PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEBAKUNG JAYA
Jln Lobak RT 10 Desa Sebakung Jaya Kec. Babulu Kode Pos 76284 Email : puskesmasSBKjaya@gmail.com

SURAT KETERANGAN
No : 3671 /TU/UPT. PKM-SJ/IX/2021

Menerangkan bahwa:

Nama : Agus Suyarto

NIK : 3404060309750003
Tempat tanggal lahir : Sleman, 03-09-1975

Alamat KTP : Babulu Darat RT.001 Kec. Babulu Kab. PPU

Alamat Domisili : Babulu Darat RT.001 Kec. Babulu Kab. PPU

Menerangkan bahwa yang bersangkutan saat ini Sudah Mendaftar vaksin Dosis 1 Merk
Moderna di UPT Puskesmas Sebakung Jaya Pada Tanggal 11 September 2021,
Sehubungan Kondisi TIDAK SEHAT / TIDAK MASUK KRITERIA maka tidak dapat
dilakukan Vaksinasi Covid-19 .
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Dikeluarkan di : Sebakung Jaya

Pada tanggal : 11 September 2021

PJ Imunisasi

Agus Sistiawan, A.Md.Kep

NIP. 199208052014031003
Keterangan :

T/D : 180/95
Suhu : 36.6
Nadi : 80 x/i
Rr : 21x/i
Menerangkan bahwa yang bersangkutan saat ini Sudah Divaksin Dosis 1 Merk Moderna
dengan BAST 001F21A`di UPT Puskesmas Sebakung Jaya Pada Tanggal 11 September
2021, Sehubungan terjadi gangguan aplikasi Pcare saat pelaksanaan sehingga NIK peserta tidak
dapat diinput dan telah dilakukan Pelaporan Ke Call center 119 dan Mengirim Email Ke
sertifikat@pedulilindungi.id
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Dikeluarkan di : Sebakung Jaya

Pada tanggal : 11 September 2021

Dokter Umum

dr. Catur Nila Pratiwi

NIP. 198906032019032005

PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEBAKUNG JAYA
Jln Lobak RT 10 Desa Sebakung Jaya Kec. Babulu Kode Pos 76284 Email : puskesmasSBKjaya@gmail.com

SURAT KETERANGAN
No : /TU/UPT. PKM-SJ/VIII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Agus Sistiawan, A.Md.Kep

NIP : 199208052014031003
Pangkat/Golongan : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Penanggung Jawab Program Vaksinasi Puskesmas Sebakug Jaya
Menerangkan bahwa:

Nama : Darman Prayoga

Tempat tanggal lahir : Penajam, 21 Januari 1995

Alamat : RT.007 Desa Sebakung Jaya Kec Waru Kab. Penjam Paser Utara

Menerangkan bahwa yang bersangkutan saat ini belum dilakukan vaksinasi dikarenakan
ketersediaan vaksin dosis ke-1 di UPT Puskesmas Sebakung Jaya Belum Tersedia:

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Dikeluarkan di : Sebakung Jaya

Pada tanggal : 03 Agustus 2021

PJ Imunisasi

Agus Sistiawan,A.Md.Kep
NIP. 199208052014031003
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEBAKUNG JAYA
Jln Lobak RT 10 Desa Sebakung Jaya Kec. Babulu Kode Pos 76284 Email : puskesmasSBKjaya@gmail.com

SURAT KETERANGAN
No : 3603 /TU/UPT. PKM-SJ/IX/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr. Catur Nila Pratiwi

NIP : 198906032019032005
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK I / IIIb
Jabatan : Dokter Umum

Menerangkan bahwa:

Nama : Tri Mujibintari

NIK : 6409034201730004
Tempat tanggal lahir : Ngawi, 02-01-1973
Alamat KTP : Desa Rawa Mulia RT.009 Kec Babulu Kab. PPU

Menerangkan bahwa yang bersangkutan saat ini Sudah Mendaftar vaksin Dosis 1 Merk
Sinovac di UPT Puskesmas Sebakung Jaya Pada Tanggal 15 September 2021, Sehubungan
Kondisi TIDAK SEHAT / TIDAK MASUK KRITERIA maka tidak dapat dilakukan
Vaksinasi Covid-19 dapat divaksin jika kondisi sudah sehat
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Dikeluarkan di : Sebakung Jaya

Pada tanggal : 15 September 2021

Dokter Umum

dr. Catur Nila Pratiwi

NIP. 198906032019032005
Keterangan :
T/D : 185/95
Suhu : 36.6
Nadi : 80 x/i
Rr : 21x/i