UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KELAS D TELUK PUCUNG NO. MEDREK : 00.04.70

Jl. Lingkar Utara, RT 002/ 006, Kel. Teluk Pucung, STATUS PASIEN : Rawat Jalan
Kec. Bekasi Utara, Jawa Barat
TANGGAL BEROBAT : 5/13/2023

NO. RM : 00.04.70 NIK : 3604234203910007

NAMA : Ny. Maselis NO. TLP : 081282331496
TANGGAL LAHIR : 3/2/1991 ALAMAT : Penggilingan Baru RT/RW. 003/006, Kel.
UMUR : 32 Tahun Harapan Baru, Kec. Bekasi Utara
POLI : Poli Obgyn
PETUGAS : David Septino M NAMA DOKTER : dr. Cherysa Rifiranda, Sp. OG.
TTD & NAMA
Tanggal/ Pukul AMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSA TERAPI
JELAS
 UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KELAS D TELUK PUCUNG NO. MEDREK : 00.04.70
Jl. Lingkar Utara, RT 002/ 006, Kel. Teluk Pucung, STATUS PASIEN : Rawat Jalan
Kec. Bekasi Utara, Jawa Barat
TANGGAL BEROBAT : 5/13/2023

NO. RM : 00.04.70 NIK : 3275037112540046

NAMA : Ny. Maselis NO. TLP : 081288212437
TANGGAL LAHIR : 12/31/1954 ALAMAT : Taman Wisma Asri Blok D.14 No. 112,
UMUR : 68 Tahun RT/RW. 005/006, Teluk Pucung, Bekasi
Utara
POLI : POLI UMUM
PETUGAS : David Septino M NAMA DOKTER : dr. Tanty Andriyanti
TTD & NAMA
Tanggal/ Pukul AMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSA TERAPI
JELAS
 PEMERINTAH KOTA BEKASI
DINAS KESEHATAN NRM : 00.05.17
UPTD RSUD Kelas D Teluk Pucung Nama : Ny. Djlimati
Jl. Lingkar Utara RT. 002 / 006 Jenis Kelamin : P
Kel. Teluk Pucung Kec. Bekasi Utara
Kota Bekasi Tanggal Lahir : 7/26/1968 53 Tahun
E-mail : rsudbekasiutara@gmail.com Alamat : Jl. Cendrawasih II No. 244 Rt 003/002 Kel.
Kayuringin Jaya

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

SUSPEK NOVEL CORONAVIRUS (2019-nCoV)

Nama Pewawancara : Tanggal Wawancara :

Kriteria Kasus :

INFORMASI KLINIS
Tanggal Pertama kali timbul
Suhu 0
C
gejala (onset)
Riwayat Demam Ya Tidak Tidak Ditanya Sakit kepala Ya Tidak Tidak Ditanya

Batuk Ya Tidak Tidak Ditanya Lemah (malaise) Ya Tidak Tidak Ditanya

Pilek Ya Tidak Tidak Ditanya Nyeri otot Ya Tidak Tidak Ditanya

Sakit tenggorokan Ya Tidak Tidak Ditanya Mual atau muntah Ya Tidak Tidak Ditanya

Sesak Napas Ya Tidak Tidak Ditanya Nyeri Abdomen Ya Tidak Tidak Ditanya

Menggigil Ya Tidak Tidak Ditanya Diare Ya Tidak Tidak Ditanya

Lainnya, Sebutkan ………………………………………………….

Kondisi Penyerta:
Hamil Ya Tidak ……… minggu Gangguan imunologi Ya Tidak Sejak Tahun ………….

Diabetes Ya Tidak Sejak Tahun Gagal ginjal Kronis Ya Tidak Sejak Tahun ………….
………….

Penyakit Jantung Ya Tidak Sejak Tahun Gagal Hati Kronis Ya Tidak Sejak Tahun ………….
………….

Hipertensi Ya Tidak Sejak Tahun PPOK Ya Tidak Sejak Tahun ………….

………….

Keganasan Ya Tidak Sejak Tahun Lain-lain (sebutkan)

………….

Apakah Pasien dirawat di Ya Tidak

Rumah Sakit?
Bila Ya, Tanggal masuk: ……………. Nama RS: …………………… Ruang Rawat: …………………………

Apakah dirawat di ICU? Ya Tidak

Intubasi Ya Tidak

Penggunaan Oksigenisasi membran ekstrakorporea/EMCO Ya Tidak

Status terakhir Pasien Sembuh Meninggal

Diagnosis: Pneumonia (klinis atau Radiologi) Ya Tidak

ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) Ya Tidak

Diagnosis Lainnya, sebutkan …………………………..

Apakah Pasien mempunyai diagnosis atau etiologi lain untuk Penyakit Ya Tidak
Pernafasannya?

Jika Ya, Sebutkan ……………………………..

FAKTOR KONTAK/ PAPARAN

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memliki riwayat perjalanan?

Bila Ya, Sebutkan tempat kunjungan ………………….

No. Negara dan Kota Tanggal Perjalanan-Tanggal Tiba di Indonesia

……………………………………… …………………………………………………………………………..

……………………………………… …………………………………………………………………………..

……………………………………… …………………………………………………………………………..

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erta dengan kasus suspek 2019-nCoV? Ya Tidak Tidak Ditanya

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erta dengan kasus konfirmasi 2019-nCoV? Ya Tidak Tidak Ditanya

Dalam 14 hari sebelum sakit, mengunjungi pasar hewan? Ya Tidak Tidak Ditanya

Jika Ya, lokasi/Kota-Negara…………………………………….

Apakah Pasien seorang petugas kesehatan? Ya Tidak Tidak Ditanya

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat berkunjung ke fasilitas kesehatan (sebagai pasien, pekerja, atau Ya Tidak Tidak Ditanya
pengunjung)?

Jika Ya, lokasi/Kota-Negara: …………………………………….

Apakah Pasien termasuk cluster ISPA berat (demam dan pnemonia membutuhkan perawatan Rumah Sakit) yang tidak Ya Tidak Tidak Ditanya
diketahui penyebabnya dimana kasus 2019-nCoV diperiksa?

Lain-lain, Sebutkan:

INFORMASI PEMERIKSAAAN PENUNJANG

Jenis Pemeriksaan / Tanggal Pengambilan Tempat
No. Hasil
Spesimen Spesimen Pemeriksaan

Laboratorium konfirmasi
1 Nasopharyngeal (NP)
/Oropharygeal (OP) Swab
2 Sputum

3 Serum

Pemeriksaan lain
1 Darah

2 Serum

3 Lain-lain, sebutkan

DAFTAR KONTAK ERAT KASUS

Jenis Kelamin
Nama Umur Hubungan dengan Kasus Alamat Rumah No.HP/Telp yg dapat dihubungi
L P

INSTRUKSI: Semua Pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang kosong/ tidak terjawab
Nama Dokter

Dokter Umum
dr. Viktor Setiawan
dr. Hanindya Adelyne Eridani
dr. Nurcahyo Tri Utomo
dr. Daniels
dr. Siska Fitriyanasari
dr. Nisrina Amalia
dr. Maria Pyrhadistya
dr. Tanty Andriyanti

Dokter Obgyn
dr. Cherysa Rifiranda, Sp. OG.

Dokter gigi
drg. Lulu Lutfiani
drg. Melianawati

dokter anak