ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

T DENGAN KATARAK

Nama Panti : Panti sosial

Tanggal Masuk Panti : 03 April 2020
Tanggal Pengkajian : 03 April 2020

A. Identitas Demografi
1. Identitas Klien:
Nama : Tn. T
Umur : 65 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Lajang
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Jl. Komering Ds. Ulak-Kapal Kab. OKI
2. Identitas Keluarga/ Orang terdekat dengan klien:
Nama : Tn M
Alamat : Jl. Komering Ds. Ulak-Kapal Kab. OKI
No telepon :-
Hubungan dengan klien : Kepala desa
3. Riwayat Kesehatan
Dikirim dari : Jl. Komering Ds. Ulak-Kapal Kab. OKI

Alasan Utama datang ke panti : Tinggal sendiri

Klien diantar oleh tetangga ke panti social dengan kondisi klien
kebersihan kurang yang mengalami perubahan penglihatan pada mata
sebelah kanan dikarenakan telah lanjut usia. Penglihatan klien
berkurang karena adanya trauma yang terjadi pada klien sehingga
mata kanannya tidak berfungsi dan klien tidak menggunakan kaca
mata.

1
B. Pola Pemeliharaan kesehatan
1. Persepsi Kesehatan – Manajemen Kesehatan
Status kesehatan umum :
a. Keluhan utama
Klien mengatakan mata kanannya tidak berfungsi dengan baik yang
disebabkan oleh trauma pada klien sedangkan mata kirinya juga
tidak bisa melihat dengan baik. Karena penglihatan yang buruk
klien merasa aktivitasnya terganggu
1. Riwayat sakit sekarang

a. Riwayat serangan
Klien mengatakan sering sakit pada ulu hati

b. Lokasi (lokal atau radiasi)

Klien mengatakan sakit pada daerah ulu hati

c. Kualitas
Klien mengatakan terasa sakit

d. Intensitas (kekuatannya)
Klien mengatakan sakit tapi masih bias ditahan

e. Kejadian (frekuensi durasi, kapan)

Klien mengatakan sakit kambuh ketia klien telat makan dan makan
makanan pedas

f. Tehnik mengatasi dari gejala yang muncul

Klien mengatakan hanya membiarkannya saja atau mengoleskan
balsem pada daerah sakit

g. Faktor pencetus (Aktivitas, makan, dll)

Telat makan
Makan makanan pedas

h. Keadaan penyakit
Klien tampak terganggu dengan perubahan penglihatan dan sakit ulu
hati yang kambuh.

i. Persepsi klien terhadap gejala yang muncul

Klien mengatakan penyebab sakit ulu hati yang kambuh karena klien
sering telat makan dan makan makanan yang pedas

Masalah Keperawatan : Nyeri

2
b. Riwayat kesehatan dahulu :
Klien mengatakan pernah mengalami trama sebelumnya yang
menyebabkan terjadinya perubahan pada mata klien.
Klien mengatakan sering mengeluh sakit pada ulu hati dari dulu
hingga saat ini

1) Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki alergi apapun.

2) Kecelakaan atau injury

Klien mengatakan pernah mengalami trauma sebelumnya akan
tetapi tidak diketahui trauma seperti apa yang di alami oleh klien

3) Adakah penyakit yang pernah diderita

Klien mengatakan tidak ada penyakit lainnya selain penglihatan
kabur dan sakit pada ulu hati

4) Hospitalisasi
Kapan : Tidak pernah
Dimana : Tidak pernah
Tindakan apa : Tidak pernah

5) Riwayat pemakaian obat

Klien mengatakan tidak mengkonsumsi obat

6) Adakah riwayat transfuse

Klien mengatakan tidak pernah melakukan transfusi sebelumnya

Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori penglihatan

Nyeri

c. Riwayat kesehatan keluarga (disertai genogram) :

Tidak diketahui

Aktivitas pencegahan penyakit :

Klien mengatakan tidak melakukan apa-apa terhadap penyakitnya

3
 Obat/ vitamin yang dikonsumsi :
Klien mengatakan tidak mengonsumsi obat atau vitamin lainnya

Alergi makanan/ obat/ lainnya :

Klien mengatakan tidak memiliki alergi makanan, obat ataupun
lainnya

Persepsi tentang penyakit yang diderita :

