BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Rumah sakit merupakan sarana kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan secara merata dengan mengutamakan penyembuhan penyakit
serta pemulihan kesehatan yang dilaksanakan secara serasi dan terpadu. Selain itu,
juga dilaksanakan upaya peningkatan kesehatan dan pencegahan penyakit dalam
suatu tatanan rujukan yang bermanfaat untuk pendidikan tenaga kesehatan dan
penelitian. Sebagai penyedia pelayanan kesehatan, rumah sakit bersaing dalam
memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu, rumah sakit yang mampu
bertahan dalam persaingan adalah rumah sakit yang berorientasi pada kepuasan
pelanggan (Trimumpuni, 2009).

BaliMéd adalah rumah sakit umum swasta yang telah berdiri sejak 8
Januari 2008 dan berlokasi di Jalan Mahendradatta No. 57X, Denpasar, Bali.
Rumah sakit ini, awalnya didirikan oleh 57 spesialis dari berbagai bidang, dan
dalam perkembangannya telah menjadi salah satu rumah sakit swasta terbesar di
Denpasar. Rumah Sakit BaliMéd yang memiliki motto "Peduli dengan Integritas
dan Keselamatan", melayani kesehatan masyarakat khususnya dan umum di kota
Denpasar. Layanan kesehatan di Rumah Sakit BaliMéd sampai saat ini dilakukan
oleh 104 spesialis dan 20 dokter umum dan ratusan karyawan di berbagai bidang
kesehatan. PT. BALI DHARMA MEDISTRA (PT.BDM) sebagai perusahaan induk
dari rumah sakit BaliMéd didirikan berdasarkan profesionalisme, kebersamaan
dan kekeluargaan.
Menurut K.Huffman (2008 : 7), Rekam medis adalah berkas atau rekaman
catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang
diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan
mengenai pasien dan pelayanan lain yang diperolehnya serta memuat pengetahuan
mengenai pasien dan pelayanan yang cukup untuk mengidentifikasi pasien,
membenarkan diagnosis dan pengobatan serta rekam hasilnya.
Unit Rekam Medis Rumah Sakit Bali Med adalah unit yang terdapat di
Rumah Sakit BaliMed sebagai sistem pengolahan yang dilakukan untuk
mendiagnosis atau merekam medis pasien di rumah sakit BaliMed. Unit rekam

1
medis Rumah Sakit Bali Med mempunyai tugas dan fungsi memberikan
pelayanan rekam medis selama 24 jam secara terus menerus dan
berkesinambungan, meliputi :
a. Assembling berkas rekam medis
b. Koding berkas rekam medis
c. Filling berkas rekam medis
d. Mengelola administrasi Unit rekam medis
e. Melaksanakan pengendalian mutu pelayanan rekam medis
f. Melakukan koordinasi dengan unit lain di rumah sakit
Ruangan unit kerja rekam medis harus memadai untuk kepentingan
petugas rekam medis dalam melakukan pekerjaannya. Selain Ruangan unit kerja,
fasilitas-fasilitas di dalamnya juga sangat mendukung bagi produktifitas setiap
pekerja. Ruangan unit kerja rekam medis di Rumah Sakit Balimed mempunyai
luas bangunan 98.05 m2 luas tersebut sudah cukup memadai untuk 5 (lima) orang
petugas setiap shiftnya.
Berdasarkan studi pendahuluan di Rumah Sakit BaliMed Denpasar yang
dilaksanakan pada tanggal 10 Juli 2023 diperoleh hasil ketidaklengkapan
pengisian formulir assesmen awal medis rawat inap selama bulan April,Mei,juni
2023 yaitu ;

Tabel 1.1 Data Jumlah Ketidaklengkapan

Pengisian Formulir Assesmen Awal Medis Rawat Inap
No Bulan Total Jumlah
Ketidaklengkapan
1 April 562
2 Mei 586
3 Juni 581
Sumber : Data Unit Rekam Medis

2
 Ketidaklengkapan pengisian 1 formulir dari 15 formulir akan
mempengaruhi proses kinerja rekam medis di Rumah Sakit BaliMed dalam
mengolah data pasien. Data tidak lengkap yang diperoleh akan menyebabkan
keterlambatan dalam pembuatan laporan.
Laporan ini bertujuan untuk mengidentifikasi factor permasalahan yang
menyebabkan pengisian formulir tidak dilakukan secara lengkap. Hasil laporan ini
diharapkan bisa memberikan masukan atau saran mengenai penyebab
ketidaklengkapan formulis assesmen awal medis rawat inap, dan angka
ketidaklengkapan pengisian formulir assesmen menjadi lebih kecil.

1.2 Tujuan Umum

Secara umum tujuan kegiatan dari PKL adalah agar mahasiswa mampu
memenuhi standar kompetensi klinik yang telah ditetapkan dalam Kurikulum
Program Studi D-IV Manjemen Informasi Kesehatan.

1.3 Tujuan
1.3.1 Menjelaskan pelaksanaan rekam medis dasar dalam manajemen rumah
sakit
1.3.2 Melakukan identifikasi pasien dengan cara penamaan dan penomoran
pasien.
1.3.3 Melakukan pengelolaan dokumen RMIK (Manajemen Informasi
Kesehatan).
1.3.4 Melakukan Klasifikasi, Kodefikasi Penyakit dan Tindakan pada sistem
musculoskeletal, cardiovascular dan respirasi.
1.3.5 Menjelaskan pelaksanaan dan mengidentifikasi terkait Sistem Informasi
pada unit rekam medis.
1.3.6 Mengelola sistem informasi RMIK di rumah sakit
1.3.7 Melakukan Identifikasi Faktor Ketidaklengkapan Form Assesmen Awal
Medis Rawat Inap Selama Triwulan II Di RS Balimed

3
1.4 Manfaat
1.4.1 Bagi Penulis
Mendapatkan perbandingan bagaimana kondisi di lapangan kerja secara
nyata dengan kondisi pada saat perkuliahan, mendapatkan ilmu
pengetahuan dan wawasan tambahan yang tidak didapat dari perkuliahan,
dapat mengaplikasikan pengetahuan yang telah didapat dari pembelajaran
perkuliahan berlangsung saat praktek kerja lapangan sedang berlangsung .
1.4.2 Bagi Rumah Sakit Bali Med
Bisa memberikan cara yang belum diketahui oleh petugas rekam medis di
rumah sakit Bali Med yang kita dapat selama perkuliahan, bisa
memberikan kritik dan saran selama Praktek Kerja Lapangan berlangsung
di rumah sakit Bali Med.
1.4.3 Bagi Institusi Politeknik Kesehatan Kartini Bali
Bisa dijadikan ilmu tambahan oleh mahasiwa maupun mahasiswi yang
ingin melakukan penelitian.

1.5 Ruang Lingkup

Dalam penulisan laporan Praktek Kerja Lapangan ini perlu diadakan
pembatasan topik/permasalahan agar penulis lebih terfokus pada masalah yang
akan dibahas di laporan Praktek Kerja Lapangan. Adapun penulisan ini dititik
beratkan oleh beberapa target, yaitu :
1.5.1 Target melakukan kodefikasi terhadap penyakit system musculoskletal,
cardiovaskuler, dan respiratory system.
1.5.2 Faktor Ketidaklengkapan Form Assesmen Awal Medis Rawat Inap dalam
Kurun Waktu 3 Bulan di Rumah Sakit Bali Med.

4
 BAB II
KAJIAN PUSTAKA

2.1 Pelaksanaan Rekam Medis Dasar dalam Manajemen Rumah Sakit

Rekam medis adalah pondasi bagian dalam pengurusan kontribusi
medis. Hal ini dikarenakan, impresi medis menakhlikkan penjelmaan terbit resep
kedokteran yang berwatak tertulis. Artinya, impresi medis berisikan informasi
kondisi atribut pasien, kontribusi kesegaran dan kontribusi medis yang
persangkaan diberikan menjelang pasien (di antaranya menyeluruhi pemeriksaan,
pengobatan, langkah dan kontribusi lain yang persangkaan diberikan menjelang
pasien).
Rekam medis adalah keterangan dan catatan serta rekaman tentang pasien
secara lengkap meliputi identitas pribadi, sosial, dan semua keterangan lainnya
yang menjelaskan tentang pasien tersebut. Penyelenggara Rekam Medis
merupakan proses kegiatan yang dimulai saat pasien diterima di rumah sakit
sampai dengan pencatatan data medis, keperawatan, manajer pelayanan pasien
(MPP) serta PPA lainnya selama pasien mendapat asuhan.

2.2 Identifikasi Pasien Dengan Cara Penamaan Dan Penomoran Pasien.

2.2.1 Sistem Penamaan

Sistem penamaan dalam pelayanan medis yaitu tata cara penulisan nama
pasien yang bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan pasien yang lain
dan untuk memudahkan dalam pengindeksan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP).
Dengan menggunakan cara penulisan akan memudahkan seorang penulis
untuk mengambil berkas rekam medis ditempat penyimpanan apabila sewaktu-
waktu berkas rekam medis diperlukan. Adapun cara penulisan adalah sebagai
berikut:

5
1. Nama Orang Indonesia
a) Nama orang Indonesia yang mempunyai nama keluarga,
diindeks menurut kata akhir (nama keluarga) sebagai kata
pengenal diikuti tanda koma, baru kemudian namanya sendiri.

Contoh : Suwito Dipokusumo → Dipukusumo,Sumitro

b) Nama orang Indonesia yang majemuk

Contoh : Soni Sutopo → Soni Sutopo

c) Nama orang Indonesia yang mempunyai suku, marga diindeks

menurut suku/marga tersebut.

Contoh : Endra Herlambang → Herlambang,Endra.

2. Gelar-Gelar
• Gelar Bangsawan

Contoh : RA Kartini → Kartini, RA

• Gelar-gelar di Sumatera Barat

Contoh : Rusli Datuk Tumenggung → Rusli Datuk

Tumenggung.

