PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS LABANGKA 
Jl. Lintas Selatan Desa Sukadamai Kecamatan Labangka, Sumbawa, NTB
PENGKAJIAN INSTALASI GAWAT DARURAT  
No. RM : ………………………….……. 
………………………….…….  Tanggal : ……/……/…… (DD/MM/YYYY)  
Nama : ………………………….……. 
………………………….…….  Jam datang : ……………………………. 
……………………………. 
Tanggal Lahir : ………………………….…….
………………………….…….  
Jenis Kelamin : L / P (pilih salah satu)

: …………………..
…………………..…….……………………………………………………………...... 
Keluhan utama
: ..…………………………………………………………………………………......
..…………………………………………………………………………………...... 
Anamnesa
: ...…………………………………………………………………………………......
...…………………………………………………………………………………...... 
Riwayat Penyakit
……………………………………………………………………………………...... 
……………………………………………………………………………………...... 
:………………………..……………………………………………………………..... 
:………………………
Riwayat Alergi 
Alergi 
AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY
   Y Bebas Spontan
   E Nadi : Respon :
   V Kuat Lemah
   R Gurgling  Achipneu
   U CRT :
   S Stridor Dispneu
   Y < 2” 
2”  > 2” 
2”  Kesadaran : ………. 
………. 
   R Wheezing  Apneu Warna Kulit :
   A
   M
   I Ronchi Ventilasi mekanik Normal Pucat Kuning GCS :
   R Perdarahan : ...…V……….
E……..M…...
E……..M… …V……….  
   P Terintubasi On ventilant
v entilantor
or
 Ada Tidak ada (…………………………)  
(…………………………)
 
Tanda TD : ……./…..mmHg
……./…..mmHg  Nadi : …… x/mnt  x/mnt  Suhu : ……… oC
x/mnt  RR : …… x/mnt 
Vital : SPO2 : …………… 
……………  BB : ……… kg 
kg  TB/PB : …... cm 
cm 
Nyeri Lokasi nyeri : …………. Skala nyeri : ……… 
……… 
   Y Luka : ..…………… 
..……………  0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
   E Keterbatasan gerak
   V
   R ………………………...  
………………………...
   U Deformitas
   S ………………………...  
………………………... Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat
   Y  Abrasi
   R ………………………... 
………………………... 
   A Laserasi
   D Ptechiae
   N
   O
Kontusio
   C
   E
   S PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Kecemasan : Ringan Sedang Berat Parah
Mekanisme koping : Baik Merusak Diri Isolasi Sosal Perilaku Kekerasan
restrain : Tidak Ya

Triage : Hijau Kuning Merah Hitam

Dokter Jaga Perawat Jaga

(……………………………….)  
(……………………………….) (……………………………….)  
(……………………………….)
 

MASALAH KEPERAWATAN INTERVENSI

MANDIRI KOLABORASI

Bersihkan jalan nafas tidak efektif Maneuver Jaw trust, headthilt & chin lift Pemberian O2 : ……………….. 
……………….. 
Resiko aspirasi Keluarkan benda asing Pemansangan IV line : ………. 
………. 
Pola nafas tidak efektif Pasang OPA Pemasangan DC : …………….
…………….  
Gangguan pertukaran gas Berikan posisi semi fowler Pemasangan NGT : …………..
…………..  
Penurunan curah jantung Lakukan suctioning Pemasangan ETT : …………...
…………...  
Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral  Ajarkan nafas dalam dan bentuk efektif Pemeriksaan lab : …………….
…………….  
Kekurangan volume cairan Observasi pengembangan dada …………………………………..  
…………………………………..
Kelebihan volume cairan Monitor cyanosis …………………………………..  
…………………………………..
Nyeri akut Monitor tanda-tanda vital Pemeriksaan radiologi : ……... 
……... 
Hipertermia Monitor kesadaran …………………………………..  
…………………………………..
Kecemasan/panik  Atur posisi nyaman …………………………………..  
…………………………………..
Resiko jatuh Kaji tingkat kecemasan Pemberian terapi : ……………. 
……………. 
Resiko mencederai diri Monitor tanda-tanda dehidrasi …………………………………..  
…………………………………..
………………………………………………  
……………………………………………… Monitor capillary refill …………………………………..  
…………………………………..
………………………………………………  
……………………………………………… Monitor intake dan output cairan …………………………………..  
…………………………………..
………………………………………………  
……………………………………………… Monitor EKG Lain-lain
Lain-lain : ……………………… 
……………………… 
………………………………………………  
……………………………………………… Berikan kompres dengan air biasa …………………………………..  
…………………………………..
………………………………………………  
……………………………………………… Pasang pengaman …………………………………..  
…………………………………..
………………………………………………  
……………………………………………… Pasang gelang identifikasi/resiko …………………………………..  
…………………………………..
………………………………………………  
………………………………………………  jatuh/alergi …………………………………..  
…………………………………..

Pemeriksaan Fisik (Diiisi oleh Dokter)

Organ Normal Temuan
Kepala

Leher

Thorax

 Abdomen

Genetalia

 Anus
Ekstremitas atas
dan bawah

Pemeriksaan penunjang :

EKG

Rontgen

Laboratorium

USG

Up/down Triage : Hijau Kuning Merah Hitam

Diagnosis Kerja : ………………………………………………………………………………………. 

……………………………………………………………………………………….  ICD 10 : …………………. 
…………………. 
……………………………………………………………………………………….  
………………………………………………………………………………………. ICD 10 : …………………. 
…………………. 
……………………………………………………………………………………….  
………………………………………………………………………………………. ICD 10 : ………………….
………………….  
 

Tgl & Jam Terapi Dokter TTD & Nama Terang

Dokter yang melakukan assessment

(…………………………………….)  
(…………………………………….)
TINDAK LANJUT :
Dipulangkan
Tidak perlu kontrol/kontrol berobat jalan pada : ………………………………………………………. 
Dirawat di ruang : …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………… 
Dikirim ke : ………………………
…………………… … atas dasar Tempat penuh Perlu fasilitas lebih lengkap 
lengkap 
Sesuai permintaan pasien/keluarga
Pulang paksa JAM KELUAR IGD : ………………… 
………………… 
 

Tgl/ TD Nadi RR Suhu SPO2  EVM Prod. Nama Obat dan Cairan Jam TTD &
o
Jam (mmHg)  (x/mnt)  (x.mnt) ( C) (%) Urine diberikan Nama