GAMBARAN PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

OLEH PERAWAT DI RUANG RAWAT INAP

RSUD H.ABDUL MANAP KOTA JAMBI

PROPOSAL PENELITIAN

Di ajukan oleh:

Eci Meirina

202122024

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAITURRAHIM

TAHUN 2022
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 latar belakang masalah

Dokumentasi merupakan catatan resmi perawat yang menggambarkan keg
iatan proses asuhan keperawatan terhadap pasien dengan menggunakan media
elektronik maupun kertas.Dokumentasi keperawatan secara lengkap dan akur
at dapat di pertanggung jawab kan secara hukum,sebagai bukti alat ukur pend
okumentasian asuhan keperawatan terhadap keluhan pasien dalam meningkat
kan kualitas mutu pelayanan.Banyak nya keluhan dari pasien di ruang rawat i
nap terkait tidak tersedia nya obat minum dan obat injeksi,bila di lihat banyak
nya jumlah pasien yang di rawat sedangkan jumlah perawat yang bertugas ter
batas(dua atau tiga perawat per shift jaga).Dokumentasi keperawatan secara ti
dak langsung berefek pada kondisi Kesehatan pasien saat dalam perawatan se
hingga menyebabkan keadaan Kesehatan pasien memburuk.
Pendokumentasian keperawatan penting untuk perawat dalam keterampil
an berfikir kritis,pengetahuan professional,Pendidikan keperawatan.Dokumen
tasi keperawatan sebagai sarana komunikasi antar profesi Kesehatan dan seba
gai bukti telah di lakukan tindakan asuhan keperawatan terhadap pasien (muin
ga,2021).Penting nya dokumentasi keperawatan dapat meningkatkan respon p
etugas kesehatan dalam melakukan pengkajian cepat terhadap kondisi kedarur
atan pasien,menurun kan angka kematian pasien,mencegah resiko cedera pasi
en dan meningkatkan keselamatan pasien di pelayanan kesehatan secara tertul
is,lengkap,dan informasi yang jelas (Kurniawan,2019).Kelengkapan pendoku
mentasian keperawatan sebagai bukti tertulis perawat jika pasien menuntut ke
tidakpuasan akan pelayanan asuhan keperawatan (Fatmawati,2019).
Pendokumentasian pengkajian keperawatan dikatakan lengkap apabila p
engkajian awal perawat sudah lengkap meliputi data subjektif dan data objekti
f,mendokumentasikan pada catatan perkembangan pasien dan berlanjut sampa
i pasien di rawat inap,terdapat tanda tangan perawat (Juniarti,2020).Pengkajia
n dilakukan untuk menentukan diagnosa keperawatan yang akan diberikan pa
da pasien saat masuk rumah sakit sampai pulang tentu nya sesuai dengan stan
dard pelayanan di rumah sakit,dalam melakukan pengkajian perlu kolaborasi
antara tenaga kesehatan seperti dokter,perawat,petugas laboratorium,petugas
apotik.Pengkajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang sudah berkompeten.
harapan mengenai tugas perawat dinyatakan sebagai kemampuan untuk beker
ja dengan staf perawat dan teknisi.perawat di pandang sebagai professional ya
ng harus mengawasi dan mengatur untuk meningkatkan layanan (Fernandes e
t al.,2018).
Pendokumentasian diagnosis keperawatan menggambarkan pengetahuan
perawat dalam mengklasifikasi dan menganalisa data yang akurat.perawat seb
agai tenaga medis professional dalam memberikan pelayanan asuhan keperaw
atan yang berkualitas dengan acuan PES(Problem,Etiology,Symtom). Kelengk
apan pendokumentasian keperawatan berguna bagi perawat dalam mengkomu
nikasikan data dan tujuan asuhan keperawatan terhadap pasien (Fitriani,2020)
