Administration & Health Information of Journal Vol 2 No.

1 Februari 2021
http://ojs.stikeslandbouw.ac.id/index.php/ahi

KETEPATAN DAN KELENGKAPAN KODEFIKASI

PENYAKIT PASIEN RAWAT INAP
Santika Alisa Fitri1, Yulfa Yulia2
D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, STIKES Dharma Landbouw Padang
e-mail: santikaalisa63720@gmail.com
STIKES Dharma Landbouw Padang
e-mail: yulfayuliayy@gmail.com

ABSTRAK
Pengodean merupakan salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis untuk
memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan angka yang
mewakili komponen data. Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi penyakit dan
tindakan yang mengelompokan penyakit dan tindakan kriteria tertentu yang telah disepakati.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mendeskripsikan ketepatan dan kelengkapan kodefikasi
penyakit pasien rawat Inap. Metode penelitian yang dilakukan menggunakan Literatur Review,
dengan metode Studi Literatur Review. Sumber yang digunakan dalam penelitian ini yaitu
sebanyak 6 jurnal. Analisa data penelitian berupa kesamaan, ketidaksamaan, pandangan,
bandingan dan ringkasan. Hasil dari 6 jurnal studi literatur review yaitu Ketepatan pengodean
masih banyak belum tepat hal disebabkan oleh tidak lengkap pengisian diagnosa penyakit,
kelengkapan informasi penunjang medis, penggunaan singkatan, sarana dan prasarana yang
kurang serta kurangnya pemahaman petugas tentang terminology medis, kimia klinik dan
farmakologi. Ketepatan pengodean disebabkan oleh dokter yang mengisi diagnosa penyakit
pasien maupun petugas rekam medis yang memberi kode diagnosa penyakit pasien. Diharapkan
kepada peneliti selanjutnya terhadap beberapa artikel yang terkait, perlu penelitian lebih lanjut
tentang peningkatan kompetensi petugas dalam melakukan pengodean serta evaluasi tingkat
ketidaktepatan pemberian kode diagnosis penyakit pasien .
Kata kunci : Pengodean, Ketepatan, kelengkapan

ABSTRACT
Coding is one of the medical record data processing activities to provide codes with letters or
by numbers or a combination of letters and numbers that represent the data components. Giving
this code is an activity of disease classification and action that classifies certain diseases and
measures of agreed upon criteria. The purpose of this study was to describe the accuracy and
completeness of inpatient disease coding. The research method used is a Literature Review,
with the Literature Review Study method. The sources used in this study were 6 journals.
Analysis of research data in the form of similarities, inequalities, views, comparisons and
summaries. The results of 6 journals of literature review studies, namely the accuracy of coding
is still a lot of inaccurate due to incomplete filling of disease diagnoses, completeness of
medical support information, the use of abbreviations, inadequate facilities and infrastructure
and lack of understanding of officers about medical terminology, clinical chemistry and
pharmacology. The accuracy of coding was caused by the doctor filling in the patient's disease
diagnosis and the medical record officer who provided the patient's disease diagnosis code. It is
hoped that the next researchers on several related articles, further research is needed on
increasing the competence of officers in coding and evaluating the level of inaccuracy in giving
the patient disease diagnosis code.
Keywords: coding, accuracy, completeness

Lembaga Penelitian dan Pegabdian

STIKES Dharma Landbouw Padang
e-ISSN: 2715-5250
230
Administration & Health Information of Journal Vol 2 No.1 Februari 2021
http://ojs.stikeslandbouw.ac.id/index.php/ahi

PENDAHULUAN
Rumah sakit adalah instansi pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan
karakteristik tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan
kesehatan, kemajuan teknologi dan kehidupan sosial ekonomi masyarakat yang harus
tetap mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau oleh
masyarakat agar terwujudnya derajat kesehatan yang setinggi-tingginya. Rumah sakit
adalah institusi pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan
pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat (UU RI No. 44 Tahun 2009).
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien anamnesa pemeriksaan fisik laboratorium diagnosa serta segala pelayanan dan
tindakan medis yang telah diberikan kepada pasien yang digunakan untuk pengobatan,
baik rawat inap, rawat jalan, maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat selain
itu juga digunakan untuk mempercepat pelayanan yang diberikan kepada pasien
(Depkes RI, 2006).
Pengodean (coding) merupakan salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis
untuk memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan
angka yang mewakili komponen data. Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi
penyakit yang berlaku dengan menggunakan ICD-10 untuk mengkode penyakit,
sedangkan ICOPIM dan ICD-9-CM digunakan untuk mengkode tindakan, serta
komputer (online) untuk mengkode penyakit dan tindakan (Gunarti, 2019).
Kepastian dan ketepatan kode diagnosa pada rekam medis sangat diperlukan agar
informasi dapat dipertangungjawabkan memaparkan kualitas fakta yang telah terjadi. Ini
akan memungkinkan retrieval informasinya dapat memenuhi kebutuhan manajemen
pasien, institusi, edukasi, riset ataupun kebutuhan pihak ketiga yang lebih luas dan
mampu melindungi kepentingan provider pelayanan (dokter). Kode diagnosis pasien
apabila tidak terkode dengan akurat maka informasi yang dihasilkan akan mempunyai
tingkat validasi data yang rendah, hal ini akan mengakibatkan ketidakakuratan laporan,
misalnya laporan morbiditas rawat jalan, laporan sepuluh besar penyakit ataupun klaim
jamkesmas (Hatta, 2010).

METODE PENELITIAN
Metode yang diperoleh dari literature Review dan referensi yang ada kemudian
dianalisa dengan metode deskriptif, Metode analisa deskriptif dilakukan untuk
mendiskripkan fakta-fakta yang kemudian disusun dengan analisis, tidak semata-mata
menguraikan, namun memberikan pemahaman dan penjelasan secukupnya. Analisis
data juga dilakukan dengan menggunakan literature review diantaranya mencari
kesamaan (compare), ketidaksamaan (contrast), pandangan(criticize), membandingkan
(synthesize), dan ringkasan(summarize).

HASIL DAN PEMBAHASAN

1. Ketepatan Kodefikasi
Menurut Oktamianiza (2019) Ketepatan dan keakuratan data diagnosis sangat
kursial dibidang manajemen data klinis, penagihan kembali biaya, serta hal-hal lain
yang berkaitan dengan asuhan dan pelayanan kesehatan. Dalam upaya meningkatkan
keakuratan dan kekonsistensian data yang akan terkode serta menentukan kode CBGs.

Lembaga Penelitian dan Pegabdian

STIKES Dharma Landbouw Padang
e-ISSN: 2715-5250
231
Administration & Health Information of Journal Vol 2 No.1 Februari 2021
http://ojs.stikeslandbouw.ac.id/index.php/ahi

Dari beberapa literatur yang telah di analisis, terdapat kesamaan mendasar

terhadap penyebab ketidaktepatan pengodean diagnosa penyakit. Kesamaan dapat
dilihat dari penelitian yang dilakukan oleh Tri Purnama Sari dan Tesa Herta Pela (2015)
bahwa ketidaktepatan dalam pengodean kode diagnosa penyakit disebabkan karena
kurangnya pemahaman petugas tentang terminology medis, kimia klinik, dan
farmakologi. Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Ressa Oashttamadea
SM (2019) bahwa penyebab ketidaktepatan pengodean kode penyakit disebabkan
karena petugas koder yang kesulitan dalam memahami terminology medis, setalah
melakukan pengodean petugas tidak melakukan pengecekan ulang serta petugas
seringkali salah menentukan kode diagnosa utama.
2. Kelengkapan pengisian
Menurut Oktamianiza (2019) Kelengkapan pengisian diagnosis akan
berpengaruh terhadap kode yang akan ditetapkan. Kesalahan dalam melakukan
pengodean akan mempengaruhi pembayaran biaya pelayanan kesehatan. Pengode harus
menyeleksi kondisi dan prosedur yang harus dikode dari rekam medis yang tersedia.
Pengode bekerja berdasarkan pedoman pernyataan diagnosis dan tindakan dokter
apabila di tetapkan. Disamping itu pengode juga harus memperhatikan apabila adanya
diagnosis dalam bentuk gejala, pengobatan serta jenis tindakan lainnya yang mengarah
ke pernyataan diagnosis dan prosedur yang kurang lengkap untuk menghasilkan
informasi tambahan tentang diagnosis dan tindakan yang ditulis oleh dokter.
Dari kelengkapan pengisian diagnosa yang dilakukan oleh dokter, persamaan
dilihat dari jurnal yang diteliti bahwasanya ketidaklengkapan pengisian diagnosa
disebabkan kurangnya pemahaman petugas medis dalam menentukan kondisi medis
pasien, istilah yang dibuat oleh dokter menggunakan Bahasa Indonesia, singkatan yang
tidak sesuai dengan singkatan baku di Rumah Sakit, dan ejaan terminology yang tidak
sesuai dengan ejaan di ICD-10.

3. Tanggung Jawab
Tanggung jawab (Responsibility) adalah keharusan untuk melakukan semua
kewajiban atau tugas-tugas yang dibebankan kepadanya sebagai akibat dari wewenang
yang diterima atau dimilikinya. Setiap wewenang akan menimbulkan hak, tanggung
jawab, kewajiban-kewajiban untuk melaksanakan dan mempertangung jawabkan.
Tegasnya tanggung jawab tercipta karena penerimaan wewenang. Tanggung jawab
harus sama besarnya dengan wewenang yang dimilikinya (Hasibuan, 2011).
Dilihat dari sisi tanggung jawab dalam pengisian kodefikasi penyakit pasien,
petugas yang melakukan pengodean kurang mendapatkan pelatihan tentang pengodean
yang baik dan benar berdasarkan ICD-10 serta kurangnya sumber daya manusia di
bagian pengodean sehingga mengakibatkan beban kerja petugas meningkat.
Pemahaman mengenai terminologi medis, pengodean, tata cara coding dan
ketentuan dalam ICD-10 menjadi sangat penting karena dapat menunjang kualitas
pengodean. Sebagai perekam medis yang mempunyai kompetensi, coder harus memiliki
pengetahuan tentang penggunaan ICD-10 dan cara menentukan kode yang benar.
(Puspitasari & Kusumawati, 2017)

SIMPULAN DAN SARAN

Didapatkan kesimpulan bahwa ketepatan kode diagnosa ditemukan rata-rata
ketidaktepatan dalam pemberian kode diagnosa peyakit, hal ini disebabkan oleh petugas
tidak bisa menentukan dioagnosa utuma serta kurangnya pemahaman petugas tentang
Lembaga Penelitian dan Pegabdian
STIKES Dharma Landbouw Padang
e-ISSN: 2715-5250
232
Administration & Health Information of Journal Vol 2 No.1 Februari 2021
http://ojs.stikeslandbouw.ac.id/index.php/ahi

terminologi medis, kimia klinik, dan farmakologi. Untuk kelengkapan pengisian

diagnosa masih ditemukan ketidaklengkapan dalam penulisan diagnosa dimana dokter
yang mengisi kondisi pasien menggunakan Bahasa Indonesia, singkatan yang tidak
sesuai dengan singkatan baku di Rumah Sakit, dan ejaan terminologi yang tidak sesuai
dengan ejaan di ICD-10. Kelengkapan dalam penulisan diagnosa akan menunjang
ketepatan pengodean klinis. Begitu pula sebaliknya dimana penulisan diagnosa medis
pasien tidak lengkap dapat berpengaruh terhadap ketidaktepatan pengodean klinis. Dan
tanggung jawab dalam pengodean masih rendah hal ini disebabkan kurangnya
kompetansi dari petugas rekam medis, sarana dan prasarana, beban kerja petugas, serta
kurangnya sumber daya manusia dalam melakukan pengodean.
Berdasarkan literatur review terhadap beberapa artikel terkait, perlu penelitian
lebih lanjut tentang peningkatan kompetensi petugas dalam melakukan pengodean serta
evaluasi tingkat ketidaktepatan pemberian kode diagnosis penyakit pasien.

UCAPAN TERIMAKASIH
Proses penelitian ini tentunya tidak terlepas dari kendala dan hambatan yang
ada, oleh sebab itu penulis mengucapkan terimakasih kepada pihak terkait yang telah
membantu sehingga pelaksanaan penelitian ini dapat berjalan lancar, diantaranya
kepada pembimbing, teman sejawat, penguji 1 dan penguji 2 terkait, dengan segala
kerendahan hati semoga hasil penelitian ini bermanfaat dan berguna bagi semua pihak.

