BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Menurut WHO (World Health Organization) rumah sakit harus

terintegrasi dalam sistem kesehatan. Fungsinya adalah sebagai pusat sumber

daya bagi peningkatan kesehatan masyarakat di wilayah tersebut. Menurut

Peraturan Menteri Kesehatan No.58 Tahun 2014 pasal 1 tentang rumah sakit,

rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan

pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan

rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.

Rumah sakit adalah institusi palayanan kesehatan yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang

menyediakan pelayanan rawat jalan rawat inap dan gawat darurat. (UU No. 44

Tahun, 2009). Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen

tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakandan pelayanan lain

yang telah diberikan kepada pasien. (Permenkes No 269/Menkes/Per/2008)

Rekam medis adalah berkas yang berisikan tentang identitas pasien,

anamnesa, pemeriksaan fisik, serta tindakan yang di berikan dokter kepada

pasien baik itu rawat jalan, rawat inap maupun gawat darurat. Rekam medis

memuat informasi yang cukup dan akurat tentang identitas pasien, perjalanan

penyakit pasien selama berada di rumah sakit. Rekam medis harus berisi

informasi lengkap perihal proses pelayanan di masa lalu, masa kini dan

1
perkiraan yang terjadi dimasa mendatang. Catatan pada rekam medis yang baik

dan lengkap sangat berguna untuk mengingatkan dokter dengan keadaan pasien,

hasil pemeriksaan dan pengobatan yang telah diberikan oleh dokter. Hal ini

berguna untuk memudahkan dokter dalam mengobati pasien (Lihawa, cicilia &

mansur,2015).

Mutu dalam pengisian memang menjadi tanggung jawab para tenaga

medis. Dalam Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran dinyatakan bahwa setiap dokter dan dokter gigi wajib mengacu

pada standar, pedoman dan prosedur yang berlaku agar masyarakat mendapat

pelayanan medis secara profesional dan aman, termasuk kewajiban membuat

rekam medis yang harus segera dilengkapi setelah dokter selesai melakukan

pelayanan kesehatan. Analisis mutu rekam medis perlu dilakukan agar rekam

medis dapat terisi dengan lengkap sehingga dapat digunakan sebagai bahan

referensi dalam pelayanan, menunjang informasi untuk penilaian mutu (quality

insurance), membantu penetapan diagnosis dan pengkodean penyakit yang

valid.

Menurut Kepmenkes No 129/Menkes/SK/ll/2008 Rekam medis yang

lengkap adalah dokumen rekam medis yang telah diisi lengkap oleh dokter

dalam waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan/setelah pasien rawat inap

diputuskan untuk pulang meliputi identitas pasien, anamnesa, rencana asuhan,

pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume.

2
 Ketidaklengkapan dokumen rekam medis menjadi salah satu masalah

karena rekam medis seringkali merupakan satu satunya catatan yang dapat

memberikan informasi terinci tentang apa yang sudah terjadi selama pasien

dirawat di rumah sakit (Made Karma Maha Wirajaya,2019).

Dampak dari ketidaklengkapan berkas rekam medis yaitu terhambatnya

tertib administrasi, terhambatnya klaim BPJS (Badan Penyelenggaraan Jaminan

Sosial), kurangnya mutu pelayanan dari segi akreditasi rumah sakit, dan juga

dampak internal dan eksternal karena hasil pengolahan data menjadi dasar

pembuatan laporan baik internal rumah sakit maupun bagi pihak eksternal.

Laporan ini akan sangat berpengaruh terhadap perencanaan rumah sakit ke

depannya, pengambilan keputusan dan menjadi bahan evaluasi. pelayanan yang

diberikan oleh pihak rumah sakit (Made Karma Maha Wirajaya,2019).

Ketidaklengkapan pengisian berpengaruh terhadap pengelolaan rekam

medis, dokumen yang tidak lengkap akan menghambat dalam pengelolaan data,

hal tersebut menjadi penghambat kinerja petugas dan menjadi beban kerja pada

saat rekapitulasi kegiatan pelaporan. Pengisian dokumen rekam medis masih

belum sesuai dengan SOP (Standart Operational Procedure) dengan angka

kelengkapan yang seharusnya yaitu 100%.

Karyoto (2016) menyatakan bahwa, sumber daya adalah bahan atau alat

yang dapat digunakan untuk mencapai tujuan organisasi. Tanpa unsur-unsur

sumber daya, organisasi tidak dapat menyelesaikan kegiantannya unsur yang

terdapat dalam sumber daya antara lain man (manusia), monay (keuangan),

3
 matherial (bahan baku), method (metode), mahine (mesin), dari kelima unsur

tersebut dapat diketahui faktor penyebab ketidaklengkapan resume medis

pasien.

Berdasarkan observasi awal yang dilakukan peneliti di RSUD Kota

Baubau yakni rata rata kunjungan pasien rawat inap per hari adalah 23 pasien

rawat inap. RSUD Kota Baubau menggunakan Sistem Informasi Manajemen

Rumah Sakit (SIMRS) baru dilaksakan terhitung Maret 2022, sehingga

memang dalam hal ini tentunya ada beberapa persoalan yang ditemukan terkait

ketidaklengkapan rekam medis pasien rawat inap diantaranya berkas pasien

lama yang berkunjung kembali di RSUD Kota Baubau terkadang tidak

ditemukan lagi. Kemudian ada beberapa dokumen yang tidak terisi secara

lengkap. Masi ditemukannya beberapa lembaran rekam medis pasien yang tidak

sesuai dengan perawatannya.

Berdasarkan latar belakang di atas, maka penulis tertarik untuk

melakukan penelitian tentang “ Faktor-Faktor Penyebab Ketidaklengkapan

Rekam Medis Pasien Rawat Inap dan Upaya Penanganannya Di RSUD Kota

Baubau”.

B. Rumusan Masalah

Adapun rumusan masalah pada penelitian ini yaitu : “Apa Faktor-Faktor

Penyebab Ketidak Lengkapan Rekam Medis Pasien Rawat Inap dan Upaya

Penanganannya Di RSUD Kota Baubau?”.

4
C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Mengidentifikasi Faktor-Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Rekam Medis

Pasien Rawat Inap dan Upaya Penanganannya Di RSUD Kota Baubau.

2. Tujuan Khusus

a. Mengidentifikasi faktor sumber daya manusia (man) penyebab ketidak

lengkapan rekam medis pasien rawat inap dan upaya penanganannya

di RSUD Kota Baubau.

b. Mengidentifikasi faktor keuangan (monay) penyebab ketidak

lengkapan rekam medis pasien rawat inap dan upaya penanganannya

di RSUD Kota Baubau.

c. Mengidentifikasi faktor metode (method) penyebab ketidak lengkapan

rekam medis pasien rawat inap dan upaya penanganannya di RSUD

Kota Baubau.

d. Mengidentifikasi faktor bahan (material) penyebab ketidak lengkapan

rekam medis pasien rawat inap dan upaya penanganannya di RSUD

Kota Baubau.

e. Mengidentifikasi faktor alat (machine) penyebab ketidak lengkapan

rekam medis pasien rawat inap dan upaya penanganannya di RSUD

Kota Baubau.

5
D. Manfaat Penelitian

1. Manfaat Ilmiah

Menambah bahan informasi yang dapat dijadikan referensi bagi

pengembangan ilmu pengetahuan atau penelitian lebih lanjut tentang

pelayanan rekam medis.

2. Manfaat Institusi

Diharapkan dapat menambah informasi dan bahan masukan yang

dapat dijadikan referensi bagi RSUD Kota Baubau dalam rangka

peningkatan kualitas pelayanan rekam medis pasien.

3. Manfaat Praktis

Salah satu syarat untuk menyelesaikan pendidikan program

Diploma Tiga Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Politeknik Baubau

dan diharapkan dapat meningkatkan pengetahuan, wawasan dan mutu

pelayanan rekam medis.

E. Keaslian Penelitian

Penelitian tentang faktor-faktor penyebab ketidaklengkapan rekam medis

pasien rawat inap dan upaya penanganannya di RSUD Kota Baubau beluam

pernah dilakukan sebelumnya. Namun beberapa penelitian yang hampir sama

yang pernah dilakukan antara lain:

1. Made Karya Maha Wirajaya (2019), meneliti tentang Analisis

Ketidaklengkapan Rekam Medis Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit

Dharma Kerti Tabanan. Tujuan penelitian ini adalah mengetahui

6
 kelengkapan rekam medis pasien rawat inap di Rumah Sakit Dharma Kerti

Tabanan. Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif yang dilakukan di

Rumah Sakit Dharma Kerti Tabanan. Besar sampel adalah 232 rekam

medis pasien rawat inap. Teknik pengambilan sampel dilakukan secara

sistematik random sampling.

2. Dian Fadila Ayu Lestari (2019), meneliti tentang Analisis Faktor

Ketidaklengkapan Rekam Medis Pasien Rawat Inap di Puskesmas Kota

Anyar. Jenis penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah

penelitian kualitatif. Penelitian kualitatif pada penelitian ini digunakan

untuk faktor penyebab ketidaklengkapan rekam medis pasien rawat inap di

Puskesmas Kotaanyar Kabupaten Probolinggo dengan menggunakan

elemen 7M (manpower, machines, materials, methods,motivation, media

dan money). Pengumpulan data dalam penelitian ini adalah menggunakan

observasi, wawancara, kuesioner dan dokumentasi. Penelitan ini

menggunakan teknik analisis kualitatif dengan memaparkan hasil dari

observasi, wawancara, kuesioner dan dokumentasi yang telah dilakukan

oleh peneliti selanjutnya menganalisis prioritas penyebab masalah dengan

metode USG dan melakukan upaya perbaikan dengan brainstorming.

7
 BAB II

TINAJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teoritis

1. Tinjauan Umum Tentang Rumah Sakit

a. Pengertian Rumah Sakit

Menurut UU RI No.44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit Pasal 1,

rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan

pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan

pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.

b. Tujuan Rumah Sakit

Menurut UU RI No.44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit Pasal 3,

pengaturan penyelenggaraan rumah sakit bertujuan :

a) Mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan

kesehatan

b) Memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat,

lingkungan rumah sakit dan sumber daya manusia di rumah sakit

c) Meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah

sakit, dan

d) Memberikan kepastian hukum kepada pasien, masyarakat, sumber

daya manusia rumah sakit, dan rumah sakit.

8
c. Tugas dan Fungsi Rumah Sakit

Terdapat pada Bab II pasal 4 dan 5 UU RI No. 44 Tahun 2009

tentang rumah sakit adalah rumah sakit mempunyai tugas memberikan

pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna.

Untuk menjalankan tugas sebagaimana di maksud dalam pasal 4 dan

5, rumah sakit mempunyai fungsi :

a) Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan

sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit.

b) Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui

pelayanan kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai

kebutuhan medis.

c) Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia

dalam rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan

kesehatan.

d) Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan

teknologi bidang kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan

kesehatan dengan memperhatikan etika ilmu pengetahuan bidang

kesehatan.

d. Jenis dan Klasifikasi Rumah Sakit Secara Umum

Menurut UU RI No. 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit, rumah sakit

dapat di bagi berdasarkan jenis pelayanan dan pengelolaannya :

a) Berdasarkan jenis pelayanan

9
 1) Rumah sakit umum

Rumah sakit umum adalah rumah sakit yang memberikan

pelayanan kesehatan pada semua bidang dan jenis penyakit.

2) Rumah sakit khusus

Memberikan pelayanan utama pada satu bidang atau jenis

penyakit tertentu berdasarkan di siplin ilmu, golongan umur,

organ, jenis penyakit, atau kekhususan lainnya.

e. Klasifikasi Rumah Sakit Umum dan Rumah Sakit Khusus

Rumah sakit umum menurut Permenkes

No.340/MENKES/SK/XI/2010 di bagi menjadi empat kelas, yaitu:

a) Kelas A

Rumah Sakit Umum kelas A harus mempunyai fasilitas dan

kemampuan pelayanan medik paling sedikit 4 (empat) Pelayanan

Medik Spesialis Dasar, 5 (lima) Pelayanan Spesialis Penunjang

Medik, 12 (dua belas) Pelayanan Medik Spesialis Lain dan 13

(tiga belas) Pelayanan Medik Sub Spesialis.

b) Kelas B

Rumah Sakit Umum kelas B harus mempunyai fasilitas dan

kemampuan pelayanan medik paling sedikit 4 (empat) Pelayanan

Medik Spesialis Dasar, 4 (empat) Pelayanan Spesialis Penunjang

Medik, 8 (delapan) Pelayanan Medik Spesialis Lain dan 2 (dua)

Pelayanan Medik Sub Spesialis Dasar.

10
c) Kelas C

Rumah Sakit Umum kelas C harus mempunyai fasilitas dan

kemampuan pelayanan medik paling sedikit 4 (empat) Pelayanan

Medik Spesialis Dasar, 4 (empat) Pelayanan Spesialis Penunjang

Medik.

d) Kelas D

Rumah Sakit Umum Kelas D harus mempunyai fasilitas dan

kemampuan pelayanan medik paling sedikit 2 (dua) Pelayanan

Medik Spesialis Dasar.

Klasifikasi rumah sakit umum di tetapkan berdasarkan :

a) Pelayanan

b) Sumber daya manusia

c) Peralatan

d) Sarana dan prasaran

e) Administrasi dan manajemen

Berdasarkan fasilitas dan kemampuan pelayanan menurut Permenkes

No.340/MENKES/SK/XI/2010 pasal 24, rumah sakit khusus di

klasifikasikan menjadi :

a) Rumah sakit khusus kelas A

b) Rumah sakit khusus kelas B

c) Rumah sakit khusus kelas C

11
2. Tinjauan Umum tentang Rekam Medis

a. Pengertian Rekam Medis

Menurut Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 yang di maksud

dengan rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen

tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan

lain yang telah di berikan kepada paien. Rekam medis adalah keterangan

baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa,

penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan, tindakan mendis

yang di berikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang di rawat inap,

rawat jalan, maupun yang mendapatkan pelayanna darurat.

Catatan merupakan tulisan-tulisan yang di buat oleh dokter atau

dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien

dalam rangka pelayanan kesehatan. Sedangkan dokumen adalah catatan

dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil

pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan

semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging)

dan rekaman elektro diagnostik. Rekam Medis harus di buat secara tertulis,

lengkap dan jelas dan dalam bentuk teknologi Informasi elektronik yang

diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri. Rekam medis terdiri dari

catatan-catatan data pasien yang di lakukan dalam pelayanan kesehatan.

Catatan-catatan tersebut sangat penting dalam pelayanan bagi pasien

karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam

12
menentukan keputusan, baik pengobatan, penanganan, tindakan medis dan

lainnya. Dokter atau dokter gigi di wajibkan membuat rekam medis sesuai

peraturan yang berlaku.

b. Tujuan, Fungsi dan Kegunaan Rekam Medis

a) Tujuan Rekam Medis

Tujuan di laksanakannya Rekam Medis adalah untuk menunjang

tercapainya tertib administrasi rumah sakit agar berhasil sebagaimana

yang di harapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu

faktor yang menetukan dalam upaya pelayanan kesehatan yang

bermutu di rumah sakit. Tanpa di dukung suatu sistem pengelolaan

Rekam Medis yang baik dan benar, tidak akan bisa berhasil tertib

administrasi rumah sakit sebagaimana yang di harapkan.

b) Fungsi Rekam Medis

Menurut Gemala R. Hatta tahun (2012) tentang rekam medis

dalam fungsi utama rekam medis/rekam kesehatan (kertas) atau Rekam

Kesehatan (RKE) adalah menyimpan data dan informasi pelayanan

pasien. Agar fungsi itu tercapai, berbagai metode dikembangkan secara

efektif dengan melaksanakan ataupun mengembangkan sejumlah

sistem, kebijakan, dan proses pengumpulan, termaksud menyimpan

secara mudah di akses di sertai dengan keamanan yang baik.

Dengan semakin kompleksnya pelayanan kesehatan RKE lebih

berfungsi dibandingkan dengan rekam medis/kesehatan kertas. Yang

13
mana dengan menerapkan RKE secara penuh berbagai fungsi

tambahan lain di mungkinkan sehingga semakin menjadikannya

sebagai alat interaktif dalam memecahkan masalah klinis dan

pengembilan keputusan.

c) Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis menurut menurut Permenkes

No.269/MENKES/PER/III/2008dapat dilihat dari beberapa aspek,

antara lain :

1) Aspek adiministrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya

menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab

tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan

kesehatan.

2) Aspek medis

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan

tersebut di pergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan

perawatan yang harus diberikan kepada pasien dalam rangka

meningkatkan mutu pelayanan melalui kegiatan audit medis dan

manajemen resiko klinis dalam rumah sakit.

3) Aspek hukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya

menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar

14
keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan

bahan tanda bukti untuk menegakkan hukum. Yang mana rekam medis

adalah milik rumah sakit dan isinya milik pasien.

4) Aspek keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan, karena isinya

mengandung data/informasi yang dapat di gunakan sebagai aspek

keuangan. Yang mana berkas rekam medis sangat erat hubungannya

dengan aspek keuangan dalam hal asuhan pengobatan terhadap pasien,

dan tindakan yang di berikan tenaga kesehatan terhadap pasien

tersebut.

5) Aspek penelitian

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya

menyangkut data dan informasi yang dapat di pergunakan sebagai

aspek pendukung penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di

bidang kesehatan.

6) Aspek pendidikan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya

menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan

kegiatan pelayanan medis yang di berikan kepada pasien, informasi

tersebut dapat di pergunakan sebagai bahan/ referensi pengajaran di

bidang profesi pendidikan kesehatan.

15
7) Aspek dokumentasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena

isinya menyangkut sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan

di pakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.

Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi informasi dapat di

aplikasikan penerapannya di dalam penyelenggaraan dan pengelolaan

rekam medis yang cukup efektif dan efisien. Pendokumentasian data

medis seorang pasien dapat di laksanakan dengan mudah dan efektif

sesuai aturan serta prosedur yang telah di tetapkan.

Menurut Rustiyanto (2011) dalam bukunya Etika Profesi

Perekam Medis dan Informasi Kesehatan hal 7, dengan melihat dari

beberapa aspek di atas, rekam medis mempunyai kegunaan yang

sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan

pemberi pelayanan kesehatan saja. Kegunaan rekam medis secara

umum adalah:

1) Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya

yang ikut ambil bagian di dalam proses pemberian pelayanan,

pengobatan dan perawatan pasien.

2) Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan

yang harus di berikan kepada pasien.

16
 3) Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan

pelayanan, pengobatan dan perkembangan penyakit selama pasien

berkunjung atau di rawat di rumah sakit.

4) Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan

evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang telah di berikan kepada

pasien.

5) Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun

dokter dan tenaga kesehatan lainnya.

6) Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan

medis yang di terima oleh pasien.

7) Menjadi sumber ingatan yang harus di dokumentasikan, serta

sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.

c. Manfaat Rekam Medis

Menurut Menurut Rustiyanto (2011) manfaat rekam medis adalah

a) Pengobatan pasien

Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk

merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan

pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus di berikan

kepada pasien.

b) Peningkatan kualitas pelayanan

Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran

dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk

17
 melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat

yang optimal.

c) Pendidikan dan penelitian

Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis

penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis,

bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan

penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi.

d) Pembiayaan

Berkas rekam medis dapat di jadikan petunjuk dan bahan untuk

menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana

kesehatan. Catatan tersebut dapat di pakai sebagai bukti pembiayaan

kepada pasien.

e) Statistik kesehatan

Rekam medis dapat di gunakan sebagai bahan statistik kesehatan,

khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat

dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit

tertentu.

f) Pembuktian masalah hukum, di siplin dan kode etik

Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga

bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum, di siplin dan etik.

Sedangkan Menurut Permenkes No.269 Tahun 2008 pasal 13,

manfaat rekam medis sebagai berikut :

18
a) Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien.

b) Alat bukti untuk penegak hukum, di siplin kedokteran umum dan

kedokteran baik umum atau gigi.

c) Keperluan pendidikan dan penelitian.

d) Dasar pembiayaan pelayanan kesehatan

e) Data statistik kesehatan.

d. Kepemilikan Rekam Medis

Menurut Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008 pasal 12 tentang

kepemilikan rekam medis, yaitu berkas rekam medis milik sarana

pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien.

e. Dasar Hukum Penyelenggara Rekam Medis

a) Undang-Undang RI No.29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran di mana antara lain di sebutkan pada pasal 46 tentang

kewajiban dokter membuat rekam medis.

b) Undang-Undang RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

c) Undang-Undang RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

d) Permenkes No. 36 Tahun 2012 tentang wajib simpan Rahasia

Kedokteran.

e) Peraturan Pemerintah No.36 Tahun 2014 tentang Tenaga

Kesehatan.

f) Permenkes No.269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis.

19
 g) Permenkes No.290/Menkes/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan

Kedokteran.

h) Peraturan pemerintah No.034/Birhub/1992 tentang Perencanaan

dan Pemeliharaan Rumah Sakit di mana antara lain di sebutkan

bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk yang

baik, maka setiap rumah sakit di wajibkan :

1) Mempunyai dan merawat statistik yang Up To Date.

2) Membina medical record yang berdasarkan ketentuan-

ketentuan yang telah di tetapkan.

f. Tata Cara Penyelenggara Rekam Medis

Menurut Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 Bab III pasal 5

hal 4, menyebutkan tata caranya sebagai berikut :

a) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran

wajib membuat rekam medis.

b) Rekam medis sebagaimana di maksud pada ayat (1) harus dibuat

segera dan di lengkapi setelah pasien menerima pelayanan.

c) Pembuatan rekam medis sebagaimana di maksud pada ayat (2) di

laksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hari

pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah di

berikan kepada pasien.

20
d) Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus di bubuhi nama, waktu

dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu

yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.

e) Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam

medis dapat di lakukan pembetulan.

f) Pembetulan sebagaimana di maksud pada ayat (5) hanya dapat di

lakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang di

betulkan dan di bubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan

tertentu yang bersangkutan.

g. Jenis dan Isi Rekam Medis

Menurut Permenkes No.269 Tahun 2008 Pasal 3, Rekam Medis

harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari

sekurang-kurangnya memuat:

a) Identitas pasien.

b) Tanggal dan waktu.

c) Hasil anamnesa, mencangkup sekurang-kurangnya keluhan dan

riwayat penyakit.

d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis

e) Diagnosis

f) Rencana penatalaksanaan

g) Pengobatan atau tindakan

21
 h) Persetujuan tindakan bila di perlukan

i) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

j) Ringkasan pulang (discharge summary)

k) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan

tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.

l) Pelayanan lain yang di lakukan oleh tenaga kesehatan tertentu.

m) Untuk pasien khusus gigi di lengkapi dengan ondotogram klinik.

3. Standar Operasional Prosedur (SOP) Rekam Medis

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 512/Menkes/PER/IV/2007 Tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan

Praktik Kedokteran BAB I pasal 1 ayat 10 Standar Prosedur Operasional

adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk

menyelesaikan suatu proses kerja rutin tertentu, dimana Standar Prosedur

Operasional memberikan langkah yang benar dan terbaik berdasarkan

konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi

pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan berdasarkan

standar profesi.

a. Prosedur Pelayanan Instalasi Rekam Medis

1) Tempat penerimaan pasien rawat jalan (TPPRJ)

Tempat penerimaan pasien rawat jalan atau tempat pendaftaran

pasien rawat jalan (TPPRJ) disebut juga loket pendaftaran pasien rawat

jalan. Fungsi atau perannya dalam pelayanan kepada pasien adalah

22
sebagai pemberi pelayanan akan dinilai disini. Mutu pelayanan

meliputi kecepatan, ketepatan, kelengkapan dan kejelasan informasi,

kenyamanan ruang tunggu dan lain-lain (Bambang Shofari, 2004).

Deskripsi pokok kegiatan pelayanan rekam medis di TPPRJ

(Bambang Shofari, 2004) :

a) Menyiapkan formulir dan catatan serta nomor rekam medis yang

diperlukan untuk pelayanan. Formulir dan catatan yang perlu

disiapkan yaitu :

1. Formulir-formulir dokumen rekam medis rawat jalan baru

yang telah diberi nomor rekam medis, yaitu formulir rekam

medis yang belum berisi catatan pelayanan pasien yang lalu.

2. Buku register pendaftaran pasien rawat jalan, yaitu buku yang

berisi catatan identitas pasien sebagai catatan pendaftaran.

3. Buku ekspedisi, yaitu buku yang digunakan untuk serah

terima dokumen rekam medis agar jelas siapa yang

menerimanya.

4. KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien), yaitu kartu indeks yang

digunakan sebagai petunjuk pencarian kembali identitas

pasien.

5. KIB/KTPP (Kartu Identitas Berobat/ Kartu Tanda Pengenal

Pasien), yaitu kartu identitas pasien yang diserahkan kepada

oa untuk digunakan kembali bila dating berobat lagi

23
 6. Tracer, yaitu kartu yang digunakan untuk petunjuk

digunaknnya (keluarnya) dokumen rekam medis dari rak

filing sehingga dapat digunakan untuk peminjaman dokumen

rekam medis ke filing.

7. Buku catatacn penggunaan nomor rekam medis, yaitu buku

yang berisi catatan penggunaan nomor rekam medis.

8. Karcis pendaftaran pasien.

b) Menanyakan kepada pasien yang dating, apakah sudah pernah

berobat? Bila belum berarti pasien baru dan bila sudah berarti

pasien lama.

Pelayanan kepada pasien baru meliputi :

1. Menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk dicatat

pada formulir rekam medis pasien rawat jalan, KIB danKIUP.

2. Menyerahkan Menyerahkan KIB kepada pasien dengan pesan

untuk membawa kembali bila dating berobat berikutnya.

3. Menyimpan KIUP sesuai urutan abjat (alfabetik).

4. Menanyakan keluhan utamanya guna memudahkan

mangarahkan pasien ke poliklinik yang sesuai.

5. Menanyakan apakah membawa surat rujukan. Bila

membawa :

a. Tempelkan pada formulir rekam medis pasien rawat

jalan.

24
 b. Baca isinya ditujukan kepada dokter siapa atau

diagnosisnya apa guna mengarahkan pasien menuju ke

poliklinik yang sesuai.

6. Mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu poliklinik

yang sesuai.

7. Mengirimkan dokumen rekam medis ke poloklinik yang

sesuai dengan menggunakan buku ekspedisi.

Pelayanan kepada pasien lama meliputi :

1. Menanyakan terlebih dahulu membawa KIB atau tidak.

2. Bila membawa KIB, maka catatlah nama dan nomor rekam

medisnya pada tracer untuk dimintakan dokumen rekam

medis lama ke bagian filing.

3. Bila tidak membawa KIB, maka tanyakanlah nama dan

alamatnya untuk dicari di KIUP

4. Mencatat nama dan nomor rekam medis yang ditemukan di

KIUP pada tracer untuk dimintakan dokumen rekam medis

lama ke bagian filing.

5. Mempersilahkan pasien baru atau membayar di loket

pembayaran.

6. Pelayanan pasien asuransi kesehatan disesuaikan dengan

peraturan dan prosedur asuransi penanggung biaya pelayanan

kesehatan.

25
c) Setelah akhir pelayanan kegiatannya adalah :

1. Mencatat identitas pada buku register pendaftaran pasien

rawat jalan.

2. Mencocokkan jumlah pasien dengan jumlah pendaftaran

pasien rawat jalan dengan kasir rawat jalan.

3. Membuat laporan harian tentang :

a. Penggunaan nomor rekam medis, agar tidak terjadi

duplikasi.

b. Penggunaan formulir rekam medis, untuk pengendalian

penggunaan formulir rekam medis.

c. Merekapitilasi jumlah kunjungan pasien baru dan lama,

untuk keperluan statistic rumah sakit.

2) Tempat penerimaan pasien rawat inap (TPPRI)

Tempat penerimaan pasien rawat inap (TPPRI) atau ruang

penerimaan pasien rawat inap (RPP) atau pusat informasi rawat inap

atau pusat rumah sakit adalah salah satu bagian di rumah sakit yang

kegiatannya mengatur penerimaan dan pendaftaran pasien yang akan

rawat inap. Sistem pelayanan TPPRI berbeda antara satu yang akan

dirawat inap yaitu semua pasien rawat inap harus melalui pemeriksaan

rawat jalan atau gawat darurat, atau TPPRI dapat menerima pasien

langsung selain melalui pasien dan rawat jalan dan gawat darurat

(Bambang Shofari, 2004).

26
 Deskripsi pokok kegiatan TPPRI dalam pelayanan rekam medis

(Bambang Shofari, 2004):

a) Penerimaan pasien yang berasal dari URJ atau UGD

1. Menerima pasien bersama surat pengantar rawat inap

atau admission note. Berdasar surat tersebut, dapat diketahui

jenis penyakitnya sehingga dapat diarahkan ke bangsal mana

pasien harus dirawat.

2. Menjelaskan TT dan kelas perawatan yang masih kosong

berdasarkan catatan penggunaan tempat tidur (mutasi pasien).

3. Menjelaskan tariff pelayanan rawat inap dan fasilitas-fasilitas

yang dapat dinikmati oleh pasien dan keluarga pasien.

4. Bersama pasien atau keluarganya menetapkan ruang dan kelas

perawatan yang diinginkan pasien dan tersedianya TT.

5. Membuat surat persetujuan rawat inap.

6. Memberitahu bangsal rawat inap yang bersangkutan untuk

menyiapkan ruangan.

7. Menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai dengan

jenis penyakitnya agar dapat digunakan pelayanan klinis di

unit rawat inap.  

b) Penerimaan pasien yang diterima secara langsung di TPPRI

Catatan : dalam hal penerimaan pasien langsung di TPPRI, semua

pasien harus dilakukan pemeriksaan terlebih dahulu oleh tenaga

27
medis untuk menentukan jenis penyakitnya. Dalam pelayanan

rekam medis semua pasien dianggap baru. Oleh karena itu

identitas pasien dicatat pada KIB, KIUP dan buku register

pendaftaran pasien rawat inap. Selain itu, dicatat pula identitas

pasien dan keluarganya pada formulir rekam medis. Selanjutnya

melakukan kegiatan sebagai berikut :

1. Menjelaskan TT dan kelas perawatan yang masih kosong

berdasarkan catatan penggunaan tempat tidur (mutasi pasien).

2. Menjelaskan tarif pelayanan rawat inap dan fasilitas-fasilitas

yang dapat dinikmati oleh pasien dan keluarga pasien.

3. Bersama pasien atau keluarganya menetapkan ruang dan kelas

perawatan yang diinginkan paskien dan tersedianya TT.

4. Memberitahu bangsal rawat inap yang bersangkutan untuk

menyiapan ruangan.

5. Menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai dengan

jenis penyakitnya agar dapat digunakan pelayanan klinis di

unit rawat inap.

6. Mencatat kemudian menyerahkan KIB kepada pasien.

7. Menyimpan KIUP untuk selanjutnya diserahkan ke TPPRJ

guna disimpan.

8. Mencatat dan menyimpan buku register pendaftaran pasien

rawat inap.

28
 9. Mencatat hasil pemeriksaan klinis ke formulir rekam medis

rawat inap.

10. Mencatat penggunakan nomor rekam medis pada buku

catatan penggunakan nomor rekam medis.

c) Produser pelayanan rekam medis umum lainnya di TPPRI

1. Setiap hari (pagi hari) mengambil SHRI dan DRM rawat inap

di setiap bangsal rawat inap untuk dicatat selanjutnya

diserahkan ke fungsi assembling. Serah terima DRM

menggunakan buku ekspedisi.

2. Mencatat mutasi pasien rawat inap pada buku catatan

penggunaan TT berdasarkan SHRI dan informasi mutasi

pasien rawat inap yang diperoleh setiap saat dari bangsal

rawat inap. Catatan mutasi tersebut meiputi :

a. Nama, jenis kelamin dan umur pasien serta nomor rekam

medis.

b. Tanggal masuk pasien dan tanggal keluar pasien.

c. Nama bangsal rawat inap ketika pasien masuk.

d. Nama bangsal rawat inap ketika asien keluar.

e. Perpindahan pasien (pindahan dan dipindahkan) dari

bangsal rawat inap satu ke yang lain (termasuk ke ruang

intensif).

29
 f. Membuat laporan kegiatan pendaftaran pasien rawat inap

perbulan

3) Assembling

Bagian assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis.

Peran dan fungsi assembling dalam pelayaan rekam medis yaitu

sebagai perakit formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis,

pengendali DRM tidak lengkap, pengendali penggunaan nomor rekam

medis dan formulir rekam medis (Bambang Shofari, 2004).

Deskripsi pokok kegiatan assembling dalam pelayanan rekam

medis (Bambang Shofari, 2004) :

a) Terhadap sensus harian yang diterima

1. Menerima SHRJ, SHGD, SHRI beserta DRM rawat jalan,

gawat darurat dan rawat inap setiap hari.

2. Mencocokkan jumlah DRM dengan jumlah pasien yang

tercatat pada sensus harian masing-masing.

3. Menandatangani buku ekspedisi sebagai bukti serah terima

DRM.

4. Mengirimkan sensus harian tersebut ke fungsi analising dan

reporting.

b) Terhadap DRM yang diterima

1. Merakit kembali formulir rekam medis bersamaan dengan itu

melakukan kegiatan penelitian terhadap kelengkapan data

30
 rekam medis pada setiap lembar formulir rekam medis sensus

dengan kasusnya, misalnya bila pada formuilr masuk-keluar

pasien dijumpai :

a. ada tindakan medis, maka harus ada laporan operasinya.

b. Ada kematian, maka harus ada laporan sebab kematian.

c. Ada bayi lahir maka harus ada laporan persalinan,

laporan bayi lahir dan indertitas bayi lahir.

d. Penyakit yang harus ditegakkan dengan pemerikasaan

laboratorium, rontgen, maka harus ada laporan hasil

pemeriksaannya.

2. Mencatat hasil penelitian tersebut ke dalam formulir

a. Kertas kecil untuk mencatat data yang tidak lengkap

kemudian ditempelkan pada halaman depan folder DRM. 

b. Kartu kendali (KK) yang isi datanya meliputi :

 Tanggal diterimanya DRM

 Nomor rekam medis
 Nama pasien
 Umur/tanggal lahir pasien
 Alamat pasien
 Tanggal masuk pasien
 Tanggal keluar pasien
 Lama dirawat
 Keadaan keluar pasien (sembuh/meninggal/
dirujuk/aps)
 Diagnosa utama
 Diagnosa kedua, kegitan dan setersunya
 Diagnosa komplikasi
 Tindakan medis/operasi

31
  Sebab kematian
 Dokter yang merawat
 Ruang/bangsal perawatan
 Kelas perawatan
 Peserta askes/non askes
 Ketidaklengkapan data rekam medis

3. Bila DRM telah lengkap, selanjutnya

a. Menyerahkan DRM dan KK ke bagian K/I.

b. Menyerahkan sensus harian ke bagian A/R.

4. Bila DRM tidak lengkap, selanjutnya :

a. Menempelkan kertas kecil pada halaman depan folder

DRM.

b. Dengan menggunakan buku ekspedisi, menyerahkan

DRM tidak lengkap kepada unit pencatat untuk

diteruskan kepada petugas yang bertanggung jawab

terhadap kelengkapa isi data rekam medis yang

bersangkutan untuk dilengkapi.

c. Menyimpan KK berdasarkan isi data rekam medis yang

bersangkutan untuk dilengkapi.

d. Mengambil kembali DRM tidak lengkap pada 2×24 jam

setelah waktu penyerahannya.

c) Terhadap penggunaan nomor dan formulir rekam medis

32
 1. Mengalokasikan nomor rekam medis TPPRJ, UGD dan kamar

bersalin (untuk bayi baru lahir), bila TPPRI menerima pasien

langsung juga diberi alokasi nomor rekam medis.

2. Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis agar tidak

terjadi duplikasi dengan melakukan pencatatan

penggunaannya ke dalam buku catatan penggunaan nomor

rekam medis oleh unit pwngguna tersebut.

3. Mendistribusikan formulir, catatan dan laporan rekam medis

ke unit-unit yang memerlukan untuk proses pencatatan dan

pelaporan rekam medis.

4. Mengendalikan penggunaan formulir, catatan dan laporan

tersebut dengan menggunakan buku pengendalian peggunaan

formulir rekam medis.

4) Koding dan indeksing

Bagian koding dan indeksing (K/I) adalah salah satu bagian

dalam unit rekam medis. Dalam melaksanakan tugas pokoknya bagian

ini memerlukan alat bantu meliputi :

a) Buku ICD revisi ke 10 volume 1, volume 2 dan volume 3 untuk

memastikan kode penyakit dan masalah kesehatan.

b) Buku ICOPIM untuk memastikan kode operasi dan prosedur

medis.

33
c) Buku ID-O untuk memastikan kode penyakit kanker (kode ini

dikhususkan untuk rumah sakit yang ditunjuk sebagai rumah sakit

dengan pelayanan khusus kanker).

d) Kamus kedokteran untuk menemukan arti istilah-istilah

kedokteran.

e) Kamus bahasa Inggris untuk menemukan arti istilah-istilah dalam

bahasa Inggris.

f) Daftar kode ICD revisi ke 10 yang dibuat sendiri oleh bagian ini

berdasarkan penyakit dan operasi yang sering dirulis oleh para

dokter setelah dilakukan kolaborasi atau konsultasi dengan dokter-

dokter yang bersangkutan.

Peran dan fungsinya sebagai pencatat dan peneliti kode penyakit

dan diagnose yang ditulis dokter, kode operasi atau tindakan medis

yang ditulis dokter atau petugas kesehatan lainnya, kode sebab

kematian dari sebab kematian yang ditetapkan dokter. Serta mencatat

dan menyimpan indeks penyakit, operasi atau tindakan medis, sebab

kematian dan indeks dokter dan penyedia informasi nomor-nomor

rekam medis yang memiliki jenis penyakit, operasi atau tindakan

medis sebab kematian yang sama berdasarkan indeks yang

bersangkutan untuk berbagai keperluan (missal audit medis, audit

kematian dan audit keperawatan), serta pembuat laporan penyakit dan

34
laporan kematian berdasarkan indeks penyakit, operasi dan sebab

kematian (Bambang Shofari, 2004).

Deskripsi pokok kegiatan K/I dalam pelayanan rekam medis

(Bambang Shofari, 2004) :

a) Menerima DRM yang sudah lengkap dan KK dari fungsi

assembling.

b) Meneliti dan mencatat kode penyakit, operasi atau tindakan medis,

sebab kematian pada KK dan lembar formulir rekam medis yang

tertulis diagnosis penyakit, jenis operasi atau tindakan medis dan

sebab kematian.

c) Menyusun atau membuat daftar kode penyakit sebagai alat

bantukode penyakit.

d) Mencatat data dan informasi rekam medis ke dalam formulir

indeks penyakit, operasi atau tindakan medis, sebab kematian dan

indeks dokter.

e) Menyimpan indeks penyaki, operasi atau tindakan medis, sebab

kematian dan dokter sesuai urutan abjad dengan cara :

1. Sederhana yaitu berdasarkan urutan abjad indeks yang akan

disimpan

2. Tunjuk silang yaitu selain indeks disimpan berdasarkan

diagnosis utama sesuai urutan abjad, bila dijumpai diagnosis

komplikasi atau dilakukan tindakan operasi, maka diagnosis

35
 komplikasinya atau tindakannya diindeks pada indeks yang

sesuai. Untuk mengetahui bahwa diantara diagnosis tama dan

komplikasi tersebut ada kaitannya sedang indeksnya disimpan

secara terpisah maka pada kolom tunjuk silang ditulis kode

ICD atau ICOPIMnya.

f) Menyerahkan DRM yang sudah lengkap dan KK ke fungsi filing

g) Bila diminta untuk menyiapkan nomor rekam medis dengan

penyakit, operasi atau tindakan medis, sebab kematian yang sama

untuk keperluan tertentu, kegiatannya :

1. Mencari jenis penyakit atau operasi atau sebab kematian yang

diminta kemudian mencatat nomor rekam medis dan nama

pasien sesuai kurun waktu yang diminta.

2. Menyerahkan catatan tersebut ke fungsi filing untuk

disiapkan DRMnya.

h) Menyediakan indeks penyakit, operasi, sebab kematian dan indeks

dokter untuk keperluan tertentu, misalnya laporan morbiditas

penyakit tertentu, laporan sebab kematian tertentu, laporan jenis

operasi tertentu.

i) Menyusun laporan jumlah dan jenis penyakit, operasi dan sebab

kematian menurut golongan umur pada periode tertentu

berdasarkan indeks.

5) Filing

36
 Bagian filing merupakan salah satu bagian dalam unit rekam

medis. Peran dan fungsi dalam pelayanan rekam medis yaitu sebagai

penyimpan DRM, penyedia DRM untuk berbagai keperluan, pelindung

arsip-arsip DRM terhadap kerahasiaan isi data rekam medis dan

pelindung arsip-arsip DRM terhadapan bahayan kerusakan fisik,

kimiawi dan biologi (Bambang Shofari, 2004)

Deskriipsi pokok kegiatan filing dalam pelayanan rekam medis

(Bambang Shofari, 2004) :

a) Menerima KK dan DRM yang sudah lengkap dan sudh diberi

kode dari fingsi K/I.

b) Menyimpan DRM yang sudah lengkap ke dalam rak penyimpanan

sesuai dengan metode yang digunakan dan sesuai dengan kode

warna pada nomor rekam medisnya.

c) Menggunakan halaman sebaliknya KK yang sudah tidak terpakai

untuk digunakan sebagai formulir tracer.

d) Menyediakan DRM dengan langkah-langkah sebagai berikut :

1. Menerima tracer yang sudah dicatat terisi dari unit pengguna

untuk pelayanan pasien atau penguna lain untuk keperluan

tertentu.

2. Mencari nomor rekam medis sesuai dengan permintaan pada

tracer tersebut.

3. Menyelipkan tracer pada DRM yang sudah ditemukan.

37
 4. Mengambil DRm yang sudah ditemukan.

e) Mencatat penggunaan DRM pada buku catatan penggunaan DRM

(bon pinjam DRM).

f) Menandatangani dan meminta tanda tangan enerima DRM pada

buku catatan penggunaan DRM

g) Melakukan penyisiran untuk mengembalikan DRM yang salah

letak dengan langkah-langkah sebagai berikut :

1. Mencatat kode warna pada kelompok nomor atau section pada

rak filing.

2. Bila dijumpai ada nomor atau warna yang tidak sesuai, DRM

diambil kemudian dikembalikan pada letak yang sesuai.

h) Melakukan retensi DRM dengan langkah-langkah sebagai berikut:

1. Mencatat nomor-nomor rekam medis yang sudah waktunya

retensi sesuai dengan ketentuan jadwal retensi. Data tersebut

diperoleh dari KIUP, bila belum menggunakan KIUP dapat

pula diperoleh dari buku register pendaftaran pasien rajal dan

ranap.

2. Menulis pada tracer dengan keterangan bahwa DRm tersebut

diretensi dan dimpan pada rak DRm inaktif.

3. Menyelipkan tracer pada DRM yang akan disimpan inaktif

4. Mengambil DRM yang akan disimpan inaktif.

38
 5. Menyimpan DRM inaktif berdasarkan urutan tanggal terakhir

berobat dan dikelompokkan berdasarkan jenis penyakit untuk

keperluan :

a. Menetukan lamanya penyimpanan DRM inaktif.

b. Memudahkan ketika akan dinilai nilai gunanya.

i) Bersama tim pemusnah rekam medis melaksanakan kegiatan

pemusnahan, dengan langkah-langkah sebagai berikut :

1. Mengambil DRM inaktif yang sudah saatnya dapat

dimusnahkan (disimpan dalam keadaan inaktif minimal

selama 2 tahun dihitung dari saat disimpan sebagai inaktif).

2. Mengelompokkan DRM yang akan dimusnahkan berdasarkan

jenis penyakit.

3. Membantu dalam kegiatan penilaian nilai guna rekam medis

yang dilakukan olehtim pemusnah dengan cara membacakan

isi lembar formulir rekam medis yang bersangkutan.

4. Membuat daftar pertelaahan (pertelaan) DRM.

5. Memisahkan lembar formulir rekam medis yang akan

dilestarikan.

6. Menjadikan satu lembar-lembar formulir rekam medis yang

akan dilestarikan tersebut sesuai nama pasien yang

bersangkutan dalam satu folder.

7. Mengawetkan formulir rekam medis yang akan dilestarikan.

39
 8. Menyimpan lembar formulir rekam medis yang akan

dilestarikan sesuai dengan urutan abjad nama pasien.

9. Membakar DRM yang dimusnahkan dengan incinerator atau

mencacah kertas dengan mesin pencacah.

j) Menghitung tingkat penggunaan DRM per bulan atau per

triwulan.

k) Menghitung kebandelan terhadap pencatatan kelengkapan isi

DRM perbulan, dengan rumus :

l) Menghitung tingkat kehilangan DRM, dengan rumus :

B. Landasan Teori

Rekam medis adalah berkas yang berisikan tentang identitas pasien,

anamnesa, pemeriksaan fisik, serta tindakan yang di berikan dokter kepada

pasien baik itu rawat jalan, rawat inap maupun gawat darurat. Rekam medis

memuat informasi yang cukup dan akurat tentang identitas pasien, perjalanan

penyakit pasien selama berada di rumah sakit.

Menurut Kepmenkes No 129/Menkes/SK/ll/2008 Rekam medis yang

lengkap adalah dokumen rekam medis yang telah diisi lengkap oleh dokter

dalam waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan/setelah pasien rawat inap

diputuskan untuk pulang meliputi identitas pasien, anamnesa, rencana asuhan,

pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume.

Ketidaklengkapan dokumen rekam medis menjadi salah satu masalah

karena rekam medis seringkali merupakan satu satunya catatan yang dapat

40
 memberikan informasi terinci tentang apa yang sudah terjadi selama pasien

dirawat di rumah sakit (Made Karma Maha Wirajaya,2019).

Terdapat beberapa fakor penyebab ketidaklengkapan resume medis pasien

antara lain man (manusia), monay (keuangan), matherial (bahan baku), method

(metode), dan mahine (mesin).

C. Kerangka Konsep

Agar sesuai dengan tujuan penelitian maka dapat digambarkan kerangka

konsep sebagai berikut:

Manusia (Man)

Keuangan (Monay)

Ketidaklengkapan
Rekam Medis Pasien
Metode (Method)
Rawat Inap

Bahan (Material)

Alat (Machine)

Gambar 2.1.

Kerangka Konsep

41
 BAB III

METODE PENELITIAN

A. Jenis Penelitian

Jenis penelitian ini adalah deskriptif dengan pendekatan kualitatif.

Penelitian kualitatif dengan studi fenomenologi yaitu melihat faktor –faktor

penyebab ketidaklengkapan rekam medis pasien rawat inap dan upaya

penanganannya di RSUD Kota Baubau. (Sugiyono, 2012).

B. Lokasi dan Waktu Penelitian

1. Lokasi Penelitian

Lokasi penelitian ini akan dilaksanakan di RSUD Kota Baubau.

2. Waktu Penelitian

Penelitian ini akan dilaksanakan pada bulan April – Mei 2022

C. Subjek dan Objek Penelitian

1. Subjek Penelitian

Subjek atau person adalah sumber data yang bisa memberikan data

berupa jawaban lisan melalui wawancara atau jawaban tertulis melalui

angket (Arikunto, 2010). Jadi subjek dalam penelitian ini adalah :

a. Kabid Rekam Medis RSUD Baubau

b. Dokter Umum dan Dokter Spesialis

c. Petugas Rekam Medis

42
 2. Objek Penelitian

Objek penelitian ini adalah suatu atribut atau sifat atau nilai dari

orang, objek atau kegiatan yang mempunyai variasi tertentu uang

ditetapkan peneliti untuk dipelajari dan kemudian ditarik kesimpulan

(Sugiono, 2011). Objek dalam penelitian ini adalah berkas rekam medis

pasien rawat inap.

D. Defenisi Operasional

Faktor- faktor penyebab ketidaklengkapan rekam medis pasien rawat inap

dan upaya penanganannya di RSUD Kota Baubau

1. Man (Manusia)

Man (manusia) dalam penelitian ini adalah dengan melihat sumber daya

manusia (SDM) yang tersedia pada RSUD Kota Baubau.

2. Keungan (Monay)

Keungan (Monay) dalam penelitian ini adalah anggaran yang disediakan

pihak rumah sakit sebagai penunjang pengisian rekam medis di RSUD

Baubau.

3. Metode (Method)

Metode (Method) dalam penelitian ini adalah cara atau prosedur kerja atau

aturan yang mendukung jalannya pekerjaan atau kegiatan yang dilakukan

seperti cara pelaksanaan kerja dan tugas pokok dalam melaksanakan

pengisian rekam medis pasien rawat inap di RSUD Baubau.

43
 4. Bahan (Material)

Bahan (Material) dalam penelitian ini adalah ketersediaan bahan atau

lembar rekam medis pasien pasien rawat inap di RSUD Baubau.

5. Alat (Machine)

Alat (Machine) dalam penelitian ini adalah terkait alat penunjang

penyediaan berkas rekam medis dan data tentang ketidaklengkapan rekam

medis pasien rawat inap di RSUD Baubau.

E. Teknik Pengumpuan Data

Pengumpulan data dalam penelitian ini dilakukan dengan observasi,

wawancara dan dokumentasi.

1. Observasi

Observasi menurut Arikunto (2010:199) meliputi kegiatan

pemuatanperhatian terhadap sesuatu objek dengan menggunakan seluruh

alatindra. Teknik ini dilakukan dengan cara mengamati dan mencatat

secarateliti. Peneliti menggunakan observasi nonpartisipan karenapeneliti

tidak terlibat secara langsung hanya sebagai pengamat independen.

2. Wawancara

Wawancara menurut Sugiyono (2013) adalah pertemuan dua

oranguntuk bertukar informasi dan ide melalui tanya jawab, sehingga

dapatdikostruksikan makna dalam suatu topik tertentu.

44
 Wawancara dilakukan secara mendalam dan terstruktur kepada

subjek penelitian dengan pedoman yang telah di buat, setiap responden

diberipertanyaan yang sama dan pengumpul data mencatatnya.

3. Dokumentasi

Menurut Arikunto (2010) dokumentasi yaitu mencari data

mengenai hal-hal atau variabel yang berupa catatan, transkrip, buku,surat

kabar, majalah, prasasti, notulen rapat, lengger, agenda dansebagainya.

Studi dokumentasi merupakan pelengkap dari penggunaan metode

observasi dan wawancara dalam penelitian kualitatif.

Dalam penelitian ini, studi dokumentasi yang dilakukan oleh peneliti

adalah dengan mengumpulkan data melalui sumber-sumber tertulis yakni

mencakup profil RSUD Kota Baubau.

F. Instrumen Penelitian

Intrumen adalah alat atau fasilitas yang digunakan peneliti dalam

mengumpulkan data agar pekerjaannya lebih mudah dan hasilnya lebih baik

(cermat, lengkap dan sistematis) sehingga lebih mudah diolah (Saryono, 2013).

Peneliti mengumpulkan data dengan menggunakan lembar ovservasi dan

pedoman wawancara.

G. Keabsahan Data

Pemeriksaan terhadap keabsahan data pada dasarnya, selain digunakan

untuk menyanggah balik yang dituduhkan kepada penelitian kualitatif yang

45
mengatakan tidak ilmiah, juga merupakan sebagai unsur yang tidak terpisahkan

dari tubuh pengetahuan penelitian kualitatif (Saryono, 2013).

Untuk memeriksa keabsahan data dalam penelitian ini, peneliti

menggunakan teknik triangulasi. Menurut Sugiyono (2012) triangulasi diartikan

sebagai teknik pengumpulan data yang bersifat menggabungkan data dari

berbagai teknik pengumpulan data dan sumber data yang telah ada. Dalam

penelitian ini, peneliti menggunakan dua macam triangulasi triangulasi teknik.

Menurut Sugiyono (2012) triangulasi teknik berarti peneliti menggunakan

teknik pengumpulan data yang berbeda-beda untuk mendapatkan data dari

sumber data yang sama.

Peneliti menggunakan observasi partisipatif, wawancara mendalam, serta

dokumentasi untuk sumber data yang sama secara serentak, triangulasi teknik

sebagai berikut :

Observasi Parsifatif

Sumber Data Sama

Wawancara Mendalam

Dokumentasi

Gambar 3.1.

Triangulasi Teknik

46
H. Analisis Data

Data penelitian ini dianalisis dengan menggunakan teknik analisis secara

kualitatif dan disajikan dalam bentuk naratif.

I. Rencana Penelitian

Tabel 1. Rencanan Penelitian

N Jenis Kegiatan Januari Februari Maret April Mei

o 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Penentuan
topik
penelitian
2 Studi
penedahuluan
3 Pembuatan
proposal
4 Seminar
Proposal
5 Pengambilan
Data
6 Pengolahan
Data
7 Finalisasi

47
 BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Deskripsi Umum Tempat Penelitian

1. Letak Geografis

Rumah Sakit  Umum Daerah Kota Baubau secara geografis terletak

di Kecamatan Murhum bagian utara diantara 5º47’-5º48’ Lintang Selatan

dan 122º59’-122º60’ Bujur Timur, berlokasi di Jalan Drs. H. La ode

Manarfa No.20 Kelurahan Baadia, Kecamatan Murhum, Kota Baubau,

dengan luas tanah 6000 m² dan luas bangunan 2071,10 m². RSUD Kota

Baubau merupakan rumah sakit rujukan bagi fasilitas kesehatan yang

menjadi milik Pemerintah Kota Baubau. (Profil RSUD Kota Baubau, 2021)

a. Status

Sejarah RSUD Kota Baubau bermula dari pendirian rumah sakit ini

pada zaman kolonial Belanda yang berlokasi di pusat kota Baubau tepat di

depan Pelabuhan Baubau. Setelah kemerdekaan dan pembentukan Provinsi

Sulawesi Tenggara pada tahun 1959, rumah sakit tersebut kemudian

menjadi Rumah Sakit Kabupaten Buton. Pada tahun 1978 Rumah Sakit

Kabupaten Buton ditetapkan sebagai Rumah Sakit Type D, dan selanjutnya

sesuai Keputusan Menteri Kesehatan tahun 1997 ditetapkan sebagai Rumah

Sakit Type C.

Berdasarkan Undang-undang Republik Indonesia Nomor 13 Tahun

2001 tentang Pembentukan Kota Baubau, maka RSUD Kabupaten Buton

48
 diserahkan kepada Pemerintah Kota Baubau dan berubah nama menjadi

RSUD Kota Baubau. (Profil RSUD Kota Baubau, 2021)

2. Tugas Pokok dan Fungsi Rumah Sakit

Sejak pelaksanaan Otonomi Daerah, maka telah diadakan perubahan

struktur organisasai dan tata kerja RSUD Kota Baubau berdasarkan Perda

No.3 Tahun 2003 yang bertujuan :

a. Melaksanakan upaya kesehatan secara berdaya guna dengan

mengutamakan upaya penyembuhan/pemulihan yang dilakukan secara

serasi terpadu dengan upaya peningkatan dan pencegahan serta fungsi

rujukan .

b. Melaksanakan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar

pelayanan Rumah Sakit.

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Baubau adalah unsur penunjang

penyelenggaraan pemerintah daerah di bidang pelayanan

kesehatan.  Rumah Sakit Umum Daerah dipimpin oleh Direktur yang

berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Walikota melalui

Sekretaris Daerah yang bertugas untuk membantu Walikota dalam

penyelenggaraan pemerintahan kota di bidang pelayanan kesehatan dan

mempunyai fungsi: 

a. Perumusan kebijakan teknis di bidang Pelayanan Kesehatan.

b. Pelayanan penunjang dalam penyelenggaraan pemerintahan daerah di

bidang pelayanan kesehatan

49
c. Penyusunan rencana dan program, monitoring, evaluasi dan pelaporan

di bidang Pelayanan Kesehatan 

d. Pelayanan medis Kesehatan

e. Pelayanan penunjang medis dan non medis

f. Pelayanan keperawatan

g. Pelayanan rujukan

h. Pendidikan dan pelatihan tenaga kesehatan

i. Penelitian dan pengembangan serta pengabdian masyarakat

j. Pengelolaan urusan kepegawaian, keuangan, hukum, hubungan

masyarakat, organisasi dan tatalaksana, serta rumah tangga,

perlengkapan umum

Untuk melaksanakan fungsi tersebut, RSUD Kota Baubau

mempunyai wewenang atau tugas: 

a. Penyelenggaraan pelayanan medis,

b. Penyelenggaraan pelayanan penunjang medis dan non medis,

c. Penyelenggaraan pelayanan dan asuhan keperawatan, 

d. Penyelenggaraan pelayanan rujukan, 

e. Penyelenggaraan pendidikan dan latihan, 

f. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan, 

g. Penyelenggaraan administrasi umum dan keuangan di bidang

pelayanan   kesehatan,

50
 h. Pengelolaan personil, keuangan dan perlengkapan sesuai dengan

peraturan perundang-undangan yang berlaku, 

i. Pemanfaatan peluang pasar sesuai kemampuannya dengan tetap

melaksanakan fungsi sosial, 

j. Penyelenggaraan kerjasama di bidang pelayanan kesehatan. (Profil

RSUD Kota Baubau, 2021)

3. Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Pelayanan yang telah diselenggarakan RSUD Kota Baubau terdiri dari :

a. Instalasi Rawat Jalan / Poliklinik

1) Instalasi Gawat Darurat (IGD)

2) Poliklinik Umum

3) Poliklinik Gigi

4) Poliklinik Penyakit Dalam

5) Poliklinik Kesehatan Anak

6) Poliklinik Penyakit Bedah

7) Poliklinik Obstetri dan Gynekologi

8) Poliklinik Mata

9) Poliklinik THT

10) Poliklinik Kulit dan Kelamin

11) Poliklinik Fisioterapi

12) Poliklinik Urologi

13) Poliklinik Jantung

51
 14) Poliklinik Paru

15) Poliklinik Bedah Mulut

b. Instalasi penunjang medik

1) Instalasi Radiologi

2) Instalasi Rehabilitasi Medik

3) Instalasi Laboratorium

4) Instalasi Gizi

5) Instalasi Farmasi

6) Instalasi Kamar Operasi

7) Instalasi Jenazah

c. Sarana pelayanan rawat inap dilaksanakan di ruang perawatan:

1) Ruang Perawatan Penyakit Dalam

2) Ruang Perawatan Bedah

3) Ruang Perawatan Anak

4) Ruang Perawatan Obstetri dan Gynekologi

5) Ruang Perawatan Intensif Care Unit (ICU)

6) Ruang Perawatan Perinatologi

7) Ruang Perawatan MTSK

8) Ruang Perawatan Isolasi Terpadu

9) Ruang Perawatan Isolasi TB

10) Ruang Perawatan Jantung

11) Ruang Perawatan Cardiovascular Care Unit (CVCU)

52
B. Hasil

Penelitian ini dilakukan di RSUD Kota Baubau tentang Faktor-Faktor

Penyebab Ketidaklengkapan Rekam Medis Pasien Rawat Inap dan Upaya

Penanganannya Di RSUD Kota Baubau.

1. Mengidentifikasi faktor sumber daya manusia (man) penyebab

ketidak lengkapan rekam medis pasien rawat inap dan upaya

penanganannya di RSUD Kota Baubau.

Berdasarkan hasil observasi dan wawancara kepada salah satu

petugas rekam medis pasien rawat inap Kota Baubau terkait aspek man

(manusia) mencakup jumlah petugas rekam medis, kedisiplinan petugas

dan ketelitian petugas rekam medis sebagaimana berikut:

“Untuk petugas rekam medis sudah mencukupi tapi kalau untuk

keseluruhan petugas rekam medis itu masi sangat kurang apalagi
pelayanan pasien rawat inap kan cakupannya lebih besar”
“Sejauh ini kami selalu disiplin dan juga pasti tetiliti dalam
pengisian berkas rekam medis”

(GA 32 thn, 26 April 2022)

Hal serupa juga ditegaskan oleh Informan selanjutnya, sebagai

berikut:

“Sumber daya manusia sangat menentukan kualitas atau hasil yang

ditunjukan, ketidak lengkapan rekam medis pasien juga ditentukan oleh
sumber daya yang ada. Memang petugas rekam medis atau pegawai
tetapnya disini masi kurang paling dibantu oleh pegawai magang”
“Kemudian masi banyak berkas rekam medis yang tidak terisi
lengkap oleh dokter bisa jadi karna kesibukan mereka, apalagi waktu visite

53
 dokter diruangan hanya berapa jam saja sehingga pengisianya mungkin
ada yang dilupakan atau apa, karna waktu terbagi juga untuk poli dan
juga tempat praktek dan rumah sakit lain”

(RS 32 Thn 26 April 2022)

Dari pernyataan kedua informan tersebut dipetegas dengan

triangulasi, yaitu:

“Sumber daya manusia dalam hal ini petugas rekam medis sangat
menentukan kinerja dan hasil, pada dasarnya petugas rekam medis di
RSUD Kota Baubau masih kurang kemudian masi ada berkas yang tidak
terisi lengkap”

(FA 40 Thn 2 Mei 2022)

2. Mengidentifikasi faktor keuangan (monay) penyebab ketidak

lengkapan rekam medis pasien rawat inap dan upaya penanganannya

di RSUD Kota Baubau.

Berdasarkan hasil observasi dan wawancara kepada salah satu

petugas rekam medis pasien rawat inap Kota Baubau terkait aspek

keuangan (monay) mencakup anggaran pelayanan rekam medis pasien

rawat inap sebagai mana berikut:

“Sebenarnya itu bukan gawean kami karna itu bidang lain , tapi
pastilah penganggaranya ada. He he he he.”

(MR 36 Thn, 26 April 2022)

Demikian juga hasil wawancara dengan selanjutnya sebagai berikut:

54
 “Jelas anggaran masing masing bidang termasuk rekam medis
apalagi RSUD Baubau ini rumah sakit pemerintah pasti terpenuhi”

(FA 40 thn, 26 April 2022)

Dari hasil wawancara tersebut diperkuat dengan pernyataan

triangulasi yakni sebagai berikut:

“Terkait anggaran dan sumber anggaran dalam pelayanan rekam

medis RSUD Baubau sama dengan bidang lainnya sudah ada anggaran
masing masing sebagai penunjang pelaksanaannya”

(DH 40 Thn, 12 Mei 2022)

3. Mengidentifikasi faktor metode (method) penyebab ketidak lengkapan

rekam medis pasien rawat inap dan upaya penanganannya di RSUD

Kota Baubau.

Berdasarkan hasil observasi dan wawancara kepada salah satu

petugas rekam medis pasien rawat inap Kota Baubau terkait aspek method

(cara) mencakup standar pelayanan dan prosedur pengisian rekam medis

pasien rawat inap sebagai mana berikut:

“Pelayanan rekam medis pasien rawat inap disini tetap mengacu

pada SOP yang ada mulai dari pendafaran pasien, sampai pada
kembalinya berkas keruang penyimpanan. Kita belum lama penggunaan
SIM RS sekitar 2 bulan lalu jadi masih penyesuaian prosesnya masih
adaptasi.

(MR 36 Thn, 12 Mei 2022)

55
 Demikian juga hasil wawancara dengan selanjutnya sebagai berikut:

“Dalam pelayanan rekam medis pasien kami mengacu pada SOP

yang berlaku. Memeriksa lembaran rekam medis telebih dahulu untuk
kelengkapan dokumen atau memeriksa lembaran jangan sampai tertukar
dengan lembar rawat inap lain. Kemuadian dalam pengisian rekam medis
berkas diisi lengkap sesuai item tiap lemabran.”

(FA 40 thn, 12 Mei 2022)

Dari hasil wawancara tersebut diperkuat dengan pernyataan

triangulasi tentang standar pelayanan dan prosedur pengisian rekam medis

pasien rawat inap, yakni ssebagai berikut:

“Dalam hal pelayanan rekam medis pasien rawat inap tetap mngacu
pada SOP yang berlaku begitu juga dengan pengisian berkas rekam
medisnya, namun masih ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam
hal mengingat saat ini kita baru menggunakan SIM RS tentunya masi
banyak data rekam medis pasien pengisiannya belum lengkap dikarenakan
data rekam medis dari aplikasi lama ke aplikasi SIM RS tidak tersimpan
karena format aplikasi yang berbeda. Kemudian masih ada berkas rekam
medis yang pengisiannya tidak lengkap”

(DH 40 Thn, 12 Mei 2022)

4. Mengidentifikasi faktor bahan (material) penyebab ketidak lengkapan

rekam medis pasien rawat inap dan upaya penanganannya di RSUD

Kota Baubau

Berdasarkan hasil observasi dan wawancara kepada salah satu

petugas rekam medis pasien rawat inap Kota Baubau terkait aspek material

56
(bahan) mencakup ketersediaan bahan atau lembar rekam medis pasien

pasien rawat sebagai mana berikut:

“Untuk lembaran rekam medisnya Alhamdulillah tercukupi untuk

semua ruang perawatan. Dan rutin dilakukan pengecekan stok jadi tida
tunggu dulu habis baru diambil. Teman teman yang bertugas merakit
lembaran selalu cek ketersedian karna itu yang utama, dan pastinya dicek
juga jangan sampai tertukar dengan lemabaran lain”

(GA 32 thn, 26 April 2022)

Demikian juga hasil wawancara dengan selanjutnya sebagai berikut:

“Lembar rekam medis pasien rawat inap yang terpusat pada ruang
sentral opname sudah memadai begitu juga dengan ketersediaan
lemabaran rekam medis pasien rawat inap tersedia diruang produksi dan
penyimpanan.”

(FA 40 thn, 12 Mei 2022)

Dari hasil wawancara tersebut diperkuat dengan pernyataan

triangulasi sebagai berikut:

“Lembaran rekam medis pasien rawat inap untuk semua ruang

perawatan tersentral di SO atau sentral opname sudah memadai tentunya
setiap lembar rawat inap inap di teliti terlebih dahulu dan diisi lengkap
identias pasien secara manual oleh petugas selanjutnya diserahkan kepada
dokter.”

(SH 40 thn, 12 Mei 2022)

57
5. Mengidentifikasi faktor alat (machine) penyebab ketidak lengkapan

rekam medis pasien rawat inap dan upaya penanganannya di RSUD

Kota Baubau.

Berdasarkan hasil observasi dan wawancara kepada salah satu

petugas rekam medis pasien rawat inap Kota Baubau terkait aspek machine

(alat) sebagai mana berikut:

“Rumah sakit kita sebagai rumah sakit rujukan dikota baubau

tentunya mengedepankan kualias pelayanan kesehatan yang bermutu
maka tercermin dari pelayanan rekam medis untuk itu harus ditunjag juga
dengan sarana pelayanan rekam medisnya. Alahamdulilah kami rasa
sudah memenuhi”

(MR 36 Thn, 12 Mei 2022)

Demikian juga hasil wawancara dengan selanjutnya sebagai berikut:

“Sarana penunjang rekam medis pasien rawat inap yang terpusat

pada ruang sentral opname sudah memadai begitu juga dengan masing
masing ruang rawat dan instalasi penunjang lainya karna sekarang kita
sdah pake SIM RS jadi masing masing ruangan sudah terkoneksi langsung.
Tiap ruang rawat inap adami komputernya sebagai penunjang pengisian
rekam medis melalui sistem jaringan, walaupun saat ini kita masih baru
dengan pengguaan aplikasi SIM RS.”

(FA 40 thn, 12 Mei 2022)

Dari hasil wawancara tersebut diperkuat dengan pernyataan

triangulasi sebagai berikut:

58
 “Sarana penunjang rekam medis pasien rawat inap sudah memadai,
pengimputan kita sudah pake SIM RS jadi lebih memudahkan dalam
pelayanan rekam medis. Alat penunjangna diruang pendafataran rawat
inap atau sentral opname komputer dua unit, kemuadian semua ruang
rawat inap juga tersedia untuk pengisian rekam medis pasien secara
elektronik oleh petugas rekam medis atau dokter.”

(SH 40 thn, 12 Mei 2022)

C. Pembahasan

Agar sesuai dengan tujuan penelitian yang telah ditetapkan maka pada

bagian ini akan diuraikan tentang pembahasan hasil penelitian untuk menjawab

tujuan yang telah ditetapkan meliputi:

1. Faktor sumber daya manusia (man) penyebab ketidak lengkapan

rekam medis pasien rawat inap dan upaya penanganannya di RSUD

Kota Baubau).

Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan di RSUD Kota Baubau

tentang aspek men (manusia) terkait jumlah petugas rekam medis,

kedisiplinan petugas dan ketelitian petugas rekam medis yakni sumber daya

manusia yang ada dalam hal ini petugas rekam medis di RSUD Kota Baubau

masih kurang dan masih adanya berkas rekam medis yang tidak terisi

lengkap oleh dokter, tentunya hal ini juga mempengaruhi ketidak lengkapan

rekam medis pasien rawat inap.

59
 Sumber daya manuasia merupakan unsur terpenting dalam setiap dan

semua organisasi, keberhasilan organisasi dalam mencapai tujuan sangat

ditentungan oleh kemampuan mengelolah sumber daya manusia dengan

sebaik-baiknya.

Sebagaimana dari hasil wawancara dengan beberapa petugas rekam

medis RSUD Kota Baubau, kurangnya petugas rekam medis juga

berpengaruh pada pembagian tugas dalam pelayanan rekam medis pasien

rawat inap. Petugas rekam medis yang bertugas hanya dua orang di ruang

pendaftaran rawat inap setiap sift jaga, satu orang admin dalam ruang

perawatan sedangkan beban kerja pelayanan rekam medis cukup besar hal

ini tidak sesuai dengan skala rumah sakit sebagai rumah sakit rujukan di

kota baubau. Masih ditemukan berkas rekam medis pasien rawat inap yang

tidak terisi lengkap oleh dokter hal ini dikarenakan kesibukan dokter

penanggung jawab pasein rawat inap yang terlebih dahulu melakukan

pelayanan poliklinik serta aktivias praktek dan tugas di rumah sakit lain.

Hal ini sejalan dengan penelitian oleh Nurul Firti Amalia Lestaluhu

(2020) bahwa faktor man (manusai) mempengaruhi ketidak lengkapan

rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit.

2. Faktor keuangan (monay) penyebab ketidak lengkapan rekam medis

pasien rawat inap dan upaya penanganannya di RSUD Kota Baubau.

Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan di RSUD Kota Baubau

tentang aspek keuangan (monay) mencakup anggaran pelayanan rekam

60
 medis pasien rawat inap, dalam pelayanan rekam medis di RSUD Kota

Baubau terpenuhi atau sudah ada porsi anggaran masing - masing.

Aanggaran atau biaya merupakan fakor penunjang dalam pelaksanaan

setiap kegiatan, begitu juga dalam pelaksanan kegiatan rumah sakit termasuk

pelayanan rekam medis. Rumah sakit pemerintah maupun swasta tentunya

sudah ada penganggaran dalam pelaksanaan pelayanannya.

Sebagaimana dari hasil wawancara dengan beberapa petugas rekam

medis RSUD Kota Baubau pelayanan rekam medis di RSUD Kota Baubau

dalam pelaksanaanya termasuk semua kebutuhan penunjang, penyediaan

lembar rekam medis dan sebagainya.

Hal ini sejalan dengan pelenelitian yang dilakukan oleh Erna (2019)

tentang faktor-faktor yang mempengaruhi ketidak lengkangpan berkas rekam

medis pasien rawat inap di Rumah Sakit Umum Islam Kasembong Malang

yakni money (biaya) tidak mempengaruhi ketidak lengkangpan berkas rekam

medis pasien.

3. Faktor metode (method) penyebab ketidak lengkapan rekam medis

pasien rawat inap dan upaya penanganannya di RSUD Kota Baubau.

Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan di RSUD Kota Baubau

tentang aspek metode (method) mencakup standar pelayanan dan prosedur

pengisian rekam medis pasien rawat inap yakni RSUD Kota Baubau sudah

menggunakan Sisitm Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) dalam

61
 pengimputan dan pelaporan paisen sebagai mana rumah sakit pada

umumnya.

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang rumah

sakit, setiap rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan tentang

semua kegiatanpenyelenggaraan rumah sakit dalam bentuk Sistem Informasi

Manajemen Rumah Sakit (SIMRS).

Sebagaimana hasil penelitian di RSUD Kota Baubau dalam pelayanan

rekam medis tetap mengacu pada SOP mulai dari pengimputan awal pasien

masuk rumah sakit sampai pada ruang perawatan, begiu pula dengan

prosedur pengisian dokeumen rekam medis pasien rawat inap. Penggunaan

SIM RS RSUD Kota Baubau yang tergolong baru tentunya perlu ada

perhatian dalam mengguanaanya mengingat data rekam medis pasien lama

yang tidak terinput dari aplikasi sebelumnya sehingga, selain itu juga dalam

pelaksanaanya belum semua petugas baik, perawat, bidan ataupun dokter

yang belum menguasai penggunaan aplikasi SIM RS tentunya ini juga

menyebabkan ketidak lengkapan pengisian berkas rekam medis pasien

dalam aplikasi SIM RS.

Sebagaimana penelitian yang dilakukan oleh Rahmad (2020),

pelaksanaan pelayanan rekam medis yang tidak sesuai dengan SOP

mempengaruhi ketidak lengkapan dokumen rekam medis pasien rawat inap.

4. Mengidentifikasi faktor bahan (material) penyebab ketidak lengkapan

rekam medis pasien rawat inap dan upaya penanganannya di RSUD

62
Kota Baubau

Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan di RSUD Kota Baubau

tentang aspek aspek material (bahan) mencakup ketersediaan bahan atau

lembar rekam medis pasien pasien rawat inap yakni bahan atau material

dalam hal ini lembar atau dokumen rekam medis pasien rawat inap di RSUD

Kota Baubau baik pada ruang produksi maupun pada sentral opname (SO),

akan tetapi masi ditemukannya lembar rekam medis pasien yang tidak sesuai

atau adanya lembar rekam medis pasien yang kurang lengkap untuk itu

perlu pengecekan terlebih dahulu sebelum pengisian.

Dokumen rekam medis merupakan hal yang paling utama yang di

butuhkan dalam kegiatan kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien

rawat inap. Dokumen rekam medis di unit rawat inap sudah tersedia secara

lengkap, lembar pengisian memiliki format yang mudah. dimengerti.

Sebagaimana hasil penelitian di RSUD Kota Baubau bahwa lembaran

rekam medis pasien rawat inap untuk semua ruang perawatan tersentral di

SO atau sentral opname sudah memadai tentunya setiap lembar rawat inap

inap di teliti terlebih dahulu dan diisi lengkap identias pasien secara manual

oleh petugas selanjutnya diserahkan kepada dokter.

Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Risandi (2021),

ketersediaan bahan atau lembar rekam medis pasien pasien rawat inap

berpengaruh terhadap ketidak lengkapan berkas rekam medis pasien rawat

inap.

63
5. Faktor alat (machine) penyebab ketidak lengkapan rekam medis pasien

rawat inap dan upaya penanganannya di RSUD Kota Baubau

Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan di RSUD Kota Baubau

tentang aspek aspek machine (alat) mencakup sarana penunjang pelaksanaan

pelayanan rekam medis pasien pasien rawat inap yakni sarana penujang

pelayanan di RSUD Kota Baubau sudah memadai dalam pengisian rekam

medis pasien sudah menggunakan sistem jaringan dalam hal in SIM RS yang

diaplikasikan sejak bulan maret 2022 begitu pula dengan penunjang pada

ruang perawatan.

Faktor machines berhubungan dengan sarana dan prasarana yang

merupakan alat untuk membantu pekerjaan agar lebih cepat dan sebagai

penunjang dalam menciptakan kegiatan pengisan berkas rekam medis

dengan baik. Sarana dan prasarana yang diperlukan untuk mendukung

kegiatan pengisian rekam medis diantaranya komputer, meja, kursi, rak

rekam medis.

Sebagaimana hasil penelitian di RSUD Kota Baubau bahwa sarana

penunjang rekam medis pasien rawat inap sudah memadai, pengimputan kita

sudah menggunakan SIM RS jadi lebih memudahkan dalam pelayanan

rekam medis. Alat penunjangna diruang pendafataran rawat inap atau

sentral opname tersedia komputer dua unit, kemuadian semua ruang rawat

inap juga tersedia untuk pengisian rekam medis pasien secara elektronik oleh

petugas atau dokter.

64
 Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Milawat (2020),

faktor machine (alat) tidak mempengaruhi ketidak lengkapan rekam medis

pasien rawat inap.

BAB V

PENUTUP

65
A. Kesimpulan

Berdasarkan penelitian yang dilakukan di RSUD Kabupaten Buton

tentang Faktor-Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Rekam Medis Pasien Rawat

Inap dan Upaya Penanganannya Di RSUD Kota Baubau maka dapat

disimpulkan sebagai berikut:

1. Sumber daya manusia (man) merupakan faktor penyebab ketidaklengkapan

berkas rekam medis pasien rawat inap di RSUD Kota Baubau.

2. Keuangan (monay) bukan merupakan faktor penyebab ketidaklengkapan

berkas rekam medis pasien rawat inap di RSUD Kota Baubau.

3. Metode (method) merupakan faktor penyebab ketidaklengkapan berkas

rekam medis pasien rawat inap di RSUD Kota Baubau.

4. Bahan (material) merupakan faktor penyebab ketidaklengkapan berkas

rekam medis pasien rawat inap di RSUD Kota Baubau.

5. Alat (machine) bukan merupakan faktor penyebab ketidaklengkapan berkas

rekam medis pasien rawat inap di RSUD Kota Baubau

B. Saran

Berdasarkan kesimpulan dari hasil penelitian yang telah dilakukan maka

dapat dikemukakan saran sebagai upaya penanganannya sebagai berikut:

1. Perlu adanya penambahan petugas rekam medis pasien rawat inap, perlu

adanya kesadaran dari dokter penanggung jawab pasien rawat inap dalam

menjalankan tugas dalam hal ini pengisian rekam medis pasien secara

66
 lengkap demi pelayanan yang berkualitas dibutuhkan dan pelatihan secara

menyeluruh dalam mengaplikasian SIM RS.

2. Perlu adanya penerapan SOP yang baik dalam hal pengisian rekam medis

pasien rawat inap.

3. Perlu adanya pemeriksaan berulang oleh petugas rekam medis yang

bertugas merakit lembar rekam medis pasien rawat inap untuk menghindari

kesalahan lemabaran rekam medis pasien.

67