LOKAKARYA MINI I

MANAJEMEN KEPERAWATAN DI RUANGAN AMBUN

PAGI: ASTER RSUP Dr. M.DJAMIL PADANG

Disusun Oleh :

KELOMPOK S’21

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ANDALAS

2021
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Rumah sakit merupakan suatu fasilitas pelayanan kesehatan yang

melaksanakan upaya kesehatan secara berdayaguna dan berhasil guna pada upaya

penyembuhan dan pemulihan yang terpadu dengan upaya peningkatan dan

pencegahan serta melaksanakan upaya rujukan (Bramantoro, 2017). Menurut

Permenkes 3 tahun 2020, rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang

mnyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Upaya

kesehatan dilakukan melalui pendekatan pemeliharaan, peningkatan kesehatan

(promotif), pencegahan penyakit (preventif), penyembuhan penyakit (kuratif), dan

pemulihan kesehatan (rehabilitatif) yang dilaksanakan secara menyeluruh,

terpadu, dan berkesinambungan. Salah satu fungsi rumah sakit dalam

melaksanakan tugasnya yaitu memberikan pelayanan dan asuhan keperawatan

(Siregar, 2004).

Asuhan keperawatan yang diberikan perawat kepada pasien dimulai dari

memahami konsep dasar keperawatan tentang teori dari ilmu keperawatan

kemudian melakukan pengkajian dan riwayat pasien, perencanaan yang terdiri

dari (penegakan diagnosis keperawatan, penentuan target sasaran, dan

perencanaan keperawatan), pelaksanaan, dan yang terakhir evaluasi atau penilaian

yang berkelanjutan. Pendokumentasian merupakan unsur pokok dalam tugas dan

tanggung jawab hokum setelah melakukan tindakan keperawatan kepada pasien.

Dokumentasi keperawatan merupakan bukti tertulis pelayanan yang diberikan

kepada pasien oleh tenaga keperawatan yang bertujuan untuk menghindari

kesalahan, tumpang tindih, dan ketidak lengkapan informasi.

Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan

keperawatan yang menggunakan pendekatan proses keperawatan yang memiliki

nilai hokum yang sangat penting. Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua

implementasi keperawatan yang telah dilaksanakan oleh perawat tidak

mempunyai makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung gugat. Dengan proses

keperawatan, tanggung jawab dan tanggung gugat bagi perawat itu dapat dimiliki

dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau menghindari

tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hokum perlu

mencatat observasi keperawatan (Wulandari & Handiyani, 2019).

Pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan sebagai bukti tindakan

keperawatan sudah dilakukan secara professional dan legal sehingga dapat

memberikan perlindungan pada perawat dan pasien. Pendokumentasian berguna

bagi rumah sakit dalam meningkatkan standar akreditasi, sebagai alat komunikasi

antar profesi, indikator pelayanan mutu, bukti tanggung jawab, dan tanggung

gugat perawat, sumber data, dan sebagai sarana penelitian (Elisabet Herlyani Bota

Koten, Tuti Afriani, Sarvita Dewi, Aat Yatnikasari, 2021).

Berdasarkan hasil penelitian World Health Organization (WHO) dalam

Sukawan,et al (2021) bahwa 70-80% kesalahan yang terjadi di pelayanan

kesehatan disebabkan oleh rendahnya kualitas komunikasi dan pemahaman

anggota tim yang masih kurang. Kolaborasi tim yang efektif dapat mengurangi

masalah yang terjadi pada keselamatan pasien.

 Dalam proses keperawatan, evaluasi keperawatan menjadi bagian akhir yang

memberikan evaluasi sudah sejauh mana keberhasilan dari diagnosa keperawatan,

rencana tindakan, dan pelaksanaan yang sudah dilakukan. Evaluasi keperawatan

juga digunakan untuk penilaian seberapa pengaruhnya/efektifnya perawatan yang

diberikan dan menjadi media komunikasi, informasi keadaan pasien setelah

dilakukan dalam implementasi keperawatan apakah memungkinkan untuk

melakukan perubahan perawatan yang disesuaikan dengan keadaan pasien setelah

dilakukan evaluasi.

Evaluasi ini dilakukan dengan melihat respon klien sehingga perawat dapat

mengambil keputusan: mengakhiri rencana asuhan keperawatan (askep),

memodifikasi rencana askep atau meneruskan rencana askep. Dokumentasi

evaluasi keperawatan adalah catatan yang berisi kemajuan pasien yang mengacu

pada tujuan berkualitas tinggi sangat penting untuk menunjukkan kualitas dan

kontinuitas askep dan mendorong komunikasi yang efektif.

