PROGRAM STUDI PENDIDIKAN STUDI NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFIIYAH

RESUME 1

Nama Mahasiswa : SITI HOSIMAH

Ruang Praktek : POLI JANTUNG

Tanggal Pengkajian : 16 NOVEMBER 2021

Diagnosa Medis :UNTABLE ANGINA PECTORIS (UAP)

A. Pengkajian
Nama Klien : Tn.B
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 67 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Kristen
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMK
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : KP Sepatan
Sumber biaya (pribadi, perusahaan, lain-lain) : BPJS
Sumber informasi : (pasien / keluarga) : pasien & keluarga
1. Keluhan Utama
- Klen mengeluh nyeri dada sebelah kiri
2. Riwayat penyakit Sekarang
- klien mengatakan nyeri yang dirasakan datang dengan tiba-tiba dan terasa
Berat bila melakukan aktivitas
- klien merasa sesak setelah aktivitas, mengeluh susah bejalan, merasalah
lemah terutama saat beraktivitas
- klien sangat kesulitan berpindah tempat (dari tempat tidur ke kursi roda)
3. Riwayat Penyakit Dahulu
- klien mengatakan sudah 3 kali di rawat di rumah sakit dengan penyakit
yang sama

1. Keadaan Umum
a. Kesadaran :Komposmentis, GCS :15
b. Tanda-tanda Vital : TD 153/78 ; N :95, S :36 RR :20x/menit
 2. Pemeriksaan Fisik Head To toe (Inspeksi, Palpasi, perkusi, Auskultasi)
1) Kulit : Warna kuning langsat, turgor kulit elastis, tidak ada lesi,
tidak ada benjolan
2) Kuku : Bentuk simetris, tidak ada clubbing finger, warna
kemerahan, CRT <2 detik
3) Kepala,Rambut: warna putih, beruban, lurus, rontok, berketombe,
Kulit kepala berminyak
4) Dah : tidak ada edema, tidak ada tanda dehidrasi
5) Palpebrae : normal,tidak ada hordeolum, tidak ada nyeri tekan
6) Sclera : anikterik
7) Konjungtiva : tidak anemis
8) Pupil : isokor, reflex terhadap cahaya +/+
9) Hidung : simetris, septum tidak terjadi deviasi, tidak ada pernafasan
cuping hidung, tidak ada polip, tidak ada lesi, tidak ada
secret
10) Telinga : simetris, tidak ada serumen, tidak ada pembengkakan,
tidak ada lesi, tidak menggunakan alat bantu pendengaran
11) Mulut : Mukusa bibir kering, kesulitan bicara / afasia
12) Leher : tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan, tidak ada
pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
13) Badan
a. Thorak : simetris, retraksi dinding dada (-), suara paru
vesikuler, bunyi jantung mumur
b. Abdomen : simetris, tidak ada lesi, bising usus normal 15 x / mnt,
tidak ada nyeri tekan
c. Genitalia : tampak bersih
d. Anus : tidak ada keluhan
e. Ekstremitas atas dan bawah : kedua kaki tidak dapat digerakkan,
penurunan masa otot
kekuatan otot 4 2
4 2

1) Data penunjang
Rontgent Thorax ap-lat : atherosclerosis aorta
CT-Scan infark di thalamus bilateral
Labolatarium :
-UGS : 92 :70-115mg/dl
-Uric acid : 5,4 :3,6-8,2mg/dl
-Creatinin : 1,9 :0,9-1,3mg/dl
-Urea : 69 :10-50mg/dl
EKG
-ST elevasi samar
-T depresi
-Dysritmia
 2) Therapi
 Ramipril 2,5mg 1x sehari
 Adalat oros 30mg 1x sehari
 Bisoprotol 2,5mg 1x sehari
 Letonal 25mg 2x sehari
 Atonvastati 20mg 1x sehari
B. Dianosa Keperawan
1. Nyeri dada berhubungan dengan iskemik miokard di buktikan dengan
Klien mengatakan nyeri dirasakan datang tiba-tiba terasa memberat bila
aktivitas fisik (0077)
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas dibuktikan dengan klien
mengatakan lemas ketika melakukan aktivitas. (D.0056)

C. Intervensi dan Implementasi

No Intervensi Implementasi

1 Observasi 1. Mengkaji skala nyeri klien dengan PQRST

- Kaji skala nyeri yang di
rasakan oleh klien
- Observasi tanda- tanda vital
Edukasi
- Anjurkan klien agar
melakukan teknik nafas
dalam bila klien merasakan
nyeri
- Anjurkan untuk Pertahankan
posisi kepala 15º dari kaki
Kolaborasi
- Lanjutkan terapi sesuai
intruksi tim medis.
P: klien mengatakan nyeri yang dirasakan
tiba-
tiba.
Q: dirsakan seperti di tusuk-tusuk dan
memperberat bila beraktivitas
R: nyeri yang dirasakan dari dada kiri
menyebar
keseluruh tangan sebelah kiri.
S: klien mengatakan skala nyeri 5
T: klien mengatakan nyeri yang dirasakan
beberapa menit sebelum masuk RS.
2. Mengobservasi TTV setiap 1 jam
TD : 153/78mmHg
N :95x/ menit
S :36ºC
RR :20x/ menit

2 Observasi: - Mengidentifikasi penyebab peningkatan

- Identifikasi gangguan fungsi TIK (mis, lesi menempati ruang,
tubuh yang mengakibatkan gangguan metabolisme, edema serebral,
kelelahan hipertensi)
- Monitor kelelahan fisik dan - Memonitor peningkatan Tekanan Darah
emosional
- Memonitor frekuensi jantungMemonitor
- Monitor pola dan jam tidur
irreguleritas irama nafas
Monitor lokasi dan
- Memonitor penurunan tingkat kesadaran
ketidaknyamanan selama
- Memonitor perlambatan atau
melakukan aktivitasTerapeutik:
ketidakseimbangan respon pupil
- Sediakan lingkungan yang
- Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh
nyaman dan rendah stimulus
yang mengakibatkan kelelahan
- Lakukan Latihan rentang gerak
 pasif dan aktif - Memonitor kelelahan fisik dan emosional
- Berikan aktivitas distraksi yang - Memonitor pola dan jam tidur
menyenangkan - Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan
- Fasilitasi duduk di sisi tempat selama melakukan aktivitas
tidur
- Mengidentifikasi status nutrisi
Edukasi: - Mengidentifikasi alergi dan
- Anjurkan tirah baring intoleransi makanan
- Anjurkan melakukan aktivitas - Mengidentifikasi makanan
secara bertahap yangdisukai
- Anjurkan menghubungi perawat - Memonitor berat badan.
jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
- Ajarkan strategi untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi:
- Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
EVALUASI 1 EVALUASI 2
S: S:
- Klien mengatakan nyeri sudah berkurang - klien mengatakan klien cenderung tidur
sedikit
-Skala nyeri 4 O:
O: - Pasien tampak lemas
Klien tampak meringis adanya nyeri 4 - Pasien tampak kebanyakan bedrest
-TD : 153/78mmHg - ADL pasien dibantu oleh keluarga dan
-N : 95 perawat
-S : 36°C
- TD 153/78mmHg
-RR : 20X/menit
A: Masalah teratasi sebagian - Nadi 90x/menit
P: - RR 20x/menit
Intervensi dilanjutkan
A :Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
- Sediakan lingkungan yang nyaman dan
rendah stimulus
- Lakukan Latihan rentang gerak pasif
dan aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang
menyenangkan
- Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur