PEMERINTAH KOTA BEKASI NRM. : …................................................................

DINAS KESEHATAN Nama Pasien : …...............................................................

UPTD RSUD KELAS D TELUK PUCUNG Tanggal Lahir : …...............................................................
Jl. Lingkar Utara Rt 002 RW 006 Umur : ……………………………Tahun/Bulan
kel. Tlk Pucung kec. Bekasi Utara. Kota Bekasi. Jawa barat Jenis Kelamin : L/P
Alamat Lengkap : ..................................................................
............................................
( Tempelkan stiker disini/jika ada )

FORMULIR TRIASE TERINTEGRASI

Cara Datang : Tanggal Jam Datang : Jam Registrasi :
Sendiri Konfirmasi SPGDT RUJUKAN Ya Tidak

Ambulans Non SPGDT Asal Rujukan

Keluhan Utama : Pengantar Pasien :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………..

Respon Pasien :

A V P
PEMERIKSAAN KATEGORI MERAH KATEGORI KUNING KATEGORI HIJAU

JALAN NAFAS Sumbatan Bebas Bebas Bebas

Ancamam

PERNAFASAN Henti Nafas Takhipnoe Normal Frekuensi Nafas Normal

Bradiphnoe Mengi Mengi

Sianosis

SIRKULASI Henti Jantung Nadi teraba lemah Nadi Kuat Nadi Kuat

Nadi tidak teraba Bradikardia Takikardia Frekuensi Nadi Normal

Akral dingin Takhikardia

Pucat

Akral dingin

CRT > 2 detik

Nyeri dada
Kriteria Isolasi :
Batuk > 2 minggu Riwayat travelling dari daerah endemik Riwayat alergi :

Demam ( suhu > 37,5 ) Sebutkan……………………………………………………… Tidak Ada Lain - lain

………………………………………………………………………. Makanan Sebutkan …………………………………………

Obat

SKALA NYERI Tidak nyeri 0

Ringan 1 s/d 3

Sedang 4 s/d 6

Berat 7 s/d 10

Akut Kronik

Lokasi : ……………………….

Frekuensi : ……………………….
Berikan tanda pada skala nyeri sesuai dengan pengkajian Karakteristik : ……………………….
nyeri yang dilakukan kepada pasien
Durasi : ……………………….

STATUS PSIKOLOGI:

Marah Cemas Gelisah Tidak ada masalah

Takut Kecenderungan Bunuh diri Depresi Lain - lain

RESIKO JATUH : Resiko rendah Tidak Beresiko

Resiko tinggi

Luka/ lesi Perdarahan

Dokumen rujukan : Laboratorium EKG Berikan tanda dan penjelasan pada gambar anatomis

Radiologi Tidak ada

DISPOSISI PASIEN Jam :

Tanda tangan
TIM TRIASE Tanda tangan Ruang Resusitasi Ruang Isolasi
Perawat :
Zona merah Ruang Gaduh Gelisah
TIM ZONA
Tanda tangan
Zona Kuning Ruang anak

Zona Hijau Ruang Kebidanan

Dokter
Tanda tangan
Ruang Dekontaminasi Ruang PKT

Perawat
 PEMERINTAH KOTA BEKASI NRM. : ….............................
DINAS KESEHATAN Nama Pasien : …...........................
UPTD RSUD KELAS D TELUK PUCUNG Tanggal Lahir : …............................
Jl. Lingkar Utara Rt 002 RW 006 Umur : ………………Tahun/Bulan
kel. Tlk Pucung kec. Bekasi Utara. Kota Bekasi. Jawa barat Jenis Kelamin : L/P
Alamat Lengkap : .........................................
...........................................
( Tempelkan stiker disini/jika ada )
FORMULIR EVALUASI AWAL DAN TATALAKSANA PASIEN

Tanggal : Jam :

TANDA VITAL
Waktu TD N P Suhu SaO2 Kesadaran Irama Jantung Kategori NEWSS

ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK, DAN PENUNJANG: Kunjungan > 1 kali

dalam 3 bulan terakhir

Prognosis buruk/end of
life / Penyakit kronik

Penurunan fungsi,
feeding intolerance

Penurunan berat badan

yang tidak diharapkan

Gejala dan keluhan sulit

terkontrol
Tidak ada
Rumusan Masalah

TINDAKAN / PROSEDURE INVASIF

Jam Tindakan Yang Melakukan

Airway OPA NPA Bebas

LMA

Cricotiroidotomi

Breathing : Terapi Oksigen (Jenis) : ………………………

Flow : L/mnt

Sirkulasi : Akses Perifer Intra Oseus Tidak ada

PICC CVC

Tempat Pemasangan :

Pemasangan Pipa Lambung Nomor: …………… Tidak ada

Pemasangan Kateter Urin Nomor: …………… Tidak ada

TATA LAKSANA
MEDIS

Jam Instruksi Obat atau cairan Dosis Cara Pemberian Paraf Dokter Jam Pemberian Paraf Perawat

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jam Pemeriksaan Jam Dilakukan Catatan Paraf dan Nama Perawat

RENCANA TINDAK LANJUT: RAWAT TINDAKAN PULANG JAM :

NAMA DOKTER IGD
TIM DEPARTEMEN

IPD Bedah Paru

Tandatangan
NAMA DOKTER DEPARTEMEN
Obstetri & Ginekologi Anestesi Radiologi

Anak
Tandatangan