PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telpon (0376) 2921033 Faksimili (0376) 2922166
S E L O N G

KODE POS 83612

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 854/49/Sekre.03/Dikes/XI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. H. PATHURRAHMAN, S.KM, M.AP

NIP : 19681231 199003 1 109
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur

Sehubungan dengan usulan 1 unit vaccine refrigerator DAK Fisik 2023 di Puskesmas Lenek,
kami menyatakan bahwa 1 unit vaccine refrigerator bersumber DAK Fisik 2023 untuk
Puskesmas Lenek akan direlokasi ke Puskesmas Lepak. Hal ini didasarkan pada pertimbangan
saat ini di Puskesmas Lenek sudah memiliki vaccine refrigerator yang berfungsi baik,
sedangkan kondisi vaccine refrigerator di Puskesmas Lepak kondisinya rusak berat sehingga
memerlukan penambahan vaccine refrigerator untuk penyimpanan vaksin, dengan demikian
diharapkan tempat penyimpanan vaksin sesuai kebutuhan dan kualitas vaksin tetap terjaga.

Demikian, surat pernyataan ini dibuat sebagai komitmen mendukung pelaksanaan DAK Bidang
Kesehatan T.A 2023.

Selong, 9 Nopember 2022

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur

Dr. H. PATHURRAHMAN, SKM.,M.AP

NIP. 19681231 199003 1 109
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK)
DAK FISIK TA. 2023
KEGIATAN PENYEDIAAN PERALATAN PENGENDALIAN PENYAKIT
(VACCINE REFRIGERATOR)

Provinsi/Kabupaten/Kota : Nusa Tenggara Barat/Lombok Timur

Jenis/Tematik DAK Fisik
Bidang DAK Fisik
Subbidang DAK (jika ada)
Menu Kegiatan
Instansi Pelaksana
: Penugasan
: Kesehatan dan KB
: Pengendalian Penyakit
: Peralatan Pengendalian Penyakit
: Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur

A. LATAR BELAKANG
Kesehatan merupakan hak asasi manusia dan salah satu unsur kesejahteraan yang harus diwujudkan
sesuai dengan cita-cita bangsa Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945.
Pembangunan Nasional adalah upaya yang dilaksanakan oleh semua komponen bangsa dalam rangka mencapai
tujuan bernegara. Pembagnunan yang dilaksanakan harus dapat menjamin bahwa manfaatnya dapat diterima oelh
semua pihak, berdampak adil bagi seluruh lapisan masyarakat.

Pembangunan kesehatan merupakan bagian dari pembangunan nasional yang bertujuan meningkatkan
kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang
setinggi-tingginya sebagai investasi bagi pembangunan sumber daya manusia yang produkstif secara sosial dan
ekonomis.

Untuk mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya, diselenggarakan upaya kesehatan
yang terpadu dan menyeluruh dalam bentuk upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat yang
diselenggarakan dalam bentuk kegiatan dengan pendekatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif yang
dilaksanakan secara terpadu, menyeluruh dan berkesinambungan. Dalam rangka mencapai tujuan pembangunan
kesehatan tersebut maka diperlukan sumberdaya kesehatan yang memadai yaitu ketersediaan tenaga kesehatan,
sarana dan prasarana kesehatan serta manajemen teknis pelaksanan pelayanan kesehatan. Ketersediaan sumberdaya
yang memadai tersebut diharapkan dapat meningkatkan kinerja pelayanan kesehatan masyarakat.

Dalam rangka penyelenggaraan pembangunan kesehatan perlu adanya pembiayaan kesehatan yang bertujuan
untuk penyediaan pembiayaan kesehatan yang berkesinambungan dengan jumlah yang mencukupi, teralokasi secara
adil dan termanfaatkan secara berhasil guna dan berdaya guna. Di Kabupaten Lombok Timur ketersediaan sumberdaya
kesehatan terutama ketersediaan sarana dan prasarana kesehatan baik jumlah dan kondisinya masih kurang terutama
sarana pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas dan jaringannya, sehingga diperlukan peningkatan sarana dan
prasarana kesehatan tersebut secara terus menerus.

Komponen utama untuk mendukung program imunisasi juga merupakan strategi yang paling baik dan efektif
untuk melakukan tindakan preventif. Beberapa penyakit menular dapat dicegah dengan pemberian imunisasi (PD3I)
seperti Campak, Difteri, Tetanus, Pertusis, Polio, Hepatitis B, Meningitis, Pneumonia dan Japanese Encephalitis
untuk menjamin kualitas vaksin dari unit produksi sampai ke sasaran dibutuhkan penanganan alur distribusi atau
rantai dingan (cold chain) dimana salah satu komponen yang dibutuhakan adalah vaccine refrigerator untuk
penyimpanan vaksin.

