PEMERINTAH KABUPATEN TOBA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP AJIBATA
OBA KECAMATAN AJIBATA
Alamat: Jalan D.I.Panjaitan Ajibata, Toba
Email puskesmasajibata21@gmail.com
Kode Pos 21174

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

No. 441 liS3 I SKBS T XII/ 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah dokter di Puskesmas Ajibata,

berdasarkan sumpah jabatan dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :PantiNadapdap
Tanggal Lahir 23 Mei 1994
Jenis Kelamin Laki-laki
Alamat Sigapiton, Kec. Ajibata, Kab. Toba
Telah kami lakukan
pemeriksaan secara fisik diagnostik dan benar dalam
keadaan SEHAT. Surat Ini dibuat untuk
melengkapi berkas administrasi Panitia
Pemungutan Suara (PPS).
Demikianlah surat keterangan ini kami
perbuat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan
1. Temp
36,5 °C
2. Tinggi Badan 165 Cm
3. Berat Badan 65 Kg
4. Tekanan Darah
110/70 mmHg
5. Golongan Darah = B =

6. Kolesterol
:130 mg/d
7. Asam urat
4,1 mg/dl
8. Kgd : 100 mg/dl

Ajibata, 22 Desember 2022

Yang menerangkan,
UPT PU
RAWA

dr. Kezya Nadya

NIP. 1995102022032012