Refarat

GANGLION IMPAR

Disusun oleh :
Kevin 140100149
Januaris Sihombing 110100234
Faiza Ruby A.H 140100181
Wira Putri Ramadhani 140100087

Pembimbing :
dr. Tasrif Hamdi, M.Ked(An)., Sp.An

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN ANASTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
RSUP HAJI ADAM MALIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2019
 ii

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas berkat, rahmat dan
hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan makalah ini yang berjudul “Ganglion
Impar”. Penulisan makalah ini adalah salah satu syarat untuk menyelesaikan
Kepaniteraan Klinik Senior Program Pendidikan Profesi Dokter di Departemen
Anastesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara.
Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada
dr.Tasrif Hamdi, M.Ked(An)., Sp.An, selaku pembimbing yang telah memberikan
arahan dalam penyelesaian makalah ini. Dengan demikian diharapkan makalah ini
dapat memberikan kontribusi positif dalam sistem pelayanan kesehatan secara
optimal.
Penulis menyadari bahwa penulisan makalah ini masih jauh dari
kesempurnaan. Untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran dari pembaca
demi perbaikan dalam penulisan makalah selanjutnya.

Medan, Oktober 2019

Penulis
 iii

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................ ii

DAFTAR ISI .......................................................................................................... iii
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. iv
DAFTAR TABEL ....................................................................................................v
BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................1
1.1. Latar Belakang ............................................................................................1
1.2. Tujuan Penelitian ........................................................................................1
1.3. Manfaat Penelitian ......................................................................................2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................3
2.1. Ganglion Impar ...........................................................................................3
2.1.1 Definisi .....................................................................................3
2.1.2 Anatomi ....................................................................................3
2.1.3 Patofisiologi ..............................................................................5
2.2. Blokade Ganglion Impar .............................................................................5
2.2.1 Definisi .....................................................................................5
2.2.2 Indikasi .....................................................................................6
2.2.3 Teknik .......................................................................................9
2.2.4 Komplikasi..............................................................................14
2.2.5 Prognosis ................................................................................15
BAB III KESIMPULAN ......................................................................................16
DAFTAR PUSTAKA ...........................................................................................17
 iv

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Plancarte Ricardo, penemu teknik bend needle pada blokade ganglion
impar ........................................................................................................................3
Gambar 2. Cara penempatan jarum pada blockade ganglion impar lateral .............4
Gambar 3. Struktur inervasi ganglion impar ............................................................4
Gambar 4. Struktur Radiolusent penampang AP trajectory .....................................5
Gambar 5. Hasil NRS pada penatalaksanaan secara medikamentosa dan
penggunaan blok ganglion impar .............................................................................7
Gambar 6. Teknik Nebab dan Florence .................................................................10
Gambar 7. Posisi fluoroskopi anteroposterior ........................................................11
Gambar 8. Posisi fluoroskopi lateral ......................................................................12
Gambar 9. Gambaran AP lateral sebelum dan sesudah injeksi kontras .................12
Gambar 10. Ganglion Impar Blokade dengan bantuan USG .................................14
 v

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Demografi dan data klinis pasien pada laporan kasus ...............................6
Tabel 2. Deskripsi statistik penggunaan blok neurolitik dan blok terapeutik .........7
Tabel 3. Perbedaan VAS rerata pada saat pasien datang (p=presentation) dan
beberapa saat setelah dilakukan blokade ganglion impar. .......................................8
Tabel 4. Hal yang perlu dikhawatirkan sebelum penyuktikan dan kontraindikasi
ganglion impar blokade ............................................................................................9
Tabel 5. Prosedur blokade ganglion impar ............................................................13
Tabel 6. Komplikasi blokade ganglion impar ........................................................15
 1

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Ganglion impar (atau yang sering disebut sebagai ganglion Walther atau
ganglion sacrococcygeal) merupakan ganglion yang paling kaudal dari semua
rantai ganglion simpatik.1,2 Serabut aferen viseral berasal dari perineum, rektum
distal, anus, bagian distal uretra, vulva, dan vagina bertemu di sepertiga distal
ganglion ini. Ganglion impar merupakan tanda akhir dari dua rantai simpatik,
dalam bentuk ganglion tunggal yang merupakan perpaduan dari kedua ganglia
dari kedua sisi rantai simpatik. Oleh karena itu, ganglion ini biasanya terletak di
daerah midline tetapi juga dapat terletak lebih lateral dari midline. Berdasarkan
dari letak anatominya menunjukkan bahwa struktur ini mungkin terletak hingga 2
cm dari sendi sacrococcygeal.1
Ganglion impar block (GIB) pertama kali berhasil dicoba oleh Plancarte dkk.
pada tahun 1990.2,3 Pendekatan ini secara langsung melalui sacrococcygeal
junction menggunakan jarum spinal 22-gauge tunggal, bengkok, melalui
ligamentum anococcygeal antara coccyx dan rektum di bawah arahan fluoroskopi.
Namun, tingkat kegagalannya sekitar 30% dengan menggunakan teknik ini.
Sehingga teknik tersebut segera dimodifikasi untuk menggunakan jarum
melengkung untuk mengurangi kerusakan jaringan dan kerusakan jarum. Sejak
itu, blokade ganglion impar telah dilakukan dengan berbagai pendekatan termasuk
teknik ablasi dengan perkembangan indikasi.3
Secara keseluruhan, blokade ganglion impar tampaknya berguna dalam
pengobatan coccyx yang susah disembuhkan dan nyeri di daerah perineum.
Namun, kurangnya uji coba terkontrol (controlled trials) membuat sulit untuk
membuat pernyataan tentang efektivitasnya.2

1.2 TUJUAN
Tujuan dari paper ini adalah untuk menguraikan teori-teori tentang ganglion
impar mengenai definisi, anatomi serta penjelasan tentang ganglion impar
blokade. Penyusunan paper ini sekaligus untuk memenuhi persyaratan
 2

pelaksanaan kegiatan Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D) di Departemen

Anastesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara.
1.3 MANFAAT
Paper ini diharapkan dapat mengembangkan kemampuan dan pemahaman
penulis serta pembaca khususnya peserta P3D untuk lebih memahami dan
mengenal ganglion impar.
 3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Ganglion Impar

2.1.1 Definisi
Ganglion impar (Ganglion of Walther) merupakan ganglion simpatis
dengan bentuk irregular yang terletak di dekat sumbu tengah tubuh. Ganglion
ireguler ini memiliki panjang 4 mm.2 Ganglion impar merupakan ganglion yang
berfungsi untuk meneruskan rangsangan nyeri dan simpatis ke perineum, rektum
bagian distal, daerah perianal, uretra bagian distal, vulva/scrotum, vagina
sepertiga distal, dan aktivitas simpatis visera pelvis. Blokade ganglion impar
dideskripsikan pertama kali pada tahun 1990 oleh Plancarte et al untuk mengobati
nyeri dikarenakan aktivitas simpatis pada kasus keganasan dan coccydinia yang
tidak dapat disembuhkan dengan obat.4

Gambar 1. Plancarte Ricardo, penemu teknik bend needle pada blokade ganglion
impar.5

2.1.2 Anatomi
Ganglion impar merupakan struktur retroperitoneal yang terletak di depan
sacrococcygeal junction. Ganglion impar terletak di retroperitoneal rantai simpatis
lumbosacral dan sedikit dibawah sacrococcygeal junction.2 Ganglion impar
terletak pada bagian ventral coccyx di bagian kaudal rantai simpatis bilateral.4
Inervasi ganglion impar berasal dari medulla spinalis setentang S2-S4.2
 4

Ganglion impar terletak di sebelah anterior sacrococcygeal junction sampai

vertebra coccygeal bawah. Lokasi pasti ganglion impar mengikuti distribusi
Gaussian yang terletak di tengah vertebra coccygeal 1 dan 2. Rektum terletak di
sebelah anterior ganglion ini. Serabut saraf ganglion berjalan menuju nervus
sacral melalui gray rami communicantes.2 Ganglion impar merupakan pusat
simpatis yang terletak di bagian paling bawah tubuh. Dua ganglion simpatis pada
pelvis yang terbawah bersatu membentuk satu ganglion di tengah tepat di depan
coccyx.6

Gambar 2. Cara penempatan jarum pada blokade ganglion impar secara lateral2

Gambar 3. Struktur inervasi ganglion impar10

 5

Gambar 4. Struktur Radiolusent penampang AP trajectory10

2.1.3 Patofisiologi
Blokade ganglion simpatis adalah metode injeksi yang telah digunakan
sejak Perang Dunia I yang bertujuan untuk meredakan nyeri. Input dari ganglia
simpatis memiliki keterlibatan munculnya beragam keadaan seperti complex
regional pain syndrome. Mekanisme yang mendasarinya adalah hilangnya faktor
inhibitor nyeri dan hipersensitivitas adrenergik. Dalam kondisi demikian, durasi
efek blokade ganglion ini bertahan lebih lama daripada durasi efektif agen
blokade. Hal ini menunjukkan blokade ganglion simpatis dapat mengganggu
sirkuit umpan balik positif dan menurunkan hipereksitabilitas sentral karena
kemampuannya yang dapat mengubah input di perifer menuju sentral.2

2.2 Blokade Ganglion Impar

2.2.1 Definisi
Ganglion impar (atau biasa disebut ganglion Walther atau ganglion
sacrococcygeal) adalah ganglion yang letaknya paling kaudal dari rantai ganglion
simpatis. Serabut aferen visceral yang berasal dari perineum, rektum distal, anus,
bagian uretra, vulva dan vagina bertemu di sepertiga distal ganglion ini. Blokade
pada ganglion ini untuk mengurangi nyeri perineal dilaporkan pada tahun 1990.
Sejak saat saat itu, muncul perkembangan beberapa teknik memblokade ganglion
ini seperti transsacrococcygeal technique, saccrococcygeal transdiscal approach,
paramedian approach, dan two-needle technique menggunakan fluoroscopy atau
CT-Scan.1
 6

2.2.2 Indikasi
Blokade ganglion impar berguna untuk manajemen dan evaluasi nyeri
yang dimediasi oleh serat simpatis dari perineum, rektum dan genitalia. Nyeri
visceral di daerah perineum yang berhubungan dengan keganasan pada panggul
dapat diobati secara efektif menggunakan neurolisis ganglion impar. Secara
teoritis, prosedur ini juga dapat diterapkan untuk nyeri non-ganas seperti nyeri
yang terkait endometriosis, complex regional pain syndrome, nyeri prostat,
enteritis akibat radiasi, postherpetic neuralgia. Laporan lain juga menunjukkan
prosedur ini mampu menangani gangguan keringat berlebihan di perineum, nyeri
pada dubur akibat kram, dan coccydynia.1
Sebuah penelitian oleh Milewska et al, menunjukkan bahwa terdapat
penurunan NRS yang signifikan pada pasien nyeri pelvis yang mendapatkan terapi
blockade ganglion impar dibandingkan dengan pasien yang menggunakan
medikasi.11
Tabel 1. Demografi dan data klinis pasien pada laporan kasus.11
No. Umur Riwayat pengobatan Daerah yang Lama Pain Clinic treatment yang
sebelumnya dipengaruhi gejala diperkenalkan sebelum
(tahun) blok nurolitik
1. 71 Hemoroidektomi, Anal dan 5 Gabapentin, amytriptiline,
rekonskturksi perineal, daerah folic acid
vaginal dryness perineal
2. 77 Sistitis kronik, HT, Perineal dan 8 Oxybutynin, citalopram
inkontinensia urin nyeri pelvik
3. 53 Miomektomi, ileus, LBP Perineal dan 6 Mianserin, sertraline
nyeri pelvik
4. 62 Kanker serviks diikuti radio Perineal 5 Slow-release morphine
dan kemoterapi, current
inoperable vaginal cancer
5. 59 Reseksi anterior akibat Perineal dan 4 Fentanyl patches,
kanker anal oxycodone, amitriptyline
6. 65 Reseksi abdominoperineal, Perineal dan 1 Slow release tramadol
radioterapi panthom pain
7. 58 Adenokarsinoma metastase Perineal 7 Fentanyl patches,
dari kelenjar Bartolini. amitriptyline, gabapentin
 7

Prosedur operasi berkali-kali

8. HT,
72 penyakit degeneratif dari L-S Perineal 5 Buprenorphine patches,
spine, THR bilateral tetrazepam, sertraline
9. 43 TAH, THR, LBP Anal, perineal 3 Buprenorphine patches,
venlafaxine, trazodone
HT = hipertensi, LBP = lower back pain, TAH = total abdominal hysterectomy, THR = total hip
replacement.

