PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

Jalan Sapta Marga, Blok B, RT. 10, Rw. 003, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 508/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana
SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : MUHAMAD HAFIEZ FUADY

Tanggal lahir : Banjarbaru, 14 Juni 2003
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Kopi No. 43

Surat keterangan ini diperlukan untuk : MELAMAR PEKERJAAN

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 50 Kg
Tinggi Badan : 169 Cm
Gol. Darah :=O=
Tekanan Darah : 110/70 MmHg
Suhu Tubuh : 35,6 °C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 23 Juli 2022

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021