MR :
DINAS KESEHATAN NAMA PASIEN :
UPTD RSUD KELAS D TELUKPUCUNG TANGGAL LAHIR :
Jl. Lingkar Utara RT 002 /006. Tlk.Pucung JENIS KELAMIN :
Kec.Bekasi Utara,Kota Bekasi, Jawa Barat TANGGAL KUNJUNGAN :
(tulis identitas pasien atau tempel label)