Klien mengatakan sudah terbiasa dengan masalah yang dialaminya

Riwayat penggunaan
Alkohol : Tidak pernah
Tembakau : Riwayat perokok
Obat : Tidak pernah

Pengobatan saat ini :

Klien mengatakan tidak melakukan pengobatan apapun saat ini

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Pola Nutrisi
- Tipe intake sehari-hari
Klien mengatakan biasanya makan 3 x/hari atau 2 x/hari
- Tipe intake terakhir
Klien mengatakan makan nasi sebelumnya
- Tipe dan kualitas
Klien mengatakan menghabiskan porsi makan yang diberikan
- Jumlah intake
Klien mengatakan biasanya makan nasi 1 porsi piring yang
diberikan dan minum secukupnya setelah makan serta saat terasa
haus
- Jumlah cairan IV (jika ada)

4
 Tidak daa
- Diet (jika ada)
Tidak ada
- Suplemen, vitamin, tube feeding, dll
Klien mengatakan tidak mengonsumsi vitamin atau suplemen
lainnya
- Frekuensi makan
Klien makan 3 / 2 x/hari
- Gigi : (diskripsikan)
Tidak utuh
Gigi klien tampak tidak utuh, gigi depat dan taring atas klien
tampak tidak ada lagi dan beberapa gusi klien juga sudah hilang.
- Perubahan yang berhubungan dengan status nutrisi :
Kesulitan menelan
Tidak ada masalah pada status nutrisi pasien, tidak anoreksia, mual,
muntah, stomatitis ataupun penurunan sensai rasa tidak terjadi
- Perubahan BB selama 6 bulan terakhir : 56 Kg, TB : 163 Kg
Klien mengatakan tidak terjadi penuruan BB yang berarti pada
klien
- Hasil Lab : Tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Pola Eliminasi/ Pertukaran

- BAK
Frekuensi dan waktu : klien mengatakan BAK 4-5
x/hari dengan waktu tidak
tentu
Kebiasaan BAK pada malam hari : Klien mengatakan tidak ada
Kebiasaan BAK pada malam
hari
Penggunaan diuretic : Tidak ada

5
 Keluhan yang berhubungan dengan BAK : Tidak ada
- BAB
Frekuensi dan waktu : klien mengatakan BAB 1
x/hari di pagi hari
Konsistensi : Lembek
Penggunaan laksative : Tidak ada
Faktor yang mempengaruhi konstipasi : Tidak ada
Keluhan yang berhubungan dengan BAB: Tidak ada
Riwayat penyakit Vesica urinaria : Tidak ada

- Riwayat perdarahan
Konstipasi : Tidak ada
Hemorroid : Tidak ada
- Pengkajian kulit
Integritas : Baik
Hidrasi : Tidak ada
Turgor : Tidak ada
Warna : Kecoklatan
Perubahan distribusi lemak: Sedikit keriput
- Penampilan kulit
Warna : kecoklatan
Lesi : Tidak ada
Area tekan : Tidak ada
Kelembapan : Kulit tampak lembap
Area terbuka : Tidak ada
Ekimosis : Tidak ada
Diaporesis : Tidak ada
Rash : Tidak ada
- Komplikasi kulit
Ulkus : Tidak ada
Luka : Tidak ada
- Hasil Lab : Tidak ada

6
 Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Pola Aktivitas/ Istirahat

Tipe dan keteraturan latihan : Klien mengatakan tidak ada
masalah pada istirahatnya
- Aktivitas yang dilakukan : Klien mengatakan biasanya lebih
Sering duduk saja karena sering
terjatuh karena penglihatan kabur
- Perasaan/ Persepsi terhadap aktivitas : Klien mengatakan sedikit sulit
Beraktivitas karena penglihatan
klien yang berkurang atau kabur
- Riwayat masalah sendi/ tulang belakang/ kelemahan :
- Lama Tidur Malam : 22.00 Jam ( 5 s/d 6 jam )
- Lama Tidur Siang : 1 Jam ( 30 menit s/d 1 jam )
- Kesulitan tidur : klien mengatakan tidak ada kesulitan saat
tidur
- Penggunaan obat tidur : Tidak ada

Masalah keperawatan : Resiko cidera

7
KATZ Indeks ; termasuk kategori yang manakah klien?
A Mandiri dalam makan, konstinensia (BAK,BAB), berpindah,
menggunakan pakaian, pergi ke toilet, mandi.
B Mandiri semuanya, kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
C Mandiri kecuali mandi dan salah satu lagi fungsi yang lain

D Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan salah satu lagi fungsi
yang lain
E Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan salah satu lagi fungsi
yang lain
F Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah, dan salah satu
lagi dan fungsi yang lain
G Ketergantungan untuk semua fungsi diatas

H Lain-lain

Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun dianggap mampu.
Penjelasan : Klien butuh bantuan ketika mandi dan ke toilet karena sering
terjatuh

Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri

Resiko cidera

8
 Modifikasi dari Barthel Index
DENGAN
No KRITERIA MANDIRI KETERANGAN NILAI
BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi : 2/3 x/hari 10

Jumlah : 1 porsi

Jenis : Nasi
2 Minum 5 10 Frekuensi : Tidak tentu 10

Jumlah : 6-8 gelas/hari

Jenis : Air puti

3 Berpindah dari 5 – 10 15 15
kursi roda ke
tempat tidur, atau
sebaliknya
4 Personal (cuci 0 5 Frekuensi : 5
muka, menyisir
rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10 10
(mencuci pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi : 5
7 Jalan dipermukaan 0 5 5
datar
8 Naik turun tangga 5 10 10
9 Mengenakan 5 10 10
pakaian
10 Kontrol bowl 5 10 Frekuensi : 10
(BAB)
Konsistensi :

11 Kontrol bladder 5 10 Frekuensi : 10

(BAK)
Warna :

12 Olahraga/latihan 5 10 -
13 Rekreasi/pemanfaat 5 10 Frekuensi : 10
an waktu luang Jenis :
JUMLAH 110

9
Interpretasi Hasil :
- 130 : mandiri
- 62-125 : ketergantungan sebagian
- 60 : ketergantungan total

Masalah keperawatan : ketergantungan sebagian

5. Pola Persepsi/ Kognitif

- Status pendengaran : Baik
- Status penglihatan : Tampak pupul mata keruh
- Status perabaan : Baik
- Status pengecapan : Baik
- Status penciuman : Baik
- Kaji orientasi terhadap waktu, orang, tempat dan daya ingat :
Klien mampu mengingat waktu, tempat, dan daya ingat yang cukup
baik akan tetapi klien kurang dalam mengenali orang karena
penglihatan yang kabur atau tidak jelas
- Komunikasi:
Klien menggunaan bahasa indonesia, bahasa daerah dan
kemampuan baca tulis klien kurang karena penglihatan yang
kurang.
- Riwayat pingsan, nyeri, kejang atau sakit kepala :
Klien mengatakan tidak pernah pingsan dan kejang. Sakit kepala
hanya saat dengan demam atau tidak enak badan. Klien
mengatakan sering terasa sakit pada ulu hati.

Masalah keperawatan : Nyeri

10
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan SPMSQ
(Short Portable Mental Status Quesioner)
NO PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Tanggal berapa hari ini? √
2 Hari apa sekarang ini? √
3 Apa nama tempat ini ? √
4 Dimana alamat Bapak ? √
5 Berapa umur Bapak? √
6 Kapan Bapak lahir? (minimal tahun lahir) √
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ? √
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya? √
9 Siapa nama ibu Bapak ? √
10 Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara √
menurun
JUMLAH 9 1

Interpretasi Hasil :
 Salah 0-3 : Fungsi intelektual tubuh
 Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
 Salah 6-8 : Kerusakan Intelektual sedang
 Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan fungsi intelektual tubuh

baik

11
 Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam) kerusakan intelektual dengan menggunakan SPMSQ (Short
Portable Mental Status Quesioner)

ASPEK NILAI NILAI

NO CRITERIA
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
1 Orientasi Menyebutkan dengan benar
 Tahun
 Musim
5 5
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi Dimana kita sekarang berada ?
 Negara Indonesia
 Provinsi Sumatera Selatan
5 5
 Kabupaten
 Panti
 Wisma
2 Registrasi Sebutkan 3 nama objek (sebut oleh
pemeriksa), 1 detik untuk mengatakan
masing-mnasing objek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga objek tadi
3 3
(untuk disebutkan oleh klien)
 objek
 objek
 objek
3 Perhatian Minta klien untuk memulai dari angka
dan kalkulasi 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat
 93
5 3
 86
 79
 72
 65
4 Mengingat Minta klien untuk mengulangi ketiga
3 3 objek pada no.2 (registrasi) tadi, bila
benar 1 point untuk masing-masing objek
5 Bahasa 9 7 Tunjukkan kepada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien :
 (misal: jam tangan)
 (misal: cangkir)

Minta klien untuk mengulangi kata

berikut :
“tak ada jika, dan, atau, tetapi”. Bila
benar, nilai satu point.
 Pernyataan benar 2 buah : tak ada,
tetapi.