Selain itu sehubungan dengan semakin berkembangnya program imunsasi dengan pemberian imunisasi baru
seperti imunisasi IPV (polio injeksi), imunisasi PCV dan program intorduksi vaksin baru yaitu imunisasi Rotavirus dan
HPV di tahun 2023 maka di butuhkan penambahan prasarana dan peralatan untuk penyimpanan vaksin berupa vaccine
regrigerator imunisasi.

Selanjutnya memperhatikan situasi anggaran daerah di Kabupaten Lombok Timur dari tahun ke tahun yang
dialokasikan untuk pembangunan kesehatan masih sangat terbatas terutama untuk pengadaan peralatan kesehatan
 dasar di Puskesmas guna mengoptimalkan pelayanan kesehatan masyarakat, sehingga diperlukan sumber anggaran
lain untuk mengatasi keadaan tersebut.

Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Bidang Kesehatan sebagai salah satu sumber anggaran untuk meningkatkan
pembangunan kesehatan yang berasal dari pemerintah pusat untuk pemerintah daerah sangat diharapkan terutama
untuk penyediaan alat Kesehatan di Puskesmas terutama peralatan laboratorium dan imunisasi sesuai standar.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan dari pelaksanaan kegiatan adalah untuk menjamin ketersediaan peralatan penunjang yakni
vaccine refrigerator untuk program imunisasi di Puskesmas sehingga upaya pengendalian penyakit dapat berjalan
optimal.

C. OUTPUT DAN OUTCOME

No Rincian Menu Jumlah Target Output Pendanaan (Rp. Juta) Target

Kegiatan / Penerima Outcome
Komponen
2023 2024 2023 2024
1 Pengadaan 7 Pusk 7 Pusk 8 933.057.560 1.066.351.497
Vaccine Pusk
Refrigerator

D. PENERIMA MANFAAT
Ada 7 Puskesmas yaitu : Sakra, Selong, Labuhan Haji, Batuyang, Suela, Aikmel, dan Lenek

E. INDIKASI KEBUTUHAN DANA DAN LOKASI KEGIATAN

No Rincian Usulan Satuan Biaya Usulan Lokus Kecamatan Desa/Kelurahan

Menu Output Kebutuhan
Kegiatan Dana (Rp)
1 Pengadaan 7 Pusk 133.293.937 933.057.560 1 Puskesmas Sakra Sakra Sakra
Vaccin
Refrigerator
2 Puskesmas Selong Selong Kelurahan
Sandubaya
3 Puskesmas Lb.Haji Lb.Haji Lb.Haji
4 Puskesmas Batuyang Pringgabaya Batuyang
5 Puskesmas Suela Suela Suela
6 Puskesmas Lenek Lenek Lenek
7 Puskesmas Aikmel Aikmel Aikmel
Total
7 Pusk 133.293.937 933.057.560
Kebutuhan
Total Usulan
7 Pusk 133.293.937 933.057.560
Kebutuhan

F. DUKUNGAN APBD NON-DAK

Dukungan dana dari APBD Non DAK adalah berupa biaya operiosional rutin seperti perjalanan dinas ke pos
pelayanan imunisasi yaitu posyandu, PAUS, TK dan SD/MI bersumber dana Puskesmas.

G. ORGANISASI / INSTANSI PELAKSANA

Organisasi pelaksana kegiatan ini adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur
H. METODE PELAKSANAAN DAN RENCANA PENYALURAN

Metode pelaksanaan kegiatan menggunakan e catalog

1. Tahapan dan Waktu Pelaksanaan
a. Tahapan Pelaksanaan
1) Perencanaan
a) Penyusunan usulan anggaran Penyediaan Alat kesehatan melalui mekanisme e-Proposal Krisna
b) Penyusunan Rencana Kegiatan Anggaran (RKA) Satuan Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok
Timur
c) Penetapan Daftar Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA)

2) Pelaksanaan
Proses Penyediaan Alat Kesehatan melalui ini melalui LPSE sampai dengan Pelaksanaan Pengadaan
dengan sistem e purcahsing

b. Waktu Pelaksanaan Kegiatan

Bulan
No. Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Penetapan dan Pelaksanaan DPA V
2. Pelaksanaan e puchasing V V V
3. Penerimaan barang V V
5. Monev V V V V V V V
6. Pelaporan V V V V V V V

I. PEMANTAUAN DAN EVALUASI

Pelaksanaan pemantauan dan evaluasi kegiatan ini dilakukan secara berkala sesuai jadwal waktu pelaksanaan.

