 1 1 0
6 BARU 0 0 0
7 SYAMSUDDIN 0 0 0
8 IRWAN 2 0 0
9 JUMAING 0 0 0
10 MANNANG 0 0 0
11 SAHIDIN 0 0 0
12 JABIR 0 0 0
13 JUMRIANTO 0 0 0
14 BUDIMAN 0 0 0
15 FIRMANSYAH 1 4 0
16 NYAMBE 0 0 0
17 SANGKALA 0 0 0
18 AKMAL 0 0 0
19 MUH. YUSUF 0 0 0
20 FIRMAN 0 0 0
21 SUNGGU 0 0 0
22 BAHRAH 0 0 0
23 SAKKA 0 0 0
24 TAHIR 1 4 0
25 AGUS 1 1 0
26 SITTI 0 0 0
27 MAING 0 0 0
28 DULLAH 0 0 0
29 ABD MAING 0 0 0
30 HALIJA 0 0 0
31 BECCE 0 0 0
32 DEDI 0 0 0
33 SAMSU 0 0 0
34 ANWAR 0 0 0
35 RANDY 0 0 0
36 USMAN 0 0 0
37 MOTE 0 0 0
38 SAPARENG 0 0 0
39 SAKKA 0 0 0
40 MANSUR 0 0 0
41 HARUNA 0 0 0
42 ASSE 0 0 0
43 YALLA 0 0 0
44 BEDDU 0 0 0
45 ROHANI 0 0 0
46 PACONG 1 4 0
47 SAMSU 1 4 0
48 MARE 3 1 2
49 M. ALI 0 0 0
50 RAUF 0 0 0
51 MIRE 0 0 0
52 LARANG 0 0 0
53 HERMAN 1 4 0
54 BENDU 0 0 0
55 SOLONG P 0 0 0
56 HAMZAH 0 0 0
57 SAPARUDIN 0 0 0
58 TAMRIN 1 4 0
59 ISMAIL 1 4 0
60 RUDDIN 0 0 0
61 SATTU 0 0 0
62 HATTA 0 0 0
63 SUADA 0 0 0
64 ARDI 0 0 0
65 MUH. AMIR 0 0 0
66 MUIS 0 0 0
67 YANSAR 0 0 0
68 ABD RASID 0 0 0
69 FENDI 1 0 1
70 TAEBE 0 0 0
71 DALLE 0 0 0
72 MANSUR 0 0 0
73 ABD AZIS 1 1 0
74 SIDDO 0 0 0
75 MUH. ILYAS 0 0 0
76 RAMMANG 1 1 0
77 SULTAN 1 2 0
78 SABARA 0 0 0
Apakah PUS menjadi akseptor KB Bila TIDAK/BELUM menjadi akseptor KB
1. YA 1. Takut efek samping
2. Tidak sama sekali 2. Alasan agama
3. Pernah,tapi saat ini tidak lagi 3. di larang pasangan
4. sakit
Bila YA,alat kontrasepsi apa 5. Tidak tahu guna KB
1. PIL 6. ingin punya anak
2. AKDR
3. Kondom Bila PUS PERNAH menjadi akseptor KB dan SAAT ini TIDAK lagi
4. Suntik 1. Tidak cocok
5. Susuk 2. Lain2
6. Lain2

Darimanakah anda mendapat informasi tentang KB

1. petugas kesehatan
2. Radio /TV
3. Radio
4. Toma/toga/kader kes
5. mahasiswa KKN/ PBL
6. Lain2
 D

Bila PUS PERNAH

Darimanakah anda
menjadi akseptor KB dan
mendapat informasi
SAAT ini TIDAK lagi
tentang KB
menjadi aksepor KB

0 0
0 0
0 0
0 0
2 1
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 1
1 1
0 0
2 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 1
2 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 1
0 1
0 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 1
0 0
0 0
0 0
0 1
0 0
0 0
0 1
0 1
0 0
 AK/BELUM menjadi akseptor KB
t efek samping

ang pasangan

tahu guna KB
punya anak

kseptor KB dan SAAT ini TIDAK lagi menjadi aksepor KB

 REPRODUKSI REPRODUKSI
Penyakit Menular Seksual (PMS)
NO NAMA KK Jenis PMS yang
Penderita PMS Lamanya menderita
diderita

1 JUMA 2 0 0
2 SAPARUDDIN 0 0 0
3 SENDANG 2 0 0
4 ABD RASYID 0 0 0
5 ABD RASYID 0 0 0
6 BARU 0 0 0
7 SYAMSUDDIN 0 0 0
8 IRWAN 0 0 0
9 JUMAING 0 0 0
10 MANNANG 0 0 0
11 SAHIDIN 0 0 0
12 JABIR 0 0 0
13 JUMRIANTO 0 0 0
14 BUDIMAN 0 0 0
15 FIRMANSYAH 0 0 0
16 NYAMBE 2 0 0
17 SANGKALA 2 0 0
18 AKMAL 2 0 0
19 MUH. YUSUF 0 0 0
20 FIRMAN 0 0 0
21 SUNGGU 0 0 0
22 BAHRAH 0 0 0
23 SAKKA 0 0 0
24 TAHIR 0 0 0
25 AGUS 2 0 0
26 SITTI 0 0 0
27 MAING 2 0 0
28 DULLAH 0 0 0
29 ABD MAING 0 0 0
30 HALIJA 0 0 0
31 BECCE 0 0 0
32 DEDI 0 0 0
33 SAMSU 0 0 0
34 ANWAR 0 0 0
35 RANDY 0 0 0
36 USMAN 0 0 0
37 MOTE 0 0 0
38 SAPARENG 0 0 0
39 SAKKA 0 0 0
40 MANSUR 0 0 0
41 HARUNA 0 0 0
42 ASSE 0 0 0
43 YALLA 0 0 0
44 BEDDU 0 0 0
45 ROHANI 0 0 0
46 PACONG 2 0 0
47 SAMSU 2 0 0
48 MARE 2 0 0
49 M. ALI 0 0 0
50 RAUF 0 0 0
51 MIRE 0 0 0
52 LARANG 0 0 0
53 HERMAN 2 0 0
54 BENDU 0 0 0
55 SOLONG P 0 0 0
56 HAMZAH 0 0 0
57 SAPARUDIN 0 0 0
58 TAMRIN 2 0 0
59 ISMAIL 0 0 0
60 RUDDIN 0 0 0
61 SATTU 0 0 0
62 HATTA 0 0 0
63 SUADA 0 0 0
64 ARDI 0 0 0
65 MUH. AMIR 0 0 0
66 MUIS 0 0 0
67 YANSAR 0 0 0
68 ABD RASID 0 0 0
69 FENDI 0 0 0
70 TAEBE 0 0 0
71 DALLE 0 0 0
72 MANSUR 0 0 0
73 ABD AZIS 0 0 0
74 SIDDO 0 0 0
75 MUH. ILYAS 0 0 0
76 RAMMANG 0 0 0
77 SULTAN 2 0 0
78 SABARA 0 0 0
Penderita PMS Pengetahuan tentang PMS
1. YA 1. tahu
2. Tidak 2. tidak tahu
EPRODUKSI REPRODUKSI
r Seksual (PMS) Papsmear
Pengetahua Pernah Tahu Tahu Tahu tempat
Penyebaran Penanganan n tentang melakukan pengertian manfaat pelayanan
PMS papsmear papsmear papsmear papsmear
0 0 2 2 2 2 2
0 0 0 0 0 0 0
0 0 2 2 2 2 2
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 2 2 2 2 2
0 0 2 2 2 2 2
0 0 2 2 2 2 2
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 2 2 2 2 2
0 0 0 0 0 0 0
0 0 2 2 2 2 2
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 2 2 2 2 2 0
0 2 2 2 2 2 0
0 2 2 2 2 2 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 2 2 2 2
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 2 2 2 2
0 0 0 2 2 2 2
0 0 0 2 2 2 2
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
Pernah melakukan papsmear Pernah melakukan papsmear
1. ya 1. ya
2. tidak 2. tidak