12
 Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah :
“ambil kertas ditangan anda, lipat dua,
taruh dilantai”
 Ambil kertas ditangan anda
 Lipat dua
 Taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk hal berikut

(bila aktivitas sesuai perintah nilai satu
point)
 Tutup mata anda

Perintahkan pada klien untuk menulis satu

kalimat dan menyalin gambar
 Menulis satu kalimat
 Menyalin gambar

Total Nilai 24

Jumlah nilai klien dan masukkan kedalam kategori berikut ini :

Interpertasi hasil :
 24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
 13-23 : gangguan kognitif sedang
 0-17 : gangguan kognitif berat

Masalah keperawatan : Tidak ada gangguan kognitif

6. Pola Persepsi Diri

- Kecemasan/ ketakutan yang dirasa: Tidak ada
- Berduka : Tidak ada
- Ide melakukan perilaku kekerasa : Tidak ada
- Perasaan diri yang sering dirasa sepanjang hari : Klien merasa baik-
baik saja
- Dapatkah lansia menceritakan tentang dirinya : Klien mampu
menceritakan tentang
dirinya

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

13
7. Pola Peran dan Hubungan
- Bentuk struktur keluarga : Klien mengatakan hidup sendirian saat di
rumah
- Cara hidup : Klien mengatakan selama ini hidup
sendirian
- Peran dalam keluarga : Klien mengatakan hidup sendirian
- Persepsi diri tentang peran: Klien mengatakan sudah terbiasa hidup
sendir
- Masalah/ kesulitan dalam menjaga peran : Klien mengatakan tidak ada
kesulitan karena sudah terbiasa
- Keadaan ekonomi : Klien mengatakan biasanya bekerja serabutan
sebelum diantar ke panti sosial
- Dukungan keluarga dalam memenuhi kebutuhan : Klien mengatakan
memenuhi sendiri kebutuhan sehari-harinya

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

8. Pola Seksualitas
- Kecemasan terhadap seksual : Tidak ada
- Orientasi seksual : Tidak terkaji
- Hubungan seksual : Tidak ada
- Fase reproduksi wanita :-
- Pemeriksaan payudara/ testis sendiri : -
- Pemeriksaan PAP smear :-
- Riwayat reproduksi :-
- Riwayat proses persalinan :-
- KB :-
- Riwayat PMS :-

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

9. Pola Koping/ Toleransi Stres

14
 - Masalah saat ini : Klien mengatakan tidak ada masalah
karena telah terbiasa dengan keadaannya
- Krisis kesehatan saat ini : Klien mengatakan terganggu dengan
perubahan penglihatannya tetapi klien
merasa sudah terbiasa dengan keadaannya
- Psikososial : Klien mengatakan berhubungan baik
dengan orang-orang di panti, klien tampak
ramah.
- Identifikasi Masalah Emosional
Pertanyaan tahap I :
- Apakah klien mengalami susah tidur?
Tidak
- Apakah klien sering merasa gelisah?
Tidak
- Apakah klien sering merasa murung atau menangis sendiri?
Tidak
- Apakah klien sering was-was atau khawatir?
Tidak

10. Prinsip Hidup

- Spiritual : Klien mengatakan rajin
shalat 5 waktu meskipun
terkadang tidak di awal waktu
shalat
- Kegiatan keagamaan : Klien mengatakan mengikuti
kegiatan keagamaan yang
dilakukan di panti sosial
- Konsep/ keyakinan klien tentang kematian: Klien mengatakan semua
orang pasti meninggal
- Harapan-harapan klien : Klien berharap penglihatannya
bias membaik dan sakit ulu hati
tidak sering kambuh

15
 - Derajat dari tujuan pencapaian hidup : Klien mengatakan usianya
sudah tidak muda lagi tidak ada
lagi yang ingin dicapai
- Persepsi kepuasaan hidup : Klien mengatakanm merasa
puas dengan hidupnya
- Kemampuan memecahkan masalah : Klien mengatakan biasanya
memikirkan dan mencari sendiri
solusi untuk menyelesaikan
masalahnya
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

11. Keamanan/ Proteksi

- Infeksi : Tidak ada
- Suhu tubuh : 37,0℃
- Gangguan termoregulasi : Tidak ada
- Penyakit autoimunne : Tidak ada
- Riwayat jatuh : Ada
Klien mengatakan sering terjatuh akibat
penglihatan yang berkurang atau buruk
- Resiko terhadap : klien beresiko terhadap cidera karena
kondisi penglihatan yang tidak baik

Masalah keperawatan : Resiko cidera

12. Kenyamanan
- Nausea : Tidak ada
- Nyeri : Tidak ada
- Kecemasan: Tidak ada
- Perubahan tekanan darah, diaporesis : Tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak ada

16
C. Pengkajian Fisik
1. Data Klinik
- Berat Badan : 56 Kg
- Tinggi Badan : 163 Kg
- Tingkat kesadaran : 15 (GCS)
o
- Suhu : 37,0 C
- Nadi : 80 x/m teratur
- Tekanan darah : 130/80 mmHg
- Pernapasan : 20 x/m normal

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Kepala : Kepala tampak berketombe

Keluhan : Klien mengatakan kepalanya gatal

Masalah keperawatan : Defisit keperawatan diri

3. Leher : Tidak ada kelenjar tiroid

Keluhan : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

4. Thorax dan Abdomen

- Paru-paru(IPPA) :
- Inspeksi : Simetris ( ), RR: 25x/m
- Palpasi : Normal (  ), ekspansi pernafasan ( - ), taktil
Fremitus ( - )
- Perkusi : Normal/ Sonor (  ), redup/pekak ( - ),
- hiper sonor ( - )
- Auskultasi: irama ( ), teratur( ),

- Jantung (IPPA)
Inspeksi : ictus cordis/denyut apeks ( - ), normal(  )

17
 Melebar ( - )
Palpasi : kardiomegali( - )
Perkusi : redup( ), pekak( - )
Auskultasi : Aritmia( - ),Disritmia( - ) ,
Murmur ( - )

- Abdomen (IPPA) :
Inspeksi : Bentuk: simetris (  ), tidak simetris ( - ),
kembung ( - ), asites ( - ),
Palpasi : massa ( - ), nyeri ( - )
Kuadran I :tidak ada nyeri
Kuadran II : tidak ada nyeri
Kuadran III : tidak ada nyeri
Kuadran IV : tidak ada nyeri
Auskultasi : bising usus 11 x/mnt
Perkusi : Timpani (  ), redup ( - )

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

5. Inguinal (Sistem reproduksi)

Keluhan : Tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

6. Ekstremitas
Sistem Muskuloskeletal
- Range of motion :
- Keseimbangan jalan : ( √ ) Normal, ( ) Tidak
- Kemampuan menggengam : ( √ ) Normal, ( ) Kuat, ( ) Lemah
- Otot Ekstremitas : ( √ )Normal, ( ) Kuat, ( ) Lemah

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

18
D. Pemeriksaan Penunjang
Data : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

E. Terapi
Tidak ada terapi yang dilakukan

19
 ANALISA DATA

SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

DS: Trauma Gangguan persepsi
1. Riwayat trauma pada mata sensori penglihatan
sebelah kanan sehingga tidak Perubahan serabut
berfungsi lagi
Lensa mata keruh
DO:
1. TTV Katarak
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/menit Menghambat jalan cahaya
S : 37,0 ℃
RR : 20 x/menit Penurunan ketajaman
2. Perubahan penglihatan penglihatan
3. Tidak tampak menggunakan
kacamata Penglihatan berkurang
4. Kekeruhan lensa pada mata
sebelah kanan klien Gangguan persepsi sensori
5. Mata sebelah kiri tidak
berfungsi dengan baik

DS: Gangguan penglihatan Defisit

1. Klien gatal di kulit kepala Keperawatan diri
Terganggu aktivitas sehari-
DO: hari
1. Kebersihan diri kurang
2. Tampak ketombe di kepala Deficit keperawatan diri
3. TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37,0 ℃
RR : 20 x/menit