Gambar 5. Hasil NRS pada penatalaksanaan secara medikamentosa dan penggunaan blok
ganglion impar.11

Blokade ganglion impar juga diindikasikan untuk nyeri perineum kronis.

Toshniwal,dkk melakukan penelitian terhadap 16 pasien dan menemukan bahwa
pendekatan transaccrococcygeal pada blokade ganglion impar merupakan teknik
yang aman, bermanfaat, dan mudah dilakukan.12
Tabel 2 . Deskripsi statistik penggunaan blok neurolitik dan blok terapeutik.12
Blok Neurolitik N Minimum Maksimum Mean Standar
Deviasi
Rata-rata durasi selama 10 5.00 11.00 7,8 ±2,23
prosedur dilakukan
(menit)

Waktu yang dibutuhkan 10 8.00 19.00 12.00 ±3,41

 8

untuk mengurangi 50%

nyeri (menit)

Usia (tahun) 10 28.00 72.00 53,4 ±14,78

VAS saat ini 10 7.00 10.00 9,2 ±0,98

(=9)

Blok N Minimum Maksimum Mean Standar

Terapeutik Deviasi
Rata-rata 6 5.00 8.00 5,7 ±1,13
durasi
selama
prosedur
dilakukan
(menit)

Waktu yang 6 10.00 15.00 12.00 ±2,08

dibutuhkan
untuk
mengurangi
50% nyeri
(menit)

Usia (tahun) 6 28 34 31,5 ±1,89

VAS saat ini 16 7.00 9 8 ±0,81

Tabel 3 . Perbedaan VAS rerata pada saat pasien datang (p=presentation) dan beberapa
saat setelah dilakukan blokade ganglion impar.12
Perbandingan Jumlah Pasien (N) VAS rata-rata P-Values*
selama rentang
waktu tersebut
VAS p-VAS 30 16 1 0.000
menit
VAS p-VAS 2 jam 16 2 0.000
VAS p-VAS 6 jam 16 2 0.000
VAS p-VAS 12 jam 16 2 0.000
VAS p-VAS 24 jam 16 2 0.000
VAS p-VAS 1 16 2 0.000
minggu
VAS p-VAS 2 16 2 0.000
minggu
VAS p-VAS 4 16 2 0.000
minggu
VAS p-VAS 6 15 2 0.000
minggu
VAS p-VAS 8 15 2 0.000
minggu
 9

Sedangkan untuk kontraindikasi dilakukannya tindakan ganglion impar

blokade, dijelaskan lebih lanjut pada tabel berikut :
Tabel 4. Hal yang perlu dikhawatirkan sebelum penyuktikan dan kontraindikasi ganglion
impar blokade7
Hal yang perlu dikhawatirkan sebelum Pasien immunocompromised
penyuntikan
Nyeri kanker yang bermetastasis
Trombositopenia akibat kemoterapi
Pasien dengan allodynia
Posisi telungkup dengan distensi
abdomen
Kalsifikasi ligamen sacrococcygeal
Kontraindikasi penyuntikan Infeksi lokal maupun sistemik
Koagulopati
Kelainan anatomi
Adanya fistel rektum dibagian
proksimal ganglion

2.2.3 Teknik
- Dengan bantuan Fluoroskopi
Pada saat melakukan blokade ganglion impar, biasanya dokter dibantu
dengan teknik pencitraan fluoroskopi, CT scan, USG, dan MRI sebagai arahan.
Teknik pencitraan tersebut memudahkan dokter untuk menentukan letak anatomis
ganglion impar, terutama pada variasi kasus kelainan anatomi. Hal ini juga dapat
mengurangi terjadinya komplikasi akibat letak penusukan yang salah di bagian
pelvis. Blokade ganglion impar dengan fluoroskopi dapat dilakukan dalam
beberapa teknik :7
- Teknik bent needle (Plancarte).
- Teknik dengan pendekatan paramedian dan trans-sacrococcygeal.
- Teknik Nebab dan Florence.
 10

A B

C D

Gambar 6. (A) bent needle, (B) trans-sacroccygeal, (C) Nebab & Florence, (D)
needle-inside-needle7
- Teknik needle-inside-needle oleh Munir et al.
- Termokoagulasi oleh Reig et al. dengan teknik two-needle; jarum pertama
diletakkan melewati ligamen sacrococcygeal (trans-sacrococcygeal) dan
jarum kedua melewati diskus coccygeal (transdiscal).
 11

Posisi ini hanya digunakan pada

penusukan jarum posisi
mediolateral dan superoinferior
TIDAK disarankan pada posisi
penusukan ventral.

Gambar 7. Posisi fluoroskopi anteroposterior9

 12

Gambar 8. Posisi fluoroskopi lateral9

Teknik orisinil yang dicetuskan oleh Plancarte et al. adalah sebagai berikut :7
 Menggunakan jarum 3,5 inchi 22 gauge jarum spinal, dibengkokkan 20-
30˚ dan di tusukkan melewati ligamen anococcygeal (midline).
 Jari yang tidak dominan melindungai rektum selama prosedur agar jarum
tidak masuk ke rektum.
 Jarum diarahkan ke posterior sefalad hingga mendekati coccyx dan
diarahkan ke bagian anterior dari pertemuan sacrococcygeal di rongga
retroperitoneum hingga ujung jarum tepat berada didepan ligamentum
sacrococcygeal.
 Untuk memastikan posisi benar atau tidak, injeksikan 3mL medium
kontras ke rongga retroperitoneum. Bila posisi benar, dari gambar AP
lateral akan tampak gambaran ‘apostrophe’.

Gambar 9. Gambaran AP lateral (A) sebelum injeksi kontras dan (B) setelah
injeksi kontras.7
 13

 Lalu injeksikan agen neurolitik seperti alkohol 99,9% dan fenol 6-12%
sebanyak 4 mL atau agen anastesi lokal 2-5mL, biasanya digunakan
anastesi yang long-acting, seperti bupivacaine 0,5%.

Namun teknik ini memiliki kekurangan, yakni sulit untuk mengarahkan

jarum yang telah dibengkokan dan dapat menyebabkan kerusakan jaringan
hingga perdarahan.7

Tabel 5. Prosedur blokade ganglion impar.7

1. Lakukan skrining untuk kontraindikasi dan meminta informed consent.
2. Posisikan pasien dalam posisi telungkup dengan bantal dibawah pelvis
pasien, tentukan letak IV-line, dan usapkan cairan antiseptik pada
daerah yang akan di suntik.
3. Suntikan anastesi lokal pada bagian coccyx bagian postero-lateral.
4. Sediakan jarum spinal steril berukuran 2 inchi 25 gauge dan dibengkokkan
bagian ujungnya 20-30⸰.
5. Terdapat 3 langkah:
- Pertama: Palpasi coccyx dan visualisasikan dengan fluoroskopi.
Masukkan jarum spinal kurang dari 1 cm ke lateral dari coccyx, sekitar
1/3 dari panjang coccyx. Arah jarum harus mengarah ke lateral dari
coccyx.
- Kedua: Putar jarum 90⸰ searah jarum jam dan dengan menggunakan
fluoroskopi, pastikan ujungnya paralel dengan 1/3 bagian anterior
coccyx dari kedalaman antero-posteriornya.
- Ketiga: Putar jarum kembali 90⸰ berlawanan jarum jam. Gerakkan jarum
secara antero-medial hingga ujungnya berada tepat di bagian anterior
coccyx pada posisi lateral fluoroskopi.
- Injeksikan anastesi lokal atau steroid.
 14

b. Dengan bantuan USG

Gambar 10. Ganglion Impar Blokade dengan bantuan USG9

2.2.4 Komplikasi
Komplikasi dari blokade ganglion impar jarang dilaporkan, namun bila ada
dapat berupa gangguan motorik, seksual, saluran kemih, dan saluran cerna. Juga
perforasi rektum, cidera nervus skiatik, dan yang paling jarang adalah infeksi.
Secara umum, teknik blok ini aman dan efektif untuk nyeri perineal dan coccyx.8
 15