DAFTAR PUSTAKA
Depkes RI. 2006. ‘Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah
Sakit’. Jakarta: Departemen Kesehatan.
Gunarti, R. 2019. Manajemen Rekam Medis Di Layanan Kesehatan. Yogyakarta:
Thema Publishing.
Hasibuan, Melayu S.P. 2011. Manajemen Sumber Daya Manusia. Jakarta: Bumi
Aksara.
Hatta, G. R. 2010. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan
Kesehatan. Jakarta: Universitas Indonesia.
____________ 2016. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan
Kesehatan. Jakarta: UI-Press.
Hernawan, H., Ningsih, K. P., & Winarsih. (2017). Ketepatan Kode Diagnosis Sistem
Sirkulasi di Klinik Jantung RSUD Wates.
Ismainar, H. 2015. Manajemen Unit Kerja Untuk: Perekam Medis dan Informatika
Kesehatan Ilmu Kesehatan Masyarakat Keperawatan dan Kebidanan.
Yogyakarta: Deepublish.
Karimah, R. N., Setiawan, D., & Nurmalia, P. S. (2016). Analisis Ketepatan Kode
Diagnosis Penyakit Gastroenteritis Acute Berdasarkan Dokumen Rekam
Medis di Rumah Sakit Balung Jember. 2(2), 12–17.
Maisharoh, J. E. (2020). Hubungan Kejelasan Dan Ketepatan Penulisan Diagnosa
Penyakit Dengan Ketepatan Pengodean Diagnosa Penyakit Berdasarkan Icd-
10 Di Puskesmas Pelompek Kerinci. 1(1), 43–54.
Maryati, Warsi. (2016). Hubungan Antara Ketepatan Penulisan Diagnosis Dengan
Keakuratan Kode Diagnosis Kasus Obstetri Di RS PKU Muhammadiyah
Sukoharjo. 6(2), 1–7.
Notoatmodjo, S. 2005. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta.
_____________ 2012. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta.
Lembaga Penelitian dan Pegabdian
STIKES Dharma Landbouw Padang
e-ISSN: 2715-5250
233
Administration & Health Information of Journal Vol 2 No.1 Februari 2021
http://ojs.stikeslandbouw.ac.id/index.php/ahi

Nurachmah, E. and Angriani, R. 2011. Dasar-dasar Anatomi dan Fisiologi. Jakarta:

Salemba Medika.
Oktamianiza. 2019. Mortalitas CODING. Surabaya: CV DELTA AGUNG JAYA.
Pepo, A. A. H., & Yulia, N. (2015). Kelengkapan Penulisan Diagnosa Pada Resume
Medis Terhadap Ketepatan Pengkodean Klinis Kasus Kebidanan. 3(2).
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269 Tahun 2008 Tentang penyelenggaraan
Rekam Medis
Puspitasari, N., & Kusumawati, D. R. (2017). Evaluasi Tingkat Ketidaktepatan
Pemberian Kode Diagnosis Dan Faktor Penyebab Di Rumah Sakit X Jawa
Timur. 3(1).
Rohman, H., Hariyono, W., & Rosyidah. (2011). Kebijakan Pengisian Diagnosis
Utama Dan Keakuratan Kode Diagnosis Pada Rekam Medis Di Rumah Sakit
Pku Muhammadiyah Yogyakarta. 5(2), 162–232.
Sari, T. P., & Dewi, N. H. (2016). Keakuratan Kode Diagnosis Hepatitis Berdasarkan
Icd-10 Pasien Rawat Inap Di Rumah Sakit Kuning Pekanbaru. 55–61.
Sari, T. P., & Pela, T. H. (2017). Penyakit Kode Kombinasi Hypertensi Pada Penyakit
Jantung Jantung Dan Penyakit Ginjal Berdasarkan Icd 10 Di Rumah Sakit
Islam Ibnu Sina Pekanbaru. 53–59.
SM, Re. O. (2019). Analisis Ketepatan Pengodean Diagnosis Obstetri Di Rumah Sakit
Naili DBS Padang. 23, 83–86.
Susanto, E., Sugiharto, & Irmawqati. (2017). Analisis Ketepatan Kode Neoplasma Di
Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang. 5(1), 2–3
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
WHO, ICD-10 volume1. 2004 International Statistical Clasification Of Diseasses and
Related Health Problem Tenth Revision.
____________ volume2. 2004 International Statistical Clasification Of Diseasses and
Related Health Problem Tenth Revision.
____________ volume3. 2004 International Statistical Clasification Of Diseasses and
Related Health Problem Tenth Revision.

Lembaga Penelitian dan Pegabdian

STIKES Dharma Landbouw Padang
e-ISSN: 2715-5250
234