ANALISIS FAKTOR KETIDAKTEPATAN WAKTU PENGEMBALIAN

BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP
DI RS OMNI MEDICAL CENTER
TAHUN 2014

Wanda Elsa Silfani, Anhari Achadi

Manajemen Rumah Sakit, Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia
Email : wanda_elsa@ymail.com, aachadi@gmail.com

Abstrak
Aspek ketepatan waktu pengembalian berkas rekam medis rawat inap sesuai SPO berkas
rekam medis harus sudah dikembalikan ke Unit Rekam Medis paling lambat 2x24 jam setelah
pasien pulang. Ketidaktepatan waktu pengembalian berkas rekam medis proses pengolahan
data rekam medis, dimana terdapat 21% tingkat keterlambatan pengembalian berkas rekam
medis rawat inap di RS Omni Medical Center. Tujuan penelitian ini adalah mengetahui faktor
yang berpengaruh terhadap ketidaktepatan waktu pengembalian berkas rekam medis rawat
inap di RS Omni Medical Center pada bulan November 2013 sampai Januari 2014.
Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian kualitatif, dengan metode penelitian
yang digunakan adalah wawancara mendalam, observasi dan telaah terhadap dokumen
pengembalian berkas rekam medis rawat inap. Informan terdiri dari petugas rekam medis,
perawat dan dokter. Dari hasil penelitian yang dilakukan diketahui bahwa faktor yang
berhubungan terhadap ketidaktepatan waktu pengembalian berkas rekam medis rawat inap
antara lain keterbatasan SDM rekam medis, ketidaktersediaan SPO, standarnya fasilitas
pengembalian, ketidaklengkapan isi dan lembaran dan ketidaktepatan waktu pengisian berkas
rekam medis rawat inap. Saran yang diberikan untuk Rumah Sakit Omni Medical Center
adalah meningkatkan kualitas dan jumlah SDM, membuat SPO bagi pengisi rekam medis
(dokter dan perawat), penambahan fasilitas dan perubahan sistem rekam medis.
Kata kunci : Rekam medis, ketidaktepatan waktu, faktor pengembalian

Factor Analysis of Time Returns Inaccuracy Inpatient Medical Record File

At Omni Medical Center In 2014

Abstract

Aspects refund timeliness inpatient medical record file corresponding SPO medical record
file must be returned to the Medical Record Unit no later than 2x24 hours after the patient's
home. Inaccuracy payback time medical record file processing medical records, where there is
a 21% rate of return delay inpatient medical record file at Omni Medical Center. The purpose
of this study was to determine the factors that affect the payback inaccuracies inpatient
medical record file at Omni Medical Center in November 2013 to January 2014.
This type of research is qualitative research, the research method used is in-depth
interviews, observation and examination of the return document inpatient medical record file.
Informants consisted of medical records personnel, nurses and doctors. From the research, it
is found that factors related to the inaccuracy of the file payback time inpatient medical
records include limited human resources of medical records, unavailability of SPO, the
default returns facility, incompleteness and inaccuracy sheet content and charging time
inpatient medical record file. Advice given to Omni Hospital Medical Center is to improve
the quality and quantity of human resources, making SPO for filling medical records (doctors
and nurses), additional facilities and changes in medical record systems.

Analisis faktor…, Wanda Elsa Silfani, FKM UI, 2014

  
 
Keyword : Medical record, imprecision time, factor of return file

Pendahuluan

Rumah Sakit sangat erat berhubungan dengan bagian rekam medis. Rekam Medis digunakan
sebagai informasi tertulis tentang perawatan kesehatan pasien, pengolahan data dan juga
digunakan untuk penelitian medis dan untuk kegiatan statistik pelayanan kesehatan. Rekam
medis merupakan sub sistem dari sistem informasi rumah sakit secara keseluruhan yang
memiliki peran yang sangat penting dalam meningkatkan mutu dan pelayanan di rumah sakit
itu sendiri. Penyelenggaraan rekam medis yang dimulai sejak pasien mendaftar di rumah
sakit, mendapatkan pelayanan kesehatan sampai keluar dari rumah sakit. Penyelenggaraan
rekam medis merupakan salah satu bentuk kegiatan yang dilaksanakan guna mencapai
pelayanan yang cepat, akurat dan tepat sehingga informasi yang dihasilkan lebih efektif dan
efisien., sehingga dibutuhkan manajemen yang baik dan berkualitas.

Pengolahan berkas rekam medis merupakan salah satu prosedur dalam manajemen kegiatan di
Unit Rekam Medis baik hasil rekapitulasi maupun lembaran – lembaran berkas rekam medis
yang selanjutnya dipakai sebagai laporan rumah sakit. Kegiatan pengolahan dilakukan,
diantaranya Coding atas diagnosis penyakit pasien dan Indexing yaitu pembuatan indeks –
indeks. Faktor yang mendukung pengolahan berkas rekam medis didalamnya adalah
pengembalian berkas rekam medis pasien yang telah selesai mendapat pelayanan kesehatan
dari Unit Rawat Inap. Pengembalian berkas rekam medis merupakan awal kegiatan
pengolahan berkas rekam medis pasien. Semakin cepat berkas rekam medis pasien pulang
rawat inap dikembalikan ke Unit Rekam Medis, semakin cepat pelaksanaan proses
pengolahan berkas rekam medis. Dan semua proses itu mempengaruhi kualitas kinerja Unit
Rekam Medis.

Ketidaktepatan waktu pengembalian berkas rekam medis rawat inap di RS Omni Medical
Center ke Unit Rekam Medis lebih dari 2x24 jam di temukan sebesar 20%. Ketidaktepatan
pengembalian berkas rekam medis tersebut dapat menggangu dalam pelayanan dan kualitas
dari RS Omni Medical Center. Ketidaktepatan pengembalian berkas rekam medis juga
mengganggu di dalam proses pengolahan data rekam medis tersebut, dikarenakan petugas
terlambat mengisi data-data pasien dengan lengkap, sehingga mengganggu proses kegiatan
rekam medis yang lain. Mengingat pentingnya mutu rekam medis yang baik maka diharapkan

Analisis faktor…, Wanda Elsa Silfani, FKM UI, 2014

  
 

berkas rekam medis dapat tersedia dengan informasi yang lengkap, akurat dan tepat waktu
sehingga dapat meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan.

Oleh karena itu perlu dilakukannya penelitian untuk mengetahui faktor – faktor yang
berhubungan terhadap ketidaktepatan waktu pengembalian tersebut, guna upaya peningkatan
mutu pelayanan di Rumah Sakit Omni Medical Center untuk mendapatkan gambaran
mengenai faktor penyebab ketidaktepatan pengembalian berkas rekam medis rawat inap.

Tinjauan Teoritis

1. Penyelenggaraan Rekam Medis

Alur proses pelayanan kesehatan pasien di rumah sakit akan selalu diikuti dengan alur proses
rekam medisnya. Adapun tahap – tahap penyelenggaraan rekam medis adalah:

a. Penerimaan pasien
• Pendaftaran
• Pelayanan informasi
• Pemberian nomor rekam medis dan nomor berobat
• Sistem penamaan
• Sistem pemberian nomor (numering system)
b. Pencatatan pelayanan
• Pengisian rekam medis oleh petugas kesehatan sehubungan pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada pasien.
• Pengembalian rekam medis dan penganalisaan mutu rekam medis oleh petugas sub
bagian rekam medis.
c. Pengelolaan data medis (Data proccecing)
Dilakukan kegiatan:
• Rekapitulasi kegiatan pelayanan rumah sakit
• Penyusunan laporan kegiatan rumah sakit
• Koding
• Indeksing
d. Penyimpanan rekam medis mencakup:
• Perakitan
• Penjajaran kedalam rak penyimpanan
• Pemeliharaan rekam medis

Analisis faktor…, Wanda Elsa Silfani, FKM UI, 2014

  
 

e. Pengembalian rekam medis (Retrieval)

Terdiri dari:
• Peminjaman rekam medis
• Pembuatan tracer/ out guide
• Pasien berobat/ dirawat ulang

2. Berkas Rekam Medis Rawat Inap

Berkas rekam medis dasar untuk pasien rawat inap terdiri dari lembaran – lembaran umum
dan lembaran – lembaran khusus, serta lembaran – lembaran pemeriksaan diagnostik dan
terapi.

Yang termasuk dalam lembaran – lembaran umum, misalnya :

a. Ringkasan Keluar Masuk

Merupakan lembaran muka karena selalu menjadi lembaran yang paling depan pada suatu
berkas rekam medis. Lembaran ini berisi informasi tentang identitas pasien, cara
penerimaan, cara masuk serta ringkasan data pada saat pasien keluar. Lembaran ini
merupakan informasi untuk mengindeks rekam medis serta menyiapkan laporan rumah
sakit.
b. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik
Tujuannya adalah untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan
diagnosa yang menjadi dsara tindakan pertolongan dan perawatan atau pengobatan
terhadap pasien.
c. Lembaran Grafik
Lembaran ini memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu, nadi dan pernafasan
pasien, serta dicatat tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan.Pengisian
dilakukan oleh perawat.
d. Perjalanan penyakit/ Perkembangan Perintah Dokter dan Pengobatan
Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan dan staf medis
atau paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang diberikan kepada pasien
.Sedangkan catatan perkembangan adalah mencatat secara spesifik perkembangan
penyakiut pasien yang ditulis dan ditanda tangani oleh dokter.
e. Catatan Perawat

Analisis faktor…, Wanda Elsa Silfani, FKM UI, 2014

  
 

Catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan, perawatan, pengobatan yang

diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan yang telah diberikan.
f. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/ Rontgen
Lembaran ini adalah hasil pemeriksaan laboratorium dan rontgen yang dilakukan kepada
pasien.
g. Resume Keluar
Dibuat dalam lembaran tersendiri yang berisi informasi penting tentang penyakit,
pemeriksaan dan pengobatan yang dibuat secara singkat. Resume ini ditulis setelah pasien
keluar.

3. Pencatatan Berkas Rekam Medis Rawat Inap

Semua tindakan atau konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, harus dicatat selambat –
lambatnya 1x24 jam dan harus ditulis pada lembaran rekam medis yang telah disediakan.
Segala hal yang dicatat harus dibubuhi paraf atau tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan
lainnya sesuai dengan kewenangan serta diberi nama jelas dan tanggal. Pencatatan harus
ditulis dengan huruf yang jelas dan mudah terbaca, karena apabila penulisan tidak jelas dapat
mengakibatkan salah pengertian. Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada
beberapa hal yang harus diperhatiakan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya, yaitu :

a. Mencatat secara tepat waktu

b. Up to date
c. Cermat dan lengkap
d. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
e. Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehinga tidak bertele - tele
f. Bersifat objektif sehingga menimbulkan kesan jelas
g. Tidak menggunakan singkatan atau istilah yang tidak dimengerti

Metode Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian kualitatif dengan cara melakukan telaah dokumen,
wawancara mendalam. Penelitian ini mengambil lokasi di Rumah Sakit Omni Medical Center
Pulomas Jakarta, dilakukan di Unit Rekam Medis dan Rawat Inap. Informan dipilih sesuai
dengan kaidah kesesuaian (appropriateness) dan kecukupan (adequacy). Dengan

Analisis faktor…, Wanda Elsa Silfani, FKM UI, 2014

  
 

mempertimbangkan kaidah tersebut, maka dipilih informan dalam wawancara mendalam

yaitu :

1. Kepala Rekam Medis

2. Staf Pengolahan Rekam Medis
3. Kepala Ruangan Rawat Inap
4. Perawat Rawat Inap
5. Dokter

Peneliti melakukan pengolahan dan analisa data sebagai berikut :

a. Mengumpulkan semua data yang diperoleh dari berbagai sumber dan metode.
b. Membuat “transkip” yaitu salinan hasil wawancara dalam rekaman suara kedalam
ketikan diatas kertas tanpa membuat kesimpulan.
c. Mengatur dan mengurutkan data serta melakukan kategorisasi pada data yang
mempunyai karakteristik atau pola yang sama menurut metode pengumpulan data dan
pola jawaban, kemudian disajikan dalam bentuk matriks.
d. Analisis dan interpretasi secara kualitatif dilakukan dengan menghubungkan teori dan
hasil penelitian.
e. Analisis data kualitatif dilakukan dengan menggunakan analisis isi, data
dikelompokkan per variabel untuk dikategorikan yang sama sesuai konsep yang
dilengkapi dengan telaah dokumen.

Hasil Penelitian

1. Sumber Daya Manusia

Penyelenggaraan rekam medis melibatkan beberapa Unit di Rumah Sakit. Dari hasil
wawancara yang telah dilakukan terhadap SDM di Unit Rekam Medis dan Unit Rawat Inap
khususnya SDM yang berhubungan dalam hal pengembalian berkas, didapat bahwa petugas
Rekam Medis bertanggung jawab dalam pengambilan berkas ke seluruh ruangan rawat inap
setelah pasien selesai mendapatkan perawatan kesehatan.

Pengambilan tersebut dilakukan oleh semua Petugas Pengolahan Rekam Medis, Petugas yang
melakukan pengolahan terhadap berkas rekam medis rawat inap baik penyusunan, analisis
maupun penginputan catatan medis. Dari hasil wawancara didapat bahwa tingkat pendidikan
petugas pengolahan rekam medis dari D3 sampai s1.

Analisis faktor…, Wanda Elsa Silfani, FKM UI, 2014

  
 

Kegiatan pengambilan tersebut berhubungan langsung dengan perawat rawat inap yang
melakukan proses pengecekan berkas ketika pasien sudah pulang dan sebelum pengembalian
berkas. Dalam kegiatan keperawatan, jumlah perawat yang melakukan assembling dan
pelengkapan berkas rekam medis adalah seluruh perawat yang bertugas pada Shift Pagi, Siang
dan Malam.

Berdasarkan hasil wawancara dengan Kepala Rekam Medis bahwa jumlah petugas
pengolahan yang bertanggung jawab terhadap pengammbilan berkas hanya berjumlah 4
orang. Dengan jumlah petugas pengolahan yang hanya berjumlah 4 orang namun memiliki
beban kerja dalam Unit Rekam Medis yaitu bertanggung jawab atas pengembalian,
pencatatan, assembling, pengisian kode ICD, audit kelengkapan formulir RI dan juga
bertanggung jawab terhadap penerimaan, pengembalian dokumen rawat jalan dari petugas
distribusi serta pengisian kode ICD rawat jalan. Sehingga kurang memaksimalkan kegiatan
pengambilan berkas rekam medis rawat inap pasien pulang.

Jumlah perawat yang melakukan proses berkas rekam medis rawat inap adalah seluruh
perawat yang bertugas di ruangan keperawatan rawat inap , sehingga tidak ada permasalahan
terhadap kekurangan SDM dalam perawat.

2. Berkas Rekam Medis

Dalam faktor yang mempengaruhi pengembaliannya dianalisis mengenai kelengkapan isi

berkas yang berpengaruh dalam waktu pengembalian berkas rekam medis rawat inap dari
Unit Rawat Inap ke Unit Rekam Medis. Dari hasil wawancara yang telah dilakukan
ditemukan bahwa adanya pengaruh kelengkapan baik dari segi isi maupun lembaran terhadap
pengembalian berkas rekam medis rawat inap. Karena sesuai dengan Prosedur Rekam Medis,
berkas yang tidak lengkap tidak diperbolehkan untuk diambil atau dikembalikan ke Unit
Rekam Medis dan harus dikembalikan lagi kepada perawat untuk dilakukan pelengkapan.

Ketidaklengkapan berkas sebagian besar berasal dari ketidaklengkapan pengisian diagnosa

pada lembar resume medis dan lembar keluar masuk pasien (RM01) yang harus diisi dokter
ketika pasien sudah pasti dinyatakan pulang atau selesai mendapatkan perawatan kesehatan,
kurangnya tandatangan dokter pada lembaran catatan pengobatan maupun catatan – catatan
tindakan yang dilakukan kepada pasien selama perawatan. Selain itu ketidakjelasan penulisan
dikarenakan masih menggunakan pensil, sehingga memerlukan waktu lagi untuk dokter dapat

Analisis faktor…, Wanda Elsa Silfani, FKM UI, 2014

  
 

mengoreksi dan melakukan perbaikan tulisan. Karena pencatatan harus ditulis dengan huruf
yang jelas dan mudah terbaca untuk tidak menimbulkan salah pengertian.

Dari hasil telaah dokumen tehadap buku Monitoring Keterlambatan Berkas Rawat inap pada
Unit Rekam Medis didapat bahwa keterangan keterlambatan pengembalian atau alasan
petugas tidak mengambil berkas rekam medis pasien yang sudah pulang dikarenakan
ketidaklengkapan berkas yang berasal dari catatan medis dokter dan tandatangan tenaga
medis.

3. Standar Prosedur Operasional

Aturan dan standar operasional prosedur yang dibuat dan dibakukan oleh Rumah Sakit
untuk dijadikan pedoman dalam melaksanakan pengembalian berkas rekam medis.
Berdasarkan hasil wawancara terhadap informan bahwa SOP untuk kelengkapan dan
pengembalian berkas rekam medis di unit rekam medis sudah berjalan dan tidak ada masalah.
Akan tetapi SOP untuk kelengkapan dan pengembalian berkas di Unit Rawat inap belum ada.

Kepada dokter, prosedur dan instruksi kelengkapan pengisian catatan medis pasien rawat inap
tidak ada, dokter hanya ditegur dan diingatkan oleh Perawat dan bagian Rekam Medis bila
lupa mengisi. Perlu adanya sosialisasi pengisian terhadap instruksi pengisian rekam medis
kepada semua petugas kesehatan yang terkait sehingga semua petugas mengetahui
kepentingan pengisian catatan medis. Sosialisasi catatan medis terhadap dokter, perawat
maupun petugas kesehatan yang mengisi catatan medis penting untuk menunjang
kelengkapan berkas rekam medis dan menunjang waktu pengembalian berkas rekam medis.

4. Sarana dan Prasarana

Segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat/ media yang disediakan oleh Rumah Sakit
untuk membantu menunjang kegiatan pengembalian berkas rekam medis rawat inap.
Ketersediaan fasilitas sangat penting untuk membantu kecepatan pengembalian dari Unit
Rawat Inap ke Unit Rekam Medis. Berdasarkan hasil wawancara bahwa fasilitas yang
tersedia di Unit Rekam Medis untuk menunjang pengambilan berkas rekam medis rawat inap
hanya berupa trolly yang digunakan ketika petugas rekam medis berkeliling keseluruh
ruangan dan penggunaan tas untuk menjaga kerahasiaan berkas rekam medis ketika keluar
dari ruangan.

Analisis faktor…, Wanda Elsa Silfani, FKM UI, 2014

  
 

Tidak ada sarana dan prasarana khusus yang berhubungan dengan fasilitas gedung Rumah
Sakit yang disediakan dalam penunjang pengembalian berkas rekam medis rawat inap. Kunci
keberhasilan dari pelayanan adalah dengan melakukannya secara baik, oleh karena itu
diperlukan sarana dan prasarana yang baik dengan teknik dan tenaga yang terampil.

5. Pengisian Berkas Rekam Medis

Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan, pengisian berkas rekam medis dilakukan oleh
seluruh petugas kesehatan yang terlibat dalam pemberian pelayanan dan pemeriksaan
kesehatan kepada seorang pasien, baik dokter, perawat, fisioterapi dan lain –lain.

Keterlambatan waktu pengisian yang sebagian besar terdapat pada pengisian lembaran
Resume Medis dan Lembar Keluar Masuk (RM01) yang disebabkan antara lain karena Dokter
Penanggung Jawab Pasien tidak tepat waktu datang saat pasien dipastikan akan pulang
sehingga keterlambatan pengisian Diagnosa Akhir yang wajib diisi oleh dokter paling lambat
1x24 jam. Penyebab lain ketidaktepatan waktu pengisian adalah ketidaksediaan Dokter
Penanggung Jawab dalam mengisi catatan medis, walaupun pengisian merupakan tanggung
jawab Dokter Penanggung Jawab Pasien sehingga terkadang pengisian dialihkan kepada
Dokter Jaga Ruangan.

Adapun ketidaktepatan waktu pengisian berkas rekam medis dikarenakan proses pengisian
rekam medis masih manual, yaitu dengan menunggu dokter atau petugas kesehatan untuk
mengisi secara manual dalam lembaran – lembaran rekam medis ketika pasien menjalani
perawatan kesehatan atau selesai mendapatkan pelayanan kesehatan.

6. Pengembalian Berkas Rekam Medis

Dalam pengembaliannya ke Unit Rekam Medis, berkas rekam medis rawat inap
dikembalikan seharusnya dengan waktu yang sudah ditentukan. Oleh karena itu perlu
diketahui bagaimana ketepatan waktu dalam pengembalian berkas.

Dari hasil wawancara yang didapat mengenai proses pengembalian berkas rekam medis rawat
inap yaitu Perawat melakukan assembling dan pengecekan kelengkapan terhadap berkas
rawat inap pasien pulang, kemudian melakukan pelengkapan apabila masih terdapat berkas
rekam medis yang belum lengkap sehingga meminimalkan keterlambatan pengembalian
berkas rekam medis.

Analisis faktor…, Wanda Elsa Silfani, FKM UI, 2014

  
 

Tahapan pengembalian yaitu dimulai dari pengecekan data pasien pulang oleh bagian rekam
medis dan pencatatan kedalam buku Monitoring Ruangan. Kemudian pengambilan berkas
rekam medis rawat inap yang dilakukan 1x24 jam setelah pasien pulang oleh petugas rekam
medis, dilakukan setiap hari pada pukul 08.00 WIB pagi. Pengembalian tersebut dilakukan
oleh Petugas Rekam Medis bagian Pengolahan Berkas Rawat Inap. Petugas yang melakukan
pengambilan harus menuliskan berkas rekam medis yang kelengkapannya sudah lengkap
kedalam buku Ekspedisi Rawat Inap yang kemudian harus di tandatangani kedua Unit yang
bertanggung jawab (Rekam Medis dan perawat) untuk menjadi bukti bawah berkas rekam
medis tersebut sudah diserahkan kembali kepada Unit Rekam Medis.

Dari alur proses yang dilaksanakan oleh Unit yang berhubungan dengan pengembalian, tidak
ada masalah yang ditemukan dari pengambalian tersebut yang menyebabkan ketidaktepatan
waktu pengembalian.

7. Output

Analisa dari faktor – faktor yang berhubungan dengan pengembalian berkas rekam medis
tersebut dimaksudkan untuk mencari hal – hal yang kurang dan masih diragukan dan
menjamin bahwa rekam medis telah dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan peraturan
yang ditetapkan oleh rumah sakit yaitu waktu pengembalian berkas rekam medis rawat inap
yang maksimal 2x24 jam. Ketidaktepatan pengembalian berkas rekam medis rawat inap
sebesar 22% disebabkan oleh beberapa faktor yang sebagian besar dikarenakan
ketidaklengkapan isi berkas dan ketidaktepatan waktu pengisian berkas rekam medis.

Hasil pengolahan Data sekunder yang diambil, dengan telaah dokumen dari penelusuran buku
monitoring secara manual yang dilakukan di Unit Rekam Medis dari bulan November 2013
sampai Januari 2014. Data tersebut tergambar dalam tabel berikut :

Ketidaktepatan Waktu Pengembalian = Berkas Terlambat (> 24 jam) x 100 %

Jumlah Pasien Pulang

Analisis faktor…, Wanda Elsa Silfani, FKM UI, 2014

  
 

Tabel. Angka Ketidaktepatan Pengembalian Berkas Rekam Medis Rawat Inap

Percentase
BERKAS Ketidaktepatan
KEMBALI PASIEN PULANG Waktu
>24jam RAWAT INAP Pengembalian

TOTAL

TOTAL

TOTAL
(TERLAMBAT) Berkas Rekam
RUANGAN
Medis
Nov'13

Nov'13

Nov'13
Des'13

Jan'14

Des'13

Jan'14

Des'13

Jan'14
Flamboyan 27 21 22 70 96 105 104 305 28% 20% 21% 23%
Anggrek 16 20 37 73 85 103 142 330 19% 19% 26% 22%
Gardenia 32 34 43 109 116 115 122 353 28% 30% 35% 31%
Tulip 11 19 20 50 157 174 166 497 7% 11% 12% 10%
100 100
ICU 4 4 7 15 4 4 9 17 78% 88%
% %

Total 90 98 129 317 458 501 543 1502 20% 20% 24% 21%

Sumber : Data Rekam Medis RS Omni Medical Center Tahun 2014

Dari tabel di atas dilihat bahwa dalam kurun waktu 3 bulan dari bulan November 2013 sampai
Januari 2014 total pasien pulang rawat inap pulang sebanyak 1502 berkas, dengan pasien
terbanyak ada di ruang perawatan Tulip sebanyak 495 pasien. Angka ketidaktepatan waktu
pengembalian berkas rekam medis dari Rawat Inap ke Unit Rekam Medis di RS Omni
Medical Center selama 3 bulan mencapai rata – rata 21%. Ketidaktepatan pengembalian
sebagian besar terdapat di ruang perawatan ICU sebesar 88% namun hanya dengan jumlah
pasien sebanyak 17 pasien, sedangkan keterlambatan terbanyak kedua terdapat pada ruangan
Gardenia sebesar 31% dengan total pasien rawat inap mencapai 353 pasien.

Pembahasan

Dari hasil penelitian yang telah dilakukan terhadap Sumber Daya Manusia (SDM) yang
berhubungan dengan pengembalian berkas rekam medis rawat inap di RS Omni Medical
Center, petugas rekam medis dan perawat sudah bekerja sama melakukan tanggung jawab
terhadap proses penyelenggaraan berkas rekam medis rawat inap. Petugas rekam medis
menjadi aspek utama dalam sirkulasi rekam medis sebuah rumah sakit. Petugas rekam medis
mempunyai tugas dan tanggung jawab yang besar dalam menjaga keutuhan sebuah rekam

Analisis faktor…, Wanda Elsa Silfani, FKM UI, 2014

  
 

medis. Petugas rekam medis diharapkan benar-benar mengetahui seluk beluk dari rekam
medis secara luas dan mendalam. Pengolahan rekam medis di RS Omni Medical Center
dilakukan oleh petugas dengan tingkat pendidikan minimal D3 dengan kemampuan mengerti
rekam medis dan diagnosa dokter yang ada pada berkas rekam medis pasien khususnya pasien
rawat inap dan saat ini hanya berjumlah 4 orang, oleh karena itu masih dibutuhkan
penambahan SDM karena dengan beban kerja yang dibebankan kepada Petugas Pengolahan
Rekam Medis tidak akan memaksimalkan pelaksanaan pengambilan berkas rekam medis yang
mempengaruhi tingkat keterlambatan.

Karena menurut Notoadmojo (2003) latar belakang pendidikan tenaga pelaksana rekam medis
sangat penting untuk menunjang program – program kesehatan lainnya.l Ditjen Yanmed
(1997) menyatakan bahwa dalam melakukan kegiatan analisis rekam medis harus
mempekerjakan tenaga rekam medis minimal berpendidikan D3 Rekam Medik minimal 4
orang, S1 Rekam Medik 2 orang dan semua staf medik mempunyai SLTP Rekam Medik
minimal 200 jam.

Dari hasil penelitian terhadap keterkaitan isi dan kelengkapan rekam medis terhadap waktu
pengembalian berkas rekam medis rawat inap, didapat bahwa ketidaktepatan waktu
pengembalian berkas rekam medis sebagian besar dipengaruhi ketidaklengkapan isi dan
lembaran berkas rekam medis rawat inap. Berkas rekam medis yang baik haruslah memuat
informasi yang memadai dalam usaha mendukung diagnosa dan menguatkan proses
pengobatan yang dilakukan oleh pemberi layanan serta hasil akhir dari pengobatan yang telah
dilakukan. Berkas rekam medis harus memuat informasi yang cukup dan akurat tentang
identitas pasien, diagnosis, perjalanan penyakit, pengobatan dan tindakan medis serta
dokumentasi hasil pelayanan.

Menurut Ditjen Yanmed (1997), bagian rekam medis wajib meminta petugas kesehatan baik
medis dan paramedik yang bersangkutan untuk melengkapinya. Menurut Hatta (1993), staf
rekam medik hanya boleh memasukkan rekam medis yang telah lengkap ke dalam rak
penjajaran. Resume medis telah ditulis pada saat pasien pulang dalam keadaan apapun.
Dokter juga diharapkan untuk dapat mendokumentasikan fakta – fakta selama perawatan dan
hasil observasi yang lengkap, akurat, tepat waktu dan layak.

SPO adalah tolak ukur atau standar yang digunakan dalam pelaksanaan kegiatan yang dibuat
berdasarkan kebijakan rumah sakit. Dalam memberikan pelayanan yang bermutu, selain
petugas rumah sakit yang harus memancarkan sikap yang positif terhadap pasien, rumah sakit

Analisis faktor…, Wanda Elsa Silfani, FKM UI, 2014

  
 

pun harus mempunyai prosedur kerja yang jelas dan tegas serta tersusun rapi. Menurut Suryati
(2002) SPO memiliki sifat dinamis, sehingga sewaktu – waktu dapat berubah dan dapat
disesuaikan dengan situasi dan kondisi yang terjadi. Oleh karena itu, perlu dilakukan evaluasi
terhadap proses pelaksanaan SPO secara periodik dan melakukan revisi SPO terhadap
prosedur pelaksanaan kegiatan rekam medis khusus pengisian dan pengembalian berkas
rekam medis dari Unit rawat inap. Dengan adanya kebijakan atau peraturan yang jelas maka
akan memudahkan pelaksanaan pekerjaan dan juga memudahkan pengawasannya (Narwawi,
2002). Bila kita mengharapkan staf memperbaiki kemampuan kinerjanya terlebih dahulu
membuat kesepakatan bersama tentang kualitas dan kuatitas suatu tugas.

Penyelenggaraan berkas rekam medis di RS Omni Medical Center masih dalam sistem
manual yang pengantaran dan pengambilannya dilakukan dengan berjalan kaki dan dibawa
menggunakan tas. Hasil pengamatan dan wawancara yang peneliti lakukan, sarana dan
prasarana yang tersedia untuk menunjang pengembalian berkas rekam medis rawat inap
kurang cukup. Menurut Aditama (2002), menyatakan kunci keberhasilan dari pelayanan
dengan kualitas teknik yang baik adalah dengan melakukan secara baik. Secara terus menerus
dalam berbagai keadaan dan sedapat mungkin untuk mencapai hasil seperti yang diharapkan.
Oleh karena itu diperlukan sarana dan prasarana baik, tenaga yang terampil serta melakukan
monitoring secara berkala.

Proses dalam manajemen produksi disebut dengan transformasi. Proses berarti pengolahan
masukan (Input) menjadi keluaran (Output). Proses pengisian rekam medis rawat inap dimulai
dari penerimaan pasien rawat inap sampai pasien keluar dari rumah sakit. Tenaga medis yang
melakukan pengisian lembar rekam medis di RS Omni Medical Center adalah dokter yang
merawat pasien (dokter umum maupun spesialis) dan perawat. Seperti yang disebutkan dalam
Buku Pedoman Sistem Pencatatan Rumah Sakit (Depkes, RI 1997), bahwa tenaga medis yang
melakukan pengisian pada formulir rekam medis adalah dokter umum, dokter spesialis,
dokter gigi, dokter gigi spesialis, dokter tamu yang bekerja di rumah sakit, residen yang
sedang melakukan kepaniteraan klinik, serta dokter luar negeri yang ditunjuk oleh Direktur.
Tenaga paramedis perawatan yang terlibat langsung dalam pelayanan anatara lain perawat,
perawat gigi dan bidan juga wajib mengisi lembaran – lembaran rekam medis.

Masih adanya ditemukan beberapa pembuatan berkas rekam medis rawat inap dapat dialihkan
dari dokter yang merawat ke dokter ruangan baik pengisian diagnosa/ tandatangan, jika dokter
yang merawat belum sempat dalam membuat atau mengisi rekam medis pasien. Menurut

Analisis faktor…, Wanda Elsa Silfani, FKM UI, 2014

  
 

Huffman, EK (1994), resume medis harus ditandatangani oleh dokter yang merawat untuk
diperhatikan karena menyangkut tanggung jawab hukum.

Dari hasil penelitian, tenaga perawat dalam melakukan pengisian catatan rekam medis yang
menjadi kewajibannya sudah berusaha melakukan pengisian dengan tepat waktu. Tenaga
perawat berusaha teliti dalam menyusun lembaran – lembaran hasil pemeriksaaan yang
disusun berpedoman pada panduan assembling/ check list. Adapun proses pengisian rekam
medis rawat inap di RS Omni Medical Center masih dalam bentuk penulisan secara manual
sehingga memerlukan waktu dalam menunggu tenaga medis untuk melakukan pengisian yang
kemudian akan berpengaruh pada waktu pengembalian berkas rekam medis. Melihat kegiatan
pengambilan, petugas yang khusus mengambil berkas ke ruangan rawat inap selalu
menggunakan buku serah terima yang terisi lengkap nomor rekam medis, tanggal masuk dan
tanggal pulang pasien serta tanggal pengembalian berkas.

Berdasarkan standar pelayanan Departemen Kesehatan RI dalam Buku Pedoman Pengelola

Berkas Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, mengharuskan pengembalian berkas rekam
medis rawat inap lengkap dengan resumenya maksimal 14 hari setelah pasien pulang.
Sedangkan untuk prosedur tetapnya dalam buku pedoman yang sama, ditemukan bahwa
pengembalian berkas rekam medis rawat inap maksimal 2x24 jam tanpa dilengkapi oleh
resume (Depkes RI, 1997).

Meskipun dari hasil penelitian yang dihasilkan pada proses pengembalian berkas rekam medis
rawat inap di RS Omni Medical Center tidak terdapat masalah yaitu petugas rekam medis
sudah melaksanakan tugas pengambilan dalam waktu 2x24 jam. Tetapi masih ada sistem
pengambilan yang lebih efisien dan efektif yang dapat dilakukan. Setiap kali pasien selesai
pemeriksaan, maka berkas rekam medisnya harus dikembalikan kepada rekam medis, tetapi
apabila dalam bentuk digital, maka sudah secara otomatis pasien yang sudah selesai
pemeriksaan dan ditutup proses kegiatannya dengan melakukan transaksi pelunasan
pembayaran, maka akan muncul direkam medis data file pasien yang sudah beres dan siap
untuk dilakukan pengelolahan rekam medis yaitu dengan melakukan beberapa kegiatan,
seperti kodefikasi, analisa rekam medis dan pelaporan. Terdapat beberapa kegiatan yang tidak
dilakukan dalam proses rekam medis elektronik, yaitu Assembling atau menyusun
berkas/formulir sesuai dengan urutannya serta penyimpanan file di dalam rak, karena apabila
melakukan rekam medis elektronik tidak akan nada kertas yang perlu disusun, dirapikan dan
disimpan.

Analisis faktor…, Wanda Elsa Silfani, FKM UI, 2014

  
 

Kesimpulan

Dari hasil penelitian dan pembahasan maka dapat diambil kesimpulan bahwa tingkat
ketidaktepatan waktu pengembalian berkas rekam medis rawat inap ke Unit Rekam Medis
sebesar 21% dengan total keterlambatan berkas sebanyak 317 berkas rekam medis rawat inap
dalam kurun waktu 3 bulan dari bulan Oktober 2013 sampai Januari 2014.

Faktor – faktor yang berpengaruh terhadap tingkat ketidaktepatan waktu pengembalian berkas
rekam medis antara lain pada area Input terdapat variabel SDM dengan faktor masih
terbatasnya SDM rekam medis yang memenuhi kualifikasi yang dapat menjadi faktor
penghambat dalam pengolahan berkas rekam medis rawat inap termasuk dalam pengolahan
berkas rekam medis yang kembali lebih dari 2x24 jam, hal tersebut dapat menjadi
menyebabkan kurang maksimalnya pelaksanaan kinerja dalam Unit rekam medis.

Pada variabel Berkas Rekam Medis ketidaklengkapan isi dan lembaran berkas menjadi faktor
penyebab terbesar keterlambatan pengembalian berkas rekam medis rawat inap yang berasal
dari ketidaklengkapan isi diagnosa atau tandatangan dalam resume medis dan lembar keluar
masuk pasien setelah pasien pulang. Pada variabel SPO yang tersedia untuk analisis
ketidaklengkapan isi dan ketidaktepatan waktu pengembalian catatan medis rawat inap, belum
adanya SPO yang jelas pada Unit keperawatan rawat inap sehingga dapat menyebabkan
ketidaktegasan dalam displin waktu pengisian dan pengembalian berkas rekam medis rawat
inap. Dan kurangnya sosialisasi prosedur kepada para dokter terhadap pentingnya waktu
pengisian berkas rekam medis rawat inap yang berpengaruh terhadap waktu pengembalian
berkas rekam medis rawat inap.

Sedangkan pada variabel Sarana dan prasarana, masih standarnya fasilitas pendukung yang
disediakan pihak rumah sakit dalam pengambilan berkas rekam medis rawat inap yang
dilakukan petugas rekam medis. Adapun ketidaktepatan waktu pengembalian berkas rekam
medis rawat inap tersebut dipengaruhi oleh faktor pada area Proses yaitu ketidaktepatan
waktu pengisian berkas rekam medis rawat inap yang dilakukan oleh tenaga medis yang lebih
dari 1x24 jam yang menjadi faktor penghambat pengembalian berkas rekam medis rawat
inap. Adapun sistem pengisian berkas rekam medis rawat inap masih dilakukan dengan cara
manual dalam lembaran – lembaran berkas (kertas) sehingga belum menjadikan
penyelenggaraan rekam medis efisien dan efektif.

Output dari faktor pada variabel Input dan Proses menjadikan Assembling, monitoring,
coding, dan filing pada berkas yang kembali ke Unit Rekam Medis tidak dapat dilakukan jika

Analisis faktor…, Wanda Elsa Silfani, FKM UI, 2014

  
 

berkas rekam medis rawat inap kembali dalam keadaan tidak lengkap dan terlambat, maka
petugas Rekam Medis tidak dapat mengolah berkas ketahap berikutnya.

Saran

1. Bagi Rumah Sakit

a. Peninjauan sistem manajemen rekam medis dimana perlu adanya peningkatan
kualitas manajemen rekam medis.
b. Peningkatan kerjasama antara rekam medis, perawat dan dokter dalam peningkatan
kinerja pelaksanaan rekam medis.
2. Bagi Unit Rekam Medis
a. Penambah karyawan baru untuk Unit rekam medis yang menenuhi kualifikasi
pengolahan rekam medis rawat inap sesuai dengan latar belakang pendidikan.
b. Peningkatan sarana pengembalian berkas rekam medis rawat inap dengan pembuatan
lift berkas.
c. Perubahan bertahap terhadap sistem penyelenggaraan rekam medis menjadi sistem
elektronik dengan pengaplikasian E-RekamMedik.
3. Bagi Keperawatan dan Dokter
a. Pembuatan prosedur bagi perawat mengenai pelaksanaan pengisian dan
pengembalian berkas rekam medis rawat inap.
b. Sosialiasi tentang protap kepada petugas medis (dokter) rawat inap mengenai
pentingnya waktu pengembalian berkas rekam medis rawat inap ke Unit Rekam
medis adalah 2x24 jam.

Daftar Referensi

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. 1991. Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis
Di Rumah Sakit. Depkes RI. Jakarta
Direktorat Jenderal Pelayanan Medis. 1997. Pedoman Pengelolaan Rekam Medik Rumah
Sakit di Indonesia. Depkes RI. Jakarta
Hatta, Gemala. 2008. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia. 2007. 377/Menkes?SK/III/2007 Tentang
Standar Profesi Perekam Medis Dan Informasi Kesehatan.MenKesRI. Jakarta
Konsil Kedokteran Indonesia. 2006. Manual Rekam Medis. Perpustakaan Nasional. Jakarta

Analisis faktor…, Wanda Elsa Silfani, FKM UI, 2014

  
 

Sekretariat Jendral RI. 2006. Pedoman Teknis Sarana Dan Prasaranan Bangunan Instalasi
Rawat Inap. DepkesRI Jakarta
Peraturan Menteri Kesehatan RI. 2008. Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam
Medis. MenKesRI. Jakarta
Peraturan Menteri Kesehatan RI. 2010. Nomor 340/MENKES/PER/III/2010 Tentang
Klasifikasi Rumah Sakit. MenKesRI. Jakarta
Sarake, Mukhsen. Buku Ajar Rekam Medis. UNHAS

Analisis faktor…, Wanda Elsa Silfani, FKM UI, 2014