Tahu pengertian papsmear Tahu tempat pelayanan papsmear

1. ya 1. ya
2. tidak 2. tidak
 Nama
No L/P Umur

Anggota Klrg
1 JUMA
MUNA
KASMA
SURIANI
NASRA
2 SAPARUDDIN
HABERIA
MELISA SAFITRI
FADLY SAPUTRA
FADIL HANSAH
3 SENDANG
MARDIA
4 ABD RASYID
YACE
SAMSIDAR P 33 THN
5 ABD RASYID L 58 THN
NURCAYA
NABILA
ISABELLA
MULTAZAM L 2 THN
6 BARU L 80 THN
MIDA
7 SYAMSUDDIN
8 JUMAING
ALFIANSYAH
9 IRWAN
ANITA
ASRI AINUN
HAMIA
10 MANNANG
SAUWLAH
ANI
AWAL
MIRNA
11 SAHIDIN
SAMSIAH
WAHYUDI
ARDIANSAH
12 JABIR
MARLINA
13 JUMRIANTO
SERLI
MUH. REHAN JUMBRIANTO
14 BUDIMAN
SUGIANA
15 FIRMANSYAH
YULIANTI
FANI RAHMASARI
16 NYAMBE
SAMSIA
HADIAH
WAWAN
HARIS
17 SANGKALA
MENNIATI
ABD RAHMAN
18 AKMAL
HASNA L 53
KAMILA
MUH YUNUS
19 MUH YUSUF
NURSIA
IDHUL ADHA L 16 Tahun
20 FIRMAN
NURHAEDA
FIRDA ALMAULI DINA
21 SUNGGUH
KHUSNUL NISA

22 BAHRA P 61

SULAIMAN
SALMAWATI
23 SAKKA L 61
NAHERIAH P 60
24 TAHIR L 34
HASMAH P 33
 MUH TASRI
25 AGUS
RISMAWATI
RISKAWATI P 7
26 SITTI
27 MAING
PATIMA
IRMAYANTI
LISNA SRIWAHYUNI
28 DULLAH
KE'NANG
IDA
DANDI
NANI
MILKA
29 ABD MAING
HADIAH
FIRA
30 HALIJA
RUSDI
KAMARIA
MARDIAN
MITASARI
RAHMAT
31 BECCE
KASMARIA
32 DEDI
AYU SASMITA S
AHMAD A+
M. AMMAR
33 SAMSU
SAMSIAH
RENDI
34 ANWAR
MAHRAYA
AMAL ANUGERAH
FITRI RAHMADANI
35 RANDY
NANNI
ANDIKA SAPUTRA
36 USMAN
SYAMSINAR
AYU USMANIRA
37 MOTE
SUNNIA
38 SAPARENG
NURSIA
RISMA
MUH. ALIF
ALGHAZALI
39 SAKKA
HAMSINA
40 MANSUR
MASEATI
JUMARDI
WAWAN
41 HARUNA
SUARTINI
MUH. AZKA
42 ASSE
NUHERIA
NUR WULANG
MONNE
43 YALLA
INDOTANG P 58
44 BEDDU
BONDENG
JUMARDI
SUALI P 71
45 ROHANI
ARDI
46 PACONG
MULIATI P 34
RAHUL
ARFINA
RINA
47 SAMSU
SALMA
SALFI
ZATRIANI
RADITYA
48 MARE
FATMA
FIKA
49 M.ALI L 63
 HASNA
IDA
ASRI
SANDI
50 RAUF L 47
NURMINA
SUKRIADI
51 MIRE
IRMA
RUSTAM
52 LARANG
RAHMATIA
ASRI
53 HERMAN
JUMRIA
RIKI SAPUTRA
RIDHO SAPUTRA
54 BANDU
RUWA
HARIS. B
MAYA SARI
55 SOLONG P
MANNE
WARNI
56 HAMZAH
HAMSINA
ISNAWATI
UMAR
57 SAPARUDIN
AMI
M AKBAR RIFAI
58 TAMRIN
SIUGIANTI
ARHAM JAYA
FITRI RAHMADANIA
MUH. IDUL
59 ISMAIL
SANDI ISMAIL
SAHRUNI
60 RUDDING
BUNGA
HADENNENG
HARIS
 INTAN
61 SATTU
TIMA
DARWIS
SANAWIA
62 HATTA
HABIBA
SASMITA
SOFYAN
HETTI
63 SUADA
SUNARTI
IRWAN
64 ARDI
HASMA
M. FIRMANSYA
M. ALDIANSTA
65 MUH. AMIR
RATNA
RIMA SAPUTRI
SITI NURAISA
66 MUIS
RUSE
ISMAIL
HASRINA
ANDIKA
67 YANSAR
YATTE
MULIADI
SAKKIR
68 ABD. RASID
NORMA
ELMA
RIDWAN
69 FENDI
NURJANNAH
HARFINA O
ISMI AULIA
70 TAEBE
NURMINI
71 DALLE
BAJI
72 MANSUR
 DEWIANTI
YULIA
73 ABD ASIS
RISNAWATI
NUR AFIKA
74 SIDDO

MOMI P 78

ABD RAHMAN
IRAWATI
HASRIANTI
75 MUH. ILYAS
MARDIANA
76 RAMMANG
HASMAWATI
HASRIANI
KAHARUDDIN
77 SULTAN
SAKARIA
AGUS
WANDI
IWANG
MUHAMMAD REIHAN
NUR AFIKAL
78 SABARA
YATI
 Keluhan yg Dirasakan

SAKIT KEPALA DAN PERUT

Sakit kepala dan sakit badan

BATUK DAN DEMAM

PUSING DAN BATUK
 sesak, kolesterol dan hipertensi

Batuk

KADANG HIPERTENSI SAAT MELAKUKAN

AKTIFITAS TD : 200/120 SAAT HIPERTENSI.
TD : 140/80

ASAM URAT
HIPERTENSI
DEMAM, MULES, SAKIT KEPALA
NYERI BADAN
Stunting
 LEHER TEGANG, DINGIN

SAKIT KEPALA, KURANG NAPSU MAKAN,

SULIT BERJALAN

PEMBENGKAKAN DI LEHER

nyeri punggung ekstermitas bawah, dan pusing

sakit kepala, kolestrol tinggi
 nyeri pada kakiknya terkadang ngilu ataupun
kesemutan, sudah tidak kuat untuk berjalan jauh,
mengidap DM, Penglihatan rabun, pernah ada
bengkak di belakang tubuhnya
Usaha yg dilakukan Klrg utk mengurangi penyakit
(modern/tradisional)

ke bidan dan minum obat

ke bidan dan minum obat

ke bidan dan minum obat

ke bidan dan minum obat
 puskesmas

Moderen

MODEREN

MEMERIKSAKAN DIRI PADA BIDAN TERDEKAT

MODEREN
MODEREN
Tidak Ada
BEROBAT KE DOKTER

MEMERIKSA KEDOKTER

tradisional
bidan
puskesmas
 USIA LANJUT
A B C

Apakah lansia Apakah lansia

NO masih aktif dan memiliki
NAMA KK Berapa usia lansia mampu memenuhi penyakit (akut/
kebutuhannya kronik) yang
sendiri diderita saat ini

