TINJAUAN KELENGKAPAN PENGISIAN FORMULIR ASSESMENT AWAL

PASIEN RAWAT INAP PADA RUMAH SAKIT AISYIYAH

PADANG TAHUN 2023

Kevin Wahyudi Farhan1, Dewi Mardiawati2

Prodi D-3 Medical Record and Health Information STIKES Dhama Landbouw Padang
Email: kevinwahyudifarhan@gmail.com
STIKES Dharma Landbouw Padang, West Sumatera, Indonesia
Email:
ABSTRAK
Assessment awal merupakan lembaran tahapan dari proses evaluasi oleh
dokter dan perawat pada data pasien baik subjektif dan objektif terkait status
kesehatan pasien. Masih ditemukan nya adayanya pengisian formulir assesment awal
pasien yang terisi belum lengkap pada bagian laporan penting. Assesment awal pasien
rawat inap yang didapatan hasil observasi yang peneliti lakukan pada tanggal 22 juni
20223 di lapangan di temukan tidak lengkapan pengisian formulir assesment awa(100
%). Tujuan penelitian untuk diketahui kelengkapan pengisian assessment awal pasien
rawat inap di RS Aisyiah Padang. Jenis penelitian kuantitatif dengan pendekatan
deskriptif,Penelitian ini di lakukan di RS Aisyiah Padang pada bulan Februari-Juli
2023,pengambilan data pada tanggal 10-12 Juli 2023. Populasi sebanyak 412 rekam
medis dan sampel 80 rekam medis rawat inap yang yang diambil teknik pengambilan
sampel yaitu accidental sampling pengumpulan data dilakukan dengan cara observasi
menggunakan tabel checklist, data di analisis secara univariat dan di olah
menggunakan komputerisasi. Hasil penelitian di dapatkan pada 80 rekam medis
assessment awal rawat inap bahwa identitas lengkap (100%) laporan penting tidak
lengkap (100%), autentifikasi lengkap (100%) dan review pencatatan lengkap
(98,8%) tidak lengkap (1,3%). Berdasarkan hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa
masih adanya ketidak lengkapan pengisan formulir assesment awal pasien karna
faktor duoble, maka dari diharapkan kepada pihak rumah sakit agar memonitoring
terhadap pengisian terhadap berkas rekam medis,peneliti menyarankan kepada
petugas penggung jawab pada pengisi assessment awal dalam mengisi assessment
awal itu lebih di perhatikan agar semua bagian pada assessment awal terisi semua dan
agar tidak ada lagi bagian yang tidak terisi.
Kata Kunci : Kelengkapan. Formulir, Assessment Awal, Rekam Medis

ABSTRACT
The initial assessment is a sheet of stages in the evaluation process by doctors and nurses on
patient data, both subjective and objective, regarding the patient's health status. It is still found that the
patient's initial assessment form is filled out incompletely in the important report section. The initial
assessment of inpatients obtained as a result of observations carried out by researchers on June 22
20223 in the field was found to be incomplete in filling out the initial assessment form (100%). The aim
of the research is to determine the completeness of filling out the initial assessment for inpatients at
Aisyiah Hospital in Padang. This type of quantitative research with a descriptive approach, this
research was conducted at Aisyiah Padang Hospital in February-July 2023, data was collected on July
10-12 2023. The population was 412 medical records and a sample of 80 inpatient medical records
were taken using a sampling technique. namely accidental sampling, data collection was carried out by
observation using a checklist table, data was analyzed univariately and processed using
computerization. The research results were obtained from 80 initial inpatient assessment medical
 records that identity was complete (100%), important reports were incomplete (100%), authentication
was complete (100%) and record review was complete (98.8%) incomplete (1.3 %). Based on the
results of the research, it can be concluded that there is still incompleteness in filling out the patient's
initial assessment form due to dual factors, so it is hoped that the hospital will monitor the filling in of
the medical record file. Pay more attention so that all sections in the initial assessment are filled in and
that there are no remaining sections that are left unfilled.
Keyword: Completeness. Forms, Initial Assessment, Medical Records

PENDAHULUAN dengan cara menyatakan semua

Rekam Medis adalah dokumen
yang berisikan data identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan,
dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Adapun
tujuan dari Rekam Medis adalah untuk
meningkatkan mutu pelayanan
Kesehatan, memberikan kepastian
hukum dalam penyelenggaraan dan
pengelolaan Rekam Medis, menjamin
keamanan, kerahasiaan, keutuhan, dan
ketersediaan data Rekam Medis, dan
mewujudkan penyelenggaraan dan
pengelolaan Rekam Medis yang
berbasis digital dan terintegrasi
(Permenkes RI No. 24, 2022).
Kelengkapan pengisian dokumen
rekam medis sangat penting. Selain
untuk menunjang tertib administrasi,
kelengkapan dokumen rekam medis
juga penting bagi pasien yaitu sebagai
kendali untuk menerima pelayanan
kesehatan yang berkelanjutan. Apabila
terdapat item yang belum terisi secara
lengkap akan berpengaruh terhadap
dokter atau perawat dan tenaga
kesehatan lainnya dalam mengisi
dokumen rekam medis, akan
menghambat penyediaan informasi
medis, akan mengalami kesulitan
dalam melakukan evaluasi terkait
pelayanan medis, serta dapat dijadikan
sebagai bukti di pengadilan apabila
diperlukan (Safitri et al., 2022).
Formulir merupakan alat yang
penting untuk menjalankan organisasi
karena bermanfaat untuk menetapkan
tanggung jawab timbulnya kegiatan,
merekam data pelayanan untuk
mengurangi kemungkinan kesalahan
kejadian dalam bentuk tulisan dan
sebagai alat komunikasi (Ladjamudin,
2018).
Asesment pasien adalah tahapan
dari proses dimana dokter dan perawat
mengevaluasi data pasien baik
subyektif maupun obyektif untuk
keputusan terkait status kesehatan
pasien, kebutuhan perawatan,
intervensi dan evaluasi. Asesmen
pasien diperoleh dari pasien dan
sumber – sumber lain (misalnya profil
terapi obat, rekam medis, dan lain –
lain). Asesment pasien dibutuhkan
dalam membuat keputusan – keputusan
terkait status kesehatan pasien,
kebutuhan dan permasalahan
keperawatan, intervensi guna
memecahkan permasalahan kesehatan
yang sudah teridentifikasi atau juga
mencegah permasalahan yang bisa
timbul dimasa mendatang (Ardian,
2019).
Ketidaklengkapan rekam medis
dapat menyebabkan turunnya mutu
pelayanan kesehatan di Rumah
Aisyiyah Padang serta dapat
mengakibatkan masalah jika nantinya
dokumen rekam medis tersebut dibawa
ke masalah hukum, sebab dokumen
rekam medis yang tidak diisi lengkap
dapat menyebabkan ketidakvalidan
data pada saat dibawa ke jalur hukum.
Data di atas menjelaskan bahwa
pengisian dokumen rekam medis masih
kurang lengkap dan tidak sesuai
dengan ketentuan yang telah ditetapkan
oleh Departemen Kesehatan dengan
standar kelengkapan yaitu 100%.
 Hasil observasi yang peneliti
lakukan pada tanggal 22 juni 20223 di
lapangan pada 10 formulir assesment
awal pasien pada Rumah Sakit
Aisyiyah Padang terlihat permasalahan
yaitu : dari 10 berkas rekam formulir
assessment awal pasien inap
didapatkan 10 tidak lengkap (100 %).
Pada berkas rekam formulir
assessment awal pasien yang terlihat
lengkap hanya pada komponen
identitas & autentuifikasi, sedangkan
komponen lainnya tidak terisi lengkap
(laporan penting, review pencatatan).
Ini terlihat dimana dokter tidak
mengisi formulir assesment awal yaitu
100%.
METODE
Penelitian ini adalah penelitian
kuantitatif dengan metode deskriptif.
Penelitian dilaksanakan di Rumah
Sakit Aisyiyah Padang dengan waktu
pengambilan data 10 s/d 12 Juli 2023.
Populasi sebanyak 412 berkas rekam
medis, sedangkan jumlah sampel
sebanyak 80 berkas rekam medis yang
didapatkan dengan teknik Accidental
sampling. Pengumpulan data dilakukan
dengan observasi dan teknik
pengolahan data editing, coding, entry
data dan cleaning. Analisa yang
digunakan adalah analisa univariat.
HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian Ini Dilakukan Pada
Bulan Juli 2023 Dan Pengambilan
Data Pada Tanggal 10 Sampai Dengan
Tanggal 13 Juli 2023 Di Rs Aisyiah
Padang Terhadap Kelengkapan
Pengisian Assessment Awal Pasien
Rawat Inap. Jumlah Sampel Dalam
Penelitian Ini Sebanyak 80 Berkas
Rawat Inap.
Disribusi Frekuensi Kelengkapan
Komponen Pengisian Formulir
Assesment Awal Pasien Rawat Inap
Berdasarkan Komponen Identitas:
Identitas f %
Lengkap 80 100%
Tidak 0 0%
Lengkap
Total 80 100%
Berdasarkan tabel diketahui bahwa
dari 80 berkas rekam medis assessment
awal pasien rawat inap pada komponen
identitas terisi lengkap (100%).
Hasil penelitian ini sesuai dengan
hasil penelitian (Swari et al., 2019), di
dapatkan hasil bahwa jumlah pengisian
terhadap komponen data identitas
secara benar ada 86 berkas rekam
medis jumlah yang tidak terisi
sebanyak 0 berkas rekam medis.
Hasil penelitian yang dilakukan
oleh (Khonsa et al., 2022) mengatakan
bahwa dari 90 berkas rekam medis
pada formulir assessment awal
didapatkannya 80% lengkap pada
komponen identitas pasien, seperti:
nama pasien, nomor rekam medis,
jenis kelamin, tanggal lahir, maka hasil
dari 4 (empat) sub komponen tersebut
menghasilkan presentase kelengkapan
yang sama sebesar 80%.
Disribusi Frekuensi Kelengkapan
Komponen Pengisian Formulir
Assesment Awal Pasien Rawat Inap
Berdasarkan Komponen Laporan
Penting.
Laporan
f %
Penting
Lengkap 0 0%
Tidak 80 100%
Lengkap
Total 80 100%
Berdasarkan tabel diketahui bahwa
dari 80 berkas rekam medis assessment
awal pasien rawat inap pada komponen
laporan penting tidak terisi lengkap
(100%).
Hasil penelitian ini sesuai dengan
(Irfiah, 2023), di dapatkan hasil bahwa
jumlah pengisian terhadap komponen
data laporaran penting masih belum
lengkap (100%).pengisian dengan
kelengkapan terendah yaitu terdapat
pada komponen anamnesis.laporan
penting menunjukkan informasi yang
vital mengenai tindakan apa yang di
lakukan sehingga dalam pengisian nya
harus lah lengkap karna informasi yang
di dalam nya mempunyai nilai legal
dalam aspek hukum.
Disribusi Frekuensi Kelengkapan
Komponen Pengisian Formulir
Assesment Awal Pasien Rawat Inap
Berdasarkan Komponen
Autentifikasi.
Autentifikasi f %
Lengkap 80 100%
Tidak 0 0%
Lengkap
Total 80 100%
Berdasarkan tabel diketahui bahwa
dari 80 berkas rekam medis pada
assessment awal pasien rawat inap
pada komponen autentifikasi terisi
lengkap (100%)
Hasil Penelitian Ini Sesuai Dengan
(Irfiah, 2023). Di Dapatkan Hasil
Bahwa Jumlah Pengisian Terhadap
Komponen Data Autentifikasi
kelengkapan tertingi pada tanggal
pemeriksaan sebesar 75,17% formular
kelengkapan terendah terdapat pada
pengisian komponen jam pemeriksaan
sebesar 41,74% .
Disribusi Frekuensi Kelengkapan
Komponen Pengisian Formulir
Assesment Awal Pasien Rawat Inap
Berdasarkan Komponen Review
Pencatatan.
Riview
F %
Pencatatan
Lengkap 79 98,8%
Tidak 1 1,2%
Lengkap
Total 80 100%
Berdasarkan table diketahui bahwa
dari 80 berkas rekam medis pada
assessment awal pasien rawat inap
pada komponen review pencatatan
terisi lengkap (98,8%) dan yang tidak
terisi lengkap (1,2%).
Hasil Penelitian Ini Sesuai Dengan
(Safitri et al., 2022). Dari 91 asesmen
pada rekam medis, didapat
kelengkapan pengisian pada bagian
pencatatan yang baik yaitu 72 (79%)
yang lengkap dan yang tidak lengkap
sebesar 19 (21%). Banyaknya bagian
yang kosong. Sehingga mendapati
nilai kelengkapan pada tidak adanya
bagian yang kosong sebesar 53
(58%) lengkap dan 38(42%) tidak
lengkap Pencatattan dalam berkas
rekam medis harus selalu dilakukan
dengan cara yang benar karena berkas
rekam medis merupakan catatan
penting yang harus di perhatikan
pengisiannya. Apabila terjadi
kesalahan pencatatan dalam berkas
rekam medis tidak dibenarkan untuk
melakukan penghapusan dengan cara
apapun, untuk mengkoreksinya adalah
dengan cara bagian yang salah di garis
atau tanda tangan (Irfiah, 2023).
Disribusi Frekuensi
Kelengkapan Komponen
Pengisian Formulir Assesment
Awal Pasien Rawat Inap.
Assesment
f %
Awal
Lengkap 0 0%
Tidak 80 100%
Lengkap
Total 80 100%
Berdasarkan table diketahui bahwa
dari 80 berkas rekam medis
assessment awal pasien rawat inap
pada komponen assessment awal tidak
terisi lengkap (100%)
Hasil Penelitian Ini Sesuai Dengan
(Irfiah, 2023). menyebutkan bahwa
hasil analisis kuantitatif pada formulir
assesmen rawat inap menunjukkan
masih belum baik belum mencapai
100%.Hasil analisis kuantitatif
menemukan masih terdapat assesmen
rawat inap obsgyn yang tidak diisi
dengan lengkap seperti identitas
pasien, nomor rekam medis, alamat,
tanggal lahir, ruang rawat inap, kelas
rawat inap, nama dokter, tanda tangan
dokter dan tanggal pemeriksaan,
sehingga dapat menimbulkan berbagai
dampak dan dapat merugikan berbagai
pihak terutama pasien.
SIMPULAN
Dari hasil penelitian yang dilakukan di
RSU Aisyiyah Padang pada tahun
2023 didapatkan hasil :
1. Pada komponen identitas dari 80
sampel di dapatkan bahwa semua
terisi lengkap (100%)
2. Pada komponen laporan penting
dari 80 sampel di dapatkan bahwa
semua tidak terisi lengkap (100%).
