FAKTOR PENYEBAB KETIDAKLENGKAPAN DOKUMEN REKAM

MEDIS PASIEN RAWAT INAP DALAM BATAS WAKTU

PELENGKAPAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr. MOEWARDI SURAKARTA

Izha Sukma Rahmadhani1, Sri Sugiarsi2, Antik Pujihastuti2

Mahasiswa APIKES Mitra Husada Karanganyar1, Dosen APIKES Mitra Husada Karanganyar2

ABSTRAK
Latar Belakang: Kelengkapan dokumen rekam medis merupakan hal yang sangat penting karena
berpengaruh terhadap proses pelayanan yang dilakukan oleh petugas medis dan mempengaruhi
kualitas dari pelayanan suatu rumah sakit. Berdasarkan survei awal bahwa dokumen yang tidak
lengkap dalam kategori IMR ada 70% dan dokumen dalam kategori DMR ada 30%. Hal tersebut
akan berpengaruh pada pengelolaan dokumen rekam medis selanjutnya. Tujuan penelitian ini
adalah mengetahui faktor penyebab terjadinya ketidaklengkapan dokumen rekam medis pasien
rawat inap dalam batas waktu pelengkapan.
Metode: Jenis dan rancangan penelitian ini menggunakan analisis kualitatif. Populasi dan sampel
penelitian adalah seluruh dokumen rekam medis pasien rawat inap yang diserahkan ke bagian
Assembling atau Analising dokumen rekam medis rawat inap dalam proses pelengkapan yang
tercatat pada buku ketidaklengkapan dokumen rekam medis dan petugas dari unit yang terkait,
Metode pengumpulan data dengan observasi dan wawancara, sedangkan analisis data yang
digunakan adalah analisis kualitatif.
Hasil dan Pembahasan: Hasil penelitian menunjukkan bahwa dalam proses pelengkapan dokumen
rekam medis diperoleh untuk hasil IMR 8,83% dan DMR 2,07% dari total 2901 pasien yang
pulang pada bulan April. Faktor penyebab ketidaklengkapan dokumen rekam medis pasien rawat
inap disebabkan oleh aspek sumber daya manusia dan aspek prosedur pelaksanaan.
Simpulan dan Saran: Pelaksanaan penyerahan dokumen rekam medis ke Analising dokumen
rekam medis rawat inap sudah sesuai dengan prosedur tetap yang berlaku dirumah sakit,
sedangkan penyerahan dokumen rekam medis yang belum lengkap tidak sesuai dengan prosedur
tetap yang telah ditetapkan. Mutu pelayanan rekam medis ditinjau dari kelengkapan dokumen
rekam medis sudah baik ditunjukan dengan nilai IMR dan DMR dibawah 50%. Oleh karena itu
peningkatan kesadaran dan kedisiplinan petugas yang bertanggung jawab dengan cara sosialisasi
pentingnya kelengkapan data rekam medis pada unit-unit yang terkait,serta pemberian
penghargaan bagi petugas medis yang disiplin secara periodik untuk menjadi tanggung jawab
bersama.
kelengkapan isi data dari dokumen rekam

LATAR BELAKANG
Unit Rawat Inap bertanggung jawab

medis tersebut (Shofari, B. 2002).

terhadap semua pelayanan klinis yang

Kelengkapan dokumen rekam medis

diberikan kepada pasien sampai dengan

merupakan hal yang sangat penting karena

selesai perawatan. Dokumen rekam medis

berpengaruh terhadap proses pelayanan yang

pasien

dilakukan

yang

telah

selesai

perawatan

oleh

petugas

medis

dan

diserahkan kepada bagian Assembling dalam

mempengaruhi kualitas dari pelayanan suatu

waktu selambat-lambatnya 1x24 jam dengan

rumah sakit tersebut. Salah satu cara menilai

tujuan

mutu pelayanan rumah sakit, dapat dilihat

dokumen

rekam

medis

diteliti

dari pengelolaan berkas rekam medis pasien

82

Jurnal Kesehatan, ISSN 1979-9551, VOL. II, NO. 2, OKTOBER 2008, Hal 82-88

khususnya pasien rawat inap sesuai hak dan

ini adalah seluruh dokumen rekam medis

kewajiban rumah sakit bahwa dokumen

pasien rawat inap yang diserahkan ke bagian

rekam medis statusnya itu milik rumah sakit

Assembling atau Analising dokumen rekam

sedangkan isinya merupakan milik pasien,

medis rawat inap dari URI dalam proses

oleh karena itu rumah sakit harus menjaga

pelengkapan

dokumen tersebut dengan baik.

ketidaklengkapan dokumen rekam medis

Dokumen

rekam

medis

dikatakan

dan

yang

petugas

tercatat

dari

unit

pada

yang

buku

terkait.

lengkap apabila memenuhi indikator dalam

Sedangkan sampelnya adalah menggunakan

kelengkapan pengisian, keakuratan, tepat

teknik sampling jenuh. Pedoman observasi

waktu,

dan

dan wawancara yang digunakan untuk

lengkap maka perlu dilakukan tinjauan

mengetahui faktor-faktor yang menyebabkan

kelengkapannya. Apabila dokumen rekam

ketidaklengkapan dokumen rekam medis

medis belum lengkap setelah pasien selesai

dalam batas waktu pelengkapan. Analisis

pelayanan atau perawatan dengan batas

data menggunakan analisis kualitatif yaitu

waktu pelengkapan dokumen rekam medis

metode penelitian yang berlandaskan pada

2x24 jam dapat dikategorikan sebagai IMR

kondisi obyek yang alamiah, langsung ke

(Incomplete Medical Record) sedangkan

sumber data dan lebih bersifat deskriptif.

sehingga

dapat

dipercaya

dokumen rekam medis yang belum lengkap

setelah melebihi masa pelengkapan dari

HASIL DAN PEMBAHASAN

masing-masing unit pelayanan dengan batas

1. Alur

Penyerahan

Dokumen

Rekam

waktu pelengkapan dokumen rekam medis

Medis Pasien Rawat Inap di Bagian

lebih dari 14 hari maka dokumen rekam

Analising Dokumen Rekam Medis Rawat

medis

Inap.

dikategorikan

DMR

(Delinquent

Medical Record) (Shofari, B. 2002).

Alur penyerahan dokumen rekam medis

Berdasarkan survei awal diperoleh hasil

dari bangsal atau unit rawat inap sampai ke

bahwa dokumen yang tidak lengkap dalam

bagian Analising dokumen rekam medis

kategori IMR ada 70% dan dokumen dalam

rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah

kategori DMR ada 30%. Hal tersebut akan

Dr.

berpengaruh pada pengelolaan dokumen

dokumen rekam medis dari Unit Rawat Inap

rekam medis selanjutnya.

dibawa ke apotik untuk menghitung jumlah

Moewardi

pemakaian

METODE PENELITIAN
Rancangan

penelitian

menggunakan

Surakarta

dan

dimulai

pengembalian

dari

obat.

Dokumen rekam medis dari apotik dokumen

rekam

medis

dibawa

ke

kasir

untuk

analisis kualitatif yaitu metode penelitian

menghitung biaya pasien selama dilakukan

yang berlandaskan pada kondisi obyek yang

perawatan, kemudian dari kasir dokumen

alamiah, langsung ke sumber data dan lebih

rekam medis dibawa ke bagian Analising

bersifat deskriptif. Populasi dari penelitian

Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Dokumen...( Izha Sukma R, dkk)

83

dokumen rekam medis rawat inap untuk

Unit Rawat Inap

diteliti kelengkapan dokumen rekam medis.

DRM dibawa
ke apotek untuk
menghitung
jumlah
pemakaian dan
pengembalian
obat

Apabila ditemukan dokumen yang belum

lengkap isinya maka dokumen rekam medis
tersebut dikembalikan ke Unit Rawat Inap

Dokumen Rekam
Medis

dengan disertai slip kekurangan dan buku

serah terima atau buku ekspedisi dan harus

Apotik
DRM dibawa
ke kasir untuk
menghitung
biaya
pasien
selama
dilakukan
perawatan

dikembalikan lagi ke bagian Analising

dokumen rekam medis rawat inap dengan

Kasir

batas waktu 2x24 jam. Dokumen rekam

medis yang sudah lengkap dibawa ke bagian
Coding/ Indexing kemudian disimpan di
Filling.

Dokumen Rekam
Medis

Formulir yang digunakan oleh pasien

rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah

Analising
DRM

Dr. Moewardi Surakarta yaitu lembar masuk

RI

dan keluar, lembar informasi pasien safety,

resume,

anamnesis,

perjalanan

pemeriksaan

penyakit,

grafik

fisik,

perjalanan

penyakit, laboratorium, penempelan salinan

resep,

persetujuan

tindakan kedokteran,

Dikemb
alikan
dan
dilengk
api oleh
petugas
URI

Dokumen
Rekam Medis
Lengkap

Dokumen
Rekam
Medis
tidak
lengkap
Dokumen
Rekam
Medis

laporan operasi, laporan anaesthesi, catatan

keperawatan, resume keperawatan.

Koding dan
Indeksing

Gambar 1. Alur penyerahan dokumen

rekam medis pasien rawat inap di bagian
Analising Dokumen Rekam Medis Rawat
Inap.
Rumah

Sakit

Umum

Daerah

Dr.

Moewardi Surakarta dalam pengembalian

dokumen rekam medis pasien rawat inap
terdapat

pihak-pihak

yang

terkait

di

dalamnya yaitu bagian apotik dan bagian

kasir

untuk

menghitung

biaya

selama

dilakukan perawatan. Setelah melalui kedua

bagian tersebut, dokumen rekam medis yang
selesai perawatan diserahkan ke bagian

84

Jurnal Kesehatan, ISSN 1979-9551, VOL. II, NO. 2, OKTOBER 2008, Hal 82-88

Analising dokumen rekam medis rawat inap

jam yaitu 8,83 % sedangkan untuk hasil

dalam waktu 1x24 jam untuk diteliti

DMR (Delinquent Medical Record) atau

kelengkapan dokumen rekam medis.

dokumen rekam medis yang dilengkapi

Apabila ditemukan dokumen yang belum

lengkap

maka

dokumen

rekam

melebihi batas waktu yang telah ditentukan

medis

yaitu 2,07 %, maka prosentase IMR dan

tersebut dikembalikan ke Unit Rawat Inap

DMR rendah sehingga hasil kelengkapan

dengan disertai slip kekurangan dan buku

dokumen rekam medis kurang dari 50%

serah terima atau buku ekspedisi dan harus

maka didapatkan hasil yang baik sekali,

dikembalikan lagi ke bagian Analising

kelengkapan dokumen rekam medis sudah

dokumen rekam medis rawat inap dengan

bagus dan untuk dokumen yang melebihi

batas waktu 2x24 jam. Hal tersebut tidak

batas waktu yang telah ditentukan dapat

sesuai dengan protap tentang pengembalian

dikatakan sebagai dokumen bandel.

dokumen rekam medis yang belum lengkap

Menurut Siswati jika IMR dan DMR

dengan batas waktu pelengkapan yang telah

kurang

dari

50%

ditentukan.

dokumen rekam medis dinilai baik. Namun

2. Jumlah dokumen rekam medis yang

demikian jika ditinjau dari aspek ruangan,

aspek

Record)

pengembalian dokumen rekam medis yang

data

ketidaklengkapan

tidak

tepat

dan

kelengkapan

dikategorikan IMR (Incomplete Medical

Berdasarkan

pasien

maka

aspek

waktu

dalam

proses

menjadi

beban

dokumen rekam medis pasien rawat inap

ketidaklengkapan

RSUD Dr. Moewardi Surakarta pada bulan

petugas dalam pengolahan data. Karena data

April tahun 2008 diperoleh jumlah pasien

yang diperoleh tidak lengkap sehingga

yang pulang adalah 2901 pasien dan jumlah

mempengaruhi informasi yang disampaikan

dokumen yang tidak lengkap adalah 256

dan

dokumen yang dilengkapi dalam batas

pembuatan laporan yang dikerjakan oleh

waktu 2x24 jam.

petugas bagi kepentingan

Maka penghitungannya adalah sebagai

berikut :

dapat

petugasnya,

menyebabkan keterlambatan dalam

rumah sakit

menjadi tidak tersaji tepat waktu apabila

digunakan dalam pengambilan keputusan
bagi pihak manajemen.
Sedangkan bagi pasien apabila digunakan
dalam

= 8,83 %
Berdasarkan hasil observasi pada tingkat
ketidaklengkapan dokumen rekam medis
diperoleh untuk hasil IMR (Incomplete
Medical Record) atau dokumen rekam medis
yang dilengkapi dengan batas waktu 2x24

pengobatan

selanjutnya

(berobat

ulang), maka informasi riwayat medis dari

dokumen

rekam

medis

tersebut

tidak

berkesinambungan, dikarenakan dokumen

tersebut masih belum dilengkapi sesuai
dengan batas waktunya. Hal ini dapat
berpengaruh terhadap peminjaman dokumen

Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Dokumen...( Izha Sukma R, dkk)

85

rekam

medis

apabila

sewaktu-waktu

a) Kurangnya ketelitian perawat

dibutuhkan untuk berbagai kepentingan.

dalam

pengisian

3. Jumlah dokumen rekam medis yang

rekam medis

dikategorikan DMR (Delinquent Medical

Seorang

perawat

Record)

harusnya

teliti

Berdasarkan

data

ketidaklengkapan

pengisian

data

dokumen

juga
dalam
dokumen

dokumen rekam medis pasien rawat inap

rekam medis, karena setiap

RSUD Dr. Moewardi Surakarta pada bulan

tindakan yang dilakukan oleh

April tahun 2008 diperoleh jumlah pasien

perawat harus dicatat dalam

yang pulang adalah 2901 pasien dan jumlah

dokumen rekam medis

dokumen

yang belum lengkap

setelah

b) Sumber

daya

manusia

di

melebihi batas waktu pelengkapan adalah 60

bagian Analising DRM RI

dokumen.

Petugas

yang

jawab

dalam

meneliti

yang melebihi batas waktu pelengkapan

ketidaklengkapan

dokumen

adalah sebagai berikut :

rekam medis rawat inap di

Maka penghitungan jumlah dokumen

bertanggung

bagian

Analising

rekam

medis

dokumen

rawat

inap

sebanyak 1 orang.
b. Aspek Prosedur Pelaksanaan
Berdasarkan

= 2,07 %
4. Faktor Yang Menyebabkan Terjadinya
Ketidaklengkapan

Dokumen

Rekam

Medis Pasien Rawat Inap Dari Aspek

Sumber

Daya

Manusia

dan

Aspek

Prosedur Pelaksanaan

1) Tingkat ketidakdisiplinan dokter

dalam pengisian dokumen rekam
medis.
yang

menyebabkan

ketidaklengkapan dokumen rekam

medis

salah

satunya

adalah

ketidakdisiplinan dokter dalam

pengisian data dokumen rekam
medis pada formulir RM1.

86

tetap

pengelolaan dokumen rekam medis,

dokumen rekam medis yang tidak
lengkap harus dikembalikan melebihi
batas waktu 2x24 jam.
Faktor-Faktor

yang

menyebabkan

ketidaklengkapan dokumen rekam

a. Aspek Sumber Daya Manusia

Faktor

prosedur

medis pasien rawat inap terdiri dari 2

aspek, yang terdiri dari :
a) Aspek sumber daya manusia
b) Aspek prosedur pelaksanaan
Dari aspek sumber daya manusia
terdiri dari tingkat kedisiplinan dokter
dalam pengisian dokumen rekam
medis, kurangnya tanggung jawab
perawat dalam pengisian dokumen

Jurnal Kesehatan, ISSN 1979-9551, VOL. II, NO. 2, OKTOBER 2008, Hal 82-88

rekam medis dan kurangnya sumber

dokumen rekam medis rawat inap hanya

daya manusia.

terdiri dari 1 orang petugas yang meneliti

Berdasarkan hasil wawancara diketahui

kelengkapan dokumen rekam medis dan

bahwa tingkat kedisiplinan dokter dan

petugas Analising dokumen rekam medis

perawat sangat kurang dalam pengisian

rawat inap tidak mempunyai waktu untuk

dokumen rekam medis. Ini dikarenakan

mengembalikan dokumen rekam medis yang

dokter tidak menuliskan diagnosa utama

tidak lengkap ke bagian bangsal, sehingga

hanya menulis diagnosa awalnya saja dan

petugas Analising dokumen rekam medis

juga dalam penulisan diagnosa akhir tidak

rawat inap dalam mengembalikan dokumen

sama dengan diagnosa utama. Selain itu

rekam medis yang tidak lengkap menunggu

dipengaruhi oelh perawat yang terlibat

perawat bagian bangsal datang kembali

langsung

dalam

melakukan

untuk menyerahkan dokumen rekam medis

dokumen

rekam

medis,

pengisian

diharapkan

pengisian

dengan

tercatat

hasil
dengan

pasien rawat inap yang pulang berikutnya.

Hal

ini

mempengaruhi

lengkap sehingga informasi yang ada di

pengembalian

dokumen rekam medis berkesinambungan

menjadi lambat dikarenakan tidak semua

dan sistematis.

dokumen rekam medis yang tidak lengkap

Jika dilihat dari tanggung jawabnya maka

para

dokter

dan

perawat

minimal

mempunyai tingkat kedisiplinan yang baik

dalam

melaksanakan

ketentuan

tentang

dokumen

rekam

waktu
medis

dapat dilengkapi dalam batas waktu yang

telah ditentukan.
Dari
prosedur

aspek

prosedur

pelaksanaan,

belum

sepenuhnya

tetap

pengembalian dokumen rekam medis yang

dilaksanakan.

tidak lengkap untuk dilengkapi sebagai bukti

dokumen

tertulis atas segala bentuk pengobatan dan

dilengkapi dan dikembalikan ke bagian

perawatan yang dilakukan oleh dokter

Analising dokumen rekam medis rawat inap

terhadap pasien.

dengan batas waktu pelengkapan 2x24 jam,

Selain

itu

tidak

tetap,

lengkap

harus

tetapi hal ini belum sepenuhnya dilakukan

kedisiplinan pengembalian dokumen rekam

oleh petugas yang bertanggung jawab. Hal

medis

akan

ini dikarenakan dokter yang merawat rata-

dokter

rata sebagai dokter residen, dengan kendala

dokumen

lain dokter tersebut sudah tidak bertugas lagi

merasakan

baik,

dengan

yang

prosedur

tingkat

yang

juga

Dalam

dokter

manfaatnya

sewaktu-waktu

juga

apabila

membutuhkan

rekam medis tersebut.

di rumah sakit, sehingga mempengaruhi

Kurangnya sumber daya manusia juga

pelayanan pelengkapan dokumen yang tidak

mempengaruhi keterlambatan dalam proses

lengkap serta tidak terselesaikan pada batas

pengembalian dokumen rekam medis yang

waktu yang telah ditentukan.

tidak lengkap. Berdasarkan hasil wawancara

diketahui bahwa petugas bagian Analising

Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Dokumen...( Izha Sukma R, dkk)

87

SIMPULAN DAN SARAN

Alur penyerahan dokumen rekam medis
pasien rawat inap di bagian Analising

Shofari, B. 2002. PSRK 01 Pengelolaan

Rekam Medis dan Dokumentasi
Rekam Medis. Semarang: PORMIKI.

dokumen rekam medis rawat inap RSUD Dr.

Moewardi Surakarta yang selesai perawatan
telah dilakukan dalam waktu 1x24 jam,
sedangkan

penyerahan

dokumen

rekam

medis yang belum lengkap dengan batas

waktu pelengkapan 2x24 jam tidak sesuai
dengan prosedur tetap yang telah ditetapkan.
Mutu pelayanan rekam medis ditinjau dari
kelengkapan dokumen rekam medis dari
penilaian IMR dan DMR didapatkan hasil
yang baik sekali.
Perlu adanya peningkatan kesadaran dan
kedisiplinan

petugas

yang

bertanggung

jawab. Dokumen rekam medis pasien rawat

inap dalam proses pelengkapan sudah baik,
maka rumah sakit dapat mempertahankan
kelengkapan dokumen rekam medis tersebut
untuk pelayanan sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan.

KEPUSTAKAAN
Depkes, RI. 1997. Pedoman Pengelolaan
Rekam Medis Rumah Sakit di
Indonesia. Revisi 1, Direktorat
Jenderal Pelayanan Medik. Jakarta.

_______, RI. 2008. PerMenKes No.

269/MenKes/Per/III/2008.
Rekam
Medis Bab I Pasal I.

FK, UI. 2000. Quality Assurance Program,

Pengertian
Quality
Assurance.
Jakarta

Huffman, EK. 1992. Health Information

Management. Berwyn: Physician
Record Company.

88

Jurnal Kesehatan, ISSN 1979-9551, VOL. II, NO. 2, OKTOBER 2008, Hal 82-88