1 JUMA 2 1 2
2 SAPARUDDIN 0 0 0
3 SENDANG 2 1 2
4 ABD RASYID 1 1 2
5 ABD RASYID 0 0 0
6 BARU 3 1 2
7 SYAMSUDDIN 0 0 0
8 IRWAN 1 1 2
9 JUMAING 0 0 0
10 MANNANG 0 0 0
11 SAHIDIN 0 0 0
12 JABIR 0 0 0
13 JUMRIANTO 0 0 0
14 BUDIMAN 0 0 0
15 FIRMANSYAH 0 0 0
16 NYAMBE 2 1 2
17 SANGKALA 2 1 2
18 AKMAL 0 0 0
19 MUH. YUSUF 0 0 0
20 FIRMAN 0 0 0
21 SUNGGUH 0 0 0
22 BAHRAH 2 1 0
23 SAKKA 2 1 1
24 TAHIR 0 0 0
25 AGUS 0 0 0
26 SITTI 3 1 2
27 MAING 0 0 0
28 DULLAH 0 0
29 ABD MAING 0 0
30 HALIJA 1 0 0
31 BECCE 2 1 2
32 DEDI 0 0 0
33 SAMSU 2 1 2
34 ANWAR 0 0 0
35 RANDY 0 0 0
36 USMAN 0 0 0
37 MOTE 2 1 2
38 SAPARENG 0 0 0
39 SAKKA 2 1 2
40 MANSUR 0 0 0
41 HARUNA 0 0 0
42 ASSE 0 0 0
43 YALLA 1 1 2
44 BEDDU 3 2 1
45 ROHANI 1 1 2
46 PACONG 0 0 0
47 SAMSU 0 0 0
48 MARE 0 0 0
49 M. ALI 2 1 1
50 HASNAH 1 1 1
51 MIRE 1 1 1
52 LARANG 1 1 0
53 HERMAN 0 0 0
54 BANDU 2 1 2
55 SOLONG P 2 1 1
56 HAMZAH 0 0 0
57 SAPARUDIN 1 1 1
58 TAMRING 0 0 0
59 ISMAIL 0 0 0
60 RUDDING 1 1 2
61 SATTU 2 2 2
62 HATTA 0 0 0
63 SUADA 2 1 2
64 ARDI 0 0 0
65 MUH. AMIR 0 0 0
66 MUIS 0 0 0
67 YANSAR 0 0 0
68 ABD. RASID 0 0 0
69 FENDI 0 0 0
70 TAEBE 0 0 0
71 DALLE 1 1 2
72 MANSUR 0 0 0
73 ABD AZIS 0 0 0
74 SIDDO 2 1 1
75 MUH. ILYAS 0 0 0
76 RAMMANG 0 0 0
77 SULTAN 0 0 0
78 SABARA 0 0 0

Berapa usia lansia Apakah lansia masih aktif dan mampu memenuhi kebutuhannya sendiri
1. 55-59 tahun 1. ya
2. 60-70 tahun 2. tidak
3. > 70 tahun
Apakah lansia memiliki penyakit (akut/ kronik) yang diderita saat ini
1. ya
2. tidak

Apa yang telah dilakukan lansia ataupun keluarga untuk mengobati/ mengurangi pen
1. Berobat kesarana Yankes
2. Berobat ke Praktik tenaga kesehatan
3. Berobat ke dukun
4. Diobati/ diatasi sendri
5. Lain-lain

Berapa kali lansiamemeriksa kesehatan kepelayanan kesehatan terdekat dalam setah

1. 1x
2. 2x
3. 3x
4. Kalau sakit saja
5. Tidak pernah
6. Lain-lain

Bentuk bantuan/ layanan apa yang dibutuhkan lansia dimasyarakat

1. Dana sehat
2. Pelayanan keseshatan gratis
3. Kelompok lansia
4. Panti jompo
5. Penyuluhan kesehatan
5. Lain-lain
A LANJUT
D E F

Berapa kali
Apa yang telah dilakukan lansia Bentuk bantuan/
lansiamemeriksa
ataupun keluarga untuk layanan apa yang
kesehatan kepelayanan
mengobati/ mengurangi penyakit dibutuhkan lansia
kesehatan terdekat
tersebut dimasyarakat
dalam setahun terakhir

