PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

Jalan Sapta Marga, Blok B, RT. 10, Rw. 003, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 475/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana
SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : Ba’diah.ST
Tanggal lahir : Guntung Payung, 30 Mei 1980
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS (Pegawai Negeri Sipil)
Alamat : Jl. Sapta Marga. Kel. Guntung Payung

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PPG Dalam Jabatan

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 58 Kg
Tinggi Badan : 157 Cm
Gol. Darah :=B=
Tekanan Darah : 110/80 Mmhg
Suhu Tubuh : 35,3° C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 14 Juli 2022

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, Blok B, RT. 10, Rw. 003, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 475/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana
SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : Risky Ananda Putri

Tanggal lahir : Banjarmasin, 22 Desember 2009
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Komp. Kruing Indah Blok D no. 3. Kel. Guntung Manggis

Surat keterangan ini diperlukan untuk : KEJURNAS KARATE

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 32 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm
Gol. Darah :=O=
Tekanan Darah :-
Suhu Tubuh : 35,3° C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 14 Juli 2022

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, Blok B, RT. 10, Rw. 003, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 476/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana
SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : Nindi Aulia Rakhman

Tanggal lahir : Banjarbaru, 18 Juli 1999
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Komp. Surya Indah 2

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERPANJANG SIM C

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 47 Kg
Tinggi Badan : 158 Cm
Gol. Darah :=O=
Tekanan Darah : 110/70
Buta Warna : Normal
Suhu Tubuh : 35,3° C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 14 Juli 2022

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, Blok B, RT. 10, Rw. 003, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 477/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana
SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : Rafael Refaya Varell Azarya Setiawan

Tanggal lahir : Klaten, 21 September 2003
Jenis kelamin : Laki - laki
Pekerjaan :-
Alamat :Jl. Sapta Marga Blok E Rt. 10 Rw. 03. Kel. Guntung Payung

Surat keterangan ini diperlukan untuk : MELAMAR PEKERJAAN

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 55 Kg
Tinggi Badan : 170 Cm
Gol. Darah :=-=
Tekanan Darah : 130/70 MmHg
Buta Warna : Normal
Suhu Tubuh : 35,3° C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 14 Juli 2022

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, Blok B, RT. 10, Rw. 003, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 478/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana
SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : Lisa Katarina

Tanggal lahir : Guntung Payung, 27 Maret 2004
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat :Jl. Bina Guna No. 87. Kel. Guntung Manggis

Surat keterangan ini diperlukan untuk : DAFTAR KULIAH

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 70 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm
Gol. Darah :=A=
Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Buta Warna : Normal
Suhu Tubuh : 35,3° C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 14 Juli 2022

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, Blok B, RT. 10, Rw. 003, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 479/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana
SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : PAUNDA RIYALY

Tanggal lahir : Tapin, 09 Desember 2003
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat :Jl. Golf Gg. Pelita IV RT05 RW 04

Surat keterangan ini diperlukan untuk : KELENGKAPAN BERKAS MAGANG BINA BNI KC.
BANJARBARU

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 53 Kg
Tinggi Badan : 159 Cm
Gol. Darah :=-=
Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Buta Warna : Normal
Suhu Tubuh : 35,3° C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 14 Juli 2022

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, Blok B, RT. 10, Rw. 003, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 480/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana
SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : MUHAMMAD GHAZALI

Tanggal lahir : Banjarbaru, 04 Oktober 2003
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Alamat :Jl. Cempaka Sari Jalur I No. 7A

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PELATIHAN SATPAM

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 47 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm
Gol. Darah :=O=
Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Buta Warna : Normal
Suhu Tubuh : 35,3° C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 14 Juli 2022

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021