MANUSKRIP

KOMUNIKASI EFEKTIF PREKAM MEDIS DAN INFORMASI

KESEHATAN (PMIK) TERKAIT KELENGKAPAN ISI BERKAS REKAM

MEDIS

A.NURUL AISYAH AFIDATI ISMAIL

18.03.134

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG

PRODI D-3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATANN

MAKASSAR 2021
 1

KOMUNIKASI PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

(PMIK) TERKAIT KELENGKAPAN ISI BERKAS REKAM MEDIS

A.Nurul Aisyah Afidati Ismail1, Mahasiswa Program Studi D3 RMIK Stikes

Panakkukang Makassar
Thabran Thalib2, Dosesn Stikes Panakkukang Makassar
Musmulyadi3, Dosen Stikes Panakkukang Makassar
Email Corespondensing outhor : 1nurulaisyahafidati24@gmail.com,
2
thabranthalib7@gmail.com, 3adhy.mkes@gmail.com

Abstrak
Latar belakang : Kelengkapan dokumen rekam medis dapat menunjang komunikasi yang efektif
dengan dilakukannya analisis kualitatif dan kuantitatif yang merupakan kegiatan menilai
kelengkapan isi dan kekonsistenan mutu suatu rekam medis. Kelengkapan dokumen rekam medis
sangat penting sebab dapat mempengaruhi proses pengobatan dan pelayanan kesehatan pasien.
Salah satu faktor yang mempengaruhi kelengkapan rekam medis yaitu kurangnya komunikasi
antar profesi yakni misalnya dokter dengan perawat terkait masalah instruksi pengobatan pasien,
dimana instruksi pengobatan tersebt akan dicantumkan dalam rekam medis oleh perekam medis.
Tujuan: mengetahui komunikasi yang digunakan Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
(PMIK) terkait kelengkapan isi berkas rekam medis. Metode: literature review dengan pencarian
jurnal di Google Scholar untuk menemukan jurnal sesuai kriteria inklusi dan eksklusi kemudian
melakukan review. Hasil: peekam medis dengan dokter bekerja sama dengan menggunakan sarana
komunikasi dalam pelaksanaan pengisan berkas rekam medis secara akurat. Jenis komunikasi yang
digunakan adalah komunikasi interpersonal sebagai proses pengiriman dan penerimaan pasien
diantara dua orang atau lebih, baik formal maupun informal, jenis komunikasi inlah yang
digunakan perekam medis dengan dokter dalam pengisian berkas rekam medis secara lengkap.
Kesimpulan: Peran perekam medis dengan dokter yaitu sebagai subject dalam komunikasi terkait
pengisian berkas rekam medis dimana perekam medis dan dokter berinteraksi dalam pengisian
berkas rekam medis yang tepat.
Kata Kunci: perekam medis, komunikasi, kelengkapan rekam medis

Abstract
Background : The completeness of medical record documents can support effective
communication by conducting qualitative and quantitative analysis which is an activity to assess
the completeness of the content and consistency of the quality of a medical record. Completeness
of medical record document is very important because it can affect the treatment process and
patient health services. One of the factors that affect the completeness of medical record is the lack
of communication between proffesions, for example doctors and nurses regarding the problem of
the patoent treatment instructions, where the treatment instructions will be included in the medical
record by the medical recorder.Purpose : To find out the communication used by Medical
Recorders and Health Information with doctor regarding the completeness of the contens of
medical files.Methodology : literature review by searchingfor jurnals on Google Scholar to find
journals according to inclusion and exclusion criteria and then reviewing them.Result : medical
recordes and doctors work together by using communication facilities in the implementation of
filling out medical record files accurately. The type of communication is used by medical
recorders with doctors in filling out complete medical record files.Conclusion : the role of the
medical recorder with the doctor is as a means of communication, especially in filling out the
medical record file where the medical recorder instructs the doctor regarding what must be filed
out and completed in the medical record correctly.
Keywords:Medical Recorder. Communication, Completeness of Medical Record

PENDAHULUAN
Dalam mewujudkan pelayanan
kesehatan yang berkualitas, rumah sakit
wajib memiliki tenaga kesehatan
diberbagai profesi. Berbagai profesi
yang terlibat yakni terdiri dari tenaga
medis, tenaga psikologi klinis, tenaga
keperawatan, tenaga kebidanan, tenaga
kefarmasian, tenaga gizi, tenaga
keterapian fisik, tenaga ketekhnisan
medis, dan teknik biomedika Uundang-
undang No 36 tahun 2014).
Keberagaman profesi yang ada harus
mampu membangun komunukasi yang
baik, agar dalam proses pelayanan yang
akan diberikan dapat berjalan dengan
baik. Komunikasi di rumah sakit tidak
hanya dilakukan secara tatap muka tapi
juga melalui media komunikasi yang ada
di rumah sakit yaitu rekam medis,
dimana PMIK bertugas dalam
pengelolaan bekerja sama dengan tenaga
kesehatan lainnya seperti dokter.
Didalam rekam medis terdapat
kumpulan informasi mengenai kondisi
pasien dari mulai pendaftaran,
pemeriksaan hingga berbagai tindakan
yang dilakukan selama di rumah sakit.
Oleh karena itu, profesi yang mengolah
dan bertanggung jawab atas seluruh
informasi tersebut adalah staf ahli
informsi medis atau staf rekam medis.
Menurut Mishra dalam (Lestari et al,
2017). Sistem pencatatan rekam medis
yang tidak terintegrasi dapat
menyebabkan tidak efesiennya antara
unit dan unit lainnya dalam
pengerjaannya karena data yang diinput
dibuat berulang mulai dari admission,
poliklinik, dan pelaporan di rekam
medis. Sedangkan rekam medis yang
terintegrasi memberikan kesempatan
bagi para petugas keseatan dalam
membuat keputusan korektif dan
keputusan klinis dalam menganalisis dan
mempertahankan kondisi pasien.
Melihat dari kenyataan yang terjadi,
rumah sakit perlu membuat inovasi
dalam pengisian berkas rekam medis
2
sebagai salah satu mutu pelayanan
kesehatan. Oleh karena itu perlu
dikembangkan catatan status kesehatan
yakni rekam medis yang terintegrasi.
Kelengkapan berkas rekam medis dapat
menunjang komunikasi yang efektif
dengan dilakukannya analisis kualitatif
dn kuantitatif yang merupakan kegiatan
menilai kelengkapan isi dan
kekonsistenan mutu suatu rekam medis.
Kelengkapan dokumen rekam medis
sangat penting sebab dapat
mempengaruhi proses pengobatan dan
pelayanan kesehatan pasien. Salah satu
faktor yang mempengaruhi kelengkapan
rekam medis yaitu kurangnya
komunikasi antar profesi di rumah sakit.
METODE
Penelitian ini menggunakan desain
literature review dimana jenis penelitian
ini mengumpulkan, menyeleksi, dan
memeriksa berbagai jurnal ilmiah
tingkat internasional dan nasional untuk
menghasilkan suatu karya tulis ilmiah.
Penelitian ini dilakukan menggunakan
teknik criticize dan compare yaitu
menemukan persamaan pada jurnal yang
dilakukan penelitian kemudian diambil
dari pandangan penulis atau membuat
pendapat sendiri terhadap sumber yang
dibaca serta diambil kesimpulannya.
Dari 3 jurnal penelitian yang dilakukan
review, masing-masing jurnal terdapat
desain penelitian pendekatan kualitatif
dengan melakukan wawancara
mendalam, metode penelitian kualitatif,
dan explanatory research.
 3

HASIL DAN PEMBAHASAN operasi, laporan anestesi,

Hasil dan resume medis.
Tabel 1 Hasil literature review pada Ketika formulir dalam
jurnal “analisis kelengkapan berkas rekam medis tidak
lengkap maka pelayanan
rekam medis rawat inap di rumah
akan terhambat.
sakit umum daerah dareh tahun Penyebab
2020” ketidaklengkapan
Mendeskripsikan Jenis pengisian berkas rekam
proses komunikasi komunikasi medis yaitu kurangnya
perekam medis yang digunakan tingkat kesadaran dan
tentang pengisian dalam kedisiplinan dokter
berkas rekam medis pelayanan di dalam melengkapi
rumah sakit berkas rawat inap
dari segi proses yaitu Komunikasi sehingga dokter tidak
pada saat pendaftaran interpersonal segera menandatangani
petugas meminta berkas rekam medis
identitas pasien rawat inap.
berdasarkan KTP/SIM
seperti nama, tanggal
lahir, alamat dll Tabel 3 hasil literature review pada
sedangkan untuk pasien
BPJS harus dilengkapi jurnal “faktor-faktor yang
dengan SEP yang
dikeluarkan oleh berhubungan dengan kelengkapan
petugas SEP dan pasien
umum ada bukti dokumen rekam medis rawat inap
pembayaran dari
di rumah sakit tahun 2018”
petugas kasir,
kemudian petugas Mendeskripsikan Jenis komunikasi
menyiapkan berkas proses komunikasi yang digunakan
rekam medis dan PMIK tentang dalam pelayanan di
menyerahkan kepoli pengisian berkas rumah sakit
yang dituju. rekam medis
Komunikasi adalah Komunikasi
Tabel 2 hasil literature review pada proses dimana interpersonal
jurnal “faktor-faktor yang pihak-pihak saling
berhubungan dengan kelengkapan menggunakan
informasi dengan
dokumen rekam medis rawat inap di
untuk mencapai
rumah sakit tahun 2018” tujuan bersama dan
Mendeskripsikan Jenis komunikasi
proses komunikasi komunikasi merupakan kaitan
perekam medis tentang yang digunakan hubungan yang
pengisian berkas dalam ditimbulkan oleh
rekam medis pelayanan di penerus rangsangan
rumah sakit dan pembangkitan
Perekam medis Komunikasi balasannya.
mengintruksikan kepada interpersonal Kelengkapan berkas
dokter bahwa lembar itu terdapat 3 lembar
checklist penilaian yang diisi oleh
kelengkapan pengisian dokter yaitu surat
berkas rekam medis pengantar pasien
rawat inap yang belum masuk dan keluar,
spesifik, lembar resume medis dan
checklist berisi laporan

catatan
perkembangan
pasien terintegrasi
yang kemudian akan
diperiksa oleh
petugas rekam medis
mengenai
kelengkapan isi
berkas rekam medis
Pembahasan
A. Proses komunikasi PMIK terkait
kelengkapan isi berkas rekam
medis
Berdasarkan pembahasan pada
penelitian tabel 1 menyebutkan
bahwa kelengkapan pengisian
rekam medis di RSUD Sungai
Dareh, karena pengisian rekam
medis di RSUD Sungai Dareh
belum mencapai 100%. Hal
tersebut disebabkan karena
komunikasi yang kurang serta
kesibukan yang lain, kelupaan
petugas karena tidak langsung
menuliskan setelah selesai tindakan
dan beban kerja yang tinggi
disebabkan karena jumlah pasien
yang meningkat.
Berdasarkan pembahasan penelitian
pada tabel 2 menyebutkan bahwa
proses komunikasi masih belum
efektif dikarenakan belum ada
evaluasi SPO pengisian berkas
rekam medis rawat inap.
Berdasarkan hasil observasi dapat
diketahui bahwa isi dari SPO
pengisian berkas rekam medis yang
ada di unit rawat inap masih belum
spesifik. SPO tersebut tidak
mencantumkan batas waktu untuk
melengkapi berkas rekam medis
rawat inap. SPO memberikan
langkah yang benar dan terbaik
dalam rekam medis berdasarkan
konsensus dan fungsi pelayanan
yang dibuat oleh sarana pelayanan
kesehatan berdasarkan standar
profesi.
Berdasrkan pembahasan penilitian
pada tabel 3 menyebutkan bahwa
4
komunikasi adalah proses dimana
pihak-pihak saling menggunakan
informasi untuk mencapai tujuan
bersama dan komunikasi
merupakan kaitan hubungan yang
ditimbulkan oleh penerus
rangsangan dan pembangkitan
balasannya. Hasil uji korelasi rank
spearman menunjukkan nilai
p=0,025 (dokter) p=0,154
(perawat).
B. Jenis Komunikasi yang
digunakan dalam pengisian
berkas rekam medis
Berdasarkan pembahasan penelitian
pada tabel 1 meyebutkan bahwa
rekam medis merupakan dokumen
penting bagi rumah sakit, sehingga
dalam pengisian data ( registrasi )
pasien harus dilengkapi dengan
data lengkap dan akurat (Saleh,
2019 ) karena hal utama yang perlu
diperhatikan dalam registrasi
sendiri yaitu kecocokan antara
kartu pengenal pasien ( KTP ) dan
kartu BPJS bagi pasien BPJS serta
syarat-syarat yang dibutuhkan
lainnya. Jika terjadi kesalahan data
pasien maka pengklaiman tidak
bisa dilakukan kepada pihak BPJS (
triwardani, 2017). Komunikasi
interpersonal sangat dibutuhkan
karena mempengaruhi kelengkapan
data pasien masing-masing petugas
harus saling berkoordinasi dengan
baik. Hal ini juga dapat
menimbulkan kerugian bagi pihak
rumah sakit. Pengisian rekam medis
merupakan tanggung jawab dokter
pemberi pelayanan dan semua
tenaga medis yang terlibat dalam
pemberian pelayanan kesehatan di
rumah sakit.
Berdasarkan pembahasan penelitian
pada tabel 2 menyebutkan bahwa
komunikasi interpersonal perekam
medis dengan dokter dalam
pengisian rekam medis adalah saat
pengisian nama dan tanda tangan
dokter serta melengkapi berkas