Selong, 9 Nopember 2022

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Lombok Timur

Dr. H. PATHURRAHMAN,SKM., M.AP

NIP. 19681231 199003 2 109
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
PERALATAN PENGENDALIAN PENYAKIT
SATUAN KERJA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR
TAHUN ANGGARAN 2023

Propinsi/Kabupaten/Kota : NTB/Kab. Lombok Timur

Jenis DAK Fisik : Penugasan
Bidang DAK Fisik : Kesehatan dan KB
Sub Bidang DAK Fisik : Pengendalian Penyakit
Menu Kagiatan : Peralatan Pengendalian Penyakit
Keluaran (Output) : Tersedianya Alat Vaccine Refrigerator dan Hematology Analyzer
Indikator Keluaran (Output) : Paket Pengadaan Alat Vaccine Refrigerator
Volume Keluaran (Output) : 8
Satuan Ukur Keluaran (Output) : Paket
Alokasi Dana : 933.057.560

Kode Output, Sub Uraian Sub Output Uraian Komponen / Sub Volume Sub Jenis Rincian Harga Satuan Ongkir Harga Satuan + Jumlah Referensi Lokasi
Output Komponen / Detil Output Komponen Perhitungan Ongkir Harga
Sat Jlh
1 2 3 4 5 6 7 8 9 (4x7x8) 10 11
02.02 Pengendalian Penyakit 933.057.560
02.02.01 Peralatan Pengendalian Penyakit 933.057.560
02.02.01.02 Vaccine Refrigerator 933.057.560 Puskesmas
1) Vaccine Refrigerator 7 Pusk Unit 1 118.000.000 15.293.937 133.293.937 933.057.560 e_catalog 1 Sakra
2 Selong
3 Lb. Haji
4 Batuyang
5 Suela
6 Lenek
7 Aikmel

JUMLAH 933.057.560

Selong, 9 Nopember 2022

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur,

Dr. H. PATHURRAHMAN,SKM.,M.AP
NIP. 19681231 199003 1 109
 DAFTAR RENCANA DISTRIBUSI VACCINE REFRIGERATOR
KABUPATEN LOMBOK TIMUR TAHUN 2023

NO PUSKESMAS JUMLAH KETERANGAN

1 KERUAK
2 SUKARAJA
3 JEROWARU
4 SAKRA 1 penambahan kapasitas
5 RENSING
6 LEPAK
7 TERARA
8 RARANG
9 MONTONG BETOK
10 SIKUR
11 KOTARAJA
12 MASBAGIK
13 LD. NANGKA
14 MASBAGIK BARU
15 PRINGGASELA UTAMA
16 PERINGGASELA
17 DASAN LEKONG
18 KERONGKONG
19 SURALAGA
20 DENGGEN
21 SELONG 1 penambahan kapasitas
22 LB. HAJI 1 penambahan kapasitas
23 KORLEKO
24 BATUYANG 1 penambahan kapasitas
25 LB. LOMBOK
26 SUELA 1 peremajaan
27 AIKMEL 1 penggantian
28 AIKMEL UTARA
29 WANASABA
30 KARANG BARU
31 SEMBALUN
32 SAMBELIA
33 BELANTING
34 KALIJAGA
35 LENEK 1 di relokasi
7

Selong, 9 Nopember 2022

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur,

DR. H. PATHURRAHMAN, SKM, M. AP

NIP. 19681231 199003 1 109
 DAFTAR HARGA ALAT KESEHATAN PUSKESMAS
BERDASARKAN E-KATALOG LKPP

Harga Satuan + Jumlah Harga

Row Nama Alkes Jumlah Satuan
Ongkir (Rp) (Rp)
I. Peralatan Pengendalian Penyakit 133.293.937
1 Vaccin Refrigerator 1 Unit 133.293.937 133.293.937

Selong, 9 Nopember 2022

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur

Dr.H. PATHURRAHMAN,SKM.,M.AP
NIP. 19681231 199003 1 109
 Data Spesifikasi
B Medical Systems Cold Chain
TCW 3000 AC
GENERAL TECHNICAL DATA
Net vaccine storage capacity 150 L
Ice-pack storage capacity 187 x 0,6 L

PERFORMANCE DATA
Hold over time (2°C to 10°C) at temp. amb. 43°C = 53 hrs 17

Energy consumption / 24 hrs stable running at temp. amb. 32 °C = 1,37 KWh

cool down at temp. amb. 32 °C = 1.32 KWh

Dimension
External dimension (H x W x D) 910 x 1270 x 780 (mm)
Technical Details
Outer/interior material Polyethylene
Insulation 100mm Polyurethane Foam
Operating voltage range 230V-50 Hz 110 V - 60 Hz
Refrigerant R134a/ 142g

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Lombok Timur,

Dr. H. PATHURRAHMAN, SKM, M.AP

NIP. 19681231 199003 1 109

file: th-13. TCW 3000 AC_Data Spesifikasi