DS: Trauma Resiko cidera

DO: Perubahan serabut

1. TTV
TD : 130/80 mmHg Lensa mata keruh
N : 80 x/menit
S : 37,0 ℃ Katarak
RR : 20 x/menit
2. Peru Menghambat jalan cahaya
bahan penglihatan
3. Tida Penurunan ketajaman
k tampak menggunakan penglihatan
kacamata
4. Kek Penglihatan berkurang
eruhan lensa pada mata
sebelah kanan klien Resiko cidera
5. Mata

20
 sebelah kiri tidak berfungsi
dengan baik
6. Klie
n sering terjatuh

F. MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguann persepsi sensori penglihatan
2. Defisit keperawatan diri
3. Resiko cidera
G. PRIORITAS MASALAH
1. Gangguan persepsi sensori penglihatan
2. Defisit perawatan diri
3. Resiko jatuh

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan persepsi sensori penglihatan b/d Katarak
2. Deficit perawatan diri
3. Resiko cidera b/d gangguan penglihatan

21
 INTERVENSI KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. T Tanggal :03 April 2020
USIA : 65 Tahun Ruangan : Panti sosial
JENIS KELAMIN : Laki-laki

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan persepsi sensori
penglihatan b/d katarak
DS:
1. Riwayat trauma pada
mata sebelah kanan
sehingga tidak berfungsi
lagi
DO:
1. TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37,0 ℃
RR : 20 x/menit
2. Perubahan penglihatan
3. Tidak tampak
menggunakan kacamata
4. Kekeruhan lensa pada
mata sebelah kanan klien
5. Mata sebelah kiri tidak
berfungsi dengan baik
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Minimalisasi rangsangan
klien mampu meningkatkan ketajaman Mengurangi jumlah atau pola rangsangan yang ada
penglihatan dengan kriteria sebagai berikut (internal atau eksternal)
: Observasi
Fungsi sensori penglihatan
1. Periksa status mental, status sensori, dan tingkat
No Indikator A T kenyamanan (mis: nyeri, kelelahan)
1. Ketajaman 1 3
penglihatan Teraupetik
2. Persepsi posisi 1 3
1. Diskusikan tingkat toleransi terhadap bedan sensori
kepala
(mis : bising, terlalu terang)
3. Persepsi posisi tubuh 1 3 2. Batasi stimulus lingkungan (mis : cahaya, suara,
aktivitas)
Ket : 3. Jadwalkan aktivitas harian dan waktu istirahat
4. Kombinasikan prosedur atau tindakan dalam satu
1. Menurun
2. Cukup menurun waktu sesuai kebutuhan
3. Sedang Edukasi
4. Cukup meningkat
5. Meningkat 1. Ajarkan cara meminimalisasi stimulus (mis :
mengatur pencahayaan ruangan, mengurangi
kebisingan, membatasi kunjungan)

Kolaborasi

22
 1. Kolaborasi dalam meminimalkan prosedur atau
tindakan
2. Kolaborasi pemberian obat yang mempengaruhi
persepsi stimulus

2. Deficit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dukungan perawatan diri mandi
DS: klien mampu melakukan perawatan diri Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan diri.
1. Klien gatal di kulit secara mandiri dengan kriteria sebagai Observasi
kepala berikut :
1. Identifikasi usia dan budaya dalam membantu
DO: Perawatan diri kebersihan diri
1. Kebersihan diri kurang 2. Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan
2. Tampak ketombe di No Indikator A T 3. Monitor kebersihan tubuh (mis : rambut, mulut,
kepala 1 Kemampuan mandi 2 4 kulit, kuku)
3. TTV 2 Kemampuan 4. Monitor integritas kulit
5 5
TD : 130/80 mmHg mengenakan pakaian
N : 80 x/menit 3 Kemampuan makan 5 5 Teraupetik
S : 37,0 ℃ 4 Kemampuan toileting 5 5 1. Sediakan peralatan mandi (mis : sabun, sikat gigi,
RR : 20 x/menit 5 Verbalisasi keinginan shampoo, pelembab kulit)
melakukan perawatan 2 4 2. Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman
diri 3. Fasilitasi menggosok gigi, sesuai kebutuhan
6 Minat melakukan 4. Fasilitasi mandi, sesuai kebutuhan
5 5
peraatan diri 5. Pertahankan kebiasaan kebersihan diri
7 Mempertahankan 6. Berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian
2 4
kebersihan diri
8 Mempertahankan
5 5
kebersihan mulut
Edukasi
Ket :
1. Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi
1. Menurun terhadap kesehtan

23
 2. Cukup menurun 2. Ajarkan epada keluarga cara memandikan pasien.
3. Sedang Jika perlu
4. Cukup meningkat
5. Meningkat
Perawatan Rambut
Mengidentifikasi dan merawat kesehatan rambut dan
kulit kepala
Observasi

1. Identifikasi kondisi pasien (mis : kesadaran, alergi

shampoo, hemodinamik, kontraindikasi cuci
rambut, kebersihan kulit kepala dan rambut,
kekuatan rambut)

Terapeutik

1. Siapkan peralatan sesuai fasilitas yang ada

2. Jaga privasi pasien
3. Atur posisi dengan kepala diganjal bantal agar air
tidak membasahi tubuh atau jika memungkinkan
pasien diposisikan fowler atau semi-fowler
4. Cuci rambut dnegan melakukan pemijatan
5. Lakukan pemberantasan kutu dan telur rambut.
Jika perlu.
6. Keringkan rambut dengan hairdryer

Dukasi

1. Jelaskan prosedur dan tujuan perawatan rambut

2. Ajarkan mencuci rambut sesuai kemampuan

3. Resiko cidera b/d gangguan setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan cidera
penglihatan resiko cidera tidak terjadi dengan kriteria Mengidentifikasi dan menurunkan resiko mengalami
sebagai berikut : bahaya atau kerusakan fisik

24
DS: Observasi
Tingkat jatuh
DO: 1. Identifikasi area lingkungan yang berpotensi
1. TTV No Indikator A T menyebabkan cidera
TD : 130/80 mmHg 1 Jatuh dari tempat tidur 5 5 2. Identifikasi obat yang berpotensi menybabkan
N : 80 x/menit 2 Jatuh saat berdiri 5 5 cidera
S : 37,0 ℃ 3 Jatuh saat duduk 5 5 3. Identifikasi kesesuaian atas kaki atau sticking elastis
RR : 20 x/menit 4 Jatuh saat berjalan 3 5 pada ekstremitas bawah
2. Perubahan penglihatan 5 Jatuh saat dipindahkan 5 5
3. Tidak tampak Terpeutik
6 Jatuh saat naik tangga 5 5
menggunakan kacamata 7 Jatuh saat dikamar 1. Sediakan pencahayaan yang memadai
4. Kekeruhan lensa pada 3 5
mandi 2. Gunakan lampu tidur selama jam tidur
mata sebelah kanan 8 Jatuh saat 3. Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan
klien 5 5
membungkuk lingkungan ruang rawat (mis : penggunaan
5. Mata sebelah kiri tidak telepon, tempat tidur, penerangan rungan dan
berfungsi dengan baik Ket : lokasi kamar mandi)
6. Klien sering terjatuh 4. Gunakan alas lantai jika berisiko mengalami
1. Menurun cidera serius
2. Cukup menurun 5. Sediakan alas kaki antislip
3. Sedang 6. Sediakan pispot atau urinal untuk eliminasi
4. Cukup meningkan ditempat tidur. Jika perlu
5. Meningkatn 7. Pastikan bel panggilan atau telepon mudah
dijangkau
8. Pastikan barang-barang pribadi mudah dijangkau
9. Pertahankan posisi tempat tidur diposisi terendah
saat digunakan
10. Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda dalam
kondisi terkunci
11. Gunakan pengaman tempat tidrusesuai dengan
kebajikan fasilitas pelayanan kesehatan
12. Pertimbangkan penggunaan alarm elektronik
pribadi atau alarm alarm sensor pada tempat tidur

25
 atau kursi
13. Diskusikan mengenai latihan dan terapi fisik yang
diperlukan
14. Diskusikan mengenai alat bantu mobilitas yang
sesuai (mis : tongkat atau bantu jalan)
15. Diskusikan bersama anggota keluarga yang dapat
mendampingi pasien
16. Tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan
pasien. Sesuai kebutuhan

Edukasi

1. jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke

pasien dan keluarga
2. anjurkan berganti posisi secara perlahan dan
duduk selama beberapa menit sebelum berdiri

26
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Paraf

1. 03 april 2020 Gangguan persepsi sensori 1. Melakukan pemeriksaan pada status sensori penglihatan klien
penglihatan b/d katarak 2. Mediskusikan tingkat toleransi klien terhadap sensori penglihatan.
3. Membatasi stimulus lingkungan seperti cahaya yang dapat
mengganggu klien
4. Mengajarkan cara meminimalisasi stimulus pencahayaan ruangan
klien
5. Berkolaborasi dalam pemberian obat yang mempengaruhi persepsi
sensori penglihatan