• Gelar Kesarjanaan

Contoh : KRT. Sudiro Prapto, MSc → Prapto, KRT. Sudiro

(MSc)

• Pangkat dan Jabatan

Contoh : Gubernur Hery Zudianto → Hery Zudianto

(Gubernur)

6
 Secara teori memang terdapat banyak sekali tata cara pemberian nama
pasien di dokumen Rekam Medis berdasarkan jenis nama tersebut. Namun, tata
cara pemberian nama yang sering dilakukan di lapangan biasanya lebih praktis
dan memang menyesuaikan dengan kebijakan institusi kesehatan tersebut. Hal ini
dimaksudkan agar pelayanan menjadi lebih cepat, dan biasanya disesuaikan
dengan suatu efektifitas dan efisiensi yang ingin didapatkan oleh institusi
kesehatan. Berikut adalah tata cara penulisan nama yang biasa terjadi di lapangan:

a. Cara Penulisan Nama Pasien Umum, contoh :Nama pada kartu

identitas, misal : Anwar Kairo
- Penulisan nama pada kartu pasien, menjadi : Anwar Kairo
- Penulisan nama pada data dasar pasien (KIUP/ secara
komputerisasi), menjadi : Anwar Kairo
- Penulisan nama pada Indeks KIUP, menjadi : ANW
b. Cara Penulisan Nama Pasien Bayi, contoh :
- Nama Ibu melahirkan, misal : Siti Aisah
- Penulisan nama bayinya, misal : By. Ny. Siti Aisah

Selain penulisan nama di atas juga, biasanya terdapat juga beberapa institusi
pelayanan kesehatan yang menerapkan penulisan nama sebagai berikut :

a. Cara Penulisan Nama Pasien Umum, contoh :

- Nama : Ayu Siti,

Ditulis : Ayu Siti, Ny/ Ayu Siti, Nn/ Ayu Siti, An

- Nama : Jajang Bahtiar,

Ditulis : Jajang Bahtiar, Tn/ Jajang Bahtiar, An

b. Cara Penulisan Nama Pasien Bayi, contoh :

- Nama Ibu melahirkan, misal : Siti Julaeha
- Penulisan nama bayinya, menjadi : Siti Julaeha, By

7
2.2.2 Sistem Penomoran

Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis merupakan

proses penulisan nomor yang diberikan kepada pasien yang datang berobat
sebagai bagian dari identitas pribadi pasien. Nomor rekam medis memiliki
beberapa kegunaan dan tujuan yaitu sebagai identitas pasien, sebagai
petunjuk bagi pemilik folder rekam medis pasien yang bersangkutan,
untuk pendaftaran pasien (pada saat masuk), sebagai petunjuk tata cara
penyimpanan (penjajaran) dokumen rekam medis, dan sebagai petunjuk
untuk menemukan dokumen rekam medis yang telah tersimpan dalam
rekam medis. Pada saat pasien datang berobat, petugas rekam medis harus
memberikan nomor rekam medis dan mencatatnya pada berbagai formulir
rekam medis, yaitu kartu tanda pengenal medis (KIB), catatan utama
pasien (KIUP), formulir yang berisi informasi dasar pasien, formulir
masuk dan keluar, dan buku catatan pasien.

Sistem penomoran rekam medis berperan penting dalam

memudahkan pencarian rekam medis atau dokumen saat pasien kembali
berobat di fasilitas pelayanan kesehatan dan menjamin kesinambungan
informasi melalui penggunaan sistem penomoran. Informasi dapat
berurutan dan kehilangan informasi diminimalkan. . Beri pasien nomor
pada kunjungan pertama mereka, yang kemudian akan digunakan di pusat
kesehatan. Ada tiga sistem penomoran, yaitu :

A. Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System)

Merupakan suatu sistem penomoran dimana setiap pasien yang

berkunjung di puskesmas atau sarana pelayanan kesehatan akan
mendapatkan nomor baru.

Keuntungan dengan menggunakan sistem ini :

- Petugas rekam medis lebih mudah dalam memberikan nomor

kepada pasien.
- Petugas rekam medis lebih cepat dalam memberi pelayanan
kepada pasien.

8
 Kerugian dengan menggunakan sistem ini

- Membutuhkan waktu lama dalam pencarian Dokumen Rekam

Medis lama, karena satu pasien dapat memperoleh lebih dari
satu nomor.
- Informasi pelayanan klinik menjadi tidak berkesinambungan.

B. Pemberian Nomor Secara Unit (Unit Numbering System)

• Sosial Security Numbering System : yaitu pemberian satu
nomor rekam medis kepada satu pasien dan nomor rekam
medis tersebut digunakan untuk kunjungan berikutnya.
• Family Numbering System : yaitu pemberian satu nomor
rekam medis yang digunakan untuk seluruh anggota
keluarga dan nomor rekam medis tersebut digunakan untuk
kunjungan berikutnya.

C. Pemberian Nomor Cara Seri Unit (Serial Unit Numbering

System).
Pemberian nomor dengan cara ini menggabungkan system
seri dan unit. Dimana setiap pasien datang berkunjung ke
puskesmas diberikan nomor baru tetapi dokumen Rekam Medis
terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu di bawah nomor
yang baru.

1. PERBEDAAN SISTEM PENOMORAN

1.1 Serial Numbering System (SNS)
- Ada NO. RM setiap kunjungan (banyak NO.RM)
- Tempat penyimpanan bisa banyak tempat
- Susah untuk melihat kronologis penyakit penderita
- Susah dalam pencarian RM (banyak tempat)
- Rak terisi penuh
- Lebih mudah memilih RM yg tidak aktif

9
 1.2 Unit Numbering System (UNS)
- NO.RM untuk setiap pasien yg berkunjung
- Dipakai untuk selanjutnya
- Hanya 1 tempat penyimpanan
- Dapat melihat gambaran riwayat penyakit & pengobatan secara
cepat
- Mengurangi kerepotan dalam pencarian RM
- Tempat penyimpanan harus lebih luas (karna RM tebal)

1.3 Serial Unit Numbering System (SUNS)

- Nomor rekam medis baru untuk setiap kali kunjungan
- Nomor rekam medis lama digabungkan dengan yg baru
- Disimpan ditempat dengan nomor yang baru
- Sering terjadi nomor ganda
- Pemborosan penggunaan formulir atau berkas RM

2. KARAKTERISTIK NOMOR REKAM MEDIS

Nomor rekam medis biasanya terdiri dari 6 digit angka, yang dibagi
menjadi 3 bagian, yakni kelompok digit awal, kelompok digit tengah, kelompok
digit akhir, contohnya : 45.60.99 (45 : digit awal, 60 :digit tengah, 99 : digit
akhir).

2.3 Pengelolaan Dokumen RMIK (Manajemen Informasi Kesehatan).

Penyelenggaraan rekam medis sangat diperlukan sebagai salah satu sarana

pelayanan kesehatan. Unit pengelolaan rekam medis merupakan unit yang paling
bertanggung jawab terhadap pengumpulan, pengolahan, dan pelaporan data yang
dihasilkan untuk menjadi informasi yang akurat.

Tata kelola rekam medis yang lebih efisien dan juga cepat menjadi tujuan
dari banyak manajemen rumah sakit, sehingga kualitas pelayanan menjadi lebih

10
baik. Untuk menghasilkan tata kelola rekam medis cepat, tepat, akurat dan efisien
memerlukan sistem yang baik, diantaranya

1. Assembling
Assembling mempunyai peran dan fungsi bertugas untuk
memeriksa kelengkapan berkas rekam medis, peneliti isi data rekam medis
dan juga penciptaan dokumen rekam medis sebelum akhirnya disimpan,
baik secara fisik maupun digital. Biasanya, unit kerja assembling akan
menerima dokumen rekam medis dari unit kerja lain seperti Unit Gawat
Darurat (UGD), Unit Rawat Jalan (URJ), hingga Instalasi Pemeriksaan
Penunjang (IPP)

2. Coding
Coding memiliki fungsi utama untuk membuat kode dalam format
huruf, angka atau kombinasi antara keduanya untuk menciptakan sebuah
kode yang mewakili komponen data dalam dokumen rekam medis yang
akan disimpan. Selain itu, dalam proses tata kelola rekam medis coding
juga bertugas untuk penulisan kode penyakit, operasi medis, dan juga
penemuan kembali dokumen. Dengan adanya kode ini, nantinya pencarian
riwayat penyakit pasien diharapkan menjadi lebih cepat dan juga efisien.

3. Indexing
Tugas indexing yang utama seperti pembuatan tabulasi
berdasarkan kode yang telah diproduksi harus dilakukan dengan tepat.
Oleh karena itu, indexing harus mampu menemukan metode pembuatan
indeks dokumen yang paling mudah digunakan oleh unit kerja rumah sakit
lainnya. Beberapa jenis indeks yang dibuat oleh unit dalam sistem tata
kelola rekam medis antara lain adalah indeks penyakit (diagnosis), indeks
dokter, indeks operasi atau tindakan, hingga indeks kematian. Biasanya,
indeks ini akan digunakan sebagai laporan penunjang untuk mengukur
tingkat morbiditas, mortalitas atau kematian, hingga penyebab kematian.
Dengan begitu, tenaga kesehatan dapat menggunakannya untuk
memberikan penanganan yang tepat bagi pasien.

11
 4. Filling
Setelah rekam medis selesai digunakan dan masa retensinya telah
habis, maka unit filling bertugas untuk menyimpan retensi dan juga
pemusnahan rekam medis. Tidak hanya itu, unit ini juga memiliki tugas
untuk memastikan agar informasi yang terdapat di dalam dokumen telah
lengkap, sehingga memudahkan penemuan kembali informasi.

5. Analyzing and Reporting

Unit terakhir dalam tata kelola rekam medis adalah unit analisis
dan juga pelaporan, yang memiliki tugas utama untuk menganalisa dan
juga melaporkan sistem rekam medis yang digunakan. Nantinya, unit ini
akan menghasilkan informasi yang disajikan dalam bentuk laporan yang
dapat dimanfaatkan oleh tenaga kesehatan untuk pengambilan keputusan
strategis oleh manajemen rumah sakit.

2.4 Klasifikasi, Kodefikasi Penyakit dan Tindakan pada sistem

musculoskeletal, cardiovascular dan respirasi.
2.4.1 Sistem Musculoskeletal

Sistem muskuloskeletal adalah suatu sistem yang terdiri dari tulang,otot,

kartilago, ligamen, tendon, fascia, bursae, dan persendian (Depkes, 1995:3).
Fraktur adalah setiap retak atau patah pada tulang yang utuh, kebanyakan fraktur
disebabkan oleh trauma dimana terdapat tekanan yang berlebihan pada tulang
(Reeves, Charlene, 2001: 248). Tulang femur merupakan tulang pipa terpanjang
dan terbesar di dalam tulang kerangka pada bagian pangkal yang berhubungan
dengan asetabulum menbentuk kepala sendi yang disebut kaput femoris
(Syaifudin, 1992: 32).