Pedoman diagnose keperawatan menggunakan North America Nursing Diagn
osis Association Internasional(NANDA-I) (Shigemi,2018).
Pendokumentasian perencanaan keperawatan tentang pengetahuan peraw
at sebelum memberikan tindakan sesuai prioritas keluhan,dan kondisi kesehat
an pasien serta perubahan-perubahan nya.Perawat harus berfikir cerdas dan kr
itis serta memiliki kemampuan dalam memberikan asuhan keperawatan (Junia
rti,2020).Panduan keberhasilan asuhan keperawatan menggunakan Nursing O
utcome Clasification(NOC) dan Nursing Intervention Clasification(NIC).Unt
uk pasien perawatan terkait pemberian obat-obatan,penilaian tanda vital,bimb
ingan dan pendidikan pasien dan keluarga.Untuk perawat manajemen tim kep
erawatan secara keseluruhan mengenai penyediaan bahan,peralatan,dan evalu
asi perawatan patut diperhatikan,antara lain ketika tindakan penting ini untuk
perawatan tidak dilakukan.Oleh karena itu,komitmen tim untuk memberikan
asuhan keperawatan yang berkualitas sesuai dengan kebutuhan spesifik setiap
pasien secara tepat waktu menjadi penting (Dutra et al.2019).
Menurut (Hovenga,2020)Pendokumentasian implementasi keperawatan d
an evaluasi keperawatan membutuhkan pengetahuan keterampilan tindakan k
eperawatan,prosedur tindakan dan memberikan informasi kesehatan pasien.Pe
ndokumentasian evaluasi keperawatan berupa hasil yang diinginkan terpenuhi
sebagian terpenuhi (stabil,sedikit perubahan) atau kondisi pasien memburuk.p
erawat memberikan asuhan keperawatan sesuai standard pendokumentasian k
eperawatan kepada pasien dengan masalah kesehatan yang di alaminya.Langk
ah-langkah ini secara berkesinambungan untuk pengambilan keputusan asuha
n keperawatan dan menilai tingkat keberhasilan tindakan keperawatan dengan
mengidentifikasi aktivitas pasien.
Pendokumentasian keperawatan kurang lengkap dapat menghambat kom
unikasi asuhan keperawatan,berdampak buruk pada keselamatan pasien dan k
ualitas pelayanan terhadap proses asuhan keperawatan yang diberikan pada pa
sien (Ferreira,2020).Jika dokumentasi yang tidak lengkap ini di biarkan saja,
maka akan menimbulkan dampak buruk bagi pasien di antara nya yaitu proses
penyembuhan pasien terhambat karena data pasien itu sendiri tidak lengkap,se
hingga apabila pasien di kemudian hari masuk rumah sakit lagi susah untuk m
enggali riwayat pengobatan sebelumnya serta hari rawatan pasien akan semak
in lama.Sedangkan dampak buruk bagi perawat yaitu jika terjadi sesuatu terha
dap pasien dan sampai tahap hukum jika terdapat status yang tidak lengkap
maka dapat berakibat fatal bagi perawat itu sendiri.
Di Indonesia kurang nya kelengkapan pendokumentasian keperawatan m
asih berupa fenomena seperti penelitian ”Nursing Care Activities Based On D
ocumentation”di rumah sakit RSUP dr.Kariadi semarang,pendokumentasian
keperawatan yang kurang lengkap bahwa perawat menegakkan diagnosa tetap
i data pengkajian kurang lengkap sehingga mempengaruhi kualitas perawatan
sehingga dapat membahayakan keselamatan pasien,dokumentasi keperawatan
pasien merupakan tanggung jawab dari profesi (Asmirajanti,2019).Kelengkap
an pendokumentasian keperawatan di lakukan secara berkesinambungan dala
m proses asuhan keperawatan mulai pengkajian,diagnosa,perencanaan,imple
mentasi,evaluasi dan dapat di pertanggung jawabkan terhadap pasien (Khan
M.N.,2020).
 Berkaitan dengan hal di atas,RSUD H.Abdul Manap Kota Jambi. merupa
kan rumah sakit pemerintah di dirikan sejak tahun 2009 berlokasi di jalan sk.r
d.syahbuddin kelurahan mayang mangurai kecamatan alam barajo kota jambi
propinsi jambi merupakan rumah sakit tipe C yang memberikan pelayanan di
bidang kesehatan,di dukung oleh layanan dokter spesialis serta di tunjang den
gan fasilitas medis lain nya,selain itu rsud h.abdul manap kota jambi juga seb
agai rumah sakit rujukan dari faskes tingkat 1 seperti puskesmas atau pun klin
ik (Profil RSUD H.Abdul Manap Kota Jambi,2019),senantiasa berupaya untu
k memenuhi kebutuhan terlaksana nya proses keperawatan dan dokumen asuh
an keperawatan yang baik.sebagaimana di tentukan dalam akreditasi rumah sa
kit,yaitu dengan menyediakan formulir dokumen asuhan keperawatan membu
at prosedur tetap suatu tindakan keperawatan dan penggunaan alat di rumah s
akit serta sarana-sarana lain yang di perlukan.
Walaupun dokumen asuhan keperawatan sangat di perlukan untuk kepent
ingan pasien dan perawat akan tetapi pada kenyataannya kelengkapan pengisi
an dokumen masih kurang perhatian sehingga masih banyak dokumen asuhan
keperawatan yang isinya belum lengkap.dari hasil studi pendahuluan dengan
metode wawancara dan observasi dengan kepala ruangan dan perawat bahwa
untuk asuhan keperawatan yang di gunakan berbasis Nanda Nic dan Noc 201
5.Alasan perawat kurang lengkap pendokumentasian asuhan keperawatan
karena kurang nya motivasi perawat dalam pendokumentasian asuhan
keperawatan padahal panduan praktik klinis(PPK)keperawatan di tiap
ruangan rawat inap sudah ada,dan berfokus pada pelayanan pasien.penulisan
dokumentasi yang terlalu dituntut akan berakibat berkurangnya waktu untuk
pemberian pelayanan langsung pada pasien,serta jumlah perawat yang
terbatas.adapun data pasien tiga bulan terakhir(agustus,September,oktober)di
tahun 2022 berjumlah 1.451 pasien.
Dokumentasi asuhan keperawatan di mulai saat pasien di rawat sampai di nya
takan pulang atau keluar dari ruang perawatan.semua kegiatan asuhan kepera
watan tercatat pada dokumentasi keperawatan pasien (Rezkiki,2018).
 Berdasarkan hal tersebut di atas maka penulis tertarik melakukan
penelitian tentang ”Gambaran Pendokumentasian Asuhan keperawatan Oleh
Perawat Di Ruang Rawat Inap RSUD H.Abdul Manap Kota Jambi”.
1.2 Perumusan Masalah
Rumusan masalah dalam penelitian ini adalah bagaimana gambaran
pendokumentasian asuhan keperawatan oleh perawat di ruang rawat inap RSUD
H.Abdul Manap Kota Jambi.
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
Adapun tujuan umum pada penelitian ini adalah untuk mendapatkan
gambaran pendokumentasian asuhan keperawatan oleh perawat di ruang rawat
inap RSUD H.Abdul Manap Kota Jambi.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Mengetahui dokumentasi pengkajian keperawatan oleh perawat di ruang
rawat inap RSUD H.Abdul Manap Kota Jambi.
2. Mengetahui dokumentasi diagnosa keperawatan oleh perawat di ruang
rawat inap RSUD H.Abdul Manap Kota Jambi.
3. Mengetahui dokumentasi intervensi keperawatan oleh perawat di ruang
rawat inap RSUD H.Abdul Manap Kota Jambi.
4. Mengetahui dokumentasi implementasi keperawatan oleh perawat di ruang
rawat inap RSUD H.Abdul Manap Kota Jambi.
5. Mengetahui dokumentasi evaluasi keperawatan oleh perawat di ruang
rawat inap RSUD H.Abdul Manap Kota Jambi.