Dokumentasi askep dengan pendekatan SOAP seringkali kurang berkualitas

dan merupakan probelm utama perawat baik secara nasional maupun

internasional.

Berdasarkan hasil pendokumentasian di buku rekam medik pada catatan

terintegrasi didapatkan 8 dari 10 buku rekam medik masih kurang data subjektif

dan objektif untuk menegakkan 1 diagnosa. 8 dari 10 buku rekam medik

memasukkan tanda-tanda vital yang normal kedalam buku rekam medik pasien.

Berdasarkan hasil pendokumentasian tersebut kelompok tertarik untuk

melakukan pengoptimalan kualitas manajemen pada pendokumentasian di ruang

rawat inap ambun pagi aster RSUP Dr mdjamil padang.

B. Tujuan Kegiatan

1. Tujuan Umum

Memaparkan masalah dari sistem manajemen keperawatan

berdasarkan informasi yang diperoleh dari hasil observasi dan wawancara

di ruang rawat inap ambun pagi aster.

2. Tujuan Khusus

Kelompok mahasiswa bersama perawat di ruangan dapat

menunjukkan kemampuan untuk:

Mengidentifikasi masalah manajemen pelayanan keperawatan yaitu, belum

optimalnya pendokumentasian pada rekam medik di catatan

perkembangan pasien terintegrasi.

C. Manfaat Kegiatan

1. Bagi rumah sakit

Kegiatan ini diharapkan dapat memberikan tambahan informasi

mengenai beberapa masalah manajemen pelayanan dan manajemen asuhan

ruang rawat inap ambun pagi aster RSUP Dr mdjamil padang.

2. Bagi perawat

Mengoptimalkan kualitas manajemen pelayanan dan pemberian

asuhan keperawatan dengan melakukan pendokumentasian di catatan

perkembangan pasien terintegrasi pada ruang rawat inap ambun pagi aster

RSUP Dr mdjamil padang.

3. Bagi pasien
 Dapat mencegah terjadinya kejadian yang tidak diharapkan dan

meningkatkan keselamatan pada pasien di ruang rawat inap ambun pagi

aster RSUP Dr mdjamil padang.

4. Bagi Mahasiswa

Menambah pengetahuan terkait manajemen layanan di ruang rawat

dan sebagai pemenuhan tugas praktek keperawatan manajemen

keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Andalas.

 BAB II

ANALISA SITUASI RUANGAN

A. Analisa Situasi Ruangan

Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang merupakan rumah

sakit pusat dan pendidikan berstandar internasional yang terletak di kota

Padang yang terkareditasi Paripurna KARS 2018. Rumah Sakit Umum Pusat

Dr. M. Djamil Padang memiliki palayanan rawatan dan kesehatan yang

kompleks, lengkap, dan komprehensif bertaraf Internasional.

Berdasarkan pengamatan situasi di Ruang Rawat Inap Ambun Pagi

Aster Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil yang terdiri ruang rawatan

yang secara keseluruhan terdiri dari 19 ruangan, masing-masing kamar di

lengkapi tempat tidur dengan handrub, AC, TV, 1 wastafel, serta toilet/ kamar

mandi perkamar, serta di nurse station terdapat wastafel dan ruang perawat.

Jumlah tenaga keperawatan seluruhnya ada 30 orang dengan 1 kepala

ruangan, dengan tingkat pendidikan 10 orang sarjana keperawatan dan 20

orang berpendidikan diploma III Keperawatan. Ruang Rawat ini dipimpin

oleh satu orang kepala ruangan yang berlatar pendidikan S1 Keperawatan,

ada 5 orang PPJA, 2 orang Katim, dan 27 perawat pelaksana dengan jadwal 3

shift yaitu pagi, sore, malam. Model penyelenggaraan asuhan keperawatan di

ruang rawat inap Ambun Pagi Aster yaitu metode tim. Pertanggung jawaban

perawat pelaksana dibagi berdasarkan tingkat ketergantungan pasien. Selain

perawat pelaksana, kepala ruangan juga ada memanajemen staf non medis

yaitu pegawai kebersihan.

B. Windshield Survey

Berdasarkan hasil winshield survey di Ruang Rawat Inap Ambun Pagi

Aster tanggal 27 sampai 30 Desember 2021, manajemen pelayanan

keperawatan di ruang rawat ini sudah bagus namun kelompok menemukan satu

masalah yaitu belum optimalnya ketepatan penegakkan diagnosa keperawatan

dalam CPPT oleh perawat.