3. Pada komponen autentifikasi dari
80 sampel di dapatkan bahwa
semua terisi lengkap (100%)
4. Pada komponen review pencatatan
dari 80 sampel di dapatkan bahwa
yang terisi lengkap (98,8%)
sedangkan yang tidak terisi lengkap
(1,3%)
SARAN
1. Bagi Rumah Sakit
Disarankan kepada pihak rumah
sakit agar memeriksa atau
memonitoring terhadap
kelengkapan pengisian assesment
awal pasien dan kepada petugas
penanggung jawab agar lebih
memperhatikan kelengkapan
assessment awal pasien rawat inap.
supaya lebih meningkatkan mutu
dalam rumah sakit yang baik dalam
melakukan pekerjaan atau tugas
yang telah diberikan dengan
maksimal, kemudian dapat
dilakukannya evaluasi terhadap
kelengkapan assessment awal
pasien rawat inap agar dapat
mengetahui secara detail riwayat
penyakit pasien, tindakan
pemeriksaan yang telah dilakukan
dan merencanakan tindakan
selanjutnya.
2. Bagi Akademik
Disarankan kepada akademik agar
lebih meningkatkan mutu dalam
mengajarkan bagaimana
pentingnya kelengkapan dalam
pengisian assesmet awal
3. Bagi Peneliti Selanjutnya
Disarakan kepada peneliti
selanjutnya untuk dapat mengkaji
lebih banyak lagi sumber maupun
referensi yang terkait dengan
kelengkapan pengisian assessment
awal rawat inap
UCAPAN TERIMA KASIH
Peneliti mengucapkan terima kasih
kepada seluru Dosen Program Studi D-
3 Rekam Medis dan Informasi
Kesheatan serta khususnya Dosen
Pembimbing Ibu Dewi Mardiawati,
S.SiT.,M.Biomed yang telah banya
membantu dan memberikan ilmu serta
saran dan masukan yang membangun.
DAFTAR PUSTAKA
 https://doi.org/10.25047/j-
Permenkes. (2020). Keputusan Menteri remi.v4i3.3908
Kesehatan Republik Indonesia
Nomor : Hk.01.07/Menkes/312/2020
Tentang Standar Profesi Perekam
Medis Dan Informasi Kesehatan.
Safitri, D. M., Fannya, P., Indawati, L., &
Dewi, D. R. (2022). Tinjauan
Kelengkapan Pengisian Formulir
Assesment Awal Poli Klinik Pasien
Rawat Jalan Menggunakan Metode
IAR. 2(April), 469–476.
Ladjamudin. (2018). Analsis dan Desain
Sistem Informasi. Graha Ilmu.
Yogyakarta.
Ardian. (2019). Contoh Panduan Asesmen
Pasien.
Https://Www.Scribd.Com/Doc/23967
2907/CONTOH-Panduan-Asesmen-
Pasien, 4(2), 69–83.
https://doi.org/10.36419/avicenna.v4i
2.532
Swari, S. J., Alfiansyah, G., Wijayanti, R.
A., & Kurniawati, R. D. (2019).
Analisis Kelengkapan Pengisian
Berkas Rekam Medis Pasien Rawat
Inap RSUP Dr. Kariadi Semarang.
ARTERI : Jurnal Ilmu Kesehatan,
1(1), 50–56.
https://doi.org/10.37148/arteri.v1i1.2
0
Khonsa, S., Widjaja, L., Fannya, P.,
Jumiati, S., & Yenni Safitri, dan.
(2022). Analisis Kuantitatif
Kelengkapan Formulir Pengkajian
Medis Awal Dokter Pada Rekam
Medis Pasien Rawat Inap Di RS
Vertikal Jakarta Timur Overview of
Initial Doctor Initial Medical
Assessment Form Completeness in
Inpatient Medical Record at Vertical
Hospital East Jakarta. Indonesian
Journal of Health Information
Management (IJHIM), 2(2), 1.
Irfiah, I. (2023). Analisis Kuantitatif
Kelengkapan Pengisian Formulir
Assesmen Rawat Inap Obsgyn di RS
X Jember. J-REMI : Jurnal Rekam
Medik Dan Informasi Kesehatan,
4(3), 157–163.