PROGRAM STUDI NERS

STIKES YOGYAKARTA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS

PADA BY….…………………..DENGAN KASUS………………………………

DI RUANG………………………...RUMAH SAKIT…………………………………………

A. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : ………………… No. RM : …………………

Penanggung Jawab : ………………… Pekerjaan Ortu : …………………
Tanggal Lahir : ………………… Tanggal Pengkajian : …………………
Agama : ………………… Jam Pengkajian : …………………

B. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

1. Keluhan Utama:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
3. Imunisasi: Polio HB0
 Alergi: ……………………….………………………………………………………………
 Kelainan bawaan: ……………………………………………………………………….
 Tanda infeksi: …………………………………………………………………….............

C. RIWAYAT KEHAMILAN
 Kehamilan : (yang dialami ibu ketika hamil)
 Gestasi: ⧠Prematur, ⧠Fullterm, ⧠ Postmatur
 Penyakit selama hamil: ⧠DM, ⧠Hipertensi, ⧠Pendarahan, ⧠Lain-lain: ……
 Obat yang dikonsumsi selama hamil: ⧠Fe, ⧠Vitamin, ⧠Lain-lain: …………
 Imunisasi TT: ⧠ Ya, …………..kali, ⧠ Tidak

 Intra Natal / Proses Persalinan

 Lama Proses Persalinan: ⧠ <12 jam, ⧠>12 jam, ⧠> 24 jam.
 Yang Menolong Persalinan: ⧠dukun beranak, ⧠ Bidan, ⧠Dokter.
 Penyulit Persalinan: ⧠ Pendarahan banyak, ⧠ Plasenta Ress, ⧠ Lain-lain………
 Kelainan/masalah: ……………………………………………………………………

 Post Natal (diisi kondisi saat lahir)

 Berat badan lahir: ……..gram, PB: ……. cm, LK: …….cm, LD: ……..cm.
 Kondisi waktu lahir : ⧠Langsung menangis , ⧠Tidak langsung menangis
 Kelainan kongenital : ⧠ ya,……………………….⧠ tidak
  Apgar score: ……………………………………………………………………………

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

E. GENOGRAM:

Keterangan :

:
 :
:
:

F. KEADAAN UMUM
 TANDA-TANDA VITAL : Suhu.......OC, Nadi :...........x/mnt (reguler/ireguler), (kuat/lemah)
(dangkal/dalam), RR :..........x/mnt , Tekanan darah :..............mmHg
 ANTROPOMETRI:BB:………gr,PB……….cm,LK…….cm,LILA…….cm,LP……cm,
LD……cm
 KESADARAN: ⧠ STATE 1 ⧠ STATE 2 ⧠ STATE 3 ⧠ STATE 4 ⧠ STATE 5

G. PENGKAJIAN SISTEM
PERSYARAFAN SISTEM

Fontanel (ubun2) ⧠Datar ⧠Cembung ⧠ Cekung ⧠Tertutup

Chepal Hematom ⧠ Ada ⧠ Tidak

(perdarahan di kepala)

Caput Succedanum ⧠ Ada ⧠ Tidak

(edema di kepala)

Sutura ⧠ Molase ⧠ Tidak

Reflek Cahaya ⧠ Ada ⧠ Tidak

(reflek kornea ketika disinari
dengan senter)

REFLEK TONIX NECK ⧠ Ada ⧠ Tidak

REFLEK MORO (reflek ⧠ Ada ⧠ Tidak

kejut)

REFLEK BABINSKY ⧠ Ada ⧠ Tidak

(reflek

MENINGOCELE ⧠ Ada ⧠ Tidak

SPINA BIFIDA ⧠ Ada ⧠ Tidak

 Lain- lain …………………………………………………………………
(Diisi jika masih ada ………………………………….………………………………..
pemeriksaan yang belum ada
di ceklist atau jika ada
kelainan lain yang
ditemukan)

Pergerakan Dada ⧠ Simetris ⧠ Pernapasan tertinggal

⧠ Pernapasan “see saw”

Napas Cuping Hidung ⧠Tidak Ada ⧠ Minimal ⧠ Jelas

Retraksi Intercostal ⧠Tidak Ada ⧠ Minimal ⧠ Jelas

SISTEM PERNAPASAN

Retraksi Xifoid ⧠Tidak Ada ⧠ Minimal ⧠ Jelas

Merintih ⧠Tidak Ada ⧠ Terdengar dengan stetoskop

⧠ Terdengar tanpa stetoskop

Suara Napas ⧠ Vesikuler ⧠ Stridor ⧠ Ronchi ⧠ Wheezing ⧠ Rales

Batuk : ⧠ Berdahak ⧠ Kering ⧠ Tidak Ada

Krepitasi ⧠Tidak ⧠Ya, Area………………………………...................

Sekret ⧠Tidak ⧠Ya, Area………………………………...................

Lain- lain …………………………………………………………………

………………………………….………………………………..

Letak jantung ⧠ kiri ⧠ Kanan

Irama ⧠ Reguler ⧠ Irreguler

Bunyi Jantung ⧠ Normal ⧠ Murmur ⧠ Gallop ⧠ lain-lain: ……

Kekuatan Nadi ⧠ Kuat ⧠ Lemah ⧠ Tidak Teraba

SISTEM KARDIOVASKULER

CRT ⧠ < 2 Dtk ⧠ > 2dtk

Clubbing Finger (jari tabuh, ⧠ Tidak ⧠ Ya

jari2 dan kuku kaki dan
tangan tampak kebiruan
hingga keunguan)

Oedeme ⧠ Tidak ⧠ Ya, Area………………………...................

Cianosis ⧠ Tidak ⧠Ya, Area………………………...................

Anemis ⧠ Tidak ⧠Ya, Area………………………...................

Suhu Akral ⧠ Hangat ⧠ Dingin

Mothling ⧠ Tidak ⧠ Ada

Lain- lain …………………………………………………………………

………………………………….………………………………..

Mulut ⧠ Labiopalatoschizis ⧠ Palatognatoschizis ⧠ Normal

⧠ Gnatoschizis ⧠ Lain-Lain………………………………

Mukosa Bibir ⧠ Kering ⧠ Lembab ⧠ Oral Thrush

 Reflek Menelan ⧠ Ada ⧠ Tidak

Reflek Hisap ⧠ Kuat ⧠ Lemah

Bentuk Abdomen ⧠ Datar ⧠ Cembung ⧠ Distensi

SISTEM PENCERNAAN

Benjolan ⧠ Tidak ⧠ Ada, Area...........................................

Herniasi ⧠ Tidak ⧠ Ada, Area...........................................

Bising Usus ..............X/Mnt ⧠ Diare ⧠ Konstipasi

Muntah ⧠ Tidak ⧠ Ya, Warna……………,Jml…………Cc

Tali Pusat ⧠ Kering ⧠ Basah ⧠ Pus

Anus ⧠ Normal ⧠ Abnormal ………………………………

Meconium ⧠ <24 Jam ⧠ > 24 Jam

Pembesaran Organ/Massa ⧠ Hepatomegali ⧠ Splenomegali ⧠ Asites

⧠ Normal ⧠ Lain-Lain…………………………

Lain- lain …………………………………………………………………

………………………………….………………………………..

Genetalia ⧠ Oedema ⧠ Tidak Ada Oedema

⧠ Lain-Lain: …

Pola Berkemih ⧠ Normal ⧠ Inkontenensia Urine ⧠ Retensi Urine

⧠ Hematuri ⧠ Lain-Lain: ………………

Lubang Uretra ⧠ Granular ⧠ Coronal ⧠ Phenoskrotal ⧠ Skrotal ⧠

Perineum ⧠ Normal
SISTEM PERKEMIHAN

Lubang Anus : ⧠ Ada ⧠ Tidak Ada

Warna Urin ⧠ Jernih ⧠ Keruh ⧠ Hematuria ⧠ Lain-Lain: …………

Laki – Laki ⧠ Normal ⧠ Hipospadia ⧠ Epispadia

Letak Orifisium Uretra

Testis ⧠ Turun ⧠ Tidak Turun

Perempuan ⧠ Ada ⧠ Tidak

Labia Mayora & Labio
Minora

Pengeluaran Vagina ⧠ Leuchorhea ⧠ Psedomenarche ⧠ Tidak Ada

Lain- lain …………………………………………………………………

………………………………….………………………………..