Sistem muskuloskeletal bekerja untuk membantu berdiri, duduk, berjalan,

berlari, dan bergerak. Tubuh orang dewasa memiliki 206 tulang dan lebih dari 600
otot, yang dihubungkan oleh ligamen, tendon, dan jaringan lunak. Bagian-bagian
dari sistem muskuloskeletal adalah

12
 1. Tulang: Tulang dengan segala bentuk dan ukuran menopang
tubuh, melindungi organ dan jaringan, menyimpan kalsium dan
lemak, serta memproduksi sel darah. Tulang menyediakan
struktur dan bentuk untuk tubuh. Mereka bekerja dengan otot,
tendon, ligamen, dan jaringan ikat lainnya untuk membantu
bergerak.
2. Tulang rawan: Suatu jenis jaringan ikat, tulang rawan bantalan
tulang di dalam persendian, di sepanjang tulang belakang dan
di tulang rusuk. Keras, tulang rawan karet melindungi tulang
dari gesekan satu sama lain. Kita juga memiliki tulang rawan di
hidung, telinga, panggul, dan paru-paru.
3. Sendi: Tulang bersatu untuk membentuk sendi. Beberapa sendi
memiliki jangkauan gerak yang luas, seperti sendi bahu ball-
and-socket. Sendi lain, seperti lutut, memungkinkan tulang
bergerak maju mundur tetapi tidak berputar.
4. Otot: Setiap otot terbuat dari ribuan serat yang melar. Otot
memungkinkan untuk bergerak, duduk tegak, dan diam.
Beberapa otot membantu berlari, menari, dan mengangkat.
5. Ligamen: Terbuat dari serat kolagen yang kuat, ligamen
menghubungkan tulang dan membantu menstabilkan sendi.
6. Tendon: Tendon menghubungkan otot ke tulang. Terbuat dari
jaringan fibrosa dan kolagen, tendon bersifat keras tetapi tidak
terlalu elastis.

2.4.2 Sistem Cardiovaskuler

Sistem Cardiovaskuler merupakan suatu sistem yang secara umum

berperan mengedarkan darah ke seluruh tubuh, sekaligus membawa oksigen dan
zat gizi ke semua jaringan tubuh serta mengangkut semua zat buangan.

Sistem Cardiovaskuler terdiri dari jantung, pembuluh darah, dan darah.

Fungsi utama sistem ini adalah untuk mengangkut nutrisi dan darah yang
mengandung banyak oksigen menuju seluruh tubuh, serta membawa darah
terdeoksigenasi kembali ke paru-paru. Sesuai fungsi dari sistem kardiovaskular

13
yang bertanggung jawab untuk mengirimkan darah ke berbagai bagian tubuh,
berikut ini organ dan jaringan yang membentuk sistem tersebut:

1. Jantung: Sebuah pompa berotot yang mendorong darah ke seluruh

tubuh.
2. Sistem tertutup pembuluh darah, pembuluh ini meliputi:
• Arteri: Pembuluh yang membawa darah dari jantung.
• Vena: Pembuluh yang membawa darah kembali ke jantung.
• Kapiler: Pembuluh kecil yang bercabang dari arteri untuk
mengalirkan darah ke seluruh jaringan tubuh.

Seiring bertambahnya usia seseorang, jantung mulai bekerja kurang efektif

daripada biasanya. Misalnya, tidak dapat berdetak kencang selama aktivitas fisik,
meski detak jantung istirahat tetap stabil. Aritmia juga dapat berkembang seiring
bertambahnya usia jantung.

Kondisi penuaan umum lainnya, lebih banyak dikarenakan oleh kekakuan

arteri besar dan otot jantung. Kekakuan ini dapat menyebabkan tekanan darah
tinggi, meningkatkan risiko serangan jantung, stroke, dan gagal jantung.
Kekakuan jantung juga dapat menyebabkan gagal jantung kongestif. Sehingga
dapat diartikan jika penyakit kardiovaskular dapat dimunculkan oleh seiring
bertambahnya usia dan penuaan.

2.4.3 Sistem Respirasi

Sistem pernapasan pada manusia merupakan salah satu tanda vital tubuh
yang paling utama. Tanpa cara kerja sistem pernapasan yang baik, seseorang tidak
akan mampu bernapas, bahkan bisa berdampak pada fungsi organ lainnya. Sistem
pernapasan pada manusia adalah sekumpulan organ yang terlibat dalam proses
pertukaran oksigen dan karbon dioksida dalam darah. Seseorang dapat dikatakan
memiliki laju pernapasan normal apabila ia bernapas sebanyak 12–20 kali per
menit saat istirahat dan berlangsung secara berkesinambungan.

Sistem pernapasan manusia terbagi menjadi dua, yaitu system pernapasan

bagian atas dan bawah. Berikut ini adalah penjelasannya:

14
 A. Sistem pernapasan bagian atas
Ada beberapa organ di dalam sistem pernapasan bagian atas
manusia, yaitu:
• Rongga hidung, terdiri atas selaput lendir dan rambut halus
yang berfungsi untuk menyaring partikel debu atau kotoran
dari udara yang masuk ke hidung
• Sinus, yaitu rongga berisi udara di sepanjang sisi hidung
yang berperan untuk mengatur suhu dan kelembapan udara
yang dihirup
• Faring, untuk menyalurkan udara yang masuk dari hidung
atau mulut guna diteruskan ke trakea
• Laring, yaitu ruangan kecil sebelum trakea yang berisi pita
suara
B. Sistem pernapasan bagian bawah

Beberapa organ dalam sistem pernapasan bagian bawah

meliputi:

• Trakea, yaitu jalan napas utama menuju paru-paru yang

terletak di bawah laring
• Bronkus, cabang dari trakea yang berfungsi untuk
meneruskan udara ke paru-paru dan cabang terkecilnya
dikenal dengan bronkiolus
• Paru-paru, terdiri dari jutaan alveolus yang menerima udara
dari bronkiolus dan bertugas sebagai tempat pertukaran
oksigen dan karbondioksida
• Diafragma, yaitu otot pernapasan utama yang dapat
berkontraksi dan berelaksasi secara bergantian sehingga
membuat udara dapat masuk dan keluar dari paru-paru

Selain berperan dalam pertukaran udara dan gas, sistem pernapasan juga
dapat menyaring, menghangatkan, dan melembapkan udara yang dihirup serta
berperan dalam proses berbicara dan penciuman. Sistem pernapasan pada manusia
memang tampak seperti hal yang sederhana. Namun, di balik setiap tarikan dan

15
hembusan napas, terdapat kerja sama antar organ yang cukup rumit guna
mendapatkan oksigen untuk kelangsungan seluruh sistem dalam tubuh.

Bila satu organ tidak bekerja dengan baik, fungsi sistem pernapasan secara
keseluruhan pun bisa terganggu. Gangguan pernapasan yang sering terjadi dan
cukup berbahaya adalah asma, bronkitis, penyakit paru obstruktif kronik (PPOK),
pneumonia, TBC, dan asfiksia. Lidah tertelan juga dapat menjadi salah satu
gangguan pada saluran napas yang membahayakan jika tidak mendapatkan
penanganan yang segera.

2.5 Pelaksanaan Dan Mengidentifikasi Terkait Sistem Informasi Pada Unit

Rekam Medis

Berdasarkan Permenkes RI Nomor 82 Tahun 2013 Sistem Informasi

Manajemen Rumah Sakit yang selanjutnya disingkat SIMRS adalah suatu sistem
teknologi informasi komunikasi yang memproses dan mengintegrasikan seluruh
alur proses pelayanan Rumah Sakit dalam bentuk jaringan koordinasi, pelaporan
dan prosedur administrasi untuk memperoleh informasi secara tepat dan akurat,
dan merupakan bagian dari Sistem Informasi Kesehatan.

Dalam Permenkes RI Nomor 82 Tahun 2013 juga disebutkan SIMRS

harus dapat diintegrasikan dengan program Pemerintah dan Pemerintah Daerah
serta merupakan bagian dari Sistem Informasi Kesehatan. SIMRS juga harus
mampu meningkatkan dan mendukung proses pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit yang meliputi:

- Kecepatan, akurasi, integrasi, peningkatan pelayanan,

peningkatan efisiensi, kemudahan pelaporan dalam
pelaksanaan operasional;
- Kecepatan mengambil keputusan, akurasi dan kecepatan
identifikasi masalah dan kemudahan dalam penyusunan strategi
dalam pelaksanaan manajerial; dan
- Budaya kerja, transparansi, koordinasi antar unit, pemahaman
sistem dan pengurangan biaya administrasi dalam pelaksanaan
organisasi.

16
2.6 Mengelola Sistem Informasi RMIK di Rumah Sakit

SIMRS adalah Sistem Informasi Management Rumah Sakit. SIMRS

diatur dalam Peraturan SIMRS yang tertuang dalam Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 82 Tahun 2013 tentang Sistem Informasi Manajemen
Rumah Sakit. Peraturan SIMRS menyatakan bahwa setiap rumah sakit wajib
menyelenggarakan SIMRS. Namun sayang, pihak rumah sakit belum memiliki
pengelolaan TI yang komprehensif, sehingga menjadi kendala dalam
implementasi dan pengembangan SIMRS. Pengembangan SIMRS di rumah sakit
tentunya membutuhkan waktu dan sumber daya yang tidak sedikit. Belum lagi
biaya pengembangan SIMRS yang tidak sedikit. Standar minimum untuk
melakukan SIMRS adalah: Menyusun template standar minimum SIMRS,
Mensosialisasikan model standar minimum SIMRS, Menyusun aplikasi standar
minimum SIMRS. Dukungan teknis sangat diperlukan di era digital seperti saat
ini. SIMRS, dimana data terintegrasi, memfasilitasi dan meningkatkan proses
manajemen rumah sakit dan manajemen informasi lainnya. SIMRS pada akhirnya
dapat meningkatkan pelayanan rumah sakit lebih cepat. Keunggulan ini
berdampak positif tidak hanya bagi berbagai pihak di rumah sakit, tetapi juga
bagi pasien dan masyarakat pada umumnya.

2.7 Faktor Ketidaklengkapan Form Assesmen Awal Medis Rawat Inap

Selama Triwulan II Di RS Balimed

Menurut Sudra (2013) rawat inap merupakan salah satu bagian pelayanan
yang klinis melayani pasien karena suatu keadaan yang mengharuskan untuk
dirawat selama satu hari atau lebih. Unit rawat inap di rumah sakit melakukan
upaya perawatan kesehatan perorangan meliputi observasi, diagnosa,
pengobatan, asuhan keperawatan, rehabilitasi medik yang oleh karena penyakit
pasien harus menginap untuk mendapat upaya kesehatan yang maksimal
dengan praktek pengelolaan informasi kesehatan menggunakan rekam medis.

17
Upaya perawatan kesehatan perorangan harus dilengkapi dan diisi tepat
waktu (Azwar,1996).

Formulir tertentu yang digunakan pada saat pasien datang memasuki

ruang rawat inap adalah formulir asesmen awal. Formulir yang terdapat di
dalam dokumen rekam medis ini sangat penting untuk dilengkapi sejak awal
perawatan. Asesmen awal sebagai penyedia informasi utama untuk
mengetahui kondisi, kebutuhan dan rencana tindak lanjut pasien supaya
dalam pemberian terapi dan tindakan medis tidak terjadi malpraktek dan
pasien mendapat pelayanan yang sesuai dengan penyakit yang dideritanya pada
saat masuk ke ruang perawatan, baik penyakit kronis, infeksius/menular, maupun
akut.

Dalam identifikasi factor ketidaklengkapan formular assesmen awal medis

rawat inap penulis menggunakan factor-faktor manajemen 5M. Menurut
Harrington Emerson dalam Phiffner John F. dan Presthus Robert V. (1960)
manajemen mempunyai 5 unsur yaitu :

1. Man : Man atau manusia merupakan model 5 m yang

merujuk pada manusia sebagai tenaga kerja.
2. Money : Uang dalam hal ini adalah merujuk pada uang
sebagai modal untuk pembiayaan seluruh kegiatan
perusahaan
3. Material : Material atau bahan baku yakni merujuk pada
bahan baku sebagai unsur utama untuk diolah sampai
menjadi produk akhir untuk diserahkan pada konsumen.
4. Machines : Machines atau mesin merujuk pada mesin
sebagai fasilitas/alat penunjang kegiatan perusahaan
baik operasional maupun nonoprasional.
5. Method : Method atau prosedur yang merujuk pada
metode/prosedur sebagai panduan pelaksanaan kegiatan
perusahaan.

Berdasarkan aspek dari unsur manajemen 5M diatas, maka unsur 5M

peneltian ini terdiri dari Man (pengetahuan petugas, disiplin kerja, pelatihan

18
petugas, usia, masa kerja, tingkat pendidikan, beban kerja petugas), Machine
(kendala pada alat yang digunakan untuk memudahkan pekerjaan), Method (ada
tidaknya prosedur atau aturan, ada tidaknya sosialisasi prosedur, sesuai tidaknya
pelaksanaan kerja dan tugas dengan prosesdur), Material (kendala bahan atau
materi yang digunakan dalam melaksanakan tugas, dokumen yang tidak efisien),
Money (dana atau anggaran untuk mencapai tujuan organisasi). Mengingat
pentingnya melakukan identifikasi faktor - faktor ketidaklengkapan formulir
assesmen awal medis rawat inap menunjukkan bahwa faktor 5M penting untuk
menilai pelaksanaan kegiatan sebagai evaluasi.

19
 Bab III

Pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan

3.1 Pelaksanaan Rekam Medis Dasar Dalam Manajemen Rumah Sakit

3.1.1 Gambaran Umum Rumah Sakit dan Instalasi Rekam Medis

PT. BALI DHARMA MEDISTRA (PT.BDM) sebagai perusahaan induk

dari RS BaliMed, dibentuk berdasarkan atas akta pendirian PT. BDM yang
dilakukan di Kantor Notaris I Putu Chandra,SH pada tanggal 27 September 2006
dengan diterbitkannya Akta Pendirian PT BDM no.122. Selanjutnya, terjadi
perubahan dengan pengunduran diri 2 (dua) orang sehingga jumlah anggota tetap
menjadi 57 orang, diterbitkanlah Akta Perubahan No. 128 pada tanggal 29 Maret
2007. Kemudian, pada tanggal 02 Mei 2007 PT BDM mendapat pengesahan dari
Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia dengan
diterbitkannya Akta Pendirian Perseroan Terbatas Nomor: W 16-00188
HT. 01.01-TH.2007. PT. BDM, didirikan untuk jangka waktu yang lamanya tidak
ditentukan, berkedudukan di Denpasar-Bali, berdasarkan pada profesionalisme,
kebersamaan dan kekeluargaan.

Rumah Sakit BaliMéd Denpasar memiliki struktur organisasi yang

memisahkan wewenang, tugas dan tanggung jawab setiap bagian yang ada
sehingga akan memudahkan pelaksanaan fungsi-fungsi manajemen seperti
perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan dan pengawasan yang sering disebut
dengan POAC. Adapun bagan struktur organisasi dari Rumah Sakit BaliMéd
seperti berikut ini:

- Direktur Rumah Sakit : dr. Ni Nyoman Mulyani, MM

- Kepala Divisi Medik : dr. A.A. Ngr. Oka Jaya Wardana
- Kepala Divisi Keperawatan : Ni Kadek Suciani,SKep.Ns
- Kepala Divisi Umum : Putu Widiadnyana, SE
- Kepla Divisi SDM & Diklat : drg.AA Istri Mas Indrawati,S.KG

20
 - Kepala Divisi Pemasaran : Made Adi Krisna Dwipayana,
SE.,M.Par
- Kepala Divisi Keuangan : I Nyoman Radiastra,SE (Ak).

Fasilitas Rumah Sakit BaliMéd terbagi dari beberapa lantai dimulai dari
basement sampai lantai 5.

- Basement terdapat beberapa ruangan diantaranya yaitu ruang

unit gizi, IPAL, TPA, laundry, tempat parkir, dan ruang transit
jenazah.
- Beralih ke lantai 1 terdapat lobby, IGD, OK (ruang operasi),
ruang bersalin, ruang hemodialisa, cath lab, kasir, farmasi
(depo lantai 1), klinik umum dan IKS, ruang ganti petugas
IGD, ruang tunggu serbaguna, area kids zone, radiologi, ruang
IPSRS (Instalasi Pembuangan Sampah Rumah Sakit), Ruang
Sterilisasi, Ruang layanan penunjang, Gudang farmasi.
- Di lantai dua terdapat ruang perawatan, ruang perawatan bayi
terpadu, klinik dokter spesialis dan dokter gigi, laboratorium,
farmasi (depo lantai 2), admisi, kasir, ruang tindakan ESWL.
- Lantai 3 digunakan untuk ruang perawatan VIP (1 kamar = 1
TT), sebanyak 35 ruangan, terdiri dari :

• VIP C sebanyak 4 ruangan

• VIP B sebanyak 20 ruangan

• VIP A sebanyak 11 ruangan

• Ruang Intensif sebanyak 12 Bed

• Ruang Isolasi / Vip C sebanyak 8 Bed

Intensif Care Unit: terdiri dari 3 Bed ICU, 1 Bed PICU, 2 Bed
ICCU, 2 Bed HCU, ruang House Keeping (1 ruangan),
Ruangan Linen (1 ruangan), ruang rekam medis, ruang layanan
penunjang : mini market, kantin, salon

21
 - Di lantai 4 terdapat digunakan untuk ruang perawatan sebanyak
28 ruangan yang terdiri dari VIP A sebanyak 9 ruangan,
Executive sebanyak 15 ruangan, Suite sebanyak 4 ruangan.
klinik acupunture, ruang Konseling TB DOTS, ruang
sekretariat PPRA, ruang logistik untuk pemesanan dan
penerimaan barang baik inventaris maupun non inventaris., OK
( Kamar Operasi ) terdiri dari 1 ruang persiapan dengan 8 bed,
8 ruang OK, 1 ruang pemulihan dengan 12 bed, 1 ruang
penyimpanan alat-alat canggih dan 1 ruang depo farmasi,
ruang sterilisasi / CSSD.
- Di lantai terakhir terdapat Lantai R (roof). Lantai ini terdapat
beberapa ruang khusus yang terdiri dari : ruang pertemuan
besar : Aula Dewandaru, ruang pertemuan kecil : ruang
akreditasi, ruang rapat Ciwa Atarwa, ruang perkantoran, ruang
komite medik, komite keperawatan, komite profesi lain, ruang
istirahat dokter.

Unit Rekam Medis Rumah Sakit BaliMed adalah unit yang terdapat di
Rumah Sakit sebagai sistem pengolahan yang dilakukan untuk mendiagnosis atau
merekam medis pasien. Unit rekam medis Rumah Sakit BaliMed mempunyai
tugas dan fungsi memberikan pelayanan rekam medis selama 24 jam secara terus
menerus dan berkesinambungan, meliputi :

a. Assembling berkas rekam medis

b. Koding berkas rekam medis
c. Filling berkas rekam medis
d. Mengelola administrasi Unit rekam medis
e. Melaksanakan pengendalian mutu pelayanan rekam
medis
f. Melakukan koordinasi dengan unit lain di rumah
sakit

22
3.2 Konsep Identifikasi Pasien

Pengidentifikasian pasien yang akan berobat di rumah sakit BaliMed

dilakukan sejak pertama mendaftar di bagian admisi/administrasi yang nantinya
akan diminta identitas pasien dan kemudian melengkapi beberapa syarat
kelengkapan pendaftaran. Pasien ditanya tujuan pasien akan ke rawat jalan
maupun rawat inap. Jika pasien ingin ke rawat inap maka dalam syarat
pendaftaran tersebut akan ditagih surat rujukan oleh admisi. Pasien rawat jalan
akan ditanya tujuan ke poli-poli tertentu.
Setiap pasien memiliki Nomor Rekam Medis yang dapat dipergunakan
untuk rawat jalan, rawat inap, atau rawat darurat di RS BaliMed, diberitahukan
bahwa
1. Berkas rekam medis yang disediakan setelah pasien terdaftar dan
memiliki nomor rekam medis adalah milik RS BaliMed, sedangkan isi
dari rekam medis merupakan milik pasien.
2. Setiap pasien yang berobat ke rumah sakit BaliMed mendapatkan satu
nomor rekam medis atau Unit Numbering Sistem
3. Setiap berkas rekam medis pasien, memiliki nomor rekam medis yang
terdiri dari 6 digit (00-00-00) dan berlaku hingga seterusnya
4. Nomor rekam medis di rumah sakit BaliMed selalu dilihat 6 digit dari
belakang, contoh 517120300350806 maka nomor rekam medis yang
dilihat adalah 517120300350806.

System penamaan rekam medis di RS BaliMed dilakukan dari nama

belakang hingga ke depan. Contoh system penamaan di RS BaliMed :
- Nama Pasien : I Komang Cahyantara
- Penamaan Rekam Medis : Cahyantara I Komang
System penamaan bayi atau newborn di RS BaliMed dilakukan dengan
menambahkan “BY. Ny. Nama Ibu” . Contoh system penamaan bayi di RS
BaliMed :
- Nama Ibu : Ni Komang Cahyantari
- Penamaan bayi : BY. Ny Cahyantari Ni Komang

23
 Proses indeksing pasien di RS BaliMed menggunakan system manual
maupun elektronik. System indeksing manual dibuatkan sensus harian yang
nantinya akan di isi oleh perawat dan diinput secara manual ke dalam
excel.Adapun proses indeksing pasien di SIMRS.
Jenis formulir yang terdapat di RS BaliMed berjumlah ±300 jenis
formulir, namun hanya 15 formulir yang lebih banyak digunakan di RS BaliMed
antara lain:
1. Ringkasan keluar masuk
2. Catatan edukasi terintegrasi
3. Penilaian awal medis rawat inap
4. Medical record
5. Penilaian awal ruang bersalin
6. Sidik kaki bayi
7. Informed consent Tindakan umum
8. Penilaian awal anestesi
9. Check list keselamatan pasien operasi
10. Assessment pra operasi
11. Catatan anestesi
12. Laporan operasi
13. General consent
14. Form pemulangan pasien
15. Penilaian awal UGD
Surat Keterangan Kelahiran (SKK) masih termasuk ke dalam rekam
medis. Pendistribusian SKK dimulai dari administrasi rumah sakit yang
menerbitkan surat keterangan tersebut yang telah di tanda tangani oleh dokter.
Dalam surat keterangan kelahiran tersebut berisikan identitas ibu, alamat, waktu
dan tanggal lahirnya bayi. Surat Keterangan Kelahiran ini bisa dipergunakan
untuk pembuatan akte kelahiran, KIA, dan Kartu Keluarga terbaru.
Rata-rata kunjungaan pasien di Rumah Sakit BaliMed sebanyak ±300
pasien di hari yang berbeda. Tentu saja 300 pasien tersebut berbeda tujuan
berobat. Berikut alur prosedur pendaftaran disetiap unit:

24
1. Rawat Jalan :
- Petugas atau keluarga pasien mengambil nomer antrian di
mesin SITARI (Sistem Antrian Mandiri)
- Petugas memanggil pasien sesuai nomor antrian
- Pasien menuju loket 8 dan loket 9
- Petugas bertanya apakah sudah pernah berobat ke RS BaliMed
- Petugas admisi meminta identitas berupa KTP dan kartu
asuransi jika pasien memiliki pertanggungan asuransi.
- Petugas admisi membuka registrasi pasien di SIMRS
- Petugas admisi “klik” lihat data pasien di dalam SIMRS untuk
memastikan pasien belum pernah dating ke RS BaliMed atau
sudah namun pasien lupa.
- Jika data pasien belum ada, maka petugas admisi menginput
data pasien sesuai KTP, nomor telepon pasien (maksimal 2
nomor telepon yang bisa dihubungi), poliklinik yang dituju,
tipe pasien (umum atau IKS).
- Petugas mendaftarkan ke poli tujuan
- Petugas admisi meneliti identitas
- Petugas admisi mengklarifikasi Kembali data pasien yang
tercantum pada bukti pendaftaran
- Petugas admisi memberikan bukti antrian ke pasien
- Petugas admisi mengarahkan pasien untuk menunggu di depan
ruangan dokter.

2. Rawat Inap :
- Pasien atau keluarga membawa blanko rawat inap dari
IGD/VK/Poliklinik
- Petugas admisi memanggil nomor antrian
- Keluarga / penanggungjawab pasien menuju loket rawat inap
(3&4)
- Petugas admisi meminta identitas pasien dan blanko rawat inap
berwarna putih (non-emergency) dan pink(emergency)

25
 - Petugas admisi melakukan pengecekan apakah pasien sudah
terdaftar rawat jalan di data pasien rawat jalan
- Petugas admisi memastikan dan mengupdate status sosial di
SIMRS
- Petugas menanyakan rencana menggunakan asuransi atau
perusahaan atau BPJS dan umum
- Petugas admisi memberikan formulir rawat inap untuk
dilengkapi oleh pasien atau keluarga pasien
- Petugas menginformasikan biaya yang akan ditanggung pasien
selama perawatan
- Petugas admisi membooking kamar ke canigara, cempaka, atau
cendana
- Petugas admisi menandatangani semua berkas
- Petugas admisi mengcopy semua surat biaya, identitas dan KIE
pasien
- Petugas admisi menggabungkan berkas serta menyiapkan less
dan menempelkan barcode
- Petugas mengecek kembali kelengkapan berkas rawat inap
- Petugas mendistribusikan berkas rawat inap ke UGD atau VK
- Untuk pasien rawat inap dari poliklinik spesialis kelengkapan
pasien dibawa oleh keluarga pasien sendiri

3. UGD (Unit Gawat Darurat)

- Pasien mengambil nomor antrian di mesin SITARI
- Petugas memanggil antrian
- Petugas admisi meminta blanko yang telah diberikan oleh
petugas IGD
- Petugas admisi menanyakan apakah pasien sudah pernah
berobat ke RS BaliMed
- Petugas meminta identitas berupa KTP dan kartu asuransi jika
pasien memiliki pertanggungan asuransi

26
 - Petugas admisi mencari data pasien dengan keyword nama dan
tanggal lahir
- Petugas menginput nomor kartu asuransi, jaminan, nama
penjamin dan poli tujuan UGD
- Petugas meneliti isi formulir pasien
- Petugas admisi memberikan bukti pendaftaran ke pasien untuk
dibawa ke UGD

Tabel 3.2 Alur Pendaftaran Pasien Rawat Inap, Rawat Jalan, UGD

Unit Pelayanan TPP TPP TPP Poli- IGD RI Kasir Apotik Unit Pasien
Pasien RJ IGD RI klinik (Keu) (Farmasi) Penunjang Pulang
(Lab, Rodll) (dirujuk)
Rawat jalan √ √ √ √ √ √

Rawat Inap √ √ √ √ √ √

Rawat Darurat √ √ √ √ √ √

Persyaratan pasien yang dirawat membutuhkan beberapa syarat yang akan

digunakan untuk membantu proses pendaftaran pasien rawat inap, rawat jalan,
UGD diantara lain KTP (Kartu Identitas Penduduk), kartu BPJS, Surat pengantar,
dan Kartu Keluarga.

3.3 Pengelolaan Dokumen Rekam Medis

Proses indeksing pasien di RS BaliMed masih menggunakan cara manual
dan menggunakan SIMRS langsung. Indeksing pasien OK menggunakan sensus
harian yang diisi manual oleh perawat dan nantinya akan diinput ke dalam excel
dengan cara manual. Indeks pasien, indeks penyakit/diagnosis, indeks dokter, dan

27
indeks Tindakan di RS BaliMed menggunakan system manual dari SIMRS ke
excel. Indeks kematian di RS BaliMed menggunakan system SIMRS.

Assembling di RS BaliMed bertanggung jawab dalam pengelolaan Berkas

Rekam Medis pasien, mengecek kelengkapan pengisian berkas rekam medis,
mencatat di buku KLPCM (Kelengkapan Pengisian Catatan Medis) apabila ada
berkas yang tidak lengkap, Mencatat pada buku pemantauan keterlambatan
pengambilan berkas rekam medis dari ruang rawat inap apabila ada berkas rekam
medis yang terlambat dikembalikan, melengkapi berkas rekam medis pasien rawat
inap sesuai dengan wewenang, mengkroscek hasil scan yang sudah terupload di
SIMRS, memusnahkan Rekam Medis yang sudah digitalisasi.

Bagian Unit Filling Rekam Medis di RS BaliMed bertugas dalam

penyelenggaraan pelaksanaan retrievel, penyimpanan, penyediaan Rekam Medis
serta alih media untuk mendukung berjalannya Rekam Medis Elektronik dan
pemusnahan berkas rekam medis. Adapun beberapa dokter yang masih
menggunakan rekam medis manual dan beberapa dokter yang sudah
menggunakan rekam medis elektronik. Untuk dokter yang masih menggunakan
rekam medis manual, maka rekam medis khusus dokter yang masih menggunakan
rekam medis manual tidak dilakukan adanya retensi/pemusnahan namun berkas
rekam medis tetap di scan dan diupload ke dalam SIMRS.

Table 3.3 Target Penyimpanan dokumen Rekam Medis

TANGGAL NAMA DOKTER NO. RM

BOOKINGAN

11 Juli 2023 Dr. I Gede Wirya Kusuma 2570XX

Duarsa, M. Kes, Sp.U(K)

11 Juli 2023 Dr. I Gede Wirya Kusuma 2211XX

Duarsa, M. Kes, Sp.U(K)

28
 11 Juli 2023 Dr. I Gede Wirya Kusuma 1410XX
Duarsa, M. Kes, Sp.U(K)

11 Juli 2023 Dr. I Gede Wirya Kusuma 2234XX

Duarsa, M. Kes, Sp.U(K)

11 Juli 2023 Dr. I Gede Wirya Kusuma 1512XX

Duarsa, M. Kes, Sp.U(K)

Table 3.3.1 Target mengambil kembali (retrieval) dokumen Rekam Medis

TANGGAL NAMA NO. RM

BOOKINGAN DOKTER
13 Juli 2023 Dr. I Gede Wirya Kusuma 1637XX
Duarsa, M. Kes, Sp.U(K)
13 Juli 2023 Dr. I Gede Wirya Kusuma 2307XX
Duarsa, M. Kes, Sp.U(K)

13 Juli 2023 Dr. I Gede Wirya Kusuma 2795XX

Duarsa, M. Kes, Sp.U(K)
13 Juli 2023 Dr. I Gede Wirya Kusuma 1516XX
Duarsa, M. Kes, Sp.U(K)
13 Juli 2023 Dr. I Gede Wirya Kusuma 1764XX
Duarsa, M. Kes, Sp.U(K)

Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif
(in active record) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat peyimpanan
rekam medis yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5
tahun terakhir rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Rekam
medis-rekam medis yang tidak aktif dapat disimpan di ruangan lain. Proses in
aktif berkas tergantung pada kapasitas ruang penyimpanan yang tersedia di
Rumah Sakit BaliMéd. Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan

29
pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam
medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak
penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.

Tabel 3.3.2 Target Melakukan Proses Retensi Berkam Medis In-Aktif

Dokumen yang Diretensi

3519**
3501**
0872**
3493**
3517**

3.4 Klasifikasi, Kodefikasi Penyakit dan Tindakan pada sistem

musculoskeletal, cardiovascular dan respirasi.

Kode diagnosa dan tindakan beberapa poli sudah menggunakan secara

elektronik, dimana para dokter atau perawat menginput langsung di sistem
kodingan pasien pada sensus harian rawat jalan. Pada rekam medis kodingan
tersebut akan diinputkan kembali ke morbiditas pasien pada sistem rumah sakit.
Namun beberapa poli masih memenggunakan sensus harian manual sehingga staf
koding harus mengkoding menggunakan ICD-10 dan ICD-9 CM secara manual
atau menggunakan ICD online serta terdapat buku pedoman yang dapat
membantu dalam koder untuk mengkoding diagnose yang sering muncul di rumah
sakit Balimed. Koder di RS BaliMed melakukan koding sesuai dengan langkah
yang benar yaitu dengan memberi kode diagnosa dan tindakan yang ditulis oleh
dokter dengan mencari kode diagnosa di buku ICD-10 Vol 3 dan setelah
ditemukan dirujuk ke ICD-10 Vol 1, untuk tindakan medis atau operasi mencari
kode di buku ICD-9 CM. Kemudian dituliskan pada lembar yang terdapat kode
ICD seperti lembar ringkasan masuk dan keluar untuk kode rawat inap.

30
 Tabel 3.4 Target Klasifikasi, Kodefikasi, Penyakit di RS BaliMed

1 0015** Acute J00

nasopharyngitis
[common cold]

2 3483** Acute upper J06.9

respiratory
infection,
unspecified

3 2634** Bronchopneumonia, J18.0

unspecified

4 3508** Pneumonia, J18.9

unspecified

5 3330** Acute upper J06.9

respiratory
infection,
unspecified

3.5 Pelaksanaan Dan Mengidentifikasi Terkait Sistem Informasi Pada Unit

Rekam Medis.

System informasi di RS BaliMed menggunakan aplikasi SIMRS, SITARI,

dan SIBONI. SIMRS adalah suatu system aplikasi yang berfungsi sebagai tempat
menyimpan, menginput, dan tempat pengecekan data atau keterdiaan kamar rawat
inap yang kosong. SIMRS terdiri dari beberapa submenu dengan fungsi yang
berbeda dan tujuan yang berbeda. SITARI (Sistem Pendaftaran Mandiri) adalah
suatu sistem yang diletakkan dibagian pendaftaran dan digunakan untuk
mengambil nomor antrian. Adapun SIBONI (Sistem Bookingan Online) adalah
fasilitas yang membantu pasien untuk membooking atau mendaftar sesuai hari
yang diinginkan tentunya dengan jadwal dokter yang tersedia.

31
3.6 Sistem Informasi RMIK Di Rumah Sakit

Didalam aplikasi SIMRS tersebut terdapat beberapa submenu yang

berguna untuk memenuhi kebutuhan pasien, seperti mengupload berkas rekam
medis yang telah di scan kedalam SIMRS. Aplikasi SIMRS ini sangat berguna
untuk membantu pelayanan di rumah sakit BaliMed karena dari adanya aplikasi
ini petugas bisa mengecek kebutuhan pasien seperti ketersediaan kamar bagi
pasien rawat inap, bisa membantu proses registrasi/pendaftaran pasien dan juga
dalam aplikasi SIMRS ini bisa digunakan untuk menginput kode diagnosis pasien
dan mengindeks pasien.

Aplikasi SIMRS sangat berguna untuk para dokter yang sudah

menggunakan rekam medis elektronik, dikarenakan seluruh berkas rekam medis
telah terscan dan diupload ke dalam aplikasi SIMRS sehingga mengurangi resiko
berkas rusak dan tidak bisa dibaca. Adapun dokter yang masih menggunakan
berkas rekam medis manual, tetapi seluruh berkas rekam medis dari dokter yang
masih menggunakan rekam medis manual tetap discan dan diupload ke dalam
aplikasi SIMRS, namun berkas rekam medis tidak dimusnahkan.

Mesin SITARI bekerja dengan cara menekan beberapa bagian submenu

yang terdapat di layar SITARI sesuai dengan tujuan pasien berobat. Ketika pasien
sudah mendapatkan nomor antrian, maka pasien akan dipanggil oleh petugas
admisi dan sesuai loket masing-masing. SIBONI adalah sistem bookingan online
yang bisa diakses melalui Whatsapp dan langsung ke rumah sakit BaliMed. Di
dalam SIBONI terdapat dokter tujuan yang akan dibooking untuk melakukan
pemeriksaan.

32
 BAB IV
PEMBAHASAN
FAKTOR KETIDAKLENGKAPAN FORM ASSESMENT
AWAL MEDIS RAWAT INAP

4.1 Permasalahan Yang Ditemukan Di Rumah Sakit

Ketidaklengkapan pengisian salah satu formulir yang terdapat di dalam
less berkas rekam medis berpengaruh terhadap kinerja petugas rekam medis.
Terdapat ± 300 formulir yang tersedia di rumah sakit BaliMed tetapi penulis
hanya mengambil 1 jenis formulir yaitu formulir penilaian assesmen awal
medis rawat inap. Ketidaklengkapan ini paling banyak ditemukan di tanda
tangan dokter penanggung jawab. Berdasarkan hasil wawancara kepada salah
satu petugas assembling rumah sakit BaliMed.

4.2 Rekapitulasi Jumlah Formulir Tidak Lengkap dalam Triwulan

Berdasarkan hasil studi pendahuluan dan analisis terdapat 1.729

formulir assessment awal medis rawat inap yang tidak lengkap selama bulan
April,Mei,juni 2023, berikut ini disajikan data jumlah formulir yang tidak
lengkap.

Tabel 4.2 Data Rekapitulasi Ketidaklengkapan Pengisian Formulir

No Bulan Tidak Lengkap

Frekuensi Persentase
1 April 562 74,6%
2 Mei 586 75,6%
3 Juni 581 75,3%

Pada tabel tersebut terdapat data ketidaklengkapan pengisian

formulir penilaian awal medis rawat inap di rumah sakit BaliMed. Ketidak
lengkapan pengisian formulir penilaian awal medis rawat ini terlalu banyak

33
dokter penanggung jawab yang lupa melengkapi atau tidak menandatangani
formulir. Berdasarkan data hasil identifikasi KLPCM di bulan April sebesar
74,6%, bulan Mei sebesar 75,6%, dan bulan Juni sebesar 75,3% tidak
melengkapi pengisian formulir penilaian awal medis rawat inap. Hal ini
berpengaruh terhadap kinerja pekerjaan. Pengisian formulir yang tidak
lengkap bisa menghambat proses kinerja dikarenakan di rumah sakit BaliMed
sudah menggunakan system semi RME atau Rekam Medis Elektronik, jika
pengisian formulir tidak lengkap akan mempengaruhi proses Scanning
dokumen berkas rekam medis pasien yang awalnya rekam medis manual
menjadi rekam medis elektronik.

4.3 Faktor – Faktor yang menyebabkan tidak lengkapnya pengisian

formulir penilaian awal medis rawat inap

Berdasarkan studi pendahuluan terhadap salah satu karyawan

rekam medis di rumah sakit BaliMed terdapat beberapa factor yang
menyebabkan tidak lengkapnya pengisian formulir penilaian awal medis
rawat inap.

Tabel 4.3 Faktor-Faktor Ketidaklengkapan Pengisian Formulr

Penilaian Awal Medis Rawat Inap di RS BaliMed

Faktor Akar Masalah

Man (SDM) 1. Usia dokter penanggung jawab
2. Waktu pengisian formulir

Machine 1. Tidak membubuhi cap basah

Method (SPO) 1. Pengevaluasian atau sosialisasi SPO

2. Pelaksanaan SPO

34
 Material 1. Formulir yang tidak dijangkau oleh
dokter penanggung jawab

Money 1. Jenis pasien rawat inap yang

diprioritaskan

1. Factor Man
Beberapa dokter penanggung jawab yang bisa dikatakan sudah
lanjut usia, tidak menutup kemungkinan untuk lupa menandatangani
formulir penilaian awal medis rawat inap, namun terdapat beberapa
dokter penanggung jawab yang masih muda tidak melengkapi
pengisian formulir penilaian awal medis rawat inap.
Dokter penanggung jawab lupa terhadap pengisian formulir
tersebut dikarenakan ada kesibukan atau kepadatan jadwal praktek
yang menyebabkan dokter penanggung jawab akan menunda pengisian
formulir dan berujung hingga tidak mengisi formulir tersebut.
2. Faktor Machine
Dokter yang menandatangani formulir penilaian awal medis rawat
inap hanya menandatangani / memparaf namun tidak membubuhi cap
basah/ cap resmi yang berisikan nama dokter. Ini menyebabkan
perawat atau petugas harus mencari dokter penanggungjawab untuk
meminta cap basah.
3. Faktor Method
Pelaksanaan SPO yang tidak diterapkan ke semua dokter dan
karyawan. Pelaksanaan SPO yang belum merata atau belum
dilaksanakan di semua karyawan dan dokter, bahwa SPO sangat
penting untuk dipahami dan dilaksanakan. Pada SPO pengisian rekam
medis yang ada di RS Balimed Denpasar terdapat pengisian formulir
masih ditemukan penggunaan coretan yang tidak disertakan dengan
paraf serta tanggal pada waktu merubahnya.