Salah satu rangkaian dalam asuhan keperawatan adalah dokumentasi

keperawatan. Dokumentasi keperawatan di ruang rawat ditulis dalam CPPT.

Catatan perkembangan pasien terintegrasi adalah catatan perubahan subjektif

dan objektif serta pengkajian selanjutnya yang berdasarkan prinsip cost

effectiveness. CPPT juga merupakan hasil asuhan pelayanan medik pasien atau

kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain tentang kolaborasi terhadap

pelayanan pasien dicatat dalam rekam medis pasien di catatan terintegrasi.

Penulisan dalam CPPT ini mempunyai sistematika model SOAP :

a. S (Subject), adalah keluhan pasien dari hasil anamnesa, baik auto-

anamnesa atau wawancara langsung dengan pasien maupun alo-anamnesa

atau wawancara dengan keluarga/kerabat pasien.

b. O (Object), adalah hasil pemeriksaan fisik terkait dengan pemeriksaan

tanda-tanda vital, skala nyeri dan hasil pemeriksaan penunjang pasien.

c. A (Assessment), adalah penilaian keadaan pasien yang berisikan diagnosis

pasien yang merupakan gabungan dari penilaian subjektif dan objektif.

d. P (Planning), adalah rencana asuhan kesehatan bertujuan untuk

menegakkan diagnosis seperti pemeriksaan penunjang, rencana terapi baik

 obat serta tindakan dan rencana asuhan pendidikan seperti apa yang

diperbolehkan atau tidak bagi pasien (SNARS ed.1, 2017)

Semua petugas kesehatan menulis SOAP lurus ke bawah dikolom

hasil pemeriksaan, analisis, rencana penatalaksanaan pasien. Kolom

penatalaksanaan (SOAP) oleh tenaga kesehatan adalah semua rencana

tindakan yang dilakukan terhadap pasien. Konsul dilakukan oleh perawat,

bidan dan petugas tenaga kesehatan lainnya ke dokter umum atau dokter

spesialis maka instruksi dokter umum atau dokter spesialis ditulis dikolom

instruksi tenaga kesehatan di sebelah kanan.

Konsul dilakukan oleh dokter umum ke DPJP atau dokter spesialis

maka instruksi DPJP tetap ditulis di kolom penatalaksanaan sebagai bagian

dari Plan (SOAP). Pada CPPT juga dituliskan tanggal, bulan, tahun dan

jam pelaksanaan. Setiap petugas menuliskan CPPT dilengkapi paraf dan

cap nama dari petugas kesehatan.

Berdasarkan hasil observasi kelompok 2 dari tanggal 27-30

Desember 2021 didapatkan bahwa data yang disajikan belum mencukupi

untuk mengakkan diagnosa keperawatan yang di angkat karena didalam

pencatatan belum terdapat 20% data mayor dan 80% data minor.

1. Rumusan Masalah

No Data Masalah

1 Hasil observasi pencegahan layanan Belum optimalnya

orientasi internal (LOI):
pendokumentasian
Dari 10 hasil observasi pendokumentasian
CPPT oleh perawat didapatkan 8 CPPT oleh perawat di
pendokumentasian yang belum lengkap.
Ruangan Aster Amun
Pada hasil observasi terdapat 80% data yang
Pagi.
ditulis belum mencukupi untuk mengangkat
diagnose keperawatan. Dari 8 penulisan
CCPT perawat terdapat 4 diataranya hanya
menuliskan 1 (data subjektif) yang
berhubungan dengan penegakkan diagnose
keperawatan dan data objektif yang ditulis
tidak berhubungan dengan penegakan
diagnosa keperawatan.
 DAFTAR PUSTAKA

Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit ed.1. 2017

World Health Organization. Better knowledge for safer care: human factors in

patient safety. 2009.

Elisabet Herlyani Bota Koten, Tuti Afriani, Sarvita Dewi, Aat Yatnikasari, E. N.

(2021). Optimalisasi Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan dengan

Pendekatan SOAP di Rawat Jalan Anak: Pilot Study. Journal of Telenursing

(JOTING), 3, 5–24.

Wulandari, D. F., & Handiyani, H. (2019). Pengembangan Dokumentasi

Keperawatan Berbasis Elektronik Di RS X Kota Depok Dengan

Menggunakan Teori Perubahan Lewins. (Jkg) Jurnal Keperawatan Global,

4(1), 55–64. https://doi.org/10.37341/jkg.v4i1.66