PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS BUHO-BUHO
Jln. Desa Buho-Buho, Kec. Morotai Timur, Kode Pos 97771
E-mail : puskesmasbuhobuho@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN (CANTIN)

Nomor : 812/157/PKM-BU/IV/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Jian Alberto Lee
NRPTT : 1.02.01.11.2022
Jabatan : Dokter PTT Puskesmas Buho-Buho
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Hariadi
TTL : Pulau Palas, 12 Juni 1992
Alamat : Desa Gosoma Maluku
Pekerjaan : Wiraswasta
Telah dilakukan pemeriksaan dan pelayanan kesehatan calon pengantin sebagai berikut :
- Penyuluhan kesehatan reproduksi seksual
- Tinggi Badan : 172 cm - Suhu : 36,5 ˚C
- Berat Badan : 64 kg - Nadi : 80 x/mnt
- Tekanan Darah : 119/80 mmHg - Respirasi : 22 x/mnt
- Lingkar Perut : 70 cm
- Pemeriksaan Darah :
 HIV : Negative
 HBSAG : Negative
 SYPHILIS : Negative
Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagai bahan pertimbangan pelaksanaan
pernikahan bagi calon pengantin (cantin) yang bersangkutan

Dikeluarkan di: Buho-Buho

Pada Tanggal : 06 April 2023
Dokter Pemeriksa

dr. Jian Alberto Lee

NRPTT. 1.02.01.11.2022
 PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS BUHO-BUHO
Jln. Desa Buho-Buho, Kec. Morotai Timur, Kode Pos 97771
E-mail : puskesmasbuhobuho@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN (CANTIN)

Nomor : 812/300/PKM-BU/XII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Jian Alberto Lee
NRPTT : 1.02.01.11.2022
Jabatan : Dokter PTT Puskesmas Buho-Buho
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Dorneka Punyia
TTL : Hino, 03 Juli 2003
Alamat : Desa Hino
Pekerjaan : -
Telah dilakukan pemeriksaan dan pelayanan kesehatan calon pengantin sebagai berikut :
- Penyuluhan kesehatan reproduksi seksual
- Tinggi Badan : 150 cm - Suhu : 37 ˚C
- Berat Badan : 50.1 kg - Nadi : 83 x/mnt
- Tekanan Darah : 119/80 mmHg - Respirasi : 20 x/mnt
- Lingkar Perut : 68 cm
- Pemeriksaan Darah :
 HIV : Negative
 HBSAG : Negative
 SYPHILIS : Negative
Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagai bahan pertimbangan pelaksanaan
pernikahan bagi calon pengantin (cantin) yang bersangkutan

Dikeluarkan di: Buho-Buho

Pada Tanggal : 21 Desember 2022
Dokter Pemeriksa

dr. Jian Alberto Lee

NRPTT. 1.02.01.11.2022
 PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS BUHO-BUHO
Jln. Desa Buho-Buho, Kec. Morotai Timur, Kode Pos 97771
E-mail : puskesmasbuhobuho@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN (CANTIN)

Nomor : 812/301/PKM-BU/XII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Jian Alberto Lee
NRPTT : 1.02.01.11.2022
Jabatan : Dokter PTT Puskesmas Buho-Buho
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Yon Papadaka
TTL : Yao, 01 Desember 2003
Alamat : Desa Yao
Pekerjaan : -
Telah dilakukan pemeriksaan dan pelayanan kesehatan calon pengantin sebagai berikut :
- Penyuluhan kesehatan reproduksi seksual
- Tinggi Badan : 150 cm - Suhu : 37 ˚C
- Berat Badan : 50.1 kg - Nadi : 83 x/mnt
- Tekanan Darah : 119/80 mmHg - Respirasi : 20 x/mnt
- Lingkar Perut : 68 cm
- Pemeriksaan Darah :
 HIV : Negative
 HBSAG : Negative
 SYPHILIS : Negative
Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagai bahan pertimbangan pelaksanaan
pernikahan bagi calon pengantin (cantin) yang bersangkutan

Dikeluarkan di: Buho-Buho

Pada Tanggal : 21 Desember 2022
Dokter Pemeriksa

dr. Jian Alberto Lee

NRPTT. 1.02.01.11.2022