1 4 0
0 0 0
1 4 0
2 4 1
0 0 0
1 4 1
0 0 0
0 4 5
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 4 5
1 4 5
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
2 4 0
2 4 2
0 0 0
0 0 0
1 4 2
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 4 5
0 0 0
0 4 5
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 5 5
0 0 0
2 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 4 0
2 4 0
5 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 4 1
1 4 1
2 5 0
5 5 0
0 0 0
0 0 1
1 4 1
0 0 0
1 1 5
0 0 0
0 0 0
1 4 0
5 4 2
0 0 0
5 6 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 5 5
0 0 0
0 0 0
1 4 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 0 0 0

uhannya sendiri

erita saat ini

mengobati/ mengurangi penyakit tersebut

sehatan terdekat dalam setahun terakhir

dimasyarakat
 POLITIK DAN PEMERINTAHAN
NO NAMA KK KOMUNIKASI
Adakah jadwal pertemuan
Warga disini
wargaada
dusun
yang disini
mencalonkan sebagai Caleg
1 JUMA 1 2 0
2 SAPARUDDIN 1 2 0
3 SENDANG 1 2 0
4 ABD RASYID 4 0 0
5 ABD RASYID 1 0 0
6 BARU 0 0 0
7 SYAMSUDDIN 0 0 0
8 IRWAN 1 0 0
9 JUMAING 1 0 0
10 MANNANG 1 0 0
11 SAHIDIN 1 0 0
12 JABIR 1 0 0
13 JUMRIANTO 1 0 2
14 BUDIMAN 3 0 2
15 FIRMANSYAH 3 0 2
16 NYAMBE 1 0 2
17 SANGKALA 1 0 2
18 AKMAL 1 0 2
19 MUH. YUSUF 1 0 0
20 FIRMAN 1 0 0
21 SUNGGUH 1 0 0
22 BAHRAH 1 0 0
23 SAKKA 1 0 0
24 TAHIR 4 0 0
25 AGUS 1 0 0
26 SITTI 1 0 0
27 MAING 0 0 0
28 DULLAH 1 0 2
29 ABD MAING 1 0 2
30 HALIJA 1 0 2
31 BECCE 1 0 2
32 DEDI 1 0 0
33 SAMSU 3 0 0
34 ANWAR 1 0 0
35 RANDY 1 0 0
36 USMAN 3 0 0
37 MOTE 1 0 0
38 SAPARENG 1 0 0
39 SAKKA 1 0 0
40 MANSUR 0 0 0
41 HARUNA 1 0 0
42 ASSE 0 0 0
43 YALLA 1 0 2
44 BEDDU 1 0 2
45 ROHANI 1 0 2
46 PACONG 1 0 2
47 SAMSU 1 0 2
48 MARE 1 0 2
49 M. ALI 1 0 0
50 RAUF 1 0 0
51 MIRE 1 0 0
52 LARANG 0 0 0
53 HERMAN 0 0 0
54 BENDU 0 0 0
55 SOLONG P 1 0 0
56 HAMZAH 1 0 0
57 SAPARUDIN 1 0 0
58 TAMRING 0 0 0
59 ISMAIL 0 0 0
60 RUDDING 0 0 0
61 SATTU 1 0 2
62 HATTA 1 0 2
63 SUADA 1 0 2
64 ARDI 1 0 0
65 MUH. AMIR 1 0 0
66 MUIS 1 0 0
67 YANSAR 1 0 0
68 ABD RASID 1 0 0
69 FENDI 1 0 0
70 TAEBE 1 0 0
71 DALLE 1 0 0
72 MANSUR 1 0 0
73 ABD ASIS 1 0 0
74 SIDDO 1 0 0
75 MUH. ILYAS 1 0 2
76 RAMMANG 1 0 0
77 SULTAN 0 0 0
78 SABARA 1 0 2

KOMUNIKASI Warga disini ada yang mencalonkan sebagai Caleg

1. Telepon/Hp 1. YA
2. Koran / majalah 2. TIDAK
3. Radio/TV
4. Papan pengumuman dusun/desa Warga disini fanatik dengan partai politik
1. YA
2. TIDAK

Adakah Tempat rekreasi khusus warga disekitar sini

1. Ada
2. Tidak Ada

Tempat rekreasi/hiburan yang yang disukai masyarakat

1. Pantai
2. Kolam Renang
3. Air Terjun
4. Pasar Malam
5. Mall
 MERINTAHAN REKREASI
Warga disini fanatik
Adakahdengan
Tempatpartai
Tempat
rekreasi
politik
rekreasi/hiburan
khusus warga disekitar
yang yang
sinidisukai masyarakat
0 2 0
0 2 0
0 2 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 1 2
0 1 2
0 2 0
0 2 0
0 2 0
2 2 0
2 0 0
2 2 0
2 2 2
2 2 2
2 2 2
0 2 0
0 2 0
0 2 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 1 2
0 2 2
0 1 2
2 2 0
2 2 0
2 2 0
1 2 4
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 0 0 0
0 0 1
0 0 0
2 1 0
2 1 0
2 1 0
2 2 2
2 2 2
2 2 2
0 2 0
0 2 0
0 2 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
2 2 2
2 1 2
2 1 2
0 2 0
0 2 0
0 2 0
0 0 0
0 0 0
0 1 2
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 0 0
0 0 0
0 0 0
2 1 2

n sebagai Caleg
arga disekitar sini

g disukai masyarakat
 PERSEPSI
0
0
0

0
0
0
PERLU EDUKASI GIZI DALAM KELUARGA SERTA LINGKUN
PERLU EDUKASI GIZI DALAM KELUARGA SERTA LINGKUN
PERLU EDUKASI GIZI DALAM KELUARGA SERTA LINGKUN
TIDAK ADA MASALAH KESEHATAN YANG DIALAMI KELUARGA & LINGK
MAMPU HIDUP MANDIRI TANPA DITEMANI SANAK KEL
KURANGNYA EDUKASI MENGENAI GIZI
Tidak ada masalah kesehatan dalam keluarga
Tidak ada masalah kesehatan dalam keluarga
Tidak ada masalah kesehatan yang dialami keluarga,lingkungan yng di te
TAN YANG DIALAMI KELUARGA BAIK, TIDAK ADA PENYAKIT SERIUS YANG DIDERITA NAMUN LINGKU
DAK ADA MASALAH KESEHATAN YANG DIALAMI NAMUN KEBERSIHAN LINGKUNGAN SEKITAR PERLU D
N YANG DIALAMI KELUARGA BAIK, TIDAK ADA PENYAKIT SERIUS YANG DIDERITA. NAMUN LINGKUNG
Kelemahannya kurang edukasi tentang gizi keluarga
kekuatan mampu hidup mandiri tanpa ditemani anaknya. Kelemahan tidak ada anak yang menemani, sega
Rumah bersih dan rapih namun kandang ayam mengganggu penciuman dan dapat meny
0
0
0
0
0
s
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
PENYULUHAN LANSIA
PENYULUHAN LANSIA
PENYULUHAN LANSIA
PERLU ADANYA EDUKASI KESEHATAN
TIDAK ADA MASALAH DALAM KELUARGA
TIDAK ADA MASALAH DALAM KELUARGA
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
ALAH KESEHATAN YANG SERIUS DALAM KELUARGA NAMUN KEBERSIHAN HALAM RUMAH PERLU DI T
KURANG HEALTH EDUCATION
KURANG HEALTH EDUCATION
KURANG HEALTH EDUCATION
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
EDUKASI SENAM DIABETIK, KESEHATAN IBU DAN ANAK SERTA BA
0
0
0
KURANG HEALTH EDUCATION
ATKAN KEBERSIHANNYA
TANGKAN PENYAKIT
NGKATKAN KESEHATANNYA.
IDAK MUDAH BERKEMBANG BAIK