1.4 Manfaat Penelitian

1. Bagi Peneliti
 Dapat menambah wawasan peneliti tentang gambaran pendokumentasian
asuhan keperawatan oleh perawat di ruang rawat inap RSUD H.Abdul
Manap Kota Jambi dan menerapkan ilmu pengetahuan tentang metodelogi
penelitian.
2. Bagi Perawat
Meningkatkan Pengetahuan klinis perawat saat bekerja dalam
pendokumentasian asuhan keperawatan sehingga mampu meningkatkan
serta mempertahankan kinerja yang optimal.
3. Bagi Institusi Pendidikan
Dapat menambah informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan masukan
bagi akademik dalam pengembangan pembelajaran dan bahan acuan
untuk penelitian selanjutnya.
1.5 Ruang Lingkup Penelitian
Adapun variabel yang di teliti pendokumentasian asuhan keperawatan yang
meliputi:pengkajian,diagnosa,intervensi,implementasi dan evaluasi.untuk
mengetahui gambaran pendokumentasian asuhan keperawatan oleh perawat
di ruang rawat inap RSUD H.Abdul Manap Kota Jambi.pendekatan yang di
gunakan adalah survey deskriptif yaitu memaparkan fenomena-fenomena
yang terjadi pada masa kini dan fenomena-fenomena disajikan apa adanya
tanpa ada manipulasi dari peneliti.analisis data nya yaitu analisis univariant
berupa distribusi frekuensi persentase variabel tunggal sesuai dengan tujuan
penelitian.
 1.6 Keaslian Penelitian
Nama dan
N Total Res
Tahun Ter Judul Artikel Disain Penelitian Hasil Penelitian
o ponden
bit
1 Siswanto Faktor-faktor Retrospective 46 perawat Menunjukkan bahwa pendokumentasian rerata belum
(2013) yang lengkap(71,6%),dan beban kerja perawat sebagaian besar
berhubungan tinggi(52,2%).faktor yang paling dominan mempengaruhi kelengkapan
dengan pendokumentasian adalah pelatihan dan beban kerja.
kelengkapan
pendokumentasi
an asuhan
keperawatan.

2 Nuryani dan Hubungan Cross sectional 45 Menunjukkan bahwa 35,55% perawat memiliki pengetahuan
Susanti pengetahuan perawat baik,33,33% perawat memiliki pengetahuan cukup,dan 31,11% perawat
(2014) perawat dengan memiliki pengetahuan kurang.pengisian dokumentasi asuhan
kelengkapan keperawatan ruang bedah sebanyak 29,5% lengkap sedangkan sebanyak
dokumentasi 70,5% tidak lengkap.berdasarkan hasil uji statistic di dapatkan bahwa
asuhan ada hubungan antara pengetahuan perawat dengan kelengkapan
keperawatan di pengisian dokumentasi asuhan keperawatan dengan hasil P=0,001
 RSUD (P<0,05).
dr.Soekardjo
Kota
Tasikmalaya

3 Suprati dan Pendokumentasi Observasional 93 perawat Menunjukkan dokumentasi keperawatan berdasarkan standar asuhan
Ashriadyi an standard keperawatan yaitu pada pengkajian keperawatan yang di kategorikan
(2015) asuhan kurang lengkap sebesar 97,8%,diagnosa keperawatan sebesar 43%
keperawatan di kurang lengkap,perencanaan keperawatan sebesar 49,5% kurang
RSUD mamuju lengkap,implementasi keperawatan sebesar 52,7% di kategorikan
Indonesia. lengkap dan evaluasi keperawatan sebesar 63,4% di kategorikan
lengkap.