Analisa Kepatuhan Perawat dalam Pengisian Berkas Rekam Medis

di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit N

Dyas Trina P.S.1*, Eko Winarti2
1*
Pasca Sarjana Kesehatan Masyarakat, Universitas Kadiri, Kediri, Jawa Timur
2
Pasca Sarjana Kesehatan Masyarakat, Universitas Kadiri, Kediri, Jawa Timur
Email: dyastrinaps88@gmail.com

ABSTRAK

Pendahuluan: Rumah Sakit N sebagai salah satu lembaga pelayanan kesehatan di

Kabupaten Tuban terus berupaya memberikan pelayanan terbaik kepada masyarakat,
dimana penyelenggaraan rekam medis yang baik adalah salah satu kuncinya. Masalah yang
sering timbul dalam penyelenggaraan rekam medis adalah dalam proses pengisian berkas
yang tidak lengkap. Terbukti dengan data yang diperoleh dari unit MIRM periode Oktober-
Desember 2021 terdapat ketidak lengkapan pengisian rekam medis terutama lembar untuk
menghindari hal-hal yang tidak diinginkan sebesar 3,7% dan resume keperawatan sebesar
2,2%. Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui tingkat kepatuhan perawat dalam
pengisian berkas rekam medis di Instalasi Rawat Inap. Metode: Penelitian ini merupakan
penelitian deskriptif kualitatif dengan desain cross-sectional. Teknik pengumpulan data
menggunakan instrument kuesioner yang dibagikan kepada perawat instalasi rawat inap.
Teknik pengambilan sampel dalam penelitian ini adalah total sampling. Hasil: Hasil
penelitian menerangkan bahwa seluruh petugas memahami pentingnya pengisian rekam
medis dan SPO terkait rekam medis. Hanya 58% perawat yang telah mengikuti sosialisasi
pengisian rekam medis. 81% perawat mengetahui siapa yang bertanggung jawab dalam
pengisian rekam medis. 98% perawat segera mengisi berkas rekam medis bila ada yang
tertinggal. 86% perawat mengharapkan adanya reward bila mengisi berkas rekam medis
dengan lengkap. Dukungan rekan kerja perawat juga dibutuhkan dalam meningkatkan
kepatuhan pengisian rekam medis

Kata Kunci: Kepatuhan, Perawat, Rekam Medis

PENDAHULUAN mutu dan mempertahankan standar
Institusi pelayanan kesehatan yang pelayanan rumah sakit dan memberikan
melayani masyarakat dengan sistem yang kepastian hukum kepada pasien,
komplek dan memerlukan sistem masyarakat, sumber daya manusia rumah
informasi dalam menjalankan kegiatannya sakit, dan Rumah Sakit Mutu pelayanan
adalah Rumah Sakit. Sistem informasi merupakan suatu hal yang sangat penting
didalam Rumah Sakit dalam pelayanan untuk tetap dapat menjaga keberadaan
pasien salah satunya adalah Rekam medis. suatu rumah sakit. Salah satu parameter
Rekam medis merupakan sumber data untuk menentukan kualitas pelayanan
utama yang berisi catatan perawatan, medis Rumah Sakit adalah pelayanan
diagnosis medis, pengobatan, dan proses rekam medis.
perkembangan pasien. Sebagai sumber
data utama, rekam medis dapat Rekam Medis merupakan bukti tertulis

digunakan untuk kepentingan tentang proses pelayanan yang diberikan

pembelajaran dan research serta aspek oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya

legal formal dan legal etik.(9) kepada pasien dalam rangka

penyembuhan pasien, rekam medis
Berdasarkan Undang-Undang Republik mencantumkan nilai administrasi, legal,
Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang finansial, riset, edukasi, dokumen, akurat,
Rumah Sakit (RS) Rumah Sakit adalah informatif dan dapat dipertanggung
institusi pelayanan kesehatan yang jawabkan. Rekam Medis harus dibuat
menyelenggarakan pelayanan kesehatan secara tertulis, lengkap dan jelas atau
perorangan secara paripurna yang secara elektronik. Penyelenggaraan
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat Rekam Medis dengan menggunakan
jalan, dan gawat darurat. teknologi informasi elektronik diatur lebih
Penyelenggaraan Rumah Sakit bertujuan lanjut dengan peraturan tersendiri.
mempermudah akses masyarakat untuk Kegunaan Rekam Medis di Rumah Sakit
mendapatkan pelayanan kesehatan, yaitu berupa aspek administrasi, aspek
memberikan perlindungan terhadap medis, aspek hukum, aspek keuangan,
keselamatan pasien, masyarakat, aspek penelitian.(1)
lingkungan rumah sakit dan sumber daya
manusia di rumah sakit, meningkatkan
Rekam medis merupakan bagian dari arsip
yang menggambarkan segala aktivitas oleh
sebuah instansi dalam kurun waktu tertentu.
Rumah Sakit harus memiliki rekam medis
sebagai suatu standar pelayanan bidang
kesehatan yang berguna untuk peningkatan
kualitas dalam memberikan pelayanan yang
optimal terhadap pasien. Menurut Permenkes
269 Tahun 2008 Rekam Medis adalah berkas
berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien. Tenaga yang berhak mengisi
rekam medis antara lain dokter umum, dokter
diberikan yang diharapkan hasil
evaluasinya menjadi lebih baik.(5)
Sistem rekam medis di Rumah Sakit N
sudah memanfaatkan sistem informasi
berbasis komputer namun masih hanya
terbatas pada registrasi pasien.
Sedangkan untuk rekam medis masih
diselenggarakan secara manual dengan
kertas catatan medik pasien yang meliputi
data identitas pasien, data tanggal dan
waktu, data dokter, data anamnesis dan
catatan medik, data pemeriksaan intraoral

spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis,
dokter tamu yang merawat pasien di rumah
sakit, residens yang sedang melaksanakan
praktek, tenaga paramedis perawatan dan
paramedis non perawatan.
dan ekstraoral, data diagnosa, data
rencana perawatan, data tindakan, serta
nama dan tanda tangan operator yang
merawat, dan tanda tangan penanggung
jawab.

Masalah yang sering timbul dalam Berdasarkan data yang diperoleh dari unit
pengisian rekam medis adalah dalam MIRM periode Oktober-Desember 2021
proses pengisiannya tidak lengkap, terdapat ketidak lengkapan pengisian
penulisan dokter yang kurang spesifik rekam medis terutama lembar untuk
mengenai diagnosa. Keadaan ini menghindari hal-hal yang tidak diinginkan
mengakibatkan dampak bagi intern dan sebesar 3,7% dan resume keperawatan
ekstern rumah sakit, karena hasil sebesar 2,2%.
pengolahan data menjadi dasar
pembuatan laporan intern rumah sakit Alasan penelitian ini diadakan terutama

dan laporan ekstern rumah sakit. Laporan kepada perawat adalah kebanyakan

ini berkaitan dengan penyusunan penelitian dilakukan kepada dokter,

berbagai perencanaan rumah sakit, dikarenakan dokter tidak terlalu teliti

pengambilan keputusan oleh pimpinan dalam pengisian berkas rekam medis,

khususnya evaluasi pelayanan yang telah penulis tertantang meneliti cara kinerja
perawat dalam pengisian berkas rekam
medis itu dikarenakan masih banyaknya HASIL
fakta dilapangan bahwa pengetahuan Pengambilan data pada penelitian ini
dalam rekam medis belum sepenuhnya melalui kuesioner yang dibagikan ke lima
diketahui. unit/ ruang di instalasi rawat inap, yaitu
unit interna, unit bedah pediatrik, unit
METODE
maternitas, unit perinatologi dan ICU.
Metode yang digunakan dalam penelitian
Pertanyaan yang diberikan terkait
ini adalah metode deskriptif kualitatif
pengetahuan perawat, sikap dan
dengan desain cross-sectional yang dapat
tanggung jawab perawat dalam pengisian
memberikan gambaran sekaligus
rekam medis, dukungan rekan kerja dan
menerangkan masalah-masalah yang
desain form rekam medis. Secara
dialami oleh RS N. Pengumpulan data
keseluruhan hasil penelitian disajikan
tentang pengetahuan perawat
dalam bentuk tabel sebagai berikut:
menggunakan instrumen kuesioner.
Kuesioner yang digunakan dalam Tabel 1. Distribusi Responden
penelitian ini berisi pertanyaan terkait berdasarkan Jenis Kelamin
pengetahuan, sikap dan tanggung jawab
dan dukungan rekan kerja terhadap Jenis Kelamin n (%)

pengisian rekam medis. Penelitian Perempuan 37 86

dilakukan pada bulan April 2022. Peneliti Laki-laki 6 14

mengamati masalah rekam medis yang

Tabel 2. Pengetahuan Perawat tentang
masih belum lengkap pada instalasi rawat
SPO Rekam Medis dan Desain Form
inap RS N. Populasi pada penelitian ini
Rekam Medis di RS N
adalah seluruh perawat ruang rawat inap
di RS N. Teknik pengambilan sampel Pertanyaan n (%)
dalam penelitian ini adalah total Pengetahuan perawat 36 84
sampling. Total sampling adalah teknik tentang SPO Rekam Medis
pengambilan sampel dimana jumlah Keikutsertaan perawat 25 58
sampel sama dengan populasi. dalam mengikuti
sosialisasi pengisian rekam
medis
Pemahaman perawat 41 95 Tabel 4. Dukungan Rekan Kerja Perawat
tentang isi kelengkapan terhadap Pengisian Rekam Medis
rekam medis
Pertanyaan n (%)
Kejelasan dan kesesuaian 38 88
Perlunya diingatkan oleh 22 51
desain/ formulir rekam
teman sejawat atau
medis
atasan untuk melengkapi
Mengetahui pentingnya 43 100
rekam medis
berkas rekam medis
Kewajiban membantu 41 95
Pengisian rekam medis 33 77
memonitor perawat lain
terasa mudah
dalam pengisian rekam
Tabel 3. Sikap dan Tanggung Jawab medis
Perawat dalam Pengisian Rekam Medis Evaluasi dari atasan atau 37 86
unit RM terkait
Pertanyaan n (%)
kelengkaapan berkas
Mengetahui siapa yang 35 81
rekam medis
bertanggung jawab dalam
pengisian rekam medis Tabel 5. Ketidaklengkapan Pengisian
Penulisan asuhan 43 100 Rekam Medis Pasien Rawat Inap
keperawatan sesuai berdasarkan Unit Rawat Inap bulan
dengan instruksi dokter Januari-Maret 2022
Segera mengisi berkas RM 42 98
Unit Jan Feb Maret
bila ada yang tertinggal
Perinatolog 6,1% 3,2% 3%
atau lupa mengisi
i
Melengkapi berkas RM 43 100
Bedah- 0,35% 0,4% 1,6%
terlebih dahulu sebelum
Pediatrik
dikembalikan ke unit RM
Interna 0% 0% 1%
Mengisi berkas RM sesuai 38 88
ICU 14% 0% 0%
SPO
Maternitas 1,1% 0% 0%
Harapan diberikan reward 37 86
bila telah mengisi berkas
RM secara lengkap
 rekam medis lebih lengkap. Selanjutnya,
100% perawat telah memahami bahwa
PEMBAHASAN
berkas rekam medis ini adalah hal yang
sangat penting dan dapat membantu
Dari hasil penelitian di Rumah Sakit N
proses pelayanan kesehatan.
dapat diketahui berbagai informasi.
Responden dalam penelitian ini
Rekam medis merupakan bagian penting
didapatkan 43 orang perawat yang
dalam proses pemberian pelayanan
tersebar di lima unit rawat inap, dengan
kesehatan seperti rumah sakit. Rekam
distribusi 86% perempuan dan 14% laki-
medis dikatakan lengkap apabila seluruh
laki. Sebanyak 84% responden
aspek rekam medis diisi secara lengkap.
mengetahui tentang SPO Rekam Medis
Rekam medis mendokumentasikan
yang ada di RS N. Dari 43 orang responden
pelayanan yang diberikan oleh tenaga
hanya 58% saja yang sudah mengikuti
kesehatan, penunjang medis dan tenaga
sosialisasi pengisian rekam medis.
lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas
Walaupun demikian pemahaman tentang
pelayanan kesehatan, dengan demikian
isi kelengkapan rekam medis cukup baik
rekam medis dapat membantu
yaitu sebanyak 95%. Adanya sosialisasi
pengambilan keputusan tentang terapi,
dan pemahaman SPO rekam medis dapat
tindakan, diagnosis.(10)
meningkatkan kepatuhan perawat dalam