2. 03 april 2020 Deficit perawatan diri 1. Mengidentifikasi usia dan budaya dalam membantu kebersihan diri
klien
2. Mengidentifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan klien
3. Memonitoring kebersihan tubuh dan rambut klien
4. Membantu atau memfasilitasi peralatan mandi klien
5. Menganjurkan mempertahankan kebiasaan kebersihan diri
6. Meberikan bantuan sesuai tingkat kemandirian klien
7. Menjelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi terhadap
kesehtan klien

3. 03 april 2020 Resiko cidera b/d gangguan 1. Mengidentifikasi area lingkungan klien yang berpotensi
penglihatan menyebabkan cidera
2. Menyediakan pencahayaan yang memadai bagi klien
3. Menggunakan lampu tidur selama jam tidur klien
4. Memastikan bel panggilan atau telepon mudah dijangkau klien
5. Memsastikan barang-barang pribadi mudah dijangkau klien
6. Meningkatkan frekuensi observasi dan pengawasan klien

27
 EVALUASI KEPERAWATAN

N Hari/Tanggal Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf

o
1. 03 april 2020 08.00 Gangguan persepsi sensori S : diharapkan
wib penglihatan b/d katarak Klien mengatakan gangguan persepsi penglihatan telah
membaik

O:
1. TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37,0 ℃
RR : 20 x/menit
2. Penglihatan tampak lebih baik
3. Tampak menggunakan kacamata
4. Kekeruhan lensa berkurang

A : Gangguan persepsi sensori penglihatan membaik

No Indikator A H
1. Ketajaman penglihatan 1 3
2. Persepsi posisi kepala 1 3
3. Persepsi posisi tubuh 1 3

P : Intervesi dihentikan

I:
1. Melanjutkan pemeriksaan pada sensori penglihatan
2. Batasi stimulus lingkungan yang dapat mengganggu
3. Tetap meminimalisasi stimulus pencahayaan ruangan
4. Kolaborasi dalam pemberian obat yang mempengaruhi
persepsi sensori penglihatan

28
2. 03 april 2020 08.00 Deficit perawatan diri S : diharapkan
wib Klien mengatakan gatal di kulit kepala telah hilang

DO:
1. Kebersihan diri tampak baik
2. Tidak tampak ketombe di kepala
3. TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37,0 ℃
RR : 20 x/menit

A : Defisit perawatan diri teratasi

No Indikator A H
1 Kemampuan mandi 2 4
2 Kemampuan mengenakan pakaian 5 5
3 Kemampuan makan 5 5
4 Kemampuan toileting 5 5
5 Verbalisasi keinginan melakukan
2 4
perawatan diri
6 Minat melakukan peraatan diri 5 5
7 Mempertahankan kebersihan diri 2 4
8 Mempertahankan kebersihan mulut 5 5

P : intervensi dihentikan

I:
1. Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan
2. Monitor kebersihan tubuh dan rambut
3. Anjurkan mempertahankan kebiasaan kebersihan diri

29
3. 03 april 2020 08.00 Resiko cidera b/d gangguan S : diharapkan
wib penglihatan Klien mengatakan telah jarang jatuh saat ini

DO:
1. TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37,0 ℃
RR : 20 x/menit
2. Penglihatan tampak lebih baik
3. Tampak menggunakan kacamata
4. Kekeruhan lensa berkurang
5. Klien tampak seimbang

A : Resiko cidera teratasi

No Indikator A T
1 Jatuh dari tempat tidur 5 5
2 Jatuh saat berdiri 5 5
3 Jatuh saat duduk 5 5
4 Jatuh saat berjalan 3 5
5 Jatuh saat dipindahkan 5 5
6 Jatuh saat naik tangga 5 5
7 Jatuh saat dikamar mandi 3 5
8 Jatuh saat membungkuk 5 5

P : intervensi dihentikan

30
 I:
1. Identifikasi area lingkungan yang berpotensi
menyebabkan cidera
2. Sediakan pencahayaan yang memadai
3. Pastikan bel panggilan atau telepon mudah dijangkau
4. Pastikan barang-barang pribadi mudah dijangkau klien
5. Tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan

31