Format Laporan Asuhan Keperawatan Dasar Klinik

Inisial Pasien : Nn. S

No. MR : 11062020

Ruang Rawat : zaal penyakit dalam

1. Pengkajian (narasikan)

a. Riwayat keperawatan :

1) Keluhan utama :

Pasien masuk melalui IGD RSUP Dr M.Djamil Padang pada tanggal 10

juni 2020 diantar keluarga dengan keluhan nyeri saat menelan.

2) kesehatan sekarang :

pasien mengatakan tidak bisa tidur karena mulut terasa sangat kering dan

panas serta nyeri saat menelan, mual dan serasa ingin muntah, tidak nafsu

makan dan perut terasa sesak

3) kesehatan dahulu

pasien sebelumnya tidak pernah dirawat dirumah sakit

4) kesehatan keluarga: tidak ada

b. pola aktivitas sehari – hari

makan : sehat : makan 3x sekali, makan lauk pauk.

Sakit : pasien makan sedikit, hanya 4 sendok makan.

Minum : sehat : minum 5-6 gelas sehari

BAK : pasien mengatakan BAK 6 kali sehari

BAB : sehat : 2 kali sehari

Sakit : 1 kali dalam 2 hari

c. Hasil Pemeriksaan Fisik :

1) keadaan umu : lemah

2) kesadaran : komposmentis

3) Tanda – tanda vital : a) pernafasan : 20 x / menit

b) nadi : 120x/menit

c) TD : 130/80 mmHg

d) suhu : 38 OC

4) berat badan: sblm sakit : 70 kg

saat sakit : 60 kg

5) Kulit : tampak pucat, kulit teraba panas

6) Mata : konjungtiva anemis

7) Hidung : tidak terdapat secret

8) Mulut : mukosa bibir kering, pasien mengatakan nyeri menelan

9) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

 10) abdomen

inspeksi : tampak simetris, tidak ada asites

auskultasi : bising usus hiperaktif

perkusi : suara tympani

palpasi : ada nyeri tekan

11) eksremitas : tidak sianosis, turgor kulit jelek, tidak ada edema, CRT 5

detik, akral dingin

c. Hasil pemeriksaan Penunjang :

1) Hemaglobin 11 gr/dl

2) Albumin 3,5 mg/100 ml

3) Leukosit 12.000

2. Diagnosa Keperawatan (NANDA) dilengkapi dengan DO dan DS

DO DS DIAGNOSA
- Tampak pasien - Pasien mengatakan Nyeri akut berhubungan
meringis nyeri saat menelan, dengan agen cedera
- Pasien tampak lemah nyeri seperti ditusuk biologis
- TD 130 / 80 mmHg tusuk
- Nadi 120 x / menit - Skala nyeri 4
- Pasien mengatakan
tidak selera makan
- bising usus hiperaktif - Pasien mengatakan Ketidakseimbangan nutrisi
- mukosa bibir kering tidak nafsu makan kurang dari kebutuhan
- konjungtiva anemis - Mulut terasa kering tubuh berhubungan dengan
- tampak pasien lemah - Nyeri saat menelan ketidakmampuan makan
- CRT 5 detik - Pasien mengatakan
- Hb 11 gr / dl BB sblm sakit 70 kg
- Albumin 3,5 mg/100 dan saat sakit 60 kg
ml
- Leukosit 12.000 - Pasien mengatakan Risiko infeksi
 - Suhu 38 0C nyeri saat menelan
- Pasien mengatakan
badan lemas

3. Intervensi Keperawatan (NIC-NOC):

DIAGNOSA NOC NIC

Nyeri akut berhubungan 1. Kontrol nyeri 1. Manajemen nyeri
dengan agen cedera Indikator : Aktivitas:
biologis - Mengenali kapan - Lakukan pengkajidan
nyeri terjadi secara nyeri komprehensif
- konsisten yang meliputi lokasi,
- Menggambarkan karakteristik, durasi,
faktor penyebab frekuensi, kualitas,
neyri intensitas atau
- Menggunakan beratnya nyeri dan
tindakan faktor pencetus
pengurangan nyeri - Ajarkan prinsip –
tanpa analgesik prinsip manajemen
- Melaporkan nyeri
perubahan terhadap - Dorong pasien untuk
gejala neyri monitor nyeri
- Melaporkan gejala - Ajarkan tekni
yang tidak terkontrol nonfarmakologis
- Melaporkan nyeri - Gunakan
yang terkontrol pengontrolan nyeri
sebelum nyeri
2. Tingkat nyeri bertambah
Indikator: - Pastikan pemberian
- Tidak ada nyeri analgesic dan atau
yang dilaporkan strategi
- Tidak ada ekspresi nonfarmakologis
nyeri wajah sebelum dilakukan
- Tidak ada keringat prosedur yang
berlebihan menimbulkan nyeri
- Tidak ada - Dukung istirahat/tidur
menyeringit, yang adekuat untuk
mengerang dan membantu penurunan
menangis nyeri
- Frekuensi nafas
 normal 2. Monitor tanda –
- Tekanan darah tanda vital
normal Aktivitas:
- Denyut nadi radial - Monitor tekanan
normal darah, nadu, suhu
dan status
pernafasan dengan
tepat
- Identifikasi
kemungkinan
penyebab perubahan
tanda – tanda vital

3. Terapi relaksasi
Aktivitas:
- Gambarkan
rasionalisasi dan
manfaat relaksasi
yang tersedia
- Mintak klien untuk
rileks
- Tunjukkan dan
praktikkan teknik
relaksasi pada klien
- Dorong klien untuk
mengulang praktik
teknik relaksasi
- Ketidakseimbangan NOC:-Nutritional 1. Nutrition Management
nutrisi kurang dari Status: food and fluid -Kaji adanya alergi
kebutuhan tubuh intake makanan
berhubungan dengan
Kriteria Hasil: -Kolaborasi dengan ahli
ketidakmampuan
makan -Adanya peningkatan gizi untuk menentukan
berat badan sesuai jumlah kalori dan
dengan tujuan nutrisi yang
-Berat badan ideal dibutuhkan
sesuai dengan tinggi -Anjurkan pasien untuk
badan meningkatkan intake
-Mampu Fe
mengidentifikasi -Anjurkan pasien untuk
kebutuhan nutrisi meningkatkan protein
-Tidak ada tanda dan vitamin C
malnutrisi -Berikan substansi gula
-Tidak terjadi -Yakinkan diet yang
penurunan berat dimakan mengandung
badan yang berarti tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
-konsultasi dengan ahli
gizi
-Monitor jumlah nutrisi
dan kalori
-Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi

2. Nutrition Monitoring
- BB psien dalam batas
normal
-Monitor adanya
penurunan berat
badan
-Jadwal kan pengobatan
dan tindakan tidak
selama jam makan
-Monitor kulit kering
-Monitor turgor kulit
-Monitor mual muntah
-Monitor kadar
albumin, total protein,
Hb dan Ht
-Monitor makanan
kesukaan
-Monitor
pucat,kemerahan dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
-Monitor kalori dan
intake nutrisi
Risiko infeksi NOC NIC
-Imunne Status Kontrol infeksi
-Infection control -Bersihkan lingkungan
-Risk control setelah dipkai pasien lain
-Pertahankan tehnik
Kriteria hasil informasi
-Klien bebas dari tanda -Batasi pengunjung bila
dan gejala infeksi perlu
-Mendeskripsikan -Instruksikan pada
proses penularan pengunjung untuk mencuci
penyakit, factor yang tangan saat berkunjung
mempengaruhi dan setelah berkunjung
penularan serta meninggalkan pasien
penatalaksanaanya -Gunakan sabun
-Menunjukkan antimikrobia untuk cuci
kemampuan untuk tangan
mencegah timbulnya -Cuci tangan setiap dan
infeksi sebelum tindakan
-Jumlah leukosit keperawatan
menunjukkan batas -Gunakan baju,sarung
normal tangan sebagai pelindung
-Menunjukkan prilaku -Pertahankan lingkungan
hidup sehat aseptik selama
pemasangan alat
-Tingkatkan intake nutrisi
-Berikan antibiotik bila
perlu

Proteksi terhadap infeksi

-Monitor tanda dan
gejalainfeksi sistemik dan
lokal
-Batasi pengunjung
-Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
-Dorong masukan nutrisi
yang cukup
-Dorong istirahat
-Instruksikan pasien utnuk
minum antibiotik sesuai
resep
-Ajarkan pasien dan
 keluarga tanda dan gejala
infeksi
-Ajarkan cara menghindari
infeksi
-Laporkan kecurigaan
infeksi

4.Implementasi Keperawatan

- monitor TTV

- monitor berat badan

- Monitor hasil labor darah lengkap

- mengajarkan teknik nonfarmakologi (teknik relaksasi nafas dalam, distraksi)

- pemasangan NGT

5. Evaluasi Tindakan

S : pasien mengatakan tidak bisa tidur, mulu kering, nyeri saat menelan, ada mual,

tidak ada nafsu makan rasa ingin muntah perut terasa sesak

O :pasien tampak lemas, tugor kulit sedang, mukosa bibir kering, tampak

kesakitan saat menelan, saat diperiksa tenggorokan tampak merah

TD : 130/80 mmHg

Nadi : 120 x / menit

Pernafasan : 20 x / menit
 Suhu : 38,0C

A : masalah belum teratasi

P : - monitor ttv
- Monitor BB
- Monitor tingkat nyeri
- Meningkatkan intake nutrisi

Mahasiswa

( )