PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS GUNUNG INTAN
Olah Raga. No. 13, Gunung Intan, Kec. Babulu Kab. PPU

Nomor : 800/ /TU/UPT.PKM-GI/II/2020 Penajam,

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Kepada Yth :
Perihal : Usulan Paket Pekerjaan Pejabat Pengadaan
Dinas Kesehatan Kab. PPU
di –
Penajam

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan usulan rencana paket pekerjaan yang akan dilaksanakan, yaitu :

1. Nama Program : Program Pelayanan Kesehatan

2. Nama Kegiatan : Pengelolaan, Pemanfaatan dan Penggunaan Dana Kapitasi
JKN pada FKTP ( UPT Puskesmas Gunung Intan)
3. Nama Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Kursi Rapat
Belanja Modal Pengadaan Kursi Tunggu
Belanja Modal Pengadaan Lemari Arsip
4. Lokasi : UPT Puskesmas Gunung Intan
5. Sumber Dana : Dana JKN T.A 2020
6. Pagu Anggaran : Rp.42.250.000
7. Kode Rekening : 5.2.3.33.01
8. HPS : Kursi Rapat Rp. 324.000/Unit
Kursi Tunggu Rp. 1.875.000/ Unit
Lemari Arsip Rp. 2.700.000/ Unit
9. Rencana Jadwal Pelelangan :
10. PA : Mulyono, SKM
11. PPTK : Purwati, SKM
12. Kontak Person : 081346423305

Dengan ini kami juga melampirkan (hard copy & soft copy) kelengkapan untuk paket tersebut
berupa :
1. Copy DPA
2. TOR/KAK
3. RAB/HPS/OE
4. Daftar kuantitas/Bill of Quantity (BQ)
5. Gambar
6. Spesifikasi Teknis / RKS

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Ka. UPT. Puskesmas Gunung Intan

Mulyono, SKM
NIP.196902191991021003
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS GUNUNG INTAN
Olah Raga. No. 13, Gunung Intan, Kec. Babulu Kab. PPU

KERANGKA ACUAN KERJA

PENGGADAAN BELANJA MODAL KURSI RAPAT, KURSI TUNGGU
DAN LEMARI ARSIP

1. Latar Belakang
Tata Administrasi yang baik adalah aspek yang terkait dalam hal menjalankan fungsi
Puskesmas selaku institusi pelayanan, perlu di dukung dengan pengelolaan keuangan yang
efektif dan efisien.
Penggunaan keuangan dibelanjakan melalui proses pengadaan barang/jasa yang dibiayai
oleh APBN, sehingga diperoleh barang/jasa yang terjangkau dan dapat
dipertanggungjawabkan serta bermanfaat bagi kelancaran tugas dan pelayanan masyarakat.

2. Maksud dan Tujuan

Kerangka Acuan Kerja (KAK) Pengadaan Belanja Modal Kursi Rapat, Kursi Tunggu dan
Lemari Arsip disusun guna mengidentifikasi kebutuhan barang, sumber dana serta waktu
pelaksanaan sehingga merupakan pedoman atau petunjuk dalam pelaksanaan
kegiatan/pekerjaan pengadaan tersebut.

3. Pengadaan Belanja Modal Kursi Rapat dilaksanakan oleh:

Satker : UPT Puskesmas Gunung Intan
KPA : Mulyono, SKM

4. Sumber Dana dan Perkiraan Biaya

a. Sumber dana yang digunakan adalah Dana Kapitasi JKN pada FKTP (UPT Puskesmas
Gunung Intan) TA 2020
b. Total Perkiraan biaya yang diperlukan
PC : Rp. 42.250.000,-
c. Output kegiatan adalah terlaksananya peningkatan Pelayanan Kesehatan Masyarakat

5. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan

Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan 30 hari kalender, terhitung sejak diterbitkannya SPK
antara Puskesmas dan Penyedia.

6. Spesifikasi Tekhnis
Terlampir

Gunung Intan, 15 Februari 2020

Ka. UPT Puskesmas Gunung Intan

Mulyono, SKM
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS GUNUNG INTAN
Olah Raga. No. 13, Gunung Intan, Kec. Babulu Kab. PPU

NIP.196902191991021003

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

Pemerintahan Negara/lembaga : Kesehatan
Eselon II/Satker : Dinas kesehatan
Kegiatan : Pengelolaan, pemanfaatan dan penggunaan Dana Kapitasi JKN pada
FKTP
Sasaran kegiatan : UPT Puskesmas Gunung Intan
Indikator Kinerja Kegiatan : Terlaksananya Program Jaminan Kesehatan Nasional
Capaian Kegiatan : Terselenggaranya Pengelolaan, Pemanfaatan dan Penggunaan Dana
Kapitasi
JKN pada FKTP UPT Puskesmas Gunung Intan
Keluaran (Output) Kegiatan : Terlaksananya Pengelolaan, Pemanfaatn dan Penggunaan Dana Non
Kapitasi
JKN pada FKTP
Volume : 12 Bulan
Satuan Ukur : Meningkatnya Pelayanan Kesehatan di UPT Puskesmas Gunung Intan
Alokasi Dana : Rp.91.300.000,-

No Uraian Rincian Penghitungan Jumlah

Volume Satuan Harga (Rp)
Satuan (Rp)
1 2 3 4 5 6
BELANJA LANGSUNG
BELANJA BARANG DAN JASA
BELANJA MODAL
1. Belanja Modal penggadaan peralatan dan
mesin dana Kapitasi
Belanja Modal Pengadaan Dopler 2 Unit 2.200.000 4.400.000
Belanja Modal penggadaan PC All in One 2 Unit 9.000.000 18.000.000
Belanja Modal Pengadaan Kursi Tunggu 5 Unit 2.500.000 12.500.000
Pasien
Belanja Modal Pengadaan Kursi Rapat 40 Unit 500.000 20.000.000
Belanja Modal Pengadaan Lemari Arsip 2 Unit 5.000.000 10.000.000
Belanja Modal pengadaan Urinal 2 Unit 300.000 600.000
Belanja Modal Pengadaan Tensimeter Manual 8 Unit 500.000 4.000.000
Belanja Modal Pengadaan Pispot 2 Unit 300.000 600.000
Belanja Modal Pengadaan flow meter anak 1 Unit 1.000.000 1.000.000
dan dewasa
Belanja Modal pengadaan stetoscope 4 Unit 300.000 1.200.000
Belanja Modal Pengadaan mesin pemotong 1 Unit 5.000.000 5.000.000
rumput
Belanja Modal Pengadaan UPS 2 Unit 3.000.000 6.000.000
Belanja Modal pengadaan Laptop 1 Paket 8.000.000 8.000.000
TOTAL 91.300.000

Gunung Intan , 15 Februari 2020

Ka. UPT Puskesmas Gunung Intan

Mulyono, SKM
PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS GUNUNG INTAN
Olah Raga. No. 13, Gunung Intan, Kec. Babulu Kab. PPU

NIP.196902191991021003