PEMERINTAH KOTA BAUBAU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Drs. H. La Ode Manarfa NO. (0402) 2825356, 2825357 Fax (0402) 2825357
Email : rsudkotabaubau@gmsil.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. 103 / KEUR/ I /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Hj. M. ATY SANGA, M.Kes Dokter Pemeriksa pada
Rumah sakit Umum Daerah Kota Baubau, yang dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti seorang :

1. Nama : LA EDI
2. Tempat / Tanggal Lahir : LASTETU, 12 JANUARI 1987
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Pekerjaan : BELUM BEKERJA
5. Alamat : DUSUN LAGUALI DESA WAWOANGI
KEC. SAMPOLAWA KAB. BUTON SELATAN
PROVINSI SULAWESI TENGGARA

Atas permintaan : SENDIRI

Dengan surat tanggal : -
Dilakukan Pemeriksaan :
Tekanan Darah : 110 / 90 mmHg
Tinggi Badan : 173 cm
Berat Badan : 65 kg

Dengan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut baik /tidak baik kesehatannya untuk :

“ MELAMAR PEKERJAAN “

yang tersebut dalam Klas…………………. Dalam lampiran A.1 “ Keuringsreslement “.

Baubau, 19 Januari 2022

Dokter Pemeriksa

dr. Hj. M. A. ATY SANGA,

M.Kes
NIP. 19670109 199803 2 002
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Drs. H. La Ode Manarfa NO. (0402) 2825356, 2825357 Fax (0402) 2825357
Email : rsudkotabaubau@gmsil.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. 103 / KEUR/ I /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Hj. M. ATY SANGA, M.Kes Dokter Pemeriksa pada
Rumah sakit Umum Daerah Kota Baubau, yang dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti seorang :

1. Nama : LA EDI
2. Tempat / Tanggal Lahir : LASTETU, 12 JANUARI 1987
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Pekerjaan : BELUM BEKERJA
5. Alamat : DUSUN LAGUALI DESA WAWOANGI
KEC. SAMPOLAWA KAB. BUTON SELATAN
PROVINSI SULAWESI TENGGARA

Atas permintaan : SENDIRI

Dengan surat tanggal : -

Dengan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut baik /tidak baik kesehatannya dan pada
hari ini RABU tanggal 19 JANUARI 2022 telah diperiksa urinenya, ternyata
…………………………….
Unsur narkoba dan jenis :
(1)Marijuana(THC) ………………………………………………………………………………………...
(2)Morphine(MOP) ………………………………………………………………………………………...
(3)Methampetamine(Mamp)
……………………………………………………………………………...
(4)Cocaine(COC) ………………………………………………………………………………………….
(5)Benzodiazepines(BZO) ………………………………………………………………………………..
(6)Amphetamine
…………………………………………………………………………………………...
yang tersebut dalam Klas…………………. Dalam lampiran A.1 “ Keuringsreslement “.
UNTUK :
“ MELAMAR PEKERJAAN “

Baubau, 19 Januari 2022

Dokter Pemeriksa

dr. Hj. M. A. ATY SANGA,

M.Kes
NIP. 19670109 199803 2 002