Tabel 6. Komplikasi blokade ganglion impar7

Komplikasi general
Infeksi
Osteitis/periostitis
Sacrococcygeal discitis
Perforasi rektum
Sindroma Cauda Equina
Komplikasi dari injeksi intravaskular
Efek samping neurologis
Nyeri
Lemah atau parastesia
Inkontinensia uri atau alvi
Sindroma Cauda Equina
Perdarahan (termasuk perdarahan rektal)
Neuritis

2.2.5 Prognosis
Menurut hasil penelitian Gunduz e al. tahun 2015, dari 22 pasien dengan
coccygodinia yang melalui 34 injeksi anastesi lokal dan kortikosteroid pada
ganglion impar dengan arahan fluoroskopi dan teknik trans-sacrococcygeal, 50%
diantaranya tidak merasakan nyeri kembali. Dapat disimpulkan sekitar 82% kasus
berhasil setelah suntikan pertama.2 Hal ini juga didukung oleh penelitian Young
Doug Cha et al. pada tahun 2016 setelah dilakukan suntikan pertama VAS pasien
dari 9/10 menjadi 5/10, lalu setelah suntikan ketiga menjadi 3/10.8
 16

BAB III
KESIMPULAN

Ganglion impar (atau biasa disebut ganglion Walther atau ganglion

sacrococcygeal) adalah ganglion yang letaknya paling kaudal dari rantai ganglion
simpatis. Ganglion impar merupakan ganglion yang berfungsi untuk meneruskan
rangsangan nyeri dan simpatis ke perineum, rektuum bagian distal, daerah
perianal, uretra bagian distal, vulva/skrotum, vagina sepertiga distal, dan aktivitas
simpatis visera pelvis. Blokade ganglion impar berguna untuk manajemen dan
evaluasi nyeri yang dimediasi oleh serat simpatis dari perineum, rektum dan
genitalia.
 17

DAFTAR PUSTAKA

1. Turchan A, Fahmi A, Subianto H. Impar Ganglion Block with Combination of

Neurolysis Drugs and Radiofrequency Thermocoagulation for Perineal Pain.
Asian J Neurosurg. 2018;13:838-41.
2. Gunduz OH, Coskun OK. Ganglion blocks as a treatment of pain: current
perspectives. Journal of Pain Research. 2017;10:2815–2826.
3. Gritsenko K, Lubrano M, Patel VK. Ganglion Impar Blockade. In: Manchikanti
L, Kaye AD, Falco FJE, Hirsch JA, editors. Essentials of Interventional
Techniques in Managing Chronic Pain. Springer; 2018.
4. Benzon H. T., Fishman S. M., & Cohen S. P., et al. Essentials of Pain Medicine.
4th ed. Elsevier. 2018. 802 p.
5. Plancarte S,et al. Sympathetic block: Thoracic and lumbar. Techniques in
Regional Anesthesia and Pain Management. 2005; 9: 91-96. Available from:
https://www.researchgate.net/publication/244869491_Sympathetic_block_Thorac
ic_and_lumbar.
6. Butterworth J. F., Mackey D. C., & Wasnick J. D. Morgan & Mikhail’s Clinical
Anesthesiology. 6th ed. Lange. 2018. 1099 p.
7. Kaye AD. Essentials of Interventional Techniques in Managing Chronic Pain.
8. Cha YD, Yang CW, Han JU, Song JH, Na W, Oh S, et al. Transsacrococcygeal
approach to ganglion impar block for treatment of chronic coccygodynia after
spinal arachnoid cyst removal A case report. Med (United States).
2016;95(39):7–10.
9. Furman M. Atlas of Image-Guided Spinal Procedures. 2nd ed. Elsevier; 2018.
181–193 p.
10. Foye P. M., Kirschner J. S., & Furman M. B. Ganglion Impar Injection.
Radiology Key. 2019. Available from: https://radiologykey.com/ganglion-impar-
injection/
11. Malec-Milewska M., Horosz B., Kolęda I., Sękowska A., Kucia H., Kosson D.,
& Jakiel G. Neurolytic block of ganglion of Walther for the management of
chronic pelvic pain. Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques. 2014.
458-462 p.
 18

12. Toshniwal G. R., Dureja G. P., & Prashanth S. M. Transsacrococcygeal

Approach to Ganglion Impar Block for Management Of Chronic Perineal Pain: A
Prospective Observational Study. Pain Physician 2007; 10:661-666 p.