rawat inap yang masih kurang
disiplin.
Berdasarkan pembahasan penelitian
pada tabel 3 menyebutkan bahwa
komunikasi perekam medis dengan
dokter yaitu kepatuhan dokter
spesialis dalam pengisian rekam
medis rawat inap. Hasil penelitian
menunjukkan ketersediaan formulir
rekam medis di ruang rawat inap
sudah baik serta format pengisian
dokumen rekam medis mudah
dimengerti oleh para dokter dan
perawat.
SIMPULAN
Simpulan dari ketiga jurnal yang di
review yaitu peran PMIK dengan dokter
yaitu sebagai sarana komunikasi
khususnya pada pengisian berkas rekam
medis dimana perekam medis
mengintruksikan kepada dokter terkait
apa saja yang harus diisi dan dilengkap
dalam berkas rekam medis dengan
benar. Kemudian pentingnya
komunikasi antara perekam medis
dengan dokter terkait pengisian berkas
rekam medis ini sangat berpengaruh
terhadap mutu pelayanan rumah sakit
karena berpengaruh terhadap
kelengkapan isi berkas rekam medis.
SARAN
Saran, sebaiknya para petugas rekam
medis dan dokter tetap mengutamakan
komunikasi dalam pengisian berkas
rekam medis, karena komunikasi
berpengaruh terhadap kelengkapan isi
berkas rekam medis lebih akurat,
menjadikan pelayanan dirumah sakit
berjalan sesuai dengan semestinya.
UCAPAN TERIMA KASIH
Pada kesempatan ini, penulis
mengucapkan terima kasih kepada
Bapak Dr.H.Muh.Thabran
Thalib,SKM.,S.Kep.,Ns.,MARS selaku
pembimbing I dan Bapak
Musmulpembimbing II yang telah
banyak meluangkan waktu dan pikiran
dalam memberikan bimbingan selama
5
proses pembuatan karya tulis ilmiah ini,
serta dewan penguji yang telah
memberikan masukan dan saran dalm
penyempurnaan penelitian ini.
DAFTAR PUSTAKA
269/menkes/per/iii/2008, p. n. (n.d.).
permenkes no.
269/menkes/per/iii/2008::rekam
medis.
chamy rahmatiqa, elfetriani, i. a.
(2020). analisis kelengkapan
pengisian berkas rekam medis
rawat inap di rumah sakitumum
daerah sungai dareh tahun 2020.
jurnal kesehatan medika
saintika, 11(2), 97–103.
http://jurnal.syedzasaintika.ac.id
/index.php/medika/article/view/
650/pdf. [07 februari 2021]
depkes 2006. (n.d.). pedoman
penyelenggaraan dan prosedur
rekam medis rumah sakit di
indonesia.
lestari, y., saleh, a., & syahrir, a. p.
(2017). hubungan
interprofesional kolaborasi
dengan pelaksanaan catatan
perkembangan terintegrasi di
rsud prof.dr.h.m.anwar
makkatutu kabupaten bantaeng.
jst kesehatan, 7(no.1), 85–90.
http://pasca.unhas.ac.id/jurnal/fi
les/7b24b009f152ae74b70c746b
942e39a7.pdf
liring windi astuti1, h. (2018).
tinjauan kelengkapan pengisian
dokumen rekam medis pasien
rawat inap pada kasus dengue
fever di rumah sakit pku
muhammadiyah bantul. 3(2).
 6

http://repository.unjaya.ac.id/29 terhadap pelaksanaan

44/3/liring windi komunikasi efektif di irj al –
astuti_1315091_naspub.pdf islam bandung. jurnal
keperawatan, 5(2), 140–147.
mangentang, f. r. (2015).
kelengkapan resume medis dan uu no 44 tahun 2009. (2009). uu no
kesesuaian penulisan diagnosis 44 tahun 2009.
berdasarkan icd-10 sebelum dan
sesudah jkn di rsu bahteramas.
jurnal arsi, 1(44), 159–168.

payu erlina. (2016). tinjauan

gambaran kelengkapan
dokumen rekam medis pasien
kasus diabetes millitus terhadap
klaim bpjs di rsud
dr.r.soeprapto cepu. 84(1),
487–492.
http://ir.obihiro.ac.jp/dspace/han
dle/10322/3933

pedoman kti (literature review) d-3

rmik-20-21(1)-dikonversi. (n.d.)
.
rekam, d., rawat, m., di, i., sakit, r.,
paulus, a. a., dharmawan, y., &
agushybana, f. (2019). faktor-
faktor yang berhubungan
dengan kelengkapan dokumen
rekam medis rawat inap di
rumah sakit tahun 2018. jurnal
kesehatan masyarakat (e-
journal), 7(4), 395–403.

swari, s. j., alfiansyah, g., wijayanti,

r. a., & kurniawati, r. d. (2019).
analisis kelengkapan pengisian
berkas rekam medis pasien
rawat inap rsup dr. kariadi
semarang. arteri : jurnal ilmu
kesehatan, 1(1), 50–56.
https://doi.org/10.37148/arteri.v
1i1.20

syagitta, m., sriati, a., & fitria, n.

(2017). persepsi perawat