SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertada tangan di bawah ini :

Nama : Leni Eka Agustina, A.Md.Keb

NIP :-
Jabatan : Bidan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh

atas biaya paket data peserta dalam rangka Pelatihan Tata Laksana Vaksinasi
Covid-19 di Puskesmas dan Rumah Sakit Di Provinsi Kalimantan Timur
TA.2010,dan tidak menerima biaya paket data dari unit kerja saya.

Apabila dikemudian hari, atas pencairan dan penggunaan dana tersebut

diatas mengakibatkan terjadinya kerugian negara, maka saya bersedia dituntut
penggantian kerugian Negara sesuai denga ketentuan Perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa

paksaan siapapun.

Sebakung Jaya, 05 Januari 2021

Pelaksana

Leni Eka Agustina