Kebersihan ⧠ Bersih ⧠ Kotor

Warna ⧠ Normal ⧠ Ikterik ⧠ Albino

Kondisi ⧠ Utuh ⧠ Lesi/Lecet ⧠ Diapers Rush

⧠ Purpura ⧠ Hematome

Turgor ⧠ Normal ⧠ Menurun

 Luka Ukuran.................Lokasi..........................Kondisi........................
............................................................

Lain- lain …………………………………………………………………

………………………………….………………………………..
Sistem Muskuloskeletal SISTEM INTEGUMEN

Ekstermitas Atas : ⧠ Normal ⧠ Polydactili ⧠ Syndactili ⧠ Garis Simian

Jari

Pergerakan ⧠ Bebas ⧠ Kaku

Reflek Grasping ⧠ Tidak ⧠ Ada

Fraktur ⧠ Tidak ⧠ Ya, Area.............................................

Ekstermitas Bawah : ⧠ Normal ⧠ Polydactili ⧠ Syndactili ⧠ Garis Simian

Jari

Pergerakan ⧠ Bebas ⧠ Kaku

Fraktur ⧠ Tidak ⧠ Ya, Area.............................................

Akrosianosis ⧠ Ada ⧠ Tidak Ada

Lain- lain …………………………………………………………………

………………………………….………………………………..

H. SKORING RASA NYERI (NIPS): Skor: ………………. Kesimpulan:

………………………………

Kategori Skor Nilai

Ekspresi Wajah 0=Relaksasi

1=Meringis

Menangis 0=Tidak menangis

1=Merintih

2=Menangis kuat

Pola napas 0=Relaksasi

1=Perubahan pola napas

Ekstremitas atas 0=Diikat

1=Relaksasi

2=Fleksi

3=Ekstensi

Ekstremitas bawah 0=Diikat

1=Relaksasi
 2=Fleksi

3=Ekstensi

Tingkat kesadaran 0=Tidur

1=Sadar

2=Rewel

Skor Total

Interpretasi dari jumlah skor yang didapat

⧠ Skor 0 : tidak nyeri ⧠ Skor 2 – 4: nyeri ringan – sedang

⧠ Skor <= 2: tidak nyaman
⧠ Skor 4 – 7: nyeri sedang – berat

I. STATUS NUTRISI: Skor: ………………. Kesimpulan: ………………………………

No Kriteria Nilai Skor

1 Status antropometri dengan Z ≥ (-2 SD) 0

score:
< (-2 SD) 2
BB/TB untuk <5 tahun dan

BMI/U untuk ≥ 5 tahun

2 Kehilangan atau penurunan Tidak ada 0

berat badan akhir-akhir ini
Ada 1

3 Asupan makan dalam 1 minggu Makan seperti biasa 0

terakhir
Ada penurunan 1

Tidak makan sama sekali 2

atau sangat sedikit

4 Anak sakit berat *) Tidak 0

Ya 2

Skor total

Kesimpulan Tanpa resiko

Resiko rendah

Resiko tinggi

Tindakan Skrining ulang 1 minggu

kemudian

Skrining ulang 3 hari lagi

Rujuk ke dietisien/dokter
divisi nutrisi dan penyakit
metabolic

Keterangan :
 *) penyakit yang beresiko terjadi gangguan gizi diantaranya : dirawat di HCU/ICU, penurunan kesadaran,
kegawatan abdomen (perdarahan, ileus, peritonitis, asites masif, tumor intra abdomen besar, post operasi),
gangguan pernapsan besat, keganasan dengan komplikasi, gagal jantung, gagal ginjal kronik, gagal hati,
diabetes melitus, atau kondisi sakit berat lain

Skor ≥ 2 : resiko tinggi, perlu asesment lebih lanjut oleh dietisien dan/ atau dokter divisi gizi

Skor 1 : resiko rendah perlu dilakukan skrining kembali setelah 3 hari

Skor 0 : tanpa resiko, perlu dilakukan skrining kembali setelah 1 minggu.

J. SKORING RESIKO JATUH (Humpthy Dumpty):

Skor: ………………. Kesimpulan: …………………..

PARAMETER KRITERIA NILAI SKOR

Umur < 3 tahun 4

3-7 tahun 3

7-13 tahun 2

≥13 tahun 1

Jenis kelamin Laki-laki 2

Perempuan 1

Diagnosa Kelainan neurologi 4

Perubahan dalam oksigenasi (masalah 3

saluran napas,anemia) dehidrasi,
anoreksia, sakit kepala, sinkop/pusing, dll

Kelainan psikis/perilaku 2

Diagnosa lain 1
Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan 3

Lupa akan keterbatasan diri 2

Sadar akan kemampuan diri 1

Faktor lingkungan Riwayat Jatuh dari tempat tidur saat bayi 4

dan anak

Pasien menggunakan alat bantu atau 3

tempat tidur bayi/ pencahanayaan

Pasien berada ditempat tidur 2

Rawat jalan 1

Respon terhadap Dalam 24 jam 3

operasi/ obat
penenang/efek anastesi Dalam 48 jam 2

>48 jam / tidak 1

Penggunaan obat Bermacam-macam obat digunakan : obat 3

 sedative (diluar pasien ICU yang sedang
mengalami sedasi dan paralisis), hipnotik,
barbiturat, fenotiazin, antidepresan,
laksatif, diuretik, narkotik

Salah satu dari pengobatan diatas 2

Pengobatan lain/tidak ada 1

TOTAL

⧠ Skor 7-11: Resiko rendah untuk jatuh ⧠ Skor minimal :7

⧠ Skor ≥12: Resiko tinggi untuk jatuh ⧠ Skor maksimal : 23

K. SKRINING RESIKO DEKUBITUS dengan SKIN AND BRADEN SCALE

Skor: …………………… Kesimpulan: …………………..

1 2 3 4 SKOR

PERSEPSI Keterbatasan Sangat Keterbatasan Tidak ada

SENSORI penuh Terbatas ringan keterbatasan

KELEMBABAN Lembab terus Sangat lembab Kadang – Tidak ada

menerus kadang lembab
lembab

AKTIVITAS Di tempat Di atas kursi Kadang – Sering

tidur kadang berjalan
berjalan

MOBILISASI Tidak dapat Pergerakan Keterbatasan Tidak ada

bergerak sangat terbatas ringan keterbatasan

STATUS NUTRISI Sangat buruk Tidak adekuat Adekuat Baik sekali

FRIKSI/GESEKAN Bermasalah Potensi Tidak ada

bermasalah masalah
TOTAL SKOR

Definisi Resiko: ⧠< 10 = resiko sangat tinggi ⧠15 – 18 = beresiko

⧠10 – 12 = resiko tinggi ⧠>19 = resiko rendah/tidak beresiko

⧠13 – 14 = resiko sedang

L. DATA DIAGNOSTIK
LABORATORIUM

Hari/Tgl Jenis pemeriksaan Hasil/satuan Nilai normal Interpretasi hasil

M. Radiologi:
 ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

N. Terapi
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

O. KEBUTUHAN EDUKASI
 Apa yang keluarga ketahui tentang penyakit anak: ......................................................................................
.......................................................................................................................................................................
 Informasi apa yang ingin yang diketahui/yang diperlukan oleh keluarga:...................................................
.......................................................................................................................................................................
 Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan anak selanjutnya:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

P. Analisa Data

No Data Clinical Pathway Etiologi Masalah

 No Data Clinical Pathway Etiologi Masalah

Q. Diagnosa Keperawatan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………....
 RENCANA KEPERAWATAN

No Hari/Tgl/Jam Dx. Kep Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Paraf

No Hari/Tgl/Jam Dx. Kep Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Paraf
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No.DX Hari/tgl/jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

No.DX Hari/tgl/jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf