TINJAUAN KELENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS

PASIEN RAWAT INAP PESERTA BPJS PADA KASUS BEDAH

Di RUMAH SAKIT UNS SUKOHARJO PERIODE BULAN MARET

TAHUN 2018

Proposal Karya Tulis Ilmiah

Disusun guna memenuhi salah satu syarat untuk mencapai

gelar Diploma (Amd.kes) dari Program Studi DIII RMIK

Oleh

Astuti (2016237)

PROGRAM STUDI DIII

REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

AKADEMI PEREKAM MEDIK DAN INFORMATIKA KESEHATAN

CITRA MEDIKA SURAKARTA

2018

0
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Rumah Sakit adalah suatu pelayanan kesehatan yang pelayanannya

sangat komplek dalam berbagai jenis pelayanan kesehatan dalam

mewujudkanderajat kesehatan masyarakat yang optimal. Rumah Sakit

dituntut untuk profesional dalam melakukan berbagai jenis pelayanan

kesehatan terhadap pasien agar pasien mendapatkan pelayanan yang

memuaskan di Rumah Sakit tersebut. Rumah Sakit merupakan institusi

pelayanan kesehatan yang dituntut dapat menghasilkan data dan informasi

dengan tingkat kecepatan serta ketepatan yang tinggi guna mendukung

penyelenggaraan kegiatan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan

mengutamakan mutu pelayanan. Selain itu, setiap rumah sakit harus

mempunyai unit rekam medis karena rekam medis berperan penting dalam

menyediakan data – data dan informasi penting mengenai pasien.

Rekam medis merupakan salah satu unit yang terpenting pada seluruh

rumah sakit. Menurut Permenkes / No.269 / Menkes / PER / III / 2008

menyebutkan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan

dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan

pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien pada sarana pelayanan

kesehatan jadi dokumen rekam medis wajib dijaga kerahasiaannya. Hal

tersebut berpengaruh dengan manfaat rekam medis menurut Gillborny,1991

menyatakan kegunaan rekam medis yaitu Administration, Legal, Financial,

1
Research, Education, Documentation. Berkas rekam medis bertujuan untuk

menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya peningkatan mutu

pelayanan kesehatan di rumah sakit. Untuk mencapai tujuan tersebut maka

dalam pengisian atau pencatatan data rekam medis yang telah dilakukan,

untuk itu dalam pencatatan pengisian harus diisi dengan lengkap padahal

ketidak lengkapan pengisian dapat mengakibatkan data menjadi tidak akurat

dan tidak tepat. Untuk menjaga hal tersebut, maka pihak rumah sakit

khususnya bagian rekam medis melaksanakan pemantauan kualitas tentang

mutu berkas rekam medis rawat inap dengan melaksanakan analisis statistik

kesehatan yang berisi tentang mordibitas penyakit, mortalitas penyakit,

statistik pelayanan imunisasi /KB / gigi / obsgin , statistik perinatologi,

statistik penyebaran penyakit dan lain -lain. Analisis kuantitatif memiliki 4

review yang terdiri dari review identifikasi ,review pencatatan, review

pelaporan, dan review autentifikasi. Dan analisiskualitatif yang terdiri dari

review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosis,review kekonsistensian

pencatatan diagnostik, review adanya informed consent, review pencatatan

hal – hal yang dilakukan perawatan dan pengobatan, review cara pencatatan,

dan review hal – hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi.

Rumah Sakit UNS Sukoharjo adalah rumah sakit tipe C Pendidikan

dengan visi “ Mewujudkan RS UNS sebagai pusat pendidikan, penelitian dan

pelayanan kesehatan, bereputasi internasional, berlandaskan kedokteran

komunitas dan nilai luhur budaya nasional”. Sesuai dengan visi tersebut,

pengisian rekam medis secara lengkap dan akurat merupakankomitmen di

2
Rumah Sakit UNS Sukoharjo sesuai dengan prosedur tetap (protap). Dalam

protap, seluruh item yang tercantum dalam lembaran rekam medis harus

lengkap pada dokumen rekam medis, serta pengembalian berkas rekam medis

dalam dokumen rekam medis harus tepat waktu. Kelengkapan formulir –

formulir rekam medis dalam dokumen rekam medis sangat mempengaruhi

kualitas data statistik penyakit dan masalah kesehatan, serta dalam proses

pembayaran kesehatan pada klaim BPJS.

Dokumen Rekam Medis yang tidak lengkap formulir – formulir

rekammedisnya secara tidak langsung dapat mempengaruhi kecepatan dalam

klaim BPJS. Kelengkapan formulir - formulir rekam medis terutama pada

kasus bedah yang meliputi RM 1 ( Ringkasan Masuk dan Keluar RS ) , RM 4

( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi ) , RM 16A ( Resume Pasien

Keluar ), dan RM 6 ( Lembar Penempelan Hasil – Hasil Pemeriksaan

Laboratorium dan X –Ray / Foto), RM 7 ( Laporan Operasi ), RM 7A

( Check List Pre & Post Operasi /Endoscopy ), RM 7B ( Persetujuan /

Penolakan Tindakan Dokter ), RM An2 (Persetujuan Anestesi Umum ), RM

An7 ( Laporan Tindakan Anestesi ) , RM12A ( Catatan Perkembangan ).

Kelengkapan Formulir – formulir Rekam Medis Rawat Inap terutama pada

kasus bedah ini sangat penting juga untuk bidang manajemen data klinis

beserta hal – hal lain yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang

diberikan kepada pasien, tindakan medis kepada pasien dan pemeriksaan

penunjang medis yang dilakukan kepada pasien kasus bedah. Kelengkapan

Formulir – formulir Rekam Medis Rawat Inap terutama padakasus bedah ini

3
 mempengaruhi pada pengkodean penyakit dan kode tindakan yaitu dalam hal

kemudahan dan kecepatan dalam pengkodean penyakit dan tindakan.

Kelengkapan Formulir – formulir Rekam Medis di Dokumen RekamMedis

dapat dijadikan tolak ukur mutu pelayanan suatu rumah sakit. Dimana mutu

pelayanan terutama pada kasus bedah yang ditentukan dengan analisis

kuantitatif dan kualitatif menggunakan pendekatan Quality Assurance

terhadap DRM tersebut.

B. Rumusan Masalah

Bagaimana tinjauan kelengkapandokumen rekam medis pasien rawat

inap peserta BPJS pada kasus Bedah di rumah sakit UNS Sukoharjo pada

periode bulan Maret tahun 2018 ?

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Mengetahui / mendiskripsikan/ mengidentifikasi tentang kelengkapan

dokumen rekam medis pasien rawat inap peserta BPJS pada kasus

Bedah di Rumah Sakit UNS Sukoharjo periode bulan Maret tahun 2018.

2. Tujuan Khusus

a. Menjelaskan formulir – formulir rekam medis rawat inap dalam

dokumen rekam medis pasien rawat inap peserta BPJS pada kasus

Bedah.

b. Menjelaskan urutan formulir – formulir rekam medis rawat inap

dalam dokumen rekam medis pasien rawat inap peserta BPJS pada

kasus Bedah.

4
 c. Mengidentifikasi kelengkapan formulir – formulir rekam medis

rawat inap dalam dokumen rekam medis pasien rawat inap peserta

BPJS pada kasus Bedah dalam hal analisis kuantitatif dan kualitatif.

d. Menghitung jumlah kelengkapan dan ketidak lengkapan formulir –

formulir rekam medis rawat inap dalam dokumen rekam medis

pasien rawat inap peserta BPJS pada kasus Bedah.

e. Menghitung persentase kelengkapan dan ketidak lengkapan formulir

- formulir rekam medis rawat inap dalam dokumen rekam medis

pasien rawat inap peserta BPJS pada kasus Bedah.

D. Manfaat Penelitian

1. Bagi Rumah Sakit

Memberikan masukan untuk evaluasi rumah sakit mengenai kelengkapan

formulir - formulir rekam medis rawat inap dalam dokumen rekam medis

pasien rawat inap peserta BPJS pada kasus bedah .

2. Bagi Institusi

Sebagai bahan masukan untuk penelitian selanjutnya sekaligus sebagai

referensi yang dapat menambah khazanah keilmuan rekam medis

khususnya Quality Assurance dalam hal Analisis Kuantitatif dan

Kualitatif.

3. Bagi Peneliti

Menambah pengalaman dan memperluas wawasan serta pengetahuan

dalam ilmu rekam medis khususnya Quality Assurance dalam hal

Analisis Kuantitatif dan Kualitatif.

5
E. Ruang Lingkup

1. Lingkup Keilmuan : Ilmu Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.

2. Lingkup Materi : Quality Assurance (Analisis Kuantitatif dan

Kualitatif ).

3. Lingkup Lokasi : Di bagian Assembling Unit Rekam Medis Rumah

Sakit UNS Sukoharjo

4. Lingkup Metode : Metode observasi dan wawancara.

5. Lingkup Objek : Formulir – formulir rekam medis rawat inap

dalam dokumen rekam medis pasien rawat inap

peserta BPJS pada kasus Bedah

6. Lingkup Waktu : Pada bulan Maret tahun 2018.

F. Keaslian Penelitian

No Judul Peneliti Tahun Desain Hasil

Dari 80 DRM
yang diteliti
didapatkan pada
Analisa
review
Kelengkapan identifikasi 23%
lengkap dan
Dokumen Rekam
77% tidak
Medis Pasien lengkap, review
autentifikasi 5%
Rawat Inap Pada Retno
1. 2013 Crossectional lengkap dan
Penyakit ISPA di Mukti 95% tidak
lengkap, review
RSUD Sunan
pencatatan 13%
Kalijaga Demak baik dan 87%
tidak baik,
Periode Triwulan I
review
Tahun 2013. pelaporan 3%
lengkap dan
97% tidak
lengkap

6
 Dari 80 DRM
yangditeliti
didapatkan
pada review
identifikasi
Analisis Kuantitatif 78 % lengkap
Dan Kualitatif dan 22 % tidak
Ketidaklengkapan lengkap, review
Dokumen Rekam autentifikasi 0%
Yuliana
Medis pada Pasien lengkap dan
2. Laras- 2015 Retrospective
Hipertensi di RS 100 % tidak
wati
Pantiwilasa Dr. lengkap, review
Cipto Semarang pencatatan 0%
Periode Triwulan I baik dan 100 %
Tahun 2015 tidak baik,
review
pelaporan 0 %
lengkap
dan100% tidak
lengkap.

7
 BAB II

LANDASAN TEORI

A. Rekam Medis

1. Pengertian Rekam Medis

Menurut Huffman EK, 1999 menyampaikan batasan Rekam

Medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa,

bilamana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa

perawatan yang memuat pengetahuan yang cukup untuk

mengidentifikasi pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat

informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, membenarkan

diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya.

2. Tujuan Rekam Medis

Rekam medis bertujuan untuk menyediakan informasi guna

memudahkan pengelolaan dalam pelayanan kepada pasien dan

memudahkan pengambilan keputusan manajerial ( perencanaan,

pengorganisasian, pelaksanaan, pengawasan, penilaian dan pengendalian )

oleh pemberi pelayanan klinis dan administrasi pada sarana pelayanan

kesehatan.

8
3. Manfaat Rekam Medis

Menurut Permenkes No.269 Tahun 2008 menyebutkan bahwa

rekam medis memiliki manfaat rekam medis, sebagai berikut :

a. Rekam medis bermanfaat bagi penyelenggaraan praktik kedokteran

dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan

untuk meningkatkan kualitas .

b. Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk

merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan

pengobatan, perawatan, dan tindakan medis yang harus diberikan

kepada pasien

c. pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian

kesehatan masyarakat yang optimal.

d. Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis

penyakit, pelayanan medis pengobatan dan tindakan medis

bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran

dan penelitian di bidang profesi kediokteran dan kedokteran gigi.

e. Rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan

pembiayaan dan pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan .

f. Rekam medis digunakan sebagai bahan statistik kesehatan .

g. Rekam medis digunakan sebagai alat bukti tertulis sehingga

bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum,disiplin,dan etik.

9
4. Kegunaan Rekam Medis

a. Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi,

karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan

tanggungjawab tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan

pelayanan kesehatan.

b. Aspek Medis

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena

catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan

pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien.

c. Aspek Hukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena

isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas

dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta

penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan hukum.

d. Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan, karena

isinya mengandung data / informasi yang dapat digunakan sebagai

aspek keuangan. Karena isinya dapat dijadikan bahan untuk

menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa

adanya bukti catatan tindakan pelayanan, maka pembayaran tidak

dapat dipertanggung jawabkan . Bahwa setiap jasa yang diterima

28
 pasien bila dicatat dengan lengkap dan benar maka dapat digunakan

untuk biaya yang harus dibayar oleh pasien.

e. Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai guna penelitian,

karena isinya mengandung informasi yang dapat digunakan sebagai

aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang

kesehatan. Bahwa berbagai macam penyakit telah dicatat ke dalam

dokumen rekam medis sehingga dapat dilakukan penelusuran guna

kepentingan penelitian

f. Aspek Pendidikan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai guna penelitian,

karena isinya menyangkut data atau informasi tentang

perkembangan kronologis dari pelayanan medis yang diberikan

kepada pasien informasi tersebut dapat digunakan di bidang profesi

pengguna. Bahwa data rekam medis dapat digunakan untuk referensi

pengguna informasi.

g. Aspek Dokumentasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai guna

dokumentasi, karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus

didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban

pasien dan laporan rumah sakit.

29
B. Fungsi Assembling, Koding / Indeksing, dan Filing Dalam Pelayanan

Rekam Medis

1. Fungsi Assembling

Yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang mempunyai tugas

pokok :

a. Merakit kembali formulir – formulir dalam DRM dari rawat jalan,

gawat darurat, dan rawat inap menjadi urutan atau runtut sesuai

dengan kronologis penyakit pasien yang bersangkutan.

b. Meneliti kelengkapan data yang tercatat di dalam formulir rekam

medis sesuai dengan kasus penyakitnya.

c. Mengendalikan DRM yang kembali ke unit pencatat data karena

isinya tidak lengkap.

d. Mengedalikan penggunaan nomor rekam medis.

e. Mendistribusikan dan mengendalikan penggunaan formulir –

formulir rekam medis.

2. Fungsi Koding / Indeksing

Yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang mempunyai tugas

pokok :

a. Mencatat dan meneliti serta menetapkan kode penyakit, kode

operasi, kode sebab kematian dari diagnosis dokter atau tenaga

kesehatan tertentu.

b. Mencatat dan menyimpan indeks penyakit, indeks operasi, indeks

sebab kematian dan indeks dokter.

30
 c. Penyedia informasi nomor – nomor rekam medis yang bersangkutan

untuk berbagai keperluan.

d. Membuat laporan penyakit dan laporan kematian berdasarkan indeks

penyakit, operasi, dan sebab kematian.

3. Fungsi Filing

Yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang mempunyai tugas

pokok :

a. Menyimpan DRM dengan metode tertentu sesuai dengan kebijakan

penyimpanan DRM.

b. Mengembalikan kembali DRM untuk berbagai keperluan.

c. Menyusun ( meretensi ) DRM sesuai dengan ketentuan yang

ditetapkan sarana pelayanan kesehatan.

d. Memisahkan penyimpanan DRM in – aktif dari DRM yang aktif.

e. Membantu dalam penilaian nilai guna rekam medis.

f. Menyimpan DRM yang dilestarikan.

g. Membantu dalam pelaksanaan pemusnahan formulir DRM.

C. Formulir Rekam Medis

1. Definisi Formulir Rekam Medis

Formulir rekam medis adalah formulir yang mengintruksikan

pemakainya tentang apa yang harus dilakukan, data apa yang harus

dikumpulkan, dimana data diperoleh, bagaimana mengumpulkannya,

data apa yang dilakukan setelah itu. Sebuah formulir didesain untuk

memenuhi tujuan penggunanya.

31
 2. Manfaat Formulir

a. Untuk menetapkan tanggung jawab timbulnya kegiatan.

b. Untuk merekam data transaksi.

c. Untuk mengurangi kemungkinan kesalahan dengan cara menyatakan

semua kegiatan dalam bentuk tulisan .

d. Sebagai alat komunikasi yaitu menyampaikan informasi pokok dari

orang satu ke orang lain dalam organisasi yang sama.

3. Jenis Formulir Rekam Medis Rawat Inap Pasien Kasus Bedah

a. RM 1 ( Lembar Masuk dan Keluar )

b. RM 4 ( Hasil Pemeriksaan, Analisa dan Tindak Lanjut )

c. RM 6 ( Lembar Penempelan Hasil – Hasil Pemeriksaan

Laboratorium , X-Ray / Foto )

d. RM 7 ( Laporan Operasi )

e. RM 7A ( Check List Pre & Post Operasi / Endoscopy )

f. RM 7B ( Lembar Persetujuan / Penolakan Tindakan Dokter )

g. RM An2 ( Persetujuan Anestesi Umum )

h. RM An7 ( Laporan Tindakan Anestesi )

i. RM 12A ( Catatan Perkembangan )

j. RM 16A ( Resume Medis )

D. Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis

Dokumen Rekam medis dikatakan lengkap apabila di dalam dokumen

tersebut terdapatDokumen Rekam medis dikatakan lengkap apabila di dalam

dokumen tersebut terdapat identitas pasien, maupun data – data atau

32
 informasi - informasi penting lainnya dicatat dengan lengkap. Informasi

dokumen tersebut harus dengan baik dan sesuai dengan prosedur yang ada.

Alur kelengkapan dokumen rekam medis , adalah sebagai berikut :

1. Dokumen Rekam Medis yang sudah selesai dirawat diserahkan oleh

petugas bangsal menggunakan buku ekspedisi pengembalian.

2. Petugas Assembling melakukan pemeriksaan kelengkapan dokumen

rekam medis rawat inap sehingga dapat dipisahkan yang lengkap dan

yang belum lengkap.

3. Dokumen Rekam Medis yang belum lengkap diserahkan kembali ke unit

yang bertanggung jawab dengan buku ekspedisi.

4. Dokumen Rekam Medis yang sudah diatur sesuai urutan dokumen rekam

medis yang lalu diserahkan ke bagian filing untuk disimpan.

Rekam medis yang baik berisi data yang lengkap dan dapat diolah

menjadi informasi, sehingga memungkinkan dilakukannya evaluasi objektif

terhadap kinerja pelayanan kesehatan dan dapat menjadi basis pendidikan,

penelitian dan pengembangan.

E. Quality Assurance

1. Pengertian Quality Assurance

Menurut Dr.Avendis Donabedian, Quality Assurance adalah semua

peralatan dan kegiatan yang dimasukkan dan meningkatkan mutu

pelayanan.

33
 2. Tujuan Quality Assurance

Semakin meningkatnya mutu pelayanan, agar berkesinambungan

sistematis, obyektif dan terpadu menetapkan masalah dan penyebab

masalah. Mutu pelayanan berdasarkan standar yang ditetapkan.

Menetapkan dan melaksanakan cara penyelesaian masalah sesuai dengan

kemampuan yang tersedia.

F. Analisis Kualitatif

1. Pengertian

Analisis Kualitatif adalah suatu review pengisian RM yang

berkaitan tentang kekonsistensian dan isinya merupakan bukti bahwa

RM tersebut akurat dan lengkap.

2. Tujuan

a. Mendukung kualitas informasi .

b. Merupakan aktifitas dari resiko manajemen.

c. Membantu “menentukan kode penyakit dan tindakan yang lebih

spesifik, penelitian medis, studi administratif dan untuk

pencegahan“.

d. Peringatan akan pencatatan yang kurang.

e. Tidak boleh untuk diubah atau dibuat ulang, harus dilakukan secara

diplomasi.

f. Identifikasi catatan yang tidak konsisten dan yang tidak ada

mungkin juga akan mencerminkan pelayanan klinis yang berpotensi

untuk pembayaran ganti rugi.

34
 g. Kelengkapan informed consent sesuai dengan peraturan yang

diterapkan .

3. Analisis Kualitatif dapat dilakukan dengan dua cara yaitu :

a. Retrospective Analysis : sesudah pasien pulang.

b. Concurrent Analysis : saat pasien masih dirawat.

4. Komponen

a. Review kelengkapan dan kekonsistensian diagnose.

Diagnosis saat masuk yang meliputi dignosa

tambahan,diagnosa turunan,diagnosa sebelum operasi, diagnosa

setelah operasi, diagnosa dari hasil Patologi Anatomi, diagnosa

klinis, diagnosa akhir dan prosedur,diagnosa utama, dan diagnosa

kedua atau lain.

b. Review kekonsistensian pencatatan diagnosa.

Kekonsistensian merupakan suatu penyesuaian antara 1

bagian dengan bagian lain dan seluruh bagian. Diagnosa dari awal

sampai dengan akhir harus konsisten. Pencatatan harus

mencerminkan perkembangan infromasi mengenai kondisi pasien.

Hanya gejala – gejalan dan hasil pemeriksaan, hasil operasi ,hasil

pemeriksaan PA dan diagnostik lain serta surat pernyataan tindakan

harus konsisten.

35
 c. Review adanya informed consent yang harus ada.

Review ini menjelaskan surat pernyataan persetujuan pasien

mengenai pengobatan dan penjelasan mengenai efek samping obat

atau tindakan dari dokter.

d. Review pencatatan hal – hal yang harus dilakukan saat perawatan

dan pengobatan.

Rekam Medis menjelaskan keadaan pasien selama dirawat

dan harus menyimpan seluruh hasil pemeriksaan dan pencatatan

tindakan yang telah dilakukan kepada pasien.

e. Review cara pencatatan.

Review ini menjelaskan harus terdapatnya waktu pencatatan,

tulisan bagus, tulisan jelas, tinta tahan lama, penulisan dilakukan

dengan hati – hati dan menggunakan singakatn yang umum agar

dapat dibaca dengan jelas.

f. Review hal – hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi.

Rekam Medis harus mempunyai semua catatan mengenai

kejadian yang dapat menyebabkan potensi tuntutan kepada institusi

pelayanan sendiri, baik oleh pasien maupun oleh pihak ketiga.

5. Jadwal analisis.

Pada Rawat Jalan setiap hari atau berkala sedangkan Rawat Inap

dilakukan perhari perminggu, perbulan, dan pertahun.

36
G. Analisis Kuantitatif

1. Pengertian

Analisis Kuantitatif adalah suatu review untuk mengidentifikasi

bagian yang tidak lengkap atau menemukan kekurangan yang berkaitan

dengan pencatatan data rekam medis.

2. Tujuan

Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang dapat

dikoreksi dengan dibuat adanya suatu prosedur. Sehingga rekam medis

menjadi lengkap dan dapat dipakai untuk pelayanan medis pasien.

3. Analisis Kuantitatif dapat dilakukan dengan dua cara yaitu :

a. Retrospective Analysis : sesudah pasien pulang.

b. Concurrent Analysis : saat pasien masih dirawat

4. Komponen

a. Review Identifikasi

Mengidentifikasi setiap halaman, untuk identifikasi pasien jika

terdapat yang hilang harus direview ulang.

b. Review Autentifikasi

Memastikan bahwa harus terdapat tanggal pelayanan, nama terang,

tanda tangan dan inisial petugas.

c. Review Pelaporan

Ada beberapa laporan tertentu yang ada di dokumen rekam medis

dalam pelayanan kesehatan, sedangkan laporan lain harus

37
 disesuaikan pelayanan dalam penyakit pasien selama dirawat di

rumah sakit.

d. Review Pencatatan

Memeriksa pencatatan yang tidak lengkap, tidak jelas, dan tidak

terbaca, serta tidak boleh ada singkatan dalam pencatatan.

5. Perbedaan IMR dan DMR

a. IMR adalah jumlah rekam medis yang belum lengkap dan batas

waktu melengkapi selambat – lambatnya 2 x 24 jam.

Jumlah DRM yang tidak lengkap x 100%

𝐼𝑀𝑅 =
Jumlah seluruh DRM yang diterima

b. DMR adalah dokumen rekam medis yang masih belum lengkap

setelah melewati masa perlengkapan dan batas waktunya 14 x 24

jam. Setelah waktu penyerahan dokumen rekam medis yang tidak

lengkap.

Jumlah DRM yang tidak lengkap lebih dari 14 hari x 100%

𝐷𝑀𝑅 =
Jumlah DRM lengkap yang diterima pada periode

H. Tugas Assembling

1. Bagian Assembling bertugas merakit formulir rekam medis yang telah

diserahkan ke unit rekam medis sekaligus melakukan penelitian terhadap

kelengkapan data rekam medis.

2. DRM yang tidak lengkap dipisahkan dari yang sudah lengkap.

3. DRM yang isinya tidak lengkap akan dikembalikan ke bangsal untuk

segera dilengkapi melalui AP bangsal.

38
 4. Formulir yang tidak lengkap akan dicheck list, dan catatan yang tidak

lengkap akan ditulis pada kertas kecil diselipkan di depan berkas rekam

medis.

5. Batas waktu melengkapi isi rekam medis oleh tenaga kesehatan 2 x 24

jam.

6. Kegiatan penelitian kelengkapan data rekam medis di Assembling

menghasilkan laporan terhadap petugas yang belum melengkapi data

rekam medis dan jumlah dokumen rekam medis yang belum lengkap.

7. DRM yang belum lengkap juga data rekam medisnya dapat dilengkapi

selambat – lambatnya adalah 14 x 24 jam. Jika belum lengkap juga maka

dokumen rekam medis diserahkan ke unit filing.

I. Penanggung Jawab Pengisian Dokumen Rekam Medis

Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap yang fungsi dan perannya

dalam pelayanan kepada pasien adalah sebagai pemberi pelayanan yang

pertama kali diterima pasien / keluarga sehingga baik buruknya pelayanan

akan dinilai disini. Selain itu Unit Rawat Inap yaitu Dokter dan Perawat /

tenaga medis lain berperan dalam pertanggungjawaban pengisian dokumen

rekam medis pasien saat mulai perawatan sampai dengan selesai perawatan,

disini akan diketahui lengkap atau tidaknya pengisian data rekam medis.

Kelengkapan penulisan pada berkas rekam medis merupakan suatu hal yang

penting. Rekam medis yang tidak lengkap tidak cukup memberikan informasi

untuk pengobatan selanjutnya ketika pasien datang kembali ke sarana

pelayanan kesehatan tersebut.

39
J. Faktor – Faktor Yang Mempengaruhi Ketidaklengkapan Dokumen

Rekam Medis

1. Kurangnya pengetahuan dari dokter atau perawat tentang pentingnya

kelengkapan pengisian dokumen rekam medis pasien dalam bukti

pertanggungjawaban dan bukti hukum.

2. Dokter dan perawat yang sibuk akan pekerjaannya.

3. Masa kerja dokter dan perawat / tenaga kesehatan.

4. Status kepegawaian dokter dan perawat atau tenaga medis.

5. Desain formulir rekam medis .

6. Dokter dan perawat yang lama dalam melengkapi data rekam medis

pasien dan dokter / perawat yang lupa dalam melengkapi data rekam

medis pasien.

7. Karakteristik dokter, usia dokter, jenis kelamin dokter, jenis keahlian

dokter , dan pendidikan dokter .

8. latar belakang pendidikan tenaga kesehatan, ketrampilan, motivasi, alat

kerja, sarana kerja, pedoman tertulis, waktu kerja, dan kepatuhan

terhadap pedoman.

9. Dokter lebih mengutamakan memberikan pelayanan terhadap banyaknya

pasien sehingga dokter berusaha untuk memberikan pelayanan dengan

cepat, dokter, terbatasnya jumlah dokter, kurangnya kerjasama antar

perawat dan petugas rekam medis, kurang pedulinya dokter terhadap

rekam medis.

40
K. Bedah

Bedah atau operasi adalah semua tindakan pengobatan yang menggunakan

cara invasif dengan membuka bagian tubuh yang akan ditangani.

L. Kerangka Teori

Pengisian DRM
Rawat Inap
Pasien Bedah.

Assembling Prosedur Tetap Kebijakan

Kelengkapan Pengisian
Data Rekam Medis

Analisis Kuantitatif Analisis Kualitatif

1. Review kelengkapan dan

1. Review Identifikasi kekonsistensian diagnosis
2. Review Autentifikasi 2. Review kekonsistensian pencatatan
3. Review Pelaporan diagnostik
4. Review Pencatatan 3. Review adanya informed consent
4. Review pencatatan hal –hal yang
dilakukan perawatan dan pengobatan
5. Review cara pencatatan
6. Review hal – hal yang berpotensi
menyebabkan tuntutan ganti rugi

Lengkap Tidak Lengkap DMR

≥ 14 x 24 Jam

41
M. Kerangka Konsep

Analisis Kualitatif
DRM dengan review :

1. Review kelengkapan
dan kekonsistensian
diagnosa
2. Review kekonsitensian
pencatatan diagnosa
3. Review adanya informed
consent yang harus ada
4. Review pencatatan hal – Lengkap
hal yang harus dilakukan
saat perawatan dan
pengobatan Tidak Lengkap
DRM Pasien Rawat 5. Review cara pencatatan
Inap Peserta BPJS 6. Review hal – hal yang
berpotensi ≥ 14 x 24 Jam
Kasus Bedah.
menyebabkan tuntutan
ganti rugi.
DMR
Analisis Kuantitatif
DRM dengan review :

1. Review Identifikasi
2. Review Pencatatan
3. Review Pelaporan
4. Review Autentifikasi

42
 BAB III

METODE PENELITIAN

A. Jenis dan Rancangan Penelitian

Jenis penelitian adalah deskriptif, yaitu penelitian yang dilakukan

dengan tujuan utama untuk membuat gambaran atau deskripsi tentang suatu

keadaan, Sedangkan pengambilan data secara observasi yang bertujuan untuk

menggali informasi mengenai kelengkapan formulir – formulir rekam medis

pasien rawat inap peserta BPJS kasus bedah, identifikasi kendala

permasalahan kelengkapan dokumen rekam medis pasien rawat inap peserta

BPJS kasus bedah dengan menggunakan metode pendekatan secara

Retrospective. Mengetahui isi protap tentang kelengkapan dokumen rekam

medis dan melakukan wawancara yang ada hubungannya dengan masalah

yang diteliti.

B. Variabel Penelitian

1. Analisis Kuantitatif

a. Review Identifikasi

b. Review Autentifikasi

c. Review Pelaporan

d. Review Pencatatan

2. Analisis Kualitatif

a. Review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosis

b. Review kekonsistensian pencatatan diagnostic

c. Review adanya informed consent

43
 d. Review pencatatan hal – hal yang dilakukan perawatan dan

pengobatan

e. Review cara pencatatan

f. Review hal – hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi.

3. Tingkatan Ketidaklengkapan DRM ( Deliquent Medical Record/DMR).

Pada formulir rawat inap pasien bedah dalam dokumen rekam

medis medis pasien rawat inap peserta BPJS di Rumah Sakit Islam

Agung Semarang Periode Bulan Mei Tahun 2016.

C. Definisi Operasional Variabel

No Variabel Penelitian Definisi

1. DRM RI Peserta Dokumen rekam medis pasien
BPJS Kasus Bedah.
rawat inap peserta BPJS di Rumah
Sakit UNS Sukoharjo Periode
Bulan Maret Tahun 2018.
2. Review Identifikasi Review identifikasi adalah analisa
kelengkapan identitas pribadi dan
sosial dalam formulir – formulir
rekam medis yang tercantum di
DRM.
3. Review Autentifikasi Analisa kelengkapan yang
ditunjukan dengan ada tidaknya
autentifikasi pemberi pelayanan.

4. Review Pelaporan Ketersediaan laporan – laporan dari

formulir–formulir tertentu yang
berhubungan dengan hasil diagnosa,
yaitu : diagnosis utama, diagnosis
awal, diagnosis akhir, anamnesis,

44
 tanggal masuk / waktu mulai,
tanggal keluar/waktu selesai,
pemeriksaan fisik, tindakan
prosedur, kode diagnosis dan
tindakan, serta pemeriksaan
penunjang, tanggal dan jam
pemberian perawatan/ obat / visit.
5. Review Pencatatan Analisa kelengkapan yang
mencakup pencatatan semua item
pada semua formulir rekam medis
DRM rawat inap mulai dari semua
terisi, tulisan dapat dibaca, dan cara
pembetulan.
6. Review kelengkapan dan Dikatakan lengkap dan konsisten
kekonsistensian diagnosis apabila diagnosis masuk, diagnosis
utama, diagnosis komplikasi dan
operasi/ tindakansesuai dari awal
sampai akhir perawatan.
7. Review kekonsistensian Dikatakan lengkap dan konsisten
pencatatan diagnosis. pada pencatatan apabila pencatatan
diagnosis awal sampai diagnosis
akhir konsisten, pencatatan
mencerminkan perkembangan
informasi mengenai kondisi pasien,
hasil catatan perkembangan, hasil
pemeriksaan laboratorium, hasil
operasi, hasil pemeriksaan, obat
yang diberikan dan segala keadaan
pasien, penjelasan dan petunjuk
informasi yang diberikan oleh

45
 dokter dicatat dalam formulir rekam
medis.

8. Review adanya informed Setiap tindakan yang dilakukan

consent kepada pasien oleh dokter harus
terdapat nama pasien, no.RM, dan
yang mengisi persetujuan
menandatangani persetujuan
tersebut.
9. Review cara pencatatan Tulisan di dalam pencatatan harus
jelas, mudah dibaca, bagus, tinta
tahan lama, tidak menulis hal–hal
yang tidak berkaitan dengan
pengobatan pasien, harus terdapat
waktu pencatatan, pencatatan harus
lengkap dan hati – hati.
10. Review hal – halyang Catatan mengenai kejadian –
berpotensi menyebabkan kejadian yang dapat menyebabkan
tuntutan ganti rugi. tuntutan kepada institusi pelayanan
kesehatan baik oleh pasien maupun
oleh pihak ketiga. Tindakan yang
dilakukan harus sesuai dengan
prosedur.
11. Review pencatatan hal–hal Catatan mengenai hal – hal yang
yang dilakukan saat perawatan dilakukan kepada pasien mengenai
dan pengobatan. perawatan dan pengobatan harus
sesuai dengan diagnosis penyakit
pasien dan tindakan kepada pasien
oleh pemberi pelayanan / dokter.

46
D. Populasi dan Sampel

Dalam penelian ini populasinya adalah semua DRM pasien rawat inap

peserta BPJS kasus bedah periode bulan Mei tahun 2016 di Rumah Sakit

Islam Sultan Agung Semarang dan sampelnya diambil menggunakan metode

sistem random sampling yaitu ini memiliki kemungkinan tertinggi dalam

menetapkan sampel representative. Bahwa rata – rata kasus bedah adalah 240

pasien.

Cara penentuan sampel dengan membuat daftar populasi disusun dan

diberi nomor, semua unit populasi ditulis pada gulungan dalam bentuk dan

ukuran yang sama serta warna yang sama kemudian dimasukkan kedalam

kotak dan kocok rata, gulungan kertas diambil dengan jumlah sampel yang

diinginkan kemudian dikocok dengan nomor daftar unit sampel.

E. Pengumpulan Data

Untuk mendapatkan data primer yaitu berkas rekam medis rawat inap

pasien kasus bedah, peneliti mengumpulkan DRM rawat inap pasien peserta

BPJS kasus bedah di bagian filing rawat inap dan diamati, diteliti

kelengkapannya , dicatat dan dihitung untuk mengetahui kelengkapannya.

Selain itu, untuk mendapatkan data sekunder peneliti menggunakan indeks

pasien bedah untuk mengetahui nomor rekam medis pasien bedah dan nama –

nama pasien bedah .

47
F. Pengolahan Data

1. Editing

Data yang diperoleh kemudian dikoreksi / diperiksa dan dihitung

serta diuji dengan objek yang diteliti.

2. Tabulating

Memasukkan data dalam komputer untuk memudahkan

pengolahan data penyajian dalam bentuk tabel dan grafik.

3. Penyajian Data

Melakukan pengolahan data dengan menyajikan hasil

pengumpulan data yang diteliti dan diolah sehingga pembaca lebih

mudah memahami.

4. Klasifikasi

Data dikelompokan diklasifikasikan sesuai dengan tingkat

kelengkapan pada simbol terisi (√ ) dan tidak terisi dengan simbol ( - ).

G. Analisis Data

Data dalam penelitian ini dianalisis secara deskriptif untuk

menggambarkan keadaan yang sebenarnya atau secara obyektif dan dianalisis

secara apa adanya. Selanjutnya berdasarkan hasil pengamatan tersebut dapat

ditarik kesimpulan.

48
H. Instrumen Penelitian

Dalam penelitian ini instrumen yang digunakan adalah table check list

yaitu untuk memasukkan hasil observasi kelengkapan DRM. Dengan

keterangan jika lengkap menggunakan tanda square root ( √ ) dan kalau tidak

lengkap menggunakan tanda minus sign ( - ). Selain itu dalam penelitian ini

juga menggunakan pedoman wawancara, yaitu untuk menggali dan

mendapatkan informasi mengenai alur kelengkapan dokumen rekam medis

pasien rawat inap peserta BPJS, formulir – formulir rekam medis rawat inap

khususnya pada kasus bedah dalam hal urutan, macam – macam formulir

rekam medisnya dan kelengkapannya, mengetahui permasalahan-

permasalahan yang terdapat dalam kelengkapan pada berkas rekam medis

pasien rawat inap peserta BPJS dan informasi mengenai faktor–faktor yang

mempengaruhi kelengkapan/ ketidaklengkapan pada dokumen rekam medis

pasien rawat inap peserta BPJS.

49