35
 4. Factor Material
Ketidaklengkapan pengisian formulir penilaian awal medis rawat
inap bisa dipengaruhi oleh formulir yang pengisiannya terlalu banyak
dan padat, sehingga tempat untuk tanda tangan dokter penanggung
jawab tidak bisa dijangkau oleh dokter dan menyebabkan dokter
penanggung jawab tidak melihat dan tidak menanda tangani. Letak
kolom tanda tangan dokter penanggung jawab di formulir penilaian
awal medis rawat inap di rumah sakit BaliMed Denpasar berada di
bagian bawah atau bagian akhir formulir dan kolom yang tersedia tidak
terlalu efektif karena terlalu kecil dan jika dilihat secara sekilas kolom
tanda tangan dokter penanggung jawab hampir sama dengan kolom-
kolom yang lainnya.
5. Factor Money
Berdasarkan hasil wawancara dan observasi bahwa pasien BPJS
kurang lebih diperhatikan untuk kelengkapan pengisian tanda tangan
formulir penilaian awal medis rawat inap di rumah sakit BaliMed ini
berdampak kepada proses pengklaiman biaya untuk pasien bpjs dan
tidak mempercepat proses kinerja karyawan, namun untuk pasien
umum juga kurang lebih diperhatikan untuk kelengkapan pengisian
tanda tangan dokter penanggung jawab.

4.4 Solusi Terkait Permasalahan Yang Ditemukan Di Rumah Sakit

BaliMed Denpasar

Berdasarkan uraian hasil dan pembahasan dari laporan terkait

ketidaklengkapan pengisian formulir penilaian awal medis rawati
inap, maka dapat diberikan beberapa saran sebagai berikut:

1. Sebaiknya dilakukan sosialisasi SPO pengisian rekam medis

secara intensif kepada dokter dan perawat, sehingga dapat
mencakup seluruh dokter dan perawat, baik pekerja yang lama
maupun pekerja yang baru.

36
2. Melakukan pelaporan setiap tiga bulan terakhir dan melakukan
perankingan dokter yang paling banyak tidak melengkapi
pengisian tanda tangan.
3. Membangun kerja sama yang baik antara pihak yang berkaitan,
seperti kerja sama antara perawat dan dokter penanggung
jawab.
4. Perlu diadakannya seminar terkait pentingnya kelengkapan
pengisian tanda tangan sehingga dapat meningkatkan kesadaran
dokter dalam mengisi formulir penilaian awal medis rawat inap
serta memberikan feedback kepada dokter pada saat evaluasi
untuk meningkatkan kesadaran para dokter penanggung jawab.
5. Pimpinan rumah sakit agar memotivasi petugas kesehatan agar
melaksanakan pekerjaannya menjadi lebih baik
6. Dengan menambahkan suatu komponen seperti Post It “Sign
Here” di formulir. Kegunaannya adalah untuk memudahkan
dan mengingatkan dokter penanggung jawab untuk
menandatangani formulir penilaian awal medis rawat inap jika
ditemukannya tanda tangan yang tidak lengkap. Penggunaan
komponen tambahan diluar kepentingan formulis ini dapat
menjadi solusi yang tepat karena bermanfaat untuk mengurangi
ketidaklengkapannya pengisian tanda tangan dokter
penanggung jawab.

Gambar 1.1 Post It “Sign Here”

37
 BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Kelengkapan pengisian formulir yang dilakukan oleh tenaga kesehatan

merupakan tanggung jawab yang sangat berpengaruh kepada pasien.
Kelengkapan pengisian formulir berpengaruh terhadap pelayanan pasien di
rumah sakit tersebut contohnya seperti mengklaim biaya BPJS ataupun pasien
yang menggunakan asuransi. Kelengkapan pengisian formulir penilaian awal
medis rawat inap sangat bermanfaat untuk bahan evaluasi dokter yang
bertanggung jawab untuk mengisi ataupun dokter yang tidak bertanggung
jawab untuk melengkapi suatu formulir. Walaupun hal yang sepele namun
untuk kelengkapan pengisian tanda tangan dokter penanggung jawab sangat
penting dilakukan. Jika ketidaklengkapan pengisian formulir yang dilakukan
oleh dokter yang tidak bertanggung jawab akan berdampak bagi pelayanan
Kesehatan dan berdampak bagi pengklaiman BPJS ataupun asuransi.

B. Saran

Berdasarkan hasil pembahasan laporan ini, penulis dapat memberikan

beberapa saran yang bisa terkait ketidaklengkapan pengisian formulir
penilaian awal medis rawat inap sehingga pihak rumah sakit bisa mengatasi
masalah tersebut.

1. Sebaiknya dilakukan sosialisasi SPO pengisian rekam medis

secara intensif kepada dokter dan perawat, sehingga dapat
mencakup seluruh dokter dan perawat, baik pekerja yang lama
maupun pekerja yang baru.
2. Melakukan pelaporan setiap tiga bulan terakhir dan melakukan
perankingan dokter yang paling banyak tidak melengkapi
pengisian tanda tangan.
3. Membangun kerja sama yang baik antara pihak yang berkaitan,
seperti kerja sama antara perawat dan dokter penanggung
jawab.

38
4. Perlu diadakannya seminar terkait pentingnya kelengkapan
pengisian tanda tangan sehingga dapat meningkatkan kesadaran
dokter dalam mengisi formulir penilaian awal medis rawat inap
serta memberikan feedback kepada dokter pada saat evaluasi
untuk meningkatkan kesadaran para dokter penanggung jawab.
5. Pimpinan rumah sakit agar memotivasi petugas kesehatan agar
melaksanakan pekerjaannya menjadi lebih baik
6. Dengan menambahkan suatu komponen seperti Post It “Sign
Here” di formulir. Kegunaannya adalah untuk memudahkan
dan mengingatkan dokter penanggung jawab untuk
menandatangani formulir penilaian awal medis rawat inap jika
ditemukannya tanda tangan yang tidak lengkap. Penggunaan
komponen tambahan diluar kepentingan formulis ini dapat
menjadi solusi yang tepat karena bermanfaat untuk mengurangi
ketidaklengkapannya pengisian tanda tangan dokter
penanggung jawab.

39
 DAFTAR PUSTAKA

Dev, Don. 2019. Hubungan Antara Kelengkapan dengan Ketepatan Waktu

Pengisian Formulir Assesmen Awal Medis Rawat Inap. OJS. 85,90-92.
http://ojs.udb.ac.id/index.php/smiknas/article/view/728

Nur. 2020. Tinjauan Kelengkapan Formulir Asesmen Awal Medis Rawat Inap
Berdasarkan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1. Esa Unggul. Viii.
https://digilib.esaunggul.ac.id/public/UEU-Undergraduate-16700-
ABSTRAK.Image.Marked.pdf

Adi. 2019. Rekam Medis Rumah Sakit BaliMed. Scribd. 01-07

https://www.scribd.com/document/434930701/fff

Aji. 2016. Sistem Penomoran Dan Penamaan Rekam Medis. Academia.Edu. 05-
09.
https://www.academia.edu/31542034/SISTEM_PENOMORAN_DAN_PENAMA
AN_REKAM_MEDIS

Wikipedia. (2023, 21 Mei). https://id.wikipedia.org/wiki/Sistem_pernapasan

Eva. 2019. Konsep dasar rekam medis informasi kesehatan (rmik). Scribd.03-22.
https://www.slideshare.net/EvaKhoirunnisa3/konsep-dasar-rekam-medis-
informasi-kesehatan-rmik

H.Silaban. 2021. System Muskuloskeletal.

http://repository.uki.ac.id/4987/1/BuktikinerjablokSistemMuskuloskeletal.pdf

40
Lampiran 1

Formulir Persetujuan PKL

41
Lampiran 2
Daftar Hadir PKL

LogBook

42
Lampiran 3

Rekapitulasi Kode Diagnosis dan Tindakan Sistem Muskuloskeletal

Rumah Sakit BaliMed
Tahun 2023
No No Rekam Diagnosis Tindakan Kelengkapan Kode Kode
Medis Hasil Telusur Diagnosis Tindakan
1 032386 Frozen M75.0
Shoulder

2 125371 Shoulder M25.5

pain / pain
in joint

3 338344 Low back M54.5

pain

4 247138 Cervicalgia M54.2

5 273345 Myalgia M79.1

6 001400 Stiffness of M25.6

joint

7 148012 Gonarthrosis M17.9

8 143690 Ganglion M67.4

9 305289 Spinal M48.0

stenosis

10 201292 De Quirvain M65.4

Syndrome

43
 Rekapitulasi Kode Diagnosis dan Tindakan Sistem Respiratory
Rumah Sakit BaliMed
Tahun 2023
No No Diagnosis Tindakan Kelengkapan Kode Kode
Rekam Hasil Diagnosis Tindakan
Medis Telusur

1 001574 Acute J00

nasopharyngitis
[common cold]

2 348343 Acute upper J06.9

respiratory
infection,
unspecified

3 263427 Bronchopneumoni J18.0

a, unspecified

4 350804 Pneumonia, J18.9

unspecified

5 333005 Acute upper J06.9

respiratory
infection,
unspecified

6 211929 Chronic J44.9

obstructive
pulmonary
disease,
unspecified
7 334709 Bronchopneumoni J18.0
a, unspecified

8 229427 Bronchiectasis J47

9 318231 Bronchopneumoni J18.0

a, unspecified

10 147091 Asthma, J45.9

unspecified

44
 Rekapitulasi Kode Diagnosis dan Tindakan Sistem Cardiovaskuler
Rumah Sakit BaliMed
Tahun 2023
No No Diagnosis Tindakan Kelengkapan Kode Kode
Rekam Hasil Diagnosis Tindakan
Medis Telusur

1 228999 Congestive I50.0

heart failure

2 150064 Hypertensive I11.9

heart disease
without
(congestive)

3 350562 Angina I20.9

pectoris,
unspecified

4 117198 Cerebral I63.9

infarction,
unspecified

5 348858 Unstable I20.0

angina

6 350872 Heart failure, I50.9

unspecified

7 006954 Acute I21.4

subendocardial
myocardial
infarction

8 344201 Congestive I50.0

heart failure

9 307586 Cerebral I63.9

infarction,
unspecified

10 231962 Hypertensive I11.9

heart disease
without
(congestive)

