KONSEP “HUMAN ERROR”

DALAM KESELAMATAN PASIEN

By : YANTI PUSPITA SARI

SASARAN PEMBELAJARAN

Mendeskripsikan dan menganalisis peran

manusia dan hubungannya dengan risiko
terjadinya kesalahan dalam penerapan
keselamatan pasien.
PENDAHULUAN

• Faktor manusia membahas hubungan antara manusia dan sistem yang

terbentuk dalam interaksi antar manusia, yang berfokus pada peningkatan
efisiensi, kreativitas, produktivitas dan kepuasan kerja dengan tujuan
meminimalisir kesalahan (error).

• Kegagalan penerapan prinsip-prinsip faktor manusia merupakan kunci dari

berkembangnya kejadian tidak diinginkan di setting pelayanan kesehatan

• Istilah faktor manusia digunakan untuk menjelaskan INTERAKSI yang

terjadi antara TIGA ASPEK yang saling berkaitan: INDIVIDU di tempat
kerja, PEKERJAAN yang sedang ditangani, dan TEMPAT KERJA itu sendiri
Kualitas pelayanan kesehatan versus
Keterbatasan manusia

• Manusia bukanlah mesin  Bila dibandingkan mesin, manusia

cenderung tidak dapat diprediksi dan tidak dapat diandalkan
(unpredictable and unreliable), dan memiliki keterbatasan
memproses informasi dikarenakan keterbatasan kapasitas memori.

• Meskipun begitu, pemikiran manusia sangatlah kreatif, mawas diri,

imajinatif dan fleksibel. Selain itu, manusia juga mudah
terdistraksi, yang merupakan kelebihan sekaligus kekurangan,
CONTOH TERJADINYA DISTRAKSI YANG
MENYEBABKAN KELENGAHAN MANUSIA

• saat apoteker melakukan kesalahan racikan obat karena

mengangkat telepon
• atau saat perawat salah menyuntik pasien karena pasien
sebelahnya mengalami kejang-kejang.
• Otak manusia sering memainkan “trik” sehingga mengakibatkan
terjadi mispersepsi terhadap suatu kejadian, yang mengakibatkan
kekeliruan.
• HAL YANG HARUS DISADARI ADALAH : pada dasarnya manusia
memiliki keterbatasan (WHO, 2009).
“ERROR”

• Error adalah kegagalan untuk melaksanakan suatu hal yang telah

direncanakan untuk mencapai luaran yang diinginkan.
• Error dapat terjadi karena melakukan sesuatu yang salah, atau
gagal melakukan sesuatu dengan benar.
• Pelanggaran berbeda dengan error.
• Pelanggaran adalah suatu tindakan menyimpang dari aturan atau
standar yang berlaku, yang bersifat disengaja.
• Error dapat terjadi karena adanya situasi tertentu dan adanya
faktor individual yang menjadi predisposisi terjadinya error.
CONT..ERROR

• Situasi yang dimaksud antara lain kurangnya pengalaman, waktu

yang sempit, pengecekan yang tidak adekuat, buruknya prosedur,
dan kurang informasi.
• Adapun faktor individual meliputi keterbatasan kapasitas memori
manusia, kelelahan, stress, kelaparan dan sakit tertentu, bahasa
atau faktor budaya, dan sikap berbahaya.
• Kurang pengalaman, sikap berbahaya, buruknya prosedur sering
terjadi pada mahasiswa tahap klinik yang akan melakukan
tindakan pada pasien pertama kali tanpa adanya persiapan yang
matang
PRINSIP ERROR
IM SAFE

Akronim IM SAFE dibentuk di lingkungan industri penerbangan sebagai

teknik menilai diri sendiri apakah seseorang aman untuk bekerja ketika
mereka masuk ke tempat kerja.
IM SAFE sendiri terdiri dari:
I Illness - Sakit
M Medication– Obat-obatan (mengonsumsi obat tertentu dari dokter,
alkohol atau lainnya)
S Stress – Stres, beban pikiran, tekanan
A Alcohol – Konsumsi Alkohol
F Fatigue – Kelelahan
E Emotion – Emosi
RINGKASAN
• Kesadaran bahwa faktor manusia sebagai salah kontributor yang sangat penting dalam
terjadinya kejadian tidak diinginkan di setting pelayanan kesehatan.
• Peningkatan kualitas pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien perlu
mempertimbangkan kemampuan dan keterbatasan manusia yang terlibat di di
dalamnya.
• Sistem pelayanan kesehatan yang menerapkan prinsip keselamatan pasien perlu
meminimalkan kejadian tidak diinginkan namun tetap memerhatikan faktor kelebihan
dan kekurangan faktor manusia sebagai penyedia pelayanan kesehatan.
• ‘To err is human’
• Error adalah kegagalan untuk melaksanakan suatu hal yang direncanakan untuk
mencapai luaran yang diinginkan.
• Error dapat terjadi karena adanya situasi tertentu dan adanya faktor individual yang
menjadi predisposisi terjadinya error.
• Faktor yang mempengaruhi ‘IM SAFE’ = Illness (I), Medication (M), Stress (S), Alcohol (A),
Fatigue (F), Emotion (E).
DISKUSI

• Seorang mahasiswa keperawatan profesi memasuki siklus pertama praktek profesi di Ruang
Interne dengan pencapaian kompetensi Keperawatan Dasar. Sebelum masuk rumah sakit,
semua mahasiswa telah menbawa Laporan pendahuluan, dan dilakukan pre conference.
Selanjutnya, berdasarkan hasil pembagian kasus, MHS A mendapatkan pasien kelolaan Tn. N
dengan dibetes Tipe II dengan gangrene di kaki sebelah kiri. Jam 8 seharusnya telah
dilakukan redressing. Perawat J yang bertugas sebagai pendamping mahasiswa
menginstrukesikan untuk segera dilakukan redressing. Karena pasien diabetic dengan
gangrene ada 7 orang di ruang itu, ia hanya menjelaskan cairan yang dibutuhkan serta alat
yang akan digunakan. Mahsiswa mempersiapkan alat di troli, kemudian menuangkan cairan
disinfektan Tingkat Tinggi untuk membersihkan luka. Belum 2 menit melakukan tindakan,
pasien mengerang merasakan nyeri seperti terbakar di luka. Ternyata yang digunakan
aldalah larutan murni DTT yang belum di encerkan.
• Diskusikan :
1. Apakah kasus tersebut termasuk ke dalam error
2. Apakah yang menyebabkan terjadinya hal tersebut
3. Apa yang harus dipersiapkan diruangan, agar hal tersebut tidak terjadi lagi ??