melengkapi rekam medis. Sebanyak 88% Dalam hal sikap dan tanggung jawab
responden menjawab desain atau sebanyak 81% perawat yang mengetahui
formulir sudah cukup jelas dan sesuai, siapa yang bertanggung jawab dalam
namun hanya 77% responden masih pengisian rekam medis. Ini berarti belum
merasa mudah untuk mengisi rekam secara menyeluruh perawat memahami
medis. Dari pengamatan hal ini tanggung jawabnya dalam pengisian
disebabkan oleh detail formulir rekam rekam medis. Dan sebanyak 100%
medis yang dianggap terlalu rumit. responden telah menulis asuhan
Sehingga butuh penyederhanaan formulir keperawatan sesuai instruksi dokter,
rekam medis. Dengan desain yang dalam hal ini perawat telah memahami
sederhana dan mudah dipahami bahwa dokter adalah leader dalam
membuat perawat dapat mengisi berkas merawat pasien. Dari hasil penelitian
tanggung jawab perawat dalam pengisian untuk lebih meningkatkan kinerja
rekam medis cukup baik, sebanyak 98% karyawan.(3)
responden segera mengisi berkas rekam
Terlihat dalam hasil penelitian bahwa
medis bila ada yang tertinggal sebelum
sebanyak 86% responden mempunyai
berkas dikembalikan ke unit RM. Namun
harapan diberikan reward bila mengisi
dari data unit RM setiap bulannya masih
berkas rekam medis dengan lengkap.
ada berkas rekam medis yang belum
lengkap. Menurut Depkes (2008), rekam
Salah satu faktor yang mempengaruhi
medis harus segera dibuat dan dilengkapi kepatuhan adalah dukungan rekan,
seluruhnya setelah pasien mendapatkan
dimana jika seseorang memiliki dukungan
pelayanan dengan ketentuan setiap sosial dari teman mereka untuk tidak
tidakan konsultasi yang dilakukan
patuh, maka ketaatan mungkin berkurang.
terhadap pasien, selambat-lambatnya Dukungan rekan menempati posisi yang
dalam waktu 24 jam harus ditulis dalam
sangat strategis pengaruhnya terhadap
lembar rekam medis. kelengkapan pengisian berkas rekam
medis yang dilakukan oleh perawat.
Di RS N belum menerapkan sistem
Sejalan dengan hasil penelitian bahwa
pemberian reward dan punishment. Hal
separuh dari responden (51% responden)
ini membuat para petugas menganggap
mengatakan merasa perlu diingatkan oleh
bahwa ketidaklengkapan rekam medis
teman sejawat lain dalam hal mengisi
bukan merupakan masalah yang besar.
rekam medis, jika didapati rekam medis
Sistem reward dan punishment dapat
yang lupa terisi atau terlewat. Adanya
menjadi pemicu untuk melengkapi berkas
dukungan rekan adalah hal yang positif,
rekam medis. Menurut Kadarisman (2012)
karena dapat menciptakan lingkungan
Asmawi, M. (2017) Reward adalah semua
kerja yang supportif (saling mendukung
bentuk return baik finansial maupun non
dan mengoreksi dalam tujuan yang baik).
finasial yang diterima karyawan karena
Walau demikian, bukan berarti
jasa yang disumbangkan ke perusahaan.
mengurangi nilai sikap dan tanggung
Pemberian reward atau penghargaan
jawab pribadi terhadap pengisian berkas
kepada karyawan yang berprestasi akan
rekam medis. Maka, diperlukan sikap
memberikan motivasi kepada karyawan
tegas dari manajemen untuk mencapai
penyelenggaraan rekam medis yang baik, terhadap perawat instalasi rawat inap
yaitu rekam medis yang lengkap, untuk lebih memaksimalkan pengisian
informatif, dan tepat waktu. berkas rekam medis tersebut.

Dari hasil penelitian juga terlihat masih Salah satu yang mempengaruhi perilaku
ada beberapa unit kerja yang masih belum dan aktivitas seseorang adalah
melengkapi berkas rekam medis secara pengetahuan. Semakin tingkat
lengkap. Terlihat dalam tabel 5 yang pengetahuannya baik, maka seseorang
datanya diperoleh dari unit RM, bahwa akan semakin berhati-hati dan teliti
pada bulan Januari 2022 ada 4 unit, bulan melakukan pekerjaannya. Pengetahuan
Februari 2022 ada 2 unit dan bulan Maret merupakan salah satu faktor yang
2022 ada 3 unit yang belum lengkap mempengaruhi tindakan seseorang,
berkas rekam medisnya saat dikembalikan aktivitas seseorang yang memiliki
ke unit RM. Disini sangat diperlukan pengetahuan akan selalu melalui proses
adanya sosialisasi serta monitoring dan berfikir yang didasarkan atas
evaluasi dari manajemen. pengetahuannya. Perawat yang memiliki
pengetahuan yang baik akan
Menurut Notoatmodjo (2007) bahwa
menunjukkan aktivitasnya tergambar
salah satu faktor yang mempengaruhi
pada perilaku dan kebiasaan yang baik
kepatuhan adalah pengetahuan, dimana
yaitu selalu melengkapi dokumen rekam
definisi kepatuhan disini adalah
medik. Dengan pengetahuan yang baik
pengetahuan adalah suatu proses dengan
akan menumbuhkan kesadaran
menggunakan pancaindra yang dilakukan
pentingnya mengisi rekam medis dengan
seseorang terhadap objek tetentu dapat
lengkap. Dan meminimalkan resiko
menghasilkan pengetahuan dan
kesalahan pasien dan kesalahan
keterampilan. Sejalan dengan penelitian
pengobatan, serta dengan dokumentasi
yang dilakukan, bahwa pengetahuan yang
yang baik berdampak pada aspek legal
dimiliki oleh perawat di rumah sakit N
formal saat diperlukan. Seseorang
dapat mempengaruhi kepatuhan dalam
memperoleh pengetahuan dari berbagai
pengisian berkas rekam medis. Hanya
hal, diantaranya adalah pendidikan,
perlu sosialisasi yang lebih menyeluruh
pelatihan, serta pengalaman di lapangan.
dan dukungan rekan kerja serta atasan
Pendidikan, pelatihan, dan pengalaman
terbukti akan mempengaruhi perubahan
perilaku yang didasari
pengetahuannya.
Dari hasil penelitian dan pengamatan
peneliti bahwa masih terdapat kendala
dalam proses penyimpanan rekam medis
menjadi karena berkas rekam medis
belum terisi lengkap dan
dikembalikan dulu ke instalasi rawat inap
untuk dilengkapi. Disini peran manajemen
sangat diperlukan untuk melakukan
sosialisasi tentang SPO rekam medis dan
melakukan monitoring untuk memantau
kelengkapan berkas rekam medis tersebut
yang perlu diketahui oleh semua pihak
yaitu unit RM, keperawatan,
pelayanan medis. Agar kendala-kendala
dan solusi dapat diketahui bersama. Dan
bila perlu akan diadakan pemberian
reward dan juga punishment agar petugas
lebih detail lagi mengisi rekam medis.
KESIMPULAN
Berdasarkan hasil penelitian mengenai
rekam medis yang dilakukan di Instalasi
Rawat Inap RS N, maka peneliti
mendapatkan kesimpulan bahwa petugas
dalam hal ini adalah perawat telah
memahami tentang rekam medis, baik
SPO rekam medis, kelengkapan serta
pentingnya berkas tersebut bagi rumah
sakit. Walaupun keikutsertaan responden
oleh dalam sosialisasi pengisian rekam medis
belum menyeluruh, namun seluruh
responden mengetahui dan memahami
cara-cara pengisian rekam medis secara
baik. Tanggung jawab dari petugas dalam
pengisian berkas rekam medis sudah
cukup baik, walaupun dari data unit RM
harus
masih ada berkas yang tidak lengkap. Hal
ini dapat dipicu dengan pemberian reward
dan punishment, sehingga mereka
memiliki motivasi lebih dalam melengkapi
berkas rekam medis. Serta masih
diperlukan dukungan rekan kerja untuk
saling mengingatkan dalam pengisian
rekam medis, agar angka kepatuhan
dan
petugas dalam pengisian rekam medis
lebih maksimal. Dari hasil penelitian ini
masih perlu dilakukan penelitian lebih
lanjut untuk menggali faktor-faktor lain
yang mempengaruhi kepatuhan pengisian
berkas rekam medis.
DAFTAR PUSTAKA
1. Cintya, Alpi et al. 2014. Faktor
Peran Perawat dalam Pengisian
Berkas Rekam Medis di Rumah
Sakit Harum Sisma Medika Jakarta
Timur. Jurnal Manajemen
Informasi Kesehatan Indonesia,
Vol.3, No.1, Oktober 2014.
2. Depkes RI Direktorat Jendral 7. Notoatmodjo, S. 2007. Pendidikan
Pelayanan Medik, Pedoman dan Perilaku kesehatan. Cetakan 2
Pengelolaan Rekam Medis Rumah Jakarta: PT.Rineka Cipta. 2007.
Sakit di Indonesia, Revisi I, Jakarta , 8. Peraturan Menteri Kesehatan
1997 Republik Indonesia Nomor
3. Dymastara, Eko Septian. 2020. 269/Menkes/Per/III/2008 Tentang
Pengaruh Reward dan Punishment Rekam Medis
Terhadap Kinerja Karyawan pada 9. Pringgayuda, Fitra et al, 2020.
PT. Sandabi Indah Lestari Bengkulu Hubungan Pengetahuan Perawat
Utara. Bengkulu dengan Kepatuhan Perawat
4. Fantri Pamugkas, 2015. Identifikasi Mengisi Identitas Pasien, Jurnal
Ketidaklengakapan Dokumen Wacana Kesehatan Volume 5,
Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Nomor 2, Desember 2020.
Ngudi Waluyi Wlingi. Jurnal 10. Ridho, Khasib Mabrur et al, 2013.
Kedokteran Brawijaya Vol.28, Analisis Faktor-Faktor yang
Suplemen No.2, 2015 Mempengaruhi Kepatuhan
5. Giyana, Frenti, 2012. Analisis Pengisian Rekam Medis di Rumah
Sistem Pengelolaan Rekam Medis Sakit Gigi dan Mulut Pendidikan
Rawat Inap Rumah Sakit Umum UMY, Jurnal Manajemen Rumah
Daerah Kota Semarang, Jurnal Sakit Volume 2, Nomor 2, 2013.
Kesehatan Masyarakat Volume 1, 11. Undang-Undang Republik
Nomor 2, Tahun 2012, Halaman Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
48–61. Tentang Rumah Sakit
6. Kencana, Gita et al, 2019. Analisa
Kepatuhan Pengisian Berkas
Rekam Medis di Instalasi Rawat
Inap Rumah Sakit X, Jurnal
Manajemen Kesehatan Yayasan RS
Dr. Soetomo Vol. 5 No.1 April
2019.