45
Lampiran 4

Target Penyimpanan dokumen Rekam Medis

TANGGAL NAMA DOKTER NO. RM

BOOKINGAN

11 Juli 2023 Dr. I Gede Wirya Kusuma 2570XX

Duarsa, M. Kes, Sp.U(K)

11 Juli 2023 Dr. I Gede Wirya Kusuma 2211XX

Duarsa, M. Kes, Sp.U(K)

11 Juli 2023 Dr. I Gede Wirya Kusuma 1410XX

Duarsa, M. Kes, Sp.U(K)

11 Juli 2023 Dr. I Gede Wirya Kusuma 2234XX

Duarsa, M. Kes, Sp.U(K)

11 Juli 2023 Dr. I Gede Wirya Kusuma 1512XX

Duarsa, M. Kes, Sp.U(K)

Target mengambil kembali (retrieval) dokumen Rekam Medis

TANGGAL NAMA NO. RM

BOOKINGAN DOKTER
13 Juli 2023 Dr. I Gede Wirya Kusuma 1637XX
Duarsa, M. Kes, Sp.U(K)
13 Juli 2023 Dr. I Gede Wirya Kusuma 2307XX
Duarsa, M. Kes, Sp.U(K)

13 Juli 2023 Dr. I Gede Wirya Kusuma 2795XX

Duarsa, M. Kes, Sp.U(K)
13 Juli 2023 Dr. I Gede Wirya Kusuma 1516XX
Duarsa, M. Kes, Sp.U(K)

46
13 Juli 2023 Dr. I Gede Wirya Kusuma 1764XX
Duarsa, M. Kes, Sp.U(K)

Target Melakukan Proses Retensi Berkam Medis In-Aktif

Dokumen yang Diretensi

3519**
3501**
0872**
3493**
3517**

47
 Lampiran 5
Jenis Kelas RS Umum
Berdasarkan Permenkes No. 340 Tahun 2010 tentang Klasifikasi RS
I. Pelayanan Tersedia Tidak Keterangan
Tersedia
A. Pelayanan Medik Umum
1 Pelayanan Medik Dasar √
2 Pelayanan Medik Gigi dan Mulut √
3 Pelayanan KIA/KB √
B. Pelayanan Gawat Darurat
1 24 jam & 7 hari seminggu √
C. Pelayanan Medik Dasar
1 Penyakit Dalam √
2 Kesehatan Anak √
3 Bedah √
4 Obstetri dan Ginekologi √
D. Pelayanan Spesialis Penunjang Medik
1 Radiologi √
2 Patologi Klinik √
3 Anestesiologi √
4 Rehabilitasi Medik √
5 Patologi Anatomi √
E. Pelayanan Medik Spesialis lain
1 Mata √
2 Telinga Hidung dan Tenggorokan √
3 Syaraf √
4 Jantung dan Pembuluh darah √
5 Kulit dan Kelamin √

48
 6 Kedokteran Jiwa √
7 Paru √
8 Orthopedi √
9 Urologi √
10 Bedah Syaraf √
11 Bedah Plastik √
12 Kedokteran Forensik √
F. Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut
1 Bedah Mulut √
2 Konservasi/Endodonsi √
3 Orthodonti √
4 Periodonti √
5 Prosthodonti √
6 Pedodonsi √
7 Penyakit Mulut √
G Pelayanan Medik Subspesialis
1 Bedah √
2 Penyakit Dalam √
3 Kesehatan Anak √
4 Obstetri dan Ginekologi √
5 Mata √
6 Telinga Hidung dan Tenggorokan √
7 Syaraf √
8 Jantung dan Pembuluh darah √
9 Kulit dan Kelamin √
10 Jiwa √
11 Paru √
12 Orthopedi √

49
 13 Gigi dan Mulut √
H Pelayanan Keperawatan dan Kebidanan
1 Asuhan Keperawatan √
2 Asuhan Kebidanan √
I Pelayanan Penunjang Klinik
1 Perawatan Intensif √
2 Pelayanan Darah √
3 Gizi √
4 Farmasi √
5 Sterilisasi Instrumen √
6 Rekam Medis √
J Pelayanan Penunjang Non Klinik
1 Landry/Linen √
2 Jasa Boga/Dapur √
3 Teknik dan Pemeliharaan Fasilitas √ IPSRS
4 Pengelolaan Limbah √
5 Gudang √
6 Ambulance √
7 Komunikasi √
8 Kamar Jenazah √
9 Pemadam Kebakaran √ Hydrant
10 Pengelolaan Gas Medik √
11 Penampungan Air Bersih √

II. Sumber Daya Manusia Tersedia Tidak Keterangan

Tersedia
A Pelayanan Medik Dasar, masing-
masing
minimal

50
 1 18 dokter umum dan 4 dokter
gigi
2 12 dokter umum dan 3 dokter √
gigi
3 9 dokter umum dan 2 dokter gigi
4 4 dokter umum dan 1 dokter gigi
B 4 Pelayanan Medik Spesialis Dasar,
masing- masing minimal
1 6 dokter spesialis √
2 3 dokter spesialis
3 2 dokter spesialis
4 1 dokter spesialis (2 dari 4
spesialis
dasar)
C 12 Pelayanan Medik Spesialis Lain,
masing-
masing minimal
1 3 dokter spesialis √
2 1 dokter spesialis (8 dari 12
pelayanan
spesialis)
D 13 Pelayanan Subspesialis, masing-
masing
minimal
1 2 dokter spesialis √
2 1 dokter spesialis (2 dari 4
spesialis
dasar))
E Pelayanan Spesialis
Penunjang, masing-
masing minimal

51
 1 3 dokter spesialis (dari 5 √
pelayanan
spesialis
2 2 dokter spesialis (dari 4
pelayanan
spesialis
3 1 dokter spesialis (dari 2
pelayanan spesialis
F 7 Pelayanan Medik Spesialis Gigi
Mulut,
masing-masing
1 1 dokter gigi spesialis √
2 1 dokter gigi spesialis (3 dari 7
pelayanan
spesialis)
3 1 dokter gigi spesialis (1 dari 7
pelayanan spesialis)

G Sumber Daya Rumah Sakit

1 Keperawatan (Perawat dan √
Bidan)
2 Kefarmasian √
3 Gizi √
4 Keterapian Fisik √
5 Keteknisian Medis √
6 Petugas Rekam Medis √
7 Petugas IPSRS √
8 Petugas Pengelola Limbah √
9 Petugas Kamar Jenazah √

52
III. Peralatan Tersedia Tidak Keterangan
Tersedia
1 Peralatan medis di √
Instalasi Gawat
Darurat
2 Peralatan medis di Instalasi Rawat √
Jalan
3 Peralatan medis di Instalasi Rawat √
Inap
4 Peralatan medis di √
Instalasi Rawat
Intensif
5 Peralatan medis di Instalasi √
Tindakan
Operasi
6 Peralatan medis di Instalasi √
Persalinan
7 Peralatan medis di Instalasi √
Radiologi
8 Peralatan medis di Instalasi √
Anestesi
9 Peralatan medis Laboratorium √
Klinik
10 Peralatan medis Farmasi √
11 Peralatan medis di Instalasi √
Pelayanan Darah
12 Peralatan medis Rehabilitasi Medik √
13 Peralatan medis Instalasi Gizi √
14 Peralatan medis Kamar Jenazah √ Transit

53
IV Sarana dan Prasarana Tersedia Tidak Keterangan
Tersedia
1 Bangunan/Ruang Gawat √
Darurat
2 Bangunan/Ruang Rawat Jalan √
3 Bangunan/Ruang Rawat Inap √
4 Bangunan/Ruang Bedah √
5 Bangunan/Ruang Rawat √
Intensif
6 Bangunan/Ruang Isolasi √
7 Bangunan/Ruang Radiologi √
8 Bangunan/Ruang √
Laboratorium Klinik
9 Bangunan/Ruang Farmasi √
10 Bangunan/Ruang Gizi √
11 Bangunan/Ruang Rehabilitasi √
Medik
12 Bangunan/Ruang √
Pengelolaan Sarana
Prasarana
13 Bangunan/Ruang Pengelolaan √
Limbah
14 Ruang Sterilisasi √
15 Bangunan/Ruang Laundry √
16 Bangunan/Ruang Pemulasaran √
Jenazah
17 Bangunan/Ruang Administrasi √
18 Bangunan/Ruang Gudang √
19 Bangunan/Ruang Sanitasi √
20 Bangunan/Ruang Dinas √
Asrama

54
 21 Ambulance √
22 Ruang Komite Medis √
23 Ruang PKMRS √
24 Ruang Perpustakaan √ Online
25 Ruang Jaga Ko Ass
26 Ruang Pertemuan √
27 Bangunan/Ruang Diklat √
28 Ruang Diskusi √
29 Skill Lab dan Audio Visual √
30 Sistem Informasi Rumah Sakit √
31 Sistem Dokumentasi Medis √
Pendidikan
32 Listrik √
33 Air √
34 Gas Medis √
35 Limbah Cair √
36 Limbah Padat √
37 Penanganan Kebakaran √
38 Perangkat Komunikasi (24 jam) √
39 Tempat Tidur √

V Administrasi dan Manajemen Tersedia Tidak Keterangan

Tersedia
1 Status Badan Hukum √
2 Struktur Organisasi √
3 Tatalaksana/Tata Kerja/Uraian √
Tugas
4 Peraturan Internal Rumah √
Sakit
HBL/MSBL)

55
 5 Komite Medik √
6 Komite Etik dan Hukum √
7 Satuan Pemeriksa Internal (SPI) √
8 Surat Izin Praktek Dokter √
9 Perjanjian Kerjasama Rumah √
Sakit dan Dokter
10 Akreditasi Rumah Sakit √

Alur Pendistribusian Dokumen Rekam Medis Ke Ruang Rekam Medis

Unit Pelayanan TPP RJ TPP TPP RI Unit Penunjang Unit Kerja
IGD RMIK
Pasien Poliklinik IGD RI (Lab, Ro dll)
(MIK)
Rawat jalan √ √ √ √

Rawat Inap √ √ √ √

Rawat Darurat √ √ √ √